Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
=======***=======

TRẦN THU GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
=======***=======

TRẦN THU GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN

BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ
Chun ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS TẠ ANH TUẨN
2. TS. NGUYỄN KHANG

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thu Giang, nghiên cứu sinh, chuyên ngành Răng hàm mặt, Viện
Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS. TS Tạ Anh Tuấn và TS. Nguyễn Khang.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho
phép lấy số liệu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả luận án

Trần Thu Giang


LỜI CẢM ƠN

Trải qua những năm tháng học tập và nghiên cứu tại Viện nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn
sâu sắc đến:
Ban Giám đốc, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
Phòng Đào tạo Sau Đại học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm
sàng 108.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y; Đảng ủy, Ban Giám đốc
Bệnh viện Quân Y 103; Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Quân Y 103;
đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên
cứu.
Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS. TS. Tạ
Anh Tuấn đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ sát sao chỉnh sửa luận án, không
những trong những tháng ngày học tập và nghiên cứ mà cịn là nguồn động
viên khích lệ tinh thần để hoàn thành luận án này.
Em xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc và kính trọng đến thầy
TS. Nguyễn Khang. Người thầy đã danh nhiều tâm huyết, sự động viên, khích
lệ, ln là tấm gương về sự nhiệt huyết, yêu nghề mà lớp trẻ chúng em phải
cố gắng phấn đấu mỗi ngày.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến các thầy là Giáo Sư, Phó
Giáo Sư, Tiến sĩ trong Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Bộ Mơn đã đóng
góp ý kiến quý báu cho luận án của em được hoàn thiện.
Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy PGS. TS Lê Việt Thắng, PGS. TS Phạm
Quốc Toản cùng tập thể Giảng viên, Bác sỹ và Nhân viên của Bộ môn khoa
Thận-Lọc máu, Bệnh viện QY 103, HVQY đã nhiệt tình, giúp đỡ trong quá
trình em lấy số liệu tại bộ môn khoa.
Tôi xin cảm ơn tới tập thể Giảng viên, Bác sỹ và Nhân viên của Bộ
môn khoa Răng miệng, Bệnh viện Quân Y 103, HVQY đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận án.
Nhân dịp này, con xin được dành tất cả tình yêu thương và lịng biết ơn
vơ hạn tới người thầy, người cha PGS. TS Trần Minh Đức, mẹ cùng bố mẹ

chồng dù ở xa nhưng luôn là nguồn động viên tinh thần to lớn. Cám ơn chồng
cùng các con đã luôn là chỗ dựa, khơng ngừng ủng hộ để hồn thành nhiệm
vụ.
Xin cảm ơn gia đình, anh chị em, bạn bè, người thân đã động viên, giúp
đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành luận án này.
Xin dành những tình cảm sâu sắc nhất!
Hà Nội, tháng 7 năm 2022
Trần Thu Giang


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG............................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng.................................3
1.1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng.......................6
1.1.3. Lâm sàng bệnh viêm quanh răng.......................................................13
1.1.4. Chẩn đoán..........................................................................................13
1.1.5. Các chỉ số đánh giá tình trạng răng, lợi.............................................14
1.1.6. Điều trị viêm quanh răng...................................................................21
1.2. VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ............24

1.2.1. Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo. 24
1.2.2. Viêm quanh răng ở bệnh nhân lọc máu.............................................26
1.3. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN..............32
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài..................................................................... 32
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam...................................................................35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.......................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................37


2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................ 37
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................37
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................39
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá kết quả.................................40
2.2.4. Khám xác định các chỉ tiêu bệnh lý viêm quanh răng...................... 43
2.2.5. Chụp X-quang răng và đánh giá tổn thương.....................................49
2.2.6. Lấy dịch, nuôi cấy xác định chủng vi khuẩn.....................................50
2.2.7. Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính................................53
2.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đốn BTMT............................................................54
2.2.9. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn.................................................54
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DIỀU TRỊ.....................................................55
2.3.1. Điều trị bệnh nhân lọc máu...............................................................55
2.3.2. Điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật......................................56
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................ 59
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................60
2.6. KHỐNG CHẾ SAI SỐ.............................................................................60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................62
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................62
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM

QUANH RĂNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ....................................65
3.2.1. Một số biểu hiện lâm sàng viêm quanh răng.....................................65
3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm quanh răng.............................. 69
3.2.3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên X-quang với lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh quanh răng.................................................71
3.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM QUANH RĂNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC
ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC
MÁU CHU KỲ...............................................................................................74
3.3.1. Liên quan của viêm quanh răng với lâm sàng, cận lâm sàng............74
3.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu
chu kỳ.......................................................................................................... 79


