Nghiên cứu so sánh hiệu quả gây tê tủy sống giữa 3 liều bupivacain tỷ trọng cao 7mg, 8mg và 10mg phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

....LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.
Tác giả luận án

Trần Văn Cường
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian qua, được sự quan tâm của Ban Giám đốc Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108, sự giúp đỡ của các Thầy trong Bộ môn Gây mê Hồi sức- Viện
Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Phụ sản Hà nội, luận án
của tôi đã được hoàn thành.
Xin cảm ơn các cơ quan, đơn vị đã giúp tôi trong nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây
mê Hồi sức Việt Nam, PGS.TS. Phan Đình Kỷ - Nguyên Chủ nhiệm Khoa Gây mê,
Bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS. Trần Duy Anh – Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108
– Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi Sức Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm
sàng 108, PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh
viện Việt Đức, TS. Nguyễn Đức Thiềng – Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi
sức Học viên Quân y 103 và những người đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
luận án.


Xin chân thành cảm ơn các Thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi
trong luận án này.
Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động
viên, giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2011

Trần Văn Cường

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................6
TỔNG QUAN.......................................................................................................8
1.1. Nhắc lại giải phẫu.....................................................................................8
1.2. Thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai liên quan đến gây mê hồi sức....14
1.3. Sinh lý đau...............................................................................................16
1.4. Tác dụng sinh lý khi gây tê tủy sống.......................................................18
1.5. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống...........................................................19
1.6. Dược lý của thuốc trên phụ nữ mang thai................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................40
2.3. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU.......................................................43


2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU........................................................47
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU....................................................................47
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................................48
3.2. ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ VÔ CẢM......................................................49
3.3. ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ TUẦN HOÀN TẠI THỜI ĐIỂM GÂY TÊ..........55
3.4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TẠI THỜI ĐIỂM GÂY TÊ.........63
3.5. ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁ C CỦA BỆNH NHÂN VÀ PTV.......................65
3.6. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN GIỮA CÁC LIỀU 67
BÀN LUẬN........................................................................................................70
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:.............................................................70
4.2. Tác dụng lên sản phụ...............................................................................71

4.3. Thời gian ức chế cảm giác đau................................................................71
4.4. Kết quả ức chế vận động..........................Error! Bookmark not defined.
4.5. Tác động lên huyết động..........................................................................77
4.6. Đánh giá về hô hấp..................................................................................88
4.7. Mức độ hài lòng của PTV........................................................................90
4.8. So sánh việc dùng thêm các thuốc an thần và số lượng dịch tuyền khi mổ lấy
thai..................................................................................................................91
4.9. Đánh giá tác dụng không mong muốn.....................................................92
4.10. Bàn luận về chỉ số Apgar.......................................................................96
KẾT LUẬN.........................................................................................................98
KIẾN NGHỊ......................................................................................................101
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


American Society of Anesthesiologists physical status
class I, II, III : Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA.

ASA I, II, III
BN

:

Bệnh nhân

DNT

:

Dịch não tủy

GMHS

:

Gây mê hồi sức

GTNMC

:

Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

:

Gây tê tủy sống

HA

:

Huyết áp

HAĐM

:

Huyết áp động mạch

HATB

:

Huyết áp trung bình

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

Monitor

:

Máy theo dõi

NKQ

:

Nội khí quản

NMC

:

Ngoài màng cứng

PTV

:

Phẫu thuật viên

AO

:

Máu động mạch rốn

TW

:

Trung ương

VM

:

Máu tĩnh mạch của mẹ

VO

:

