Viem mang ngoai tim cap.doc

Viêm màng ngoài tim cấp
Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn
gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng
chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện
tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng
ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm
màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi
khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th và chấn
thơng.
I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên
Có khá nhiều các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không
tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngời ta cho rằng đại đa số
các trờng hợp này có nguồn gốc do virus. Tuy nhiên việc
phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều
khó khăn về mặt kỹ thuật.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Đau ngực do viêm màng ngoài tim thờng đau ở
sau xơng ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội
nhng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau th-
ờng lan lên cổ và ra sau lng. Kinh điển đau thờng
tăng lên khi ho và khi hít vào sâu.
b. Thờng kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ nh
các trờng hợp nhiễm virus thông thờng.
c. Khó thở đôi khi có thể gặp nhng thông thờng xuất
hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài
tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim.
d. Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bã
và khó chịu.
2. Triệu chứng thực thể:

143
a. Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe
thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thờng
thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi
theo thời gian và t thế bệnh nhân hoặc khi bệnh
nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời
kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền
tâm trơng. Tuy nhiên, thông thờng chúng ta chỉ
nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm
thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ
nhất định mà thôi.
b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài
tim là ở phía thấp của bờ trái xơng ức, khi bệnh
nhân ngồi hơi cúi ra trớc và hít sâu vào rồi nín
thở.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến
qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán
xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng
ngoài tim cấp.
a. Giai đoạn đầu thờng xuất hiện vài giờ sau cơn
đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu
hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh
điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng h-
ớng với sóng T dơng ở các chuyển đạo trớc tim.
b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn
ST trở về đờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
c. Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngợc.
d. Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dơng trở lại,
đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.

e. Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng
tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển
đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.
144
Hình 22-1. Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn
VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dới).
2. Chụp tim phổi: hình tim to thờng chỉ thấy trong các
trờng hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và
đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn
đoán.
3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng
giúp chẩn đoán một số các trờng hợp viêm màng
ngoài tim phức tạp nh do lao (sau 1 tuần), nhiễm
khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
4. Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu lắng
tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
5. Siêu âm tim:
a. Siêu âm tim thờng đợc chỉ định trong các trờng
hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau dấu
hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến
đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện
thờng quy trong tất cả các trờng hợp để chẩn đoán
loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là
khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim
gây ra (8 đến 15% các trờng hợp viêm màng
145
ngoài tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu
màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng.
b. Mặt khác trong các trờng hợp bệnh nhân mới
phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng

tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá
quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá
sự tiến triển của bệnh.
6. Các xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực quản,
chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân có thể áp
dụng trong một vài trờng hợp cá biệt để nghiên cứu
kỹ hơn về màng ngoài tim.
C. Chẩn đoán phân biệt
1. Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu
phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu
máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và
sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trờng
hợp. Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa
các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại
trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên
siêu âm tim).
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm
màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự
khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
a. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm
không steroid.
b. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn
dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co
thắt sẽ đợc bàn luận ở những bài sau.
2. Điều trị nội khoa:
146
a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong
ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến

50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.
b. Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng
với kháng viêm không steroid hay trong trờng
hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng
prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng
đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong
các trờng hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngày
cũng đợc một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả
trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da
(tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong
các trờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch
nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trong trờng
hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc
dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các
trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.
4. Phẫu thuật:
a. Mở dẫn lu màng ngoài tim ở dới xơng ức thờng
chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm màng ngoài
tim do ung th.
b. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thờng áp dụng
trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt
màng ngoài tim.
II. Viêm màng ngoài tim do virus
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và
Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus
đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ
và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại
đa số các trờng hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến
các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài

tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co
147