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................86
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM
QUANH RĂNG.............................................................................................. 89
4.2.1. Tỷ lệ viêm quanh răng và các triệu chứng lâm sàng.........................89
4.2.2. Đặc điểm các chỉ số khám răng và mô quanh răng...........................93
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm quanh răng..............96
4.3. LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG VIÊM QUANH RĂNG VỚI LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG......106
4.3.1. Liên quan viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng.....................................................................................................106
4.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu
chu kỳ........................................................................................................ 111
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................116
KẾT LUẬN.................................................................................................. 117
KIẾN NGHỊ.................................................................................................119

CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT
1
2
3
4
5
6

Chữ viết tắt
BC
BMI
BN
BSA
BTMT
BTMT GĐC

7

CAL

8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20

CI-S
CRP
DI-S
ĐLC
ĐTĐ
GI
Hb
HBV
HC
HCV
LMCK
MLCT
N

21

OHI-S

22
23
24

25
26
27
28
29

PTH
QR
STMT
TB
TNT
THA
VK
VQR

Chữ viết đầy đủ
Bạch cầu
Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Body surface area (Diện tích da cơ thể)
Bệnh thận mạn tính
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
Clinical attachment loss
Độ mất bám dính quanh răng trên lâm sàng
chỉ số cao răng đơn giản
C-reactive protein (Protein C)
Chỉ số cặn đơn giản
Độ lệch chuẩn
Đái tháo đường
Gingival Index (Chỉ số lợi)

Hemoglobin
Hepatitis B Virus (Viêm gan virus B)
Hồng cầu
Hepatitis C Virus (Viêm gan virus C)
Lọc máu chu kỳ
Mức lọc cầu thận
Bạch cầu đa nhân trung tinh
Oral Hygene Index – Simplified
Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản
Para Thyroid hormone
Quanh răng
Suy thận mạn tính
Trung bình
Thận nhân tạo
Tăng huyết áp
Vi khuẩn
Viêm quanh răng


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1:

Cấu trúc vùng quanh răng.............................................................3

Hình 1.2:

Tổ chức vùng quanh răng..............................................................5

Hình 1.3:

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng......................................6

Hình 1.4:

Các nhóm, các lồi vi khuẩn mảng bám dưới lợi..........................8

Hình 1.5:

Hình ảnh đo độ sâu túi quanh răng.............................................17

Hình 1.6:

6 vị trí thăm dị ở mỗi răng..........................................................18

Hình 1.7:

Khám độ lung lay răng bằng cán gương và một ngón tay..........19

Hình 1.8:

Hình ảnh tiêu xương ổ răng trên phim X-quang cận chóp..........20

Hình 2.1:

Cây thăm dị WHO......................................................................38

Hình 2.2:

Máy xét nghiệm định danh vi khuẩn...........................................39

Hình 2.3:

Máy lấy cao siêu âm Dentsply và các cây nạo Grace.................39

Hình 2.4:

Hình ảnh cặn bám bắt màu tím...................................................44

Hình 2.5:

6 vị trí được đo của 1 răng..........................................................45

Hình 2.6:

Chỉ số quanh răng cơ bản............................................................46

Hình 2.7:

Bộ dụng cụ CXP.........................................................................49

Hình 2.8:

Vị trí tia chụp hướng tới tấm phim tùy theo vị trí các vùng răng..49

Hình 2.9:

Mơi trường ni cấy vi khuẩn kị khí MELAB............................52


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1:

Phân mức đánh giá theo DI-S và CI-S........................................16

Bảng 1.2:

Phân mức đánh giá theo OHI-S..................................................16

Bảng 2.1:

Phân loại dựa trên BMI ở người trưởng thành............................42

Bảng 2.2:

Phân loại mức độ thiếu máu........................................................42

Bảng 2.3:

Giá trị bất thường một số chỉ số sinh hố máu............................43

Bảng 2.4:

Vị trí đánh giá chỉ số răng cơ bản...............................................45

Bảng 2.5:

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn.............................................55

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...........................................62

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu.................................63

Bảng 3.3:

Cơ cấu nghề nghiệp của bệnh nhân lọc máu...............................63

Bảng 3.4:

Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................64

Bảng 3.5:

So sánh kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hố nhóm
nghiên cứu...................................................................................64

Bảng 3.6:

So sánh tỷ lệ nhiễm HBV, HCV giữa hai nhóm bệnh
nhân nghiên cứu..........................................................................65

Bảng 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng.....................66

Bảng 3.8:

Đặc điểm chỉ số cặn, cao răng và vệ sinh răng miệng................66

Bảng 3.9:

Phân bố bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số quanh răng
cơ bản..........................................................................................67

