Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN..........................................................................................................3
CHƯƠNG 2............................................................................................................ 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................30
Thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019...................31
Địa điểm nghiên cứu: khoa gây mê hồi sức trung tâm y tế huyện An Dương...31
chương 3.................................................................................................................40
KẾT QUẢ nghiên CỨU........................................................................................40
bàn LUẬN..............................................................................................................47
KẾT LUẬN............................................................................................................54
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................55


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới
nhện........................................................................................................................ 26
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng.............................40
Bảng 3.2. Lượng dịch truyền (ringerlactat) và lượng thuốc điều chỉnh mạch,
huyết áp sử dụng trong mổ...................................................................................41
Bảng 3.3. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật............42
Bảng 3.4. Thay đổi tần số tim trong mổ...............................................................43
Bảng 3.5. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ...................................................44
Bảng 3.6. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ.............................................44
Bảng 3.7. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động........................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng.................................4
Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy...............................................8

Hình 1.3: Phân bố của thuốc gây tê......................................................................16
Hình 1.4: Sơ đồ tác dụng của bupivacain............................................................17


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
APGAR

: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ

ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)
BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)
CK

: Chu kỳ

CS

: Cột sống

L : Đốt sống thắt lưng (Lombes)
DNT : Dịch não tủy
G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm
GMHS
HA

: Gây mê hồi sức

: Huyết áp

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

HATB

: Huyết áp động mạch trung bình

Max : Tối đa
Min : Tối thiểu
n : Số sản phụ
NKQ : Nội khí quản
SaO2 : Độ bão hịa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen)
SP

: Sản phụ

SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen)
T : Đốt sống ngực (Thoracic)
TNMC

: Tê ngoài màng cứng

TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ
gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vơ cảm như gây tê tủy sống
(GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng
như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây
tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng
phẫu thuật viên, hài lịng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh . Đặc
biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các
nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nơn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi …,
phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh .
Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này
có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp
có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để
hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp
dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê
với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong
gây tê, sử dụng các thuốc co mạch ….
Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất
trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao
với fentanyl.
Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng,
thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh
nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm .
Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tác
dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain
0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê

1

và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động
và thần kinh thực vật. Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống,
khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai.
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa tại các bệnh viện chuyên
ngành sản phụ khao cũng như tại trung tâm y tế huyện An Dương hiện nay
vẫn tồn tại hai giải pháp; gây tê tủy sống ở vị trí L 2-3 và gây tê L3-4 phối hợp
với để đầu thấp . Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài:
"Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê
tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ
lấy thai tại bệnh viện An Dương", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L23

tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn của sản

phụ .

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây tê tủy sống
1.1.1. Cột sống
Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương
chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ
33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống
cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo

thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành
xương cụt.
Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng
xương cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện
thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo
gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới
của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo
nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua.
Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng
lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho
khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm
khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp
khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưng
thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn

3


hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy, ở tư thế
nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan
toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao. Ở phụ nữ có thai, xương chậu
thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế nằm nghiêng thì cột
sống sẽ dốc về phía đầu.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng

4

1.1.2. Hệ thống dây chằng
Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:
- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc
- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía trước thân sống
- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày
3 - 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vơi hố nên cứng và khó xun kim.
1.1.3. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch não
tủy được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi
mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn dịch
não tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch
tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 ml
tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi
dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 1,009 ở nhiệt độ 370C. Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l,
Na+ 140 - 150 mEq/l, bicarbonat 25 - 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng
lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao
của màng nhện.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều
thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.

5

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tư
thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của dịch não
tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng
morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năng
thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng.
1.1.4. Tủy sống
Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g,
dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi
hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi
thần kinh gọi là chùm đi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh
từ tủy sống đi ra.
Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
- Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ
bọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua.
- Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với
màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
- Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được
gắn chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát
quanh tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống
luôn đứng giữa trong ống sống.
- Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngồi màng ni đến phía trong
màng nhện. Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng
cưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng
nhện thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng
nhện khơng có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào.
Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần
kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm

6

giác từ ngoại biên về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống
trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngồi. Tủy sống có 31 đơi dây thần kinh: 8
đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt.
Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhất
định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi
giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và
phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2 - S4, các sợi cảm
giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua
thần kinh thẹn đến S2 - S4. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê
tối thiểu tới T6.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnh
hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu
thuật thì mức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽ
ảnh hưởng tới tuần hồn, hơ hấp nhiều hơn.
Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm
của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời
cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
1.1.5. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Các mốc thần kinh cơ bản:
- Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối.
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.