Máu tĩnh mạch rốn


ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê tại Mỹ tỷ lệ mổ đẻ chiếm 21% - 25% trong thập niên 80. Tỷ
lệ mổ đẻ con so chiếm 14% đến 15%. Thuốc gây tê và gây mê được sử dụng cho
mổ lấy thai phải tuân thủ chặt chẽ về liều lượng theo chỉ định của bác sĩ gây mê
sản khoa [41].
Hiện nay ở Việt nam, tỷ lệ phụ nữ sinh con lần đầu phải mổ lấy thai chiếm tỷ
lệ khá cao (35-40%). Nguyên nhân thường hay gặp là do tim thai suy, bệnh lý sản
khoa như: rau tiền đạo, rau bong non, sản giật vv... Để mổ lấy thai được an toàn
với số lượng mổ hàng ngày lên tới hàng trăm ca mổ một ngày. Do vậy việc áp dụng
phương pháp vô cảm nào là vấn đề rất được quan tâm và tranh luận. Đặc biệt câu
hỏi được đặt ra vào giai đoạn này là: liều lượng của thuốc gây tê bupivacain 0.5%
tỷ trọng cao là bao nhiêu miligram, để vừa đủ cho phẫu thuật viên lấy được thai
thuận lợi mà sản phụ không bị đau và hạn chế được nhiều nhất các tác dụng không
mong muốn trong và sau mổ . Cách đây khoảng 15năm thì chúng tôi chỉ áp dụng
phương pháp gây mê NKQ cho tất cả các ca mổ lấy thai và đảm bảo an toàn cho cả
mẹ và con, nhưng nếu gây mê NKQ đối với những bệnh nhân không có chống chỉ
định gây tê tủy sống thì rất không khoa học vì những lý do sau: sản phụ mổ lấy
thai thường đã ăn từ trước khi mổ dễ có nguy cơ trào ngược khi khởi mê, hoặc

trong lúc mổ có thể bị thức tỉnh hoặc bị đau do gây mê NKQ chưa có đầy đủ thiếu
các phương tiện để đánh giá đúng độ mê, hầu như tất cả các thuốc gây mê tĩnh
mạch và các thuốc giãn cơ đều ảnh hưởng không tốt đến hô hấp của thai nhi, một
số sản phụ bị đau họng sau gây mê NKQ, sản phụ không được nhìn thấy con ngay
sau khi lấy thai ra từ buồng tử cung như khi gây tê tủy sống.
Trong vòng vài thập kỷ trước ở Mỹ nguyên nhân gây ra tử vong mẹ liên quan đến
gây mê toàn thân chiếm khoảng 3% - 12% [40]. Nguyên nhân tử vong chính
thường gặp trong gây mê NKQ là do đặt NKQ thất bại, thông khí và oxy liệu pháp
thất bại hoặc do hít dịch dạ dày vào phổi (H/c Mendelson) [21].


Nhiều nhà gây mê đã áp dụng gây tê vùng khi có chỉ định, gây mê NKQ chỉ
được chỉ định trong trường hợp bắt buộc. Tại đại học tổng hợp California 1361 ca
mổ đẻ chỉ có 7.6% được gây mê toàn thân, ở Anh tỷ lệ gây mê toàn thân cho mổ đẻ
từ năm 1990 đến 1995 giảm từ 7.2% xuống còn 3.6%. Một số tác giả nhấn mạnh
gây mê NKQ cho mổ lấy thai cần đề phòng cho những bệnh mà gây ra bởi các
thuốc mê khi đã sử dụng. Trong những năm 80 các trung tâm sản khoa của Việt
nam, phương pháp vô cảm mổ lấy thai phần lớn là gây mê NKQ . Từ cuối những
năm 90 cho đến nay tỷ lệ gây mê NKQ đã được thay bằng gây tê vùng, chủ yếu là
gây tê tuỷ sống, còn lại là gây mê NKQ và gây tê NMC để mổ lấy thai .
Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai hiện nay tỏ ra có hiệu
quả nhất. Tuy nhiên liều lượng thuốc tê sử dụng ở các bệnh viện Việt Nam và trên
các tài liệu nước ngoài vẫn còn nhiều bàn cãi. Ở Mỹ thường dùng liều bupivacain
0.5% tỷ trọng cao từ 10 mg đến 12mg, ở Pháp liều thường dùng từ 8mg đến 11mg,
ở các nước trong khu vực cũng có sự khác nhau về liều bupivacain. Tại Việt Nam
cũng có sự khác nhau rõ rệt về hiệu quả giữa các liều bupivacain trong gây tê tủy
sống để mổ lấy thai.
Xuất phát từ lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu so
sánh hiệu quả gây tê tủy sống giữa 3 liều bupivacain tỷ trọng cao 7mg, 8mg và
10mg phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai" nhằm các mục tiêu sau :