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số lợi............................67
Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo độ sâu túi lợi....................................68
Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân VQR theo độ mất bám dính lâm sàng...............68
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ lung lay răng......................69
Bảng 3.14: Đặc điểm một số chỉ số huyết học và sinh hoá liên quan
đến viêm......................................................................................69
Bảng 3.15: Đặc điểm vi khuẩn học...............................................................70


Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo số loại vi khuẩn mọc/1 BN..................71
Bảng 3.17: Đặc điểm tiêu xương ổ răng trên X-quang.................................71

Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ tiêu xương ổ răng với triệu
chứng lâm sàng...........................................................................71
Bảng 3.19: Liên quan giữa tiêu xương ổ răng với các chỉ số lợi..................72
Bảng 3.20: Mơ hình hồi qui đa biến liên quan với tiêu ngang và tiêu
chéo trên Xquang........................................................................72
Bảng 3.21: Liên quan với nhóm tuổi.............................................................74
Bảng 3.22: Liên quan với giới.......................................................................74
Bảng 3.23: Liên quan với hút thuốc lá..........................................................74
Bảng 3.24: Liên quan với nghề nghiệp.........................................................75
Bảng 3.25: Liên quan với thời gian lọc máu.................................................75
Bảng 3.26: Liên quan với giảm BMI............................................................75
Bảng 3.27: Liên quan với một số chỉ số huyết học.......................................76
Bảng 3.28: Liên quan với một số chỉ số sinh hoá máu.................................76
Bảng 3.29: Liên quan với nhiễm virus viêm gan..........................................77
Bảng 3.30: Mơ hình hồi qui đa biến liên quan với viêm quanh răng............77
Bảng 3.31: So sánh lâm sàng nhóm can thiệp và khơng can thiệp................79
Bảng 3.32: So sánh cận lâm sàng nhóm can thiệp và khơng can thiệp............79
Bảng 3.33: Biến đổi một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng trước
và sau điều trị..............................................................................80
Bảng 3.34: Biến đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau
điều trị.........................................................................................81
Bảng 3.35: So sánh lâm sàng nhóm cịn và khơng mọc vi khuẩn.................82
Bảng 3.36: So sánh cận lâm sàng nhóm cịn và khơng mọc vi khuẩn...........82
Bảng 3.37: So sánh một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng ở
nhóm cịn mọc và khơng cịn vi khuẩn.......................................83
Bảng 4.1:

So sánh tỷ lệ viêm quanh răng của các nghiên cứu.....................90

Bảng 4.2:

So sánh đặc điểm tổn thương lợi của các nghiên cứu.................94

Bảng 4.3:

So sánh đặc điểm tiêu xương giữa các nghiên cứu...................103


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Hình

Tên hình

Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng có hay khơng có viêm
quanh răng.................................................................................65
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC dự báo tiêu ngang và chéo..........................73
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC dự báo viêm quanh răng của một số yếu
tố lâm sàng và cận lâm sàng......................................................78
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân mọc vi khuẩn lần 2 sau 1 tuần (n=59)............81
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC các chỉ số tăng dự báo còn mọc lại vi khuẩn. .84
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC các chỉ số giảm dự báo còn mọc lại vi khuẩn.85


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh thận mãn tính (BTMT) là một trong những vấn đề sức
khỏe cộng đồng quan trọng do số lượng bệnh nhân ngày càng gia tăng một
cách có hệ thống, đặc biệt là bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối [1], [2].

Trong những năm gần đây, sự gia tăng trên về tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính đã
được quan sát thấy tồn thế giới [3]. Phần lớn tăng huyết áp và đái tháo
đường, một trong những yếu tố căn nguyên quan trọng nhất của BTMT, cần
được nhấn mạnh [4]. Mặt khác, bệnh nhân bị BTMT có nguy cơ cao mắc các
bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim [5], [6]. Tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo ước tính khoảng 20% mỗi năm, hơn
một nửa trong số đó là tử vong do các bệnh tim mạch nói trên [7]. Trong giai
đoạn đầu của bệnh thận mãn tính, không thấy tỷ lệ gia tăng các rối loạn nha
chu hoặc bệnh lý vùng răng miệng [8]. Chỉ những hiện tượng sinh lý bệnh
kèm theo bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối mới dẫn đến những thay đổi trong
khoang miệng. Do hình thái phức tạp của vùng này, những thay đổi có thể ảnh
hưởng khơng chỉ đến răng, nha chu mà còn ảnh hưởng đến niêm mạc miệng.
Dựa vào mức lọc cầu thận và hoặc kết hợp nồng độ albumin niệu, bệnh
thận mạn được chia làm 5 giai đoạn: giai đoạn 1 và 2 của bệnh thận mạn chưa
có giảm mức lọc cầu thận, từ giai đoạn 3 trở đi mức lọc cầu thận đã giảm và
khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút (bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay còn gọi
giai đoạn cuối) bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu
hoặc ghép thận [9], [10]
Lọc máu bằng thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận
suy phổ biến, với việc sử dụng quả lọc thận nhân tạo, với mục đích lọc bớt
các chất chuyển hoá cuối cùng và siêu lọc rút nước ra khỏi cơ thể [11], [12],
[13], các chức năng khác của thận như tạo máu, điều chỉnh nồng độ canxi,
điều chỉnh huyết áp cần được điều trị kết hợp.