7


Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi
phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6.
Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc
tê ức chế.

Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy

8


1.2. Một số thay đổi ở người phụ nữ có thai
1.2.1. Thay đổi về hô hấp
Thay đổi về lồng ngực
Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai. Tử cung có
thai đẩy cơ hồnh lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.
Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vịng đáy ngực tăng
5-7 cm.
Thay đổi thơng khí
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Sự co giãn của lồng
ngực giảm. Thể tích khí lưu thơng tăng 40% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăng
thơng khí. Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai
nghén, dung tích sống và dung tích tồn phổi giảm ít, chỉ số thơng khí/tưới
máu ít thay đổi.
Thay đổi về trao đổi khí
Tăng thơng khí là thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu là thể

tích khí lưu thơng và làm tăng thơng khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu cầu
oxy cho thai và mẹ. Khuếch tán khí phế nang mao mạch khơng hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thơng khí. Thơng khí tăng
làm giảm phân áp khí carbonic trong máu động mạch (PaCO2) đến 10 - 15 mmHg
và pH = 7,55 - 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly hemoglobin (Hb)
chuyển sang trái và gây co mạch tử cung - rau làm giảm oxy thai. Khi hết đau,
do khí carbonic giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông khí
gây giảm oxy ở mẹ (PaO2 < 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai. Chuyển dạ kéo
dài làm toan chuyển hố ở mẹ, tích luỹ lactat có thể làm tăng nguy cơ suy thai
trong trường hợp thiếu oxy, do đó cần cho người mẹ thở thêm oxy. Khi gây tê
làm giảm đau do đó ít tăng thơng khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai.

9


1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học
Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường.
Thể tích tuần hồn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm Hematocrit giảm.
Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổ
lấy thai 500 - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích
tuần hồn và cần xử trí.
- Thay đổi về huyết động
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,
prostaglandin).
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén.
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối quý 1,

tăng nhẹ ở quý 3 đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở giai đoạn đầu
thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận
80% lưu lượng máu tử cung rau. Tuần hồn tử cung - rau có sức cản mạch
máu thấp.
Lưu lượng tim tăng cao nhất khi chuyển dạ đẻ do đau, do gắng sức và
hiện tượng tự truyền máu khi có cơn co tử cung, giai đoạn này sẽ khó dung
nạp ở các sản phụ có bệnh tim mạch do đó dễ gây biến chứng phù phổi cấp,
suy tim.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.

10


Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm tĩnh mạch chủ về tim,
làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suy
thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nơn, có thể rối loạn ý thức. Dự
phịng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc
kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới
làm giãn tĩnh mạch khoang ngồi màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoang
màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để
tránh chọc kim vào tĩnh mạch.
- Thay đổi về khí máu
Khi chuyển dạ đau, kích thích tăng thơng khí, làm giảm áp lực PaCO 2 từ
10 - 15 mmHg, làm tăng pH máu lên 7,55 - 7,60, gây ra tình trạng nhiễm kiềm
hơ hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung
- rau, có thể làm giảm oxy của thai gây suy thai, do đó trong giai đoạn chuyển dạ đẻ
hoặc mổ lấy thai cần phải cho sản phụ thở oxy qua mask.

- Thay đổi về đông máu
Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng các yếu tố đông máu VII, VIII và
X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12. Thời gian máu chảy vẫn giữ ở
mức bình thường.
1.2.3. Các phương pháp đánh giá đau
Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để đánh giá đau, trong đề tài
này chúng tôi áp dụng phương pháp thang điểm đau bằng hình đồng
dạngVAS(Visual Analog Seale)
Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale), là
thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20 cm, mặt thước phía bệnh
nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng
với khơng đau, cịn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được.
Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di

11


chuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt
sau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm O chính là điểm
VAS. Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ tưởng
tượng và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ
được mức độ đau của mình. Chúng tơi cũng dùng thang điểm này để lượng
giá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
1.3. Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
GTTS là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời đã được sử
dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX.
Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đã
được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian
gây tê kéo dài. Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày càng được các tác

giả ưa thích sử dụng để GTTS. Năm 1977, Nolte báo cáo kết quả 5000 trường
hợp gây tê bằng bupivacain ở Đức. Stientra tổng kết 3000 trường hợp gây tê
bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt và ít có biến chứng.
Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là các
thuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine). Như
vậy, nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng của
thuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng không
mong muốn do thuốc tê gây ra. Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kết
hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệt
dùng trong GTTS.
1.3.2. Gây tê tủy sống
GTTS đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim và dễ thực hiện.
GTTS làm ức chế thần kinh nhanh chóng. Chỉ cần một lượng nhỏ thuốc gây tê
để mổ, do đó GTTS làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm

12


lượng thuốc qua thai. Vì những ưu điểm đó mà GTTS là một kỹ thuật thông
dụng nhất trong mổ lấy thai. GTTS cho phép sản phụ phục hồi nhanh chóng
sau hậu phẫu.
1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống
Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện. Có nhiều mức độ:
nhận định sai mức độ chọc kim có thể bơm thuốc vào khe liên gai sau, vào
ngồi màng cứng hoặc kim gây tê nửa trong nửa ngoài.
Tai biến gãy kim tê tủy sống khi dùng kim nhỏ, hoặc nặng hơn là gây
máu tụ ở khoang ngoài màng cứng do chọc phải đám rối tĩnh mạch.
Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao. Nguyên nhân chủ
yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối
lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Tụt huyết áp dễ xảy ra

hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép
tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm
do phản ứng với thuốc tê. Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức
chế cơ tim như GTTS lên cao. Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề
nghị nên áp dụng một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai
bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân
lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số
giờ bệnh nhân nhịn ăn uống trước mổ. Có tác giả đề nghị trước khi GTTS
truyền trước 200 - 1000 ml dịch tinh thể. Thường cho sản phụ nằm nghiêng
sang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ. Cho truyền thuốc co mạch ephedrin
30 - 60 mg trước hoặc trong khi gây tê. Trong các trường hợp tụt huyết áp
nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn;
cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp
động mạch cịn thấp.
GTTS tồn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê

13


vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,
ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. Địi hỏi
phải chẩn đốn sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo; truyền
dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim. Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịp
thời khơng gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnh
nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.
Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kim
gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não
tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm
thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, do
vậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm

và ngừng bơm thuốc. Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2 tuần hoặc
có thể thành tổn thương vĩnh viễn.
Ngồi ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,
viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đốn và
điều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài.
Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọi
phương pháp gây tê.
Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30%
và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất. Nguyên nhân có thể do
chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang
ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực
động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù não
gây đau đầu. Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng
dễ gây phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thần
kinh như cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thất
gây phù não, đau đầu. Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả

14


đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng
cứng bịt chỗ thủng màng cứng. Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này,
song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý.
Tác dụng không mong muốn của GTTS
- Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nơn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết áp
gây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não.
Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin và
tăng tốc độ truyền dịch.
Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng có
thể gây nơn và buồn nôn sau mổ. Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốc

chống nôn.
- Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa,
các sản phụ có thể ngứa tồn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực. Nguyên
nhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Điều trị ngứa sau gây tê vùng
có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận
serotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol.
- Rét run: rét run tuy khơng nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnh
nhân. Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong
các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gây
kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnh
mạch 30 mg Dolargan.
- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thần
kinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vịng bàng quang, gây
tăng thể tích bàng quang. Ngồi ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng các
thuốc họ morphin. Điều trị bằng chườm nóng, nếu khơng đỡ thì đặt thơng
tiểu, châm cứu…

15


1.3.4. Thuốc tê bupivacain
1.3.4.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê thuốc nhóm amino amid.
1.3.4.3. Dược động học
* Hấp thu:
Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường tồn thân, có thể hấp thu
qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các
dạng thuốc và đường dùng hay được sử dụng là gây tê thấm lớp (infiltration),
gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng và GTTS. Vì tác
dụng độc của bupivacain lên tim nên hiện nay không dùng bupivacain cho

gây tê bằng đường tĩnh mạch.
* Phân bố và thải trừ: Bupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ
nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh.
Tiêm thuốc tê

Phân bố tại chỗ
- Liều lượng
- Thể tích
- Đậm độ
- pH
- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)
- Khoảng cách tới thần kinh

Phân bố hệ thống
- Phân bố trong lòng mạch
- Phân bố ngồi lịng mạch
- Chuyển hóa
- Thải trừ

Tác dụng tại chỗ (gây tê)

Tác dụng tồn thân (tác dụng

khơng mong muốn)
Hình 1.3: Phân bố của thuốc gây tê
* Chuyển hóa và thải trừ bupivacain:
Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để

16

tạo ra các sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid.
Trên người, ít thấy chuyển hóa theo thủy phân amid để tạo ra sản phẩm
khử butyl-N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng
PPX. Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu.
Khi tiêm vào mơ, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm
qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Hơn nữa, do bupivacain có pKa
cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ kiềm
ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế
bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết
hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể
gắn được vào các receptor để làm đóng các kênh natri, làm mất khử cực màng
(depolarisation) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm
cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh.
+
Bịt kênh
●
+++