Mục tiêu :
• So sánh tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho phẫu
thuật viên trong mổ lấy thai của bupivacain 0,5% với các liều 7mg, 8mg
và 10mg cùng kết hợp với fentanyl 40µg.
• Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều


Chương I
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu cột sống tuỷ liên quan đến gây tê tuỷ sống
1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống gồm có 33 đốt sống : 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống
thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt.


Hình dạng cột sống : có hình chữ S có 2 chỗ cong. Đốt ngực từ T1-T5 cong
ra phía trước ngực nhiều nhất, ngược lại đốt sống thắt lực từ L1-L5 cong ra phía
sau nhiều nhất.


1.1.2. Hệ thống mạch máu của tủy sống [125]:
• Hệ thống động mạch sống trước
• Hệ thống động mạch sống sau
• Hệ thống động mạch bên


•

Hệ thống tĩnh mạch : đám rối tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch cùng, tĩnh

mạch lưng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch


•

Hạch tủy sống
•
•
•

trước
•
Thân đốt sống
Tĩnh mạch tủy sống •
bên
Đám rối tĩnh mạch •
phía trước màng
cứng

Tĩnh mạch tủy sống
sau
Động mạch sống
sau
Dây chằng vàng

• Động mạch gai sống tách ở động mạch đốt sống, động mạch liên sườn, động
mạch thắt lưng và động mạch cùng bên.
• Hệ thống mạch chi phối ở tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít khi gặp
biến chứng trong gây tê tủy sống và gây tê NCM [128]. Trong khi ở vùng cổ
có tới 4-8 động mạch cấp máu cho tủy sống, còn ở vùng thắt lưng chỉ có 1

động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
• Tĩnh mạch đi kèm với động mạch.

1. ĐM sống sau

5.TM rễ trước

ĐM tủy sống


2. ĐM sống trước
3. ĐM đốt sống
4. ĐM tủy sống sau
bên

6. Đám rối TM NMC 1. Vùng cổ
trước
2. Vùng ngực
7. TM sống sau
3. Vùng lưng và cùng
8. Đám rối TM NMC 4. ĐM Adamkiewicz
sau

1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
Nằm giữa các dây chằng phía ngoài và màng não tủy ở trong là một khoang ảo
chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt. Được giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau,
mặt sau là dây chằng vàng và hai bên là các lỗ chẩm và lỗ gian đốt sống. Ở phía
trước khoang này rất hẹp, nhưng ở phía sau có chỗ rộng tới 1-3mm, rộng nhất ở
mức ngang L2 tới 5-6mm chạy trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh,
tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống và các

đám rối tĩnh mạch Batson [13].
Thể tích khoang NMC ước khoảng 100-150ml. Ở người Việt Nam là khoảng
120ml và cứ 1,5ml thuốc tê có thể lan tỏa được 1 đốt sống.

1.1.4. Dịch não tủy
Nằm ở giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho
hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các thuốc tê khuyếch tán
trong kỹ thuật gây tê tủy sống và NMC. Thể tích của dịch não tủy khoảng 120140ml ở người lớn, tức khoảng 2ml/kg cân nặng. Ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trong đó
các não thất chứa 25ml. Dịch não tủy được sản xuất 90% ở các đám rối mạch mạc
ở các não thất bên, não thất 3 và 4; khoảng 10% là tổ chức não. Dịch não tủy được
thoát đi qua các mao nhú của màng nhện và các đám tế bào nối với các xoang tĩnh
mạch ở khoang NMC. Dịch não tủy được trao đổi rất nhanh khoảng 30ml/giờ [13].