Tình trạng VQR mức độ nặng đã được quan sát thấy ở những bệnh
nhân chạy thận nhân tạo; tuy nhiên, chưa có sự ghi nhận sự liên quan với thời
gian lọc máu [14]. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan với sự tăng cao của
protein phản ứng C và interleukin-6 trong bệnh viêm nha chu [15], [16]. Do
có sự liên quan với đáp ứng viêm hệ thống mà viêm quanh răng gần đây đã

được coi là một yếu tố nguy cơ không truyền thống của bệnh thận mãn tính
(BTMT) [17]. Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và mức độ viêm quanh răng đã được
báo cáo ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu kì [18], [14], [19].
Các yếu tố dễ dẫn đến và làm trầm trọng thêm bệnh nha chu như giảm
tiết nước bọt và chứng khô miệng, sự suy giảm khả năng miễn dịch và sự tự
lành thương, sự phá hủy xương ổ răng, loạn dưỡng xương và suy dinh dưỡng
phổ biến ở bệnh nhân BTMT [20], [21].
Tổn thương răng, cũng như vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng ở bệnh
nhân lọc máu có khác gì với viêm quanh răng trên đối tượng khác, đó là câu
hỏi cần được giải đáp. Trên thế giới các nghiên cứu về viêm quanh răng ở
bệnh nhân thận nhân tạo có nhiều, tuy nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu
nào hệ thống đánh giá lâm sàng cũng như điều trị viêm quanh răng ở bệnh
nhân bệnh thận giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Từ những lý
do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính lọc máu chu kì”, với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm quanh răng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
2. Phân tích mối liên quan của viêm quanh răng với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng
Tổ chức vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương ổ
răng và xương răng [22].
- Lợi: Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, được giới hạn ở phía

cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng. Ở phía ngồi của
cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bở
vùng tiếp nối niêm mạc di động-lợi dính, ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm
mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần: lợi tự do và lợi dính.

Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh răng
(Nguồn: Color Atlas of Dental Medicine Periodontology) [23]
- Lợi tự do: Là phần lợi khơng dính vào răng, ơm sát cổ răng và cùng
với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-3 mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do
gồm hai phần: nhú lợi và lợi viền.


+ Nhú lợi: Là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngồi, một
nhú ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm.
+ Lợi viền: Khơng dính vào răng mà ơm sát cổ răng, cao khoảng 0,5-3
mm. Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi.
Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do.
- Lợi dính: Là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngồi
xương ổ răng ở dưới. Mặt ngồi lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều
được phủ bởi lớp biểu mơ sừng hóa. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần
bám vào chân răng khoảng 1.5mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt
ngồi xương ổ răng.
- Dây chằng quanh răng
Về mặt giải phẫu: Dây chằng quanh răng là mơ liên kết có cấu trúc đặc
biệt, nối liền răng với xương ổ răng.
Cấu trúc mô học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên
kết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh.
Về mặt chức năng, dây chằng quanh răng có các chức năng: giữ răng
trong ổ răng, bảo đảm sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương ổ răng,
có khả năng tái tạo hoặc tiêu huỷ xương răng và xương ổ răng nhờ những tế

bào đặc biệt. Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, làm
giảm tác động của lực cắn tới răng và xương ổ răng.
- Xương ổ răng
Về giải phẫu, xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có:
- Bản xương (có cấu tạo là xương đặc):
+ Bản xương ngồi là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ
răng, được màng xương che phủ.
+ Bản xương trong (còn gọi là lá sàng): nằm liền kề với chân răng, có
nhiều lỗ thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh
răng và ngược lại.
- Xương xốp: Nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.


Cấu trúc mô học của xương ổ răng
- Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như ở các xương đặc
khác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới
dày hơn so với lớp xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay
đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngồi.
- Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các
khoang tủy, chủ yếu lấp đầy tủy mỡ. Ở vùng lồi củ xương hàm trên và góc
xương hàm dưới, có thể thấy tủy tạo máu, ngay cả ở người lớn.