● +
Đóng kênh

Màng tế bào thần kinh
● +

●

++

-

+ ● +

Hình 1.4: Sơ đồ tác dụng của bupivacain
Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với
lidocain: thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell time" của
lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây. Điều đó làm cho tác
dụng vơ cảm của bupivacain kéo dài, nhưng đồng thời cũng làm độc tính của
bupivacain trên tim kéo dài.
Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với

17


protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác
dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở
đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động,
mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%. Trong khi
lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
Khi sử dụng bupivacain trong GTTS, do hệ đệm trong não tủy hạn chế
nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liều
lượng thuốc vừa phải (≤ 0,2 mg/kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh
vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong
vùng có đậm độ thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau
không nhiều.
1.3.5. Fentanyl
1.3.5.1. Dược lực học
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể
M-opioid. Tác dụng điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ. Nồng độ
fentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùng

opioid bao giờ là 0,3 - 1,5 ng/ml. Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độ
thuốc lớn hơn 2 ng/ml. Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độc
gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng, độ dung nạp thuốc thay đổi
nhiều giữa các cá thể.
1.3.5.2. Dược động học
Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác
nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài
màng cứng.
Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều
mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch
máu.

18


Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và thời gian
đào thải chậm của thuốc. Do thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào
máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Chuyển hố: thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ
phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl fentanyl.
Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hố khơng
hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.3.5.3. Tác dụng
* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương
Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy
nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác
dụng làm dịu, khơng gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây
ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao, thuốc có thể gây tình trạng qn

nhưng khơng thường xun.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75 mcg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên khơng gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin.
Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng khi dùng liều cao.

19


Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hơ hấp, co
cứng lồng ngực có thể gây suy hô hấp, điều trị bằng benzodiazepin.
* Các tác dụng khác
Gây buồn nơn, nơn nhưng ít hơn morphin.
Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường.
Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.
Gây táo bón, bí tiểu, giảm ho.
* Tác dụng khơng mong muốn
Gây suy hơ hấp, buồn nơn, nơn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim,
buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khối, ngứa, đổ mồ hơi và bí tiểu.
Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng gây ngứa.
* Sử dụng thuốc trong lâm sàng
Fentanyl được trình bày ống 10 ml có 500 mcg fentanyl hoặc ống 2 ml
có chứa 100 mcg, khơng màu, khơng mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm

tủy sống hay tiêm ngoài màng cứng.
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản.
Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 - 3 phút với liều lượng 5 - 7
mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều.
Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg
để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản.
Duy trì mê: Thường dùng liều 1,2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại 1
lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều. Dùng giảm đau
trong GTTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcain hoặc
lidocain trong GTTS hoặc gây tê ngồi màng cứng có thể dùng fentanyl liều 1
– 2 mcg/kg.

20


1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống
1.3.6.1. Sự phân bố của thuốc tê
* Các hướng phân bố của thuốc tê:
Trong GTTS, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ bị pha
loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và mạch
máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác. Trong đó các hiện tượng xảy ra
chủ yếu như sau:
- Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy. Với các thuốc
tê có cùng tỷ trọng với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tại chỗ xảy ra nhiều.
- Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc
di chuyển xuống chỗ cùng cụt. Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộc
vào tỷ trọng của thuốc tê và tư thế của người bệnh.
- Một phần thuốc tê ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, tổ chức
thần kinh chủ yếu “bị” thuốc tê ngấm vào là các rễ thần kinh. Theo nghiên cứu

của Bromage năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng và chụp đồng vị
phóng xạ sử dụng lidocain và mepivacain gắn C14 thấy thuốc ngấm chủ yếu vào
các rễ thần kinh sống và một phần ngấm vào bề mặt của tủy sống ở trên cao.
- Một phần nhỏ thuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm qua
màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuần
hồn chung hoặc tích lũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ.
* Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê:
- Yếu tố quan trọng nhất quyết định sự phân bố của thuốc tê ở trong
dịch não tủy là tỷ trọng của thuốc tê:
• Tỷ trọng của thuốc tê (density) là trọng lượng tính bằng gram của
1ml dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định (g/ml).
Ở 370C tỷ trọng của dịch não tủy là 0,9998 đến 1,0008 và cứ giảm đi 5 0C
tỷ trọng lại tăng lên 0,0001. Trong khi dung dịch thuốc tê thường được bảo

21