Dịch não tủy trong, không mầu chiếm 90% là nước. Tỷ trọng đặc hiệu từ 1,0031,009, pH từ 7,39-7,5.
Áp lực dịch não tủy ở tư thế nằm nghiêng là từ 60-150mm H2O
•

Phân phối tiết đoạn thần kinh:
Mỗi đốt sống tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng

nhất định của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt sống tủy để đánh giá
mức tê, dự đoán các biến chứng xảy ra. Mức phong bế đốt tuỷ càng cao, càng có
ảnh hưởng đến huyết áp động mạch nhiều [54]. Thông thường luôn có sự khác
nhau giữa mức chi phối và điểm chọc kim nên cần phải kết hợp các yếu tố thể tích
đưa thuốc vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm ... để đảm bảo sự
thành công của kỹ thuật gây tê.


1.1.6. Hệ thần kinh thực vật:

Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên tủy
sống từ T1-L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cho các cơ
quan quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến loạn về
huyết động
Hệ thần kinh phó giao cảm : các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X (phía
trên ), hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 – S4 ( phía
dưới ) và theo rễ trước đến tiếp xúc bởi các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm


nằm sát các cơ quan được chi phối. Số lượng các tế bào trong các hạch thuộc hệ
thần kinh thực vật ở người già cũng bị giảm. Các cấu trúc trong tiếp giáp thần kinh
(synap ) cũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động, nên phản xạ của
người già xảy ra chậm hơn so với người trẻ.
1.2. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
• Thế giới [34]:
• Năm 1885 J. Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là người đầu
tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện
của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh đốt sống
bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ.
• Đến ngày 16/8/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiên sử
dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ 34 tuổi chuyển dạ đẻ. Sau đó GTTS
được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.
• Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ
cong cột sống và sử dụng tỷ trọng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức
tê, ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức độ tê.
• Năm 1907 Deal ở London đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng
trong lâm sàng.
• Chen và Smith năm 1923 giới thiệu ephedrin, và năm 1927 được sử dụng để

duy trì HAĐM trong GTTS.
• Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho các vùng
phẫu thuật cao như : cổ, ngực.


• Gây tê tủy sống đã có lúc được nhiều người sử dụng, nhưng rồi sau đó hầu như
bị lãng quên vì tỉ lệ biến chứng cao của nó gây ra như: suy tuần hoàn cấp dẫn
đến ngừng tim do ức chế giao cảm quá mạnh, viêm não màng não vv…
• Lemmon đã phát minh ra kim gây tê tủy sống liên tục vào năm 1940 và Sarnoff
đã phân biệt hai loại ức chế: cảm giác và vận động vào năm 1946. Kỹ thuật này
đã được Greene phát triển và phổ cập vào năm 1958, sau đó bởi Lund vào năm
1971. Sau chiến tranh thế giới thứ hai, với việc phát hiện ra các thuốc giãn cơ,
được sử dụng cho gây mê NKQ mang lại hiệu quả cao cho phẫu thuật trong
chiến tranh, trong khi các tai biến về thần kinh, biến chứng thần kinh do gây tê
tủy sống như: đau đầu, nôn, bí đái và nặng hơn là viêm màng não, đã làm cho
gây tê tủy sống ít được sử dụng trong giai đoạn này.
• Sau này, do sự phát triển của cuộc cách mạng khoa học công nghệ nói chung và
trong nền y học nói riêng. Chúng ta đã hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu và
sinh lý của GTTS, đã tìm ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng
của GTTS rất hiệu quả. Nghành dược cũng góp phần rất quan trọng, đó là việc
tìm ra một số thuốc gây tê mới ngày càng nhiều tác dụng tốt và hạn chế được
những tác dụng không mong muốn
• Năm 1929 phát hiện ra dibucain.
• Năm 1937 phát hiện ra tetracain.
• Năm 1948 phát hiện ra lidocain.
• Năm 1957 phát hiện ra mepivacain và bupivacain.
• Năm 1976 đến năm 1981 những hiểu biết về dược lý các thuốc gây tê, thuốc co
mạch, các hiệu quả sinh lý của gây tê tủy sống. Nó đã chống lại các tác dụng
xấu của phẫu thuật, phòng chống các bệnh lý tắc mạch được sử dụng nhiều
trong phẫu thuật chỉnh hình. Năm 1979 Wang đã giới thiệu morphin có thể dùng