Hình 1.2: Tổ chức vùng quanh răng
(Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology - 2015) [24]
- Xương răng
Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng. Trong các mô cứng của
răng, xương răng là mơ có tính chất lý học và hóa học giống với các xương
khác, nhưng khơng có hệ thống havers và mạch máu. Ở người trưởng thành,
các chất nền hữu cơ của xương răng được chiết tế bởi những tế bào xương.
Phần trên của chân răng, lớp xương răng khơng có tế bào, phần dưới

xương răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng. Phần tận cùng
của chân răng có thể thấy những hệ thống Havers và mạch máu xuất hiện.
- Mạch máu và thần kinh vùng quanh răng
Cung cấp máu cho vùng quanh răng là động mạch răng. Là nhánh của


động mạch ổ răng trên hoặc dưới, tách khỏi động mạch vách trong trước khi
nó đi vào tủy răng.
Thần kinh của tổ chức quanh răng bao gồm các thụ thể (receptor) tiếp
nhận cảm giác đau, sờ mó, áp lực thơng qua dây thần kinh số 5. Các thụ thể này
đóng vai trị quan trọng trong việc điều hồ lực và chuyển động nhai.
1.1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng

Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng
(Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology – 2015) [24]
Khi số lượng vi khuẩn (VK) đủ lớn trong túi lợi bệnh lý góp phần gây
nên bệnh viêm quanh răng. Tại chỗ gây nên viêm lợi khu trú do sản phẩm
mảng bám của vi khuẩn. Mặt khác, vi khuẩn tạo ra các yếu tố độc lực cụ thể
như: các enzym tiêu collagenase, elastase, các proteases khác như gingipains,
hyaluronidase; độc tố bao gồm nội và ngoại độc tố, các sản phẩm trao đổi chất
đều có khả năng gây tổn thương, phá hủy mô nha chu và kích hoạt các phản
ứng viêm, miễn dịch của vật chủ. Các enzym, độc tố và các sản phẩm chuyển
hóa có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh nha chu được trình bày ở hình
1.4.


1.1.2.2. Vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn [25]
Sự ảnh hưởng quan trọng của màng vi khuẩn trong cơ chế gây bệnh sâu
răng và viêm quanh răng cùng với việc dễ dàng hình thành trên bề mặt răng,

đã làm cho mảng bám răng trở thành một trong những đối tượng được nghiên
cứu nhiều nhất. Việc hiểu biết cơ chế hình thành mảng bám và cơ chế chuyển
biến sang trạng thái bệnh lý sẽ giúp kiểm soát mảng bám, điều trị và dự phòng
bệnh lý nhiễm trùng răng miệng liên quan đến mảng bám.
Q trình hình thành mảng bám: có thể chia làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Hình thành nên màng vô khuẩn trên bề mặt răng.
- Giai đoạn 2: Sự bám dính của các vi khuẩn đầu tiên.
- Giai đoạn 3: Sự bám dính của các vi khuẩn đến sau.
*Sự hình thành màng vơ khuẩn: Được hình thành trong 1 phút trên
bề mặt men răng sạch, đạt mức trưởng thành sau vài giờ. Qua nhiều nghiên
cứu quan sát, bề mặt men răng được phủ bở màng vô khuẩn này trong suốt
cuộc đời kể từ khi răng bắt đầu mọc lên trong miệng. Do vậy, VK bám dính
vào các bề mặt răng không tiếp xúc trực tiếp với men răng mà qua lớp màng
hữu cơ này.
*Giai đoạn bám dính các VK ban đầu: Sau 3 phút VK bám dính vào
bề mặt men răng vô khuẩn.Vi khuẩn ban đầu này là tiền đề cho các VK khác
tới bám dinh. Những VK ban đầu sử dụng oxygen làm giảm nồng độ oxygen
trong mảng bám, tạo điều kiện phát triển cho các lồi VK kỵ khí bắt buộc
phát triển.
*Giai đoạn VK sau đến bám dính và mảng bám trưởng thành:
Những “VK ban đầu” bám vào “màng vô khuẩn” đồng thời tạo ra các
recetor cho các “VK đến sau” bám vào, đây là hiện tượng đồng bám dinh. Sự
chuyển đổi từ mảng bám răng trên lợi chưa trưởng thành sang mảng bám
trưởng thanh phát triển dưới bờ viền lợi liên quan đến sự thay đổi trong quần
thể vi sinh vật: Từ các vi sinh vật chủ yếu là Gr (+) sang số lượng lớn VK Gr
(-), và chiếm ưu thế.