gây tê tủy sống, nhất là thuốc đối kháng với alpha và thuốc an thần thuộc nhóm
benzodiazepin kết hợp với các thuốc gây tê. Những cải tiến về mặt kỹ thuật trên
các vị trí ức chế đã làm cho kỹ thuật gây tê tủy sống phát triển mạnh. Việc cải
tiến kích thước nhỏ của kim và hình dáng đầu kim gây tê tủy sống góp phần làm
giảm đáng kể tỉ lệ đau đầu sau gây tê tủy sống. Phương pháp gây tê tủy sống đã
được sử dụng rộng rãi trong sản khoa và phẫu thuật chi dưới.
• Ở Việt Nam :
• Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7mg) với fentanyl
GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời gian giảm
đau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với dùng bupivacain
liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [11].
•

Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng (2005) “Hiệu quả của gây tê tủy sống
bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl trong mổ lấy thai”.

• Đỗ Văn Lợi (2006) phối hợp bupivacain (7,5 mg) kết hợp với fentanyl hoặc
morphin các liều đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ lấy thai và giảm đau sau
mổ.
• Nguyễn Thế Tùng (2008) “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain
liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai”.

1.3. Sinh lý đau[5]
1.3.1. Đại cương chung :
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau” là một cảm nhận
thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô
gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy. Cảm giác đau

có thể được bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền đau. Đường dẫn
truyền đau này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.
1.3.2. Các nguyên nhân gây đau :
Bao gồm : đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn, tác nhân gây đau rất đa
dạng : hóa học, cơ học, vật lý … Khi tổn thương mô, còn có các chất trung gian
hóa học được tiết ra (kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin …) góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ
thần kinh tự động [64].
1.3.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau [13] :
• Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm
• Thụ thể cơ học
• Thụ thể cơ nhiệt
• Thụ thể đa năng C
• Các sợi dẫn truyền thần kinh :
• Sợi dẫn truyền nhanh (A, A)
• Sợi dẫn truyền trung bình (A) : dẫn truyền những thông tin đau chủ yếu là
loại cơ học và nhiệt độ.
• Sợi dẫn truyền chậm : dẫn truyền đau chậm.
• Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
•

Các sợi nhỏ (A, C)

• Các sợi lớn (A, A) : Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau.


• Sừng sau tủy :
• Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate control), bởi các sợi lớn
(A, A), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau của các sợi (A, C). Kiểm

soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
• Đường dẫn truyền đau đi lên
• Đường dẫn truyền xuống chống đau
• Vai trò của hệ thần kinh giao cảm : sau chấn thương có thể có những rối
loạn về vận mạch tại chỗ làm ảnh hưởng đến những sợi thần kinh dẫn
truyền cảm giác đau.
1.3.4. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong sản khoa


Các sợi cảm giác lẫn với sợi giao cảm, tạo thành đám rối hạ vị đi lên tủy sống ở
D10-L1 ở giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 – S4 ở giai đoạn 2 của chuyển
dạ.
• Giai đoạn 1 của chuyển dạ :

• Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên và giãn ra và thường là nguồn gốc
của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm
giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung bắt đầu với áp lực ối đạt 25mmHg và áp
lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung và đoạn dưới rất
ít sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất nhiều thần kinh giao


cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co
thắt cổ tử cung.
• Tử cung bị căng và co thắt : do áp lực tác động lên các thụ cảm đau nằm ở giữa
các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co tử cung làm
cho cơ tử cung bị thiếu máu, khi các cơn co tăng lên, không có thời kỳ nghỉ bù
gây ra sự toan hóa tại chỗ.
• Giai đoạn 2 của chuyển dạ :
• Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo dây chằng
trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau này thay đổi