Hình 1.4: Các nhóm, các lồi vi khuẩn mảng bám dưới lợi.
(Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology - 2015) [24]

- Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Nguyên nhân gây bệnh của bệnh viêm quanh răng là do các cộng đồng
vi sinh vật phức tạp, có thể bao gồm khoảng 500 lồi vi khuẩn [26]. Khoang
miệng là nơi có nhiều vị trí để các vi sinh vật xâm nhập. Mặc dù hệ miễn dịch
tại chỗ phát triển tuy nhiên vi sinh vật dễ dàng gây bệnh răng miệng trong đó
có viêm quanh răng do tác động qua lại giữa các cộng đồng vi sinh vật miệng
và phản ứng miễn dịch của con người.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò gây bệnh của Porphyromonas
gingivalis (P. gingivalis), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.
actinomycetemcomitans) và Tannerella forsythia (T. forsythia) là các mầm
bệnh viêm quanh răng khi chúng đủ nhiều trên người bệnh nhậy cảm [27].
Các nghiên cứu thông báo có sự xuất hiện các vi sinh vật khác nhau trên
người bệnh ở các nước khác nhau. P. gingivalis được phát hiện thường xuyên
nhất ở bệnh nhân Chile (83,8%) và ít thường xuyên hơn ở người Colombia
(65,9%), trong khi tần suất T. forsythia ở Chile (16,2%) thấp hơn ở Colombia
(39%) và Tây Ban Nha. (36,1%) [28]. Tỷ lệ nhiễm P. gingivalis và T. forsythia
cao ở người Chile bị viêm quanh răng mạn tính phù hợp với các


nghiên cứu được thực hiện ở các dân số Mỹ Latinh khác. Sử dụng các phương
pháp xác định vi khuẩn dựa trên DNA, các tác giả đã thông báo tần suất cao
của P. gingivalis và T. forsythia gặp ở dân số Brazil (68% và 45%) và Mexico
(tương ứng là 100% và 97.4%) [29]. Ngồi ra, sử dụng phương pháp ni cấy
vi sinh, Botero, et al. (2007) có thể phát hiện P. gingivalis và T. forsythia với
tần suất cao ở bệnh nhân Colombia bị viêm quanh răng mạn tính (với tỷ lệ
75,4% và 50%, tương ứng) [30].
Tỷ lệ nhiễm A. actinomycetemcomitans tăng cao nhất ở quần thể người
Chile và Brazil bị viêm quanh răng nặng; tuy nhiên, nó khá khác nhau giữa
các dạng bệnh [31], [32], [33]. Ví dụ, người Chile có tần suất phát hiện vi
sinh vật này ở dạng mạnh thấp hơn (16,6% trong viêm quanh răng hoạt động

cục bộ và 33,3% trong viêm quanh răng do bệnh toàn thân) so với viêm quanh
răng mạn tính (35,2%) [34]. Ngồi ra, Botero, et al. (2007) đã phát hiện ra tần
suất phát hiện ở bệnh nhân Colombia là 10% ở bệnh nhân nặng và 15,4% ở
bệnh viêm quanh răng mạn tính [30]. Ngược lại, Ximenez-Fyvie, et al. (2006)
mô tả ở các đối tượng Mexico, tỷ lệ nhiễm A. actinomycetemcomitans cao
hơn (94,7%) ở bệnh nhân viêm quanh răng do bệnh lý toàn thân [35].
Giải thích cho tần suất gặp các vi khuẩn trên ở bệnh nhân có viêm
quanh răng, các tác giả cho rằng: P. gingivalis, một vi khuẩn Gram âm, kỵ khí
mạnh, từ lâu đã được coi là một thành viên quan trọng của hệ vi sinh vật gây
bệnh quanh răng liên quan đến sự tiến triển của bệnh viêm quanh răng và phá
hủy xương và mô [36]. Nhiều bằng chứng chứng minh rằng P. gingivalis tạo
ra một loạt các yếu tố độc lực: đó là lipopolysaccharide, hemagglutinin,
fimbriae, protein serB và protease cysteine được gọi là "gingipains" [37],
[38], [39]Các gingipains có các tác động lên mô quanh răng bao gồm hấp thu
aminoacid từ protein người bệnh, phân hủy CD14 của đại thực bào và sự phân
cắt của thành phần bổ thể C5 [40]. Những tác động này tạo điều kiện cho P.
gingivalis hình thành vùng tổn thương bền vững, khó tác động bởi các
phương pháp điều trị.


Mặt khác, tương tự như các vi khuẩn Gram âm khác, vi sinh vật này có
thể tổng hợp nang ngoại bào, được cấu tạo bởi các polysaccharid tích điện âm
giúp vi khuẩn này có thể chịu được sự thực bào [41], [42]. Bên cạnh đó, vi
khuẩn này cịn có nhiều kiểu hình khác nhau, mỗi loại huyết thanh P.
gingivalis K gây ra một kiểu phản ứng miễn dịch khác nhau, cho thấy vai trị
của nang trong việc kích hoạt các tế bào đi gai. Yếu tố độc lực này có thể là
yếu tố gây bệnh quan trọng quyết định sự khởi phát, tiến triển và/hoặc hình
thành mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm quanh răng. Ngoài ra, một yếu tố
độc lực quan trọng khác là fimbriae chính. Đây là các thành phần dạng sợi
trên bề mặt tế bào, và protein tiểu đơn vị của chúng, fimbrillin (FimA), được

cho là hoạt động trên sự tương tác của vi khuẩn với các mô vật chủ bằng cách
làm trung gian cho sự bám dính và xâm nhập của vi khuẩn ở các vị trí được
nhắm mục tiêu [43]. Các chủng P. gingivalis đã được phân loại thành sáu biến
thể khác nhau (loại I-V và loại Ib) dựa trên trình tự nucleotide khác nhau của
chúng. Một số nghiên cứu đã được thực hiện để điều tra sự phổ biến và phân
bố của các kiểu gen fimA này ở các đối tượng có tình trạng bệnh quanh răng
khác nhau ở các quốc gia khác nhau [44], [45], [46]. Từ những kết quả đó, có
thể thấy rằng kiểu gen fimA loại II phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm quanh
răng, trong khi tỷ lệ phổ biến thứ hai được tìm thấy là loại IV, loại Ib hoặc loại
I. Ngược lại, fimA loại I và loại III phổ biến hơn ở những đối tượng không bị
viêm quanh răng [47].
Về A. actinomycetemcomitans, là một vi khuẩn Gram âm tạo ra nhiều
yếu tố bao gồm các protein bám dính, polysaccharid màng sinh học,
lipopolysaccharid và độc tố [48]. Cụ thể, 2 độc tố protein có liên quan đến các
bệnh quanh răng do A. actinomycetemcomitans làm trung gian: độc tố làm
biến dạng cytolethal (CDT) và leukotoxin (LtxA), có liên quan đến việc suy
giảm chức năng tế bào lympho người do sự tiến triển chu kỳ tế bào và tế bào


lympho và dòng đơn bào ly giải, tương ứng [49], [50], [51], [52]. Cả hai loại
protein này đều được chuyển đến tế bào người bệnh bằng các túi màng ngoài
(OMVs) và tham gia vào cơ chế né tránh miễn dịch [53], [54].
Cuối cùng, T. forsythia là một vi khuẩn Gram âm có liên quan chặt chẽ
đến sự phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh quanh răng. Chỉ có một số yếu tố
độc lực của T. forsythia được công nhận là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh
của bệnh viêm quanh răng, bao gồm sialidase (SiaHI) và NanH, một cysteine
protease có hoạt tính hemolysin (PrtH), một protease giống trypsin và một
protein ngoại bào, BspA, làm trung gian cho sự gắn vào fibronectin và
fibrinogen, một hoạt động gây apoptosis, alpha-D-glucosidase và N-acetylbeta-glucosaminidase, một hemagglutinin, các thành phần của lớp S vi khuẩn
và sản xuất methylglyoxal [55], [56].

Gần đây, Oliveira và cộng sự công bố thêm 13 tác nhân gây bệnh
quanh răng [57], tuy nhiên chỉ thấy sự có mặt của các vi sinh vật này, chưa có
bằng chứng chứng minh chúng gây bệnh viêm quanh răng như 3 vi khuẩn
trên. Tóm lại, những kết quả nghiên cứu trên cho thấy rằng một số yếu tố độc
lực do các mầm bệnh quanh răng này tạo ra có thể làm suy giảm phản ứng
miễn dịch và cho phép những vi khuẩn này tác động đáng kể đến cân bằng nội
môi trong miệng và sự phát triển của các bệnh quanh răng.
1.1.2.2. Sự hình thành viêm quanh răng
Khi vi khuẩn xâm nhập, sẽ xảy ra hàng loạt q trình phản ứng tại chỗ
và tồn thân với các tác nhân gây bệnh. Cơ thể sẽ có những phản ứng chống
lại sự xâm nhập của vi khuẩn cũng như tác động của các độc tố [58].
- Chức năng rào cản và các peptide kháng khuẩn
Cấu trúc lớp biểu mô của mô quanh răng cung cấp một rào cản vật lý
giữa mơi trường bên ngồi và bên trong bảo vệ để trách tác động của vi khuẩn
xâm nhập từ bên ngoài [59]. Ngoài ra, các thành phần cấu trúc của lớp biểu