theo : kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời gian các cơn
co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như là sự lo lắng, cảm xúc, tinh thần, stress.
1.4. Đặc điểm lan toả của thuốc tê tuỷ sống trên phụ nữ có thai [50]
1.4.1. Tác động lên tim mạch : do phong bế thần kinh giao cảm gây tê tủy sống
thường gây ra giảm huyết áp động mạch . Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì
càng giảm mạch và huyết áp.
1.4.2. Tác động lên hô hấp : mặc dầu theo kinh điển gây tê tủy sống cao làm tổn
thương hô hấp nhưng gần đây các chứng cớ cho thấy hiệu quả thông khí và trao đổi
khí không bị ảnh hưởng . Mức phong bế vận động thường thấp hơn mức cảm giác
2-3 khoang tủy, ngay cả khi liệt cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành vẫn bù trừ đủ
để duy trì cân bằng về hô hấp gây tê tủy sống thấp không ảnh hưởng đến hô hấp
[57].
1.5. Thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai liên quan đến gây mê hồi sức


Cơ thể phụ nữ ngay từ khi mang thai đã phải thích nghi với những thay đổi rất
quan trọng về mặt sinh lý như: thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, nội tiết và chuyển
hoá. Đáp ứng với nhu cầu hình thành tổ chức, biệt hoá và phát triển của thai ở
trong buồng tử cung [54]. Những thay đổi trực tiếp, liên quan đến sự tăng lên của
các hormon (progesteron, estrogen, hCG và prostaglandin), trong thời kì mang
thai, giúp thai phát triển, tử cung thay đổi về kích thước và tăng nhu cầu về chuyển
hóa của mẹ. Những thay đổi sinh lý, liên quan rất quan trọng đến liều lượng các
thuốc gây mê tĩnh mạch và các thuốc tê sử dụng, Mục đích giúp cho các nhà gây
mê sản khoa cần phải biết để tránh được tai biến và đảm bảo được sự an toàn cho
cả mẹ và con trong mổ lấy thai. [29]
1.5.1. Thay đổi về hô hấp
• Thay đổi về giải phẫu
Những thay đổi về giải phẫu liên quan đến đường thông khí, lồng ngực, phổi,
niêm mạc đường thở, nhất là ở khí quản, số lượng mao mạch tăng làm phù nề các
đường thông khí, do tăng việc giữ muối-nước ở phụ nữ mang thai. Phù nề ở đường

hô hấp có thể gây ra hậu quả là làm hẹp đường hô hấp trên, trong giai đoạn mang
thai tần số thở tăng lên, làm cho sản phụ rất khó chịu vì phải đáp ứng với tăng tần
số thở. Khi sản phụ bị tiền sản giật, thường xuất hiện từ tháng thứ 7 cho tới lúc
sinh, gặp rất nhiều biến chứng nguy hiểm như tăng huyết áp, rối loạn về chức năng
gan thận…, việc đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này sẽ rất khó, dễ bị tổn
thương ở thanh quản và vùng hầu họng, ngay cả khi đã dùng ống NKQ có kích
thước nhỏ ( ống NKQ <7) do sự phù nề ở các tổ chức mô lỏng lẻo. [1]. Gây tê
vùng sẽ gặp khó khăn do sản phụ bị phù toàn thân rất khó xác định các khe đốt
sống ở lưng.


Tử cung khi có thai to lên rất nhiều, đẩy cơ hoành lên cao khoảng 4cm ở cuối
thời kỳ thai nghén. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm, vòng
đáy ngực tăng 5-7cm. [6]
• Thay đổi về thể tích, dung tích phổi [124]
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng [7]. Thể tích khí lưu thông
tăng 40% dẫn đến thay đổi về thể tích thông khí như sau :
ĐO THỂ TÍCH CỦA PHỔI
Thăm dò chức năng thông khí