mơ phản ứng với lượng vi khuẩn tích tụ, giải phóng các peptit kháng khuẩn
mạnh (alpha-và beta-defensins), cũng như các chemokine và cytokine chịu
trách nhiệm tuyển dụng bạch cầu trung tính từ máu ra mơ bảo vệ [60]. Q
trình thực bào của vi khuẩn và sự hình thành hàng rào tế bào giữa mảng bám
dưới sụn và biểu mô diễn ra sau đó. Với vai trị quan trọng của khả năng miễn
dịch bẩm sinh liên quan đến biểu mô, vai trị của biểu mơ quanh răng trong
việc duy trì sức khỏe và cảnh báo vật chủ của sự tấn công của vi khuẩn được
khẳng định.
Bên cạnh lớp biểu mô bảo vệ, ở dưới lớp biểu mô luôn tồn tại một
lượng dịch luôn luân chuyển với lưu lượng dịch lỏng vùng lợi xấp xỉ 20 μL/h
và tăng đột ngột khi bị viêm lợi. Quá trình chuyển từ trạng thái khỏe mạnh
sang bệnh tật, dịch lỏng vùng lợi thay đổi về thành phần, độ pH, nồng độ oxy,
nhiệt độ, áp suất thẩm thấu và tình trạng oxy hóa khử. Quan trọng là, sự gia

tăng độ pH cùng với nguồn dinh dưỡng dồi dào từ q trình phá hủy mơ liên
tục và hoạt động trao đổi chất của vi khuẩn tạo điều kiện cho sự gia tăng của
vi khuẩn “gây bệnh” nhạy cảm với axit [61].
- Phản ứng viêm tại chỗ
Ban đầu, người bệnh có chứa nhiễm trùng dưới lợi và tổn thương mơ
chỉ giới hạn ở viêm lợi mà khơng có sự xâm nhập của vi khuẩn cụ thể hoặc
các sản phẩm trao đổi chất của chúng. Tình trạng viêm tiếp tục dẫn đến mất
các sợi dây chằng quanh răng, mất bám trên lâm sàng và túi nha chu sâu hơn.
Điều quan trọng là, q trình tiêu xương khơng trực tiếp do vi sinh vật gây ra;
sự hoạt hóa của các tế bào hủy xương được kích thích bởi các chất trung gian
gây viêm [58].
- Vai trò của đáp ứng miễn dịch: Các phản ứng viêm trong bệnh viêm
quanh răng bao gồm sự kích hoạt bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu
lympho T, tế bào plasma và sự giải phóng các kháng thể, lipopolysaccharides
và các chất trung gian gây viêm bao gồm cytokine, chemokine và protein


phản ứng C. Các lipopolysaccharides có mặt trong các thành tế bào vi khuẩn
gram âm và hoạt động như chất kích thích mạnh mẽ cho phản ứng của cơ thể.
Mức độ phá hủy tổ chức quanh răng phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các trung
gian gây viêm có tính bảo vệ và có tính phá hủy. Trong khi vi khuẩn quanh
răng gây nên bệnh viêm quanh răng thì phản ứng của mỗi cá thể xác định sự
tiến triển của quá trình bệnh lý. Trong thực nghiệm đã thấy rằng phản ứng cá
nhân bị ảnh hưởng bởi tín hiệu di truyền cái mà ảnh hưởng đến sự biểu hiện
của các trung gian gây viêm để đáp ứng với các lipopolysaccharides của vi
khuẩn [33].
1.1.3. Lâm sàng bệnh viêm quanh răng
Vào năm 2017, Học viện nha chu Hoa Kỳ, phối hợp với Liên đoàn
nha chu châu Âu, đã đưa ra một phân loại mới về các bệnh quanh răng [62].
Theo cách phân loại mới này, viêm quanh răng có thể được chia thành ba

loại:
- Các bệnh quanh răng hoại tử.
- Viêm quanh răng.
- Viêm quanh răng là biểu hiện của các bệnh toàn thân.
Bệnh quanh răng hoại tử đề cập đến một căn bệnh nguy hiểm, tiến
triển nhanh, chủ yếu gặp ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, chẳng hạn
như những người có vi rút suy giảm miễn dịch ở người. Dạng bệnh quanh
răng này bao gồm hoại tử nướu giữa các răng, chảy máu và kèm theo đau.
1.1.4. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính:
+ Các triệu chứng do viêm mạn tính ở lợi.
+ Có túi quanh răng.
+ Xquang: tiêu xương ổ răng.
+ Tiêu xương chéo (vertical) tạo túi trong xương, hoặc tiêu xương
ngang (horizontal) với túi lợi trên xương.
+ Mất bám dính là hậu quả của tiêu xương và dây chằng quanh răng.