Thay đổi

Thể tích lưu thông

+45%

Thể tích dự trữ

-20%

Thể tích dự trữ hít vào

Ít thay đổi

Thể tích dự trữ thở ra

-20%

Dung tích sống

It thay đổi

Dung tích hít vào

+15%

Dung tích dự trữ chức năng

-20%

Dung tích phổi

It thay đổi

Khoảng chết

+45%

Tần số thở

+0-15%

Thông khí phút

+50%

Thông khí phế nang

+50-70%

• Thay đổi về chức năng phổi [59]
Thăm dò chức năng thông khí cơ học

Thay đổi


Hoạt động của cơ hoành

Tăng

Hoạt động của lồng ngực

Giảm

Sức cản của phổi

-40%

VEMS

Ít thay đổi

VEMS/CV

Ít thay đổi

Thể tích đóng

Ít thay đổi

Độ đàn hồi của lồng ngực phổi

-30%

Độ đàn hồi của lồng ngực

-45%

Độ đàn hồi của phổi

Ít thay đổi

1.5.2. Thay đổi về máu
• Thể tích
Thể tích máu mẹ tăng ngay từ quí I của thời kì mang thai (3 tháng đầu). Sự tăng
lên từ 35-45% tương đương với 1-1,5 lít, tăng theo thể tích tuần hoàn tử cung-rauthận.Thể tích huyết tương tăng trên 50% làm thể tích globulin tăng 20%, máu bị
pha loãng, nên có hiện tượng thiếu máu sinh lý ở thời kỳ mang thai. Tỉ lệ
hematocrit dưới 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL [81].
• Thay đổi về khí máu
Khi chuyển dạ, đau do những cơn co tử cung, sẽ kích thích tăng thông khí rất

mạnh, thông khí phút trung bình vượt quá 10 lít, dẫn đến thay đổi nồng độ thành
phần khí trong máu [1]. Khi tăng thông khí thì kéo theo sự giảm áp lực PaCO 2 từ


10-15 mmHg làm tăng pH tăng lên đến 7,55-7,60 [59], gây ra hiện tượng nhiễm
kiềm hô hấp ở mẹ, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang
trái gây co mạch máu tử cung –rau, có thể gây giảm oxy của thai gây ra suy
thai[15]. Khi hết cơn co tử cung, do áp lực CO 2 giảm xuống, bắt đầu giai đoạn
giảm thông khí tạm thời, gây giảm oxy ở mẹ ( nếu PaO 2<70mmHg) làm ức chế hô
hấp của thai có thể làm suy thai. Khi chuyển dạ kéo dài dẫn đến toan chuyển hóa ở
mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng nguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu oxy, do
đó cần cho người mẹ thở oxy hỗ trợ qua dây thở oxy qua mát kính là rất cần thiết
trong khi mổ lấy thai. Khi gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ, bệnh nhân
được giảm đau tốt, do đó giảm được tăng thông khí hạn chế rối loạn về kiềm toan,
không ảnh hưởng nhiều đến sản phụ và thai. [58], [61]
• Thay đổi về đông máu
Khi mang thai bình thường có tăng yếu tố đông máu như yếu tố VII, VIII và X,
kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tháng thứ 3, đặc biệt trong giai đoạn hậu sản (sinh
sợi huyết từ 3,78g/l lên 4,86g/l). Thời gian máu chảy vẫn giữ ở mức bình thường.
Tiểu cầu giảm xuống 20%. Đề phòng tắc mạch sau mổ[7]. Nên sử dụng các thuốc
chống đông như heparin có trọng lượng phân tử thấp ngay sau khi sinh. Tỷ lệ bạch
cầu tăng lên tới 20.000 ở quí 3 liên quan đến nồng độ cortisol tự do trong huyết
tương và tỷ lệ oestrogen. [59]
1.5.3. Thay đổi về tuần hoàn[33], [35], [37]
Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút. Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 3545%. Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm hematocrit giảm còn khoảng 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL. [115].
Ở phụ nữ Việt Nam thì tỷ các thành phần như hồng cầu, huyết sắc tố còn thấp hơn
khá nhiều so với phụ nữ châu âu. Nhưng đến nay chúng ta vẫn chưa có thống kê
đầy đủ giá trị chuẩn.