đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần và bupivacain phối hợp Fentanyl trong mổ lấy thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn
được các Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều phương pháp
có thể tiến hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi phương pháp có những ưu, nhược
điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ lưỡng về bệnh học, tâm lý học, những
thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và dược hoc. Gây mê, gây tê
trong mổ lấy thai là một phương pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải
đảm bảo điều trị cho hai đối tượng đó là sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ
lấy thai được xem như là một điều trị cấp cứu. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến
thành công của quá trình gây mê, gây tê. Tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của
hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trình
gây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ngược [12].
Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là:
. Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho người mẹ,
. Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con,
. Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Do nhu cầu của người mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng
kiến sự ra đời của con. Hơn nữa, trong hiện tại và tương lai gây mê không chỉ
còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó
đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật. Đau sau
mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn
để lại những ấn tượng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ . Xuất
phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS,
GTNMC) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế
giới áp dụng như: Singapore, Nhật, Mỹ…cũng như trong nước áp dụng vì
người mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh được các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai
nhi [6], [12].Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý.
Đặc biệt nhiều tác giả quan tâm tới các tác dụng đối với thai nhi dựa
trên chỉ số Apgar, cần được nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả cao

hơn. Có nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống như : lidocain,
dolargan, mepivacain, bupivacain…, trong đó bupivacain là thuốc đang được


2

sử dụng nhiều ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu,
cường độ mạnh, nhưng tác dụng không mong muốn như: hạ huyết áp, độc cho
cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, người ta phối hợp
bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như : ketamin, clonidin,
fentanyl, morphin… để GTTS với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng
hiệu quả điều trị và giảm được tác dụng không mong muốn. Những năm gần
đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với
morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau
mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp ,lại phục hồi vận động sớm [14] .
Ở nước ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng được phát triển
theo xu hướng chung của thế giới. Việc nghiên cứu sử dụng các loại hình kỹ
thuật và thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng
đang phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5], [6]. Do
việc sử dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ . Nên việc
phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời
gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh
viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng .
Ở …, việc gây tê mổ lấy thai được triển khai đã lâu, tuy nhiên chúng tối
chưa thấy công bố đề tài nghiên cứu nào về so sánh dùng Bupivacain
(0.16mg/kg)và phối hợp Bupivacain(0.12mg/kg) với Fentanyl( 0.025mg)
trong mổ lấy thai .
Tại …, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai mổ lấy thai với gây tê vùng
bằng Bupivacain từ năm 2007, phối hợp Fentanyl từ năm 2014, tuy nhiên
cũng chưa có đề tài nghiên cứu nào tại Buôn Đôn về tác dụng cũng như các

vấn đề gặp phải khi sử dụng các thuốc này.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong
gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.12mg/kg
phối hợp với fentanyl 0.025mg và bupivacain 0.16mg/kg để mổ lấy thai.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
GTTS với các phương thức nói trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây
mê hồi sức.
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [11],
[12].
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ
chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Khi
nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5-T6-T7, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở
tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mang
thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4.Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm
L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê
nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao[11],[3].
- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau
đốt sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây

chằng liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn
phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC
chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, khi màng
cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu.
Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng
màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [1] . Nằm trong khoang dưới nhện
là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: Được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất
(thông với khoang dưới nhện , một phần nhỏ DNT qua lỗ magendie và lỗ


4

luschka) được tạo ra từ tủy sống. DNT dược hấp thu vào máu bởi các búi
mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất
chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong
DNT là chính [11],[1].
+ Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh
DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
+DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng
30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose 50-80 mg%,
. Cl 120- 130 mEq/l,
. Na 140-150mEq/l,
. Bicarbonat 25-150mEq/l,

. Nitơ không phải protein 20-30%,
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT
qua nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi
người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống
tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc tê
sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh
đoạn thần kinh như người không mang thai đươc gây tê không giảm liều [1].
+ Tuần hoàn của DNT: Sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi
các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp
lực trong ổ bụng, trong màng phổi…. Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có
thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng họ morphin.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ
thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một


5

khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các
sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối
chậu đếnT11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm
các thần kinh tạng chậu hông đến S 2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo
và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S 2-3-4
[7].Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới
T10 . Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải
tê cao hơn. Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương dẫn truyền cảm
giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào

tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác
dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
- Hệ thần kinh thực vật [7]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên
tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất
nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp,
huyết động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối
phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.


6

Hình 1: Cột xương sống


7


8

Hình 2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung


9

Hình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục

10

1.1.2. Thay đổi về hô hấp:
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15%- 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí tưới máu ít thay đổi.
- Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén
tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang
(70%).
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn:
- Tần số tim tăng 10- 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35%- 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng.
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300ml - 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500ml- 700ml. Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể tích
tuần hoàn cần phải xử trí .
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ
thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30%- 40% tuần thứ 8 đến cuối 3
tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng. Lưu lượng máu tử cung từ
50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận
20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau, Tuần hoàn tử cung rau có sức
cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm

ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên
10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau


11

gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500
mldịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn
tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần
giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch
[12].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa:
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào
ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ
trào ngược là vấn đề hàng đầu của các Bácsỹ GMHS. Do vậy gây tê vùng
ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.1.5. Tuần hoàn tử cung rau [11]:
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến
thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trong đó:
UBF là lưu lượng máu tử cung
MAP là HA động mạch trung bình
UVP là HA tĩnh mạch tử cung
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.
Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức
cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu


12

oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy việc duy trì HA của người mẹ
cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co
mạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn
đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai. Tuy nhiên Ephedrin
ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng
huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa. Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi
đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ
thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau
thai, 50% đi qua gan và được gan khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể
thai nhi [8],[3] .
1.2. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
người đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào
khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây
thần kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu
tiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó
GTTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.

- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các
mức tê, Ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức độ tê.
- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
này được Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa
vào áp dụng trong lâm sàng.
- Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 được sử
dụng để duy trì HAĐM trong GTTS.
Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho các
vùng phẫu thuật cao như : cổ, ngực.
- Từ năm 1921 đến nay,GTTS đã được áp dụng rộng rãi, kỹ thuật
ngàycàng hoàn thiện.Các tác dụng không mong muốn của thuốc được tổng
kết và đưa ra các biện pháp đề phòng;tránh tụt huyết áp phải truyền huyết
thanh mặn 9‰ trước khi gây tê tủy sống hoặc dùng thuốc Ephedrin để nâng
huyết áp khi tụt, tránh suy hô hấp không được cho sản phụ nằm đầu thấp,


13

tránh đau đầu nên dùng kim bé . Cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật GTTS
thuốc gây tê tủy sống cũng được tìm ra.
- Năm1929 phát hiển ra Dibucain.
-Năm 1937 phát hiện ra Tetracain.
-Năm 1948 phát hiện ra Lidocain.
- Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain.
- Năm 1977, công trình nghiên cứu GTTS bằng morphin trên chuột của
Yaskh TL và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt. Cùng năm đó Wang và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và
giảm đau do ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ
như: tụt HA, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp… sau mổ.

- Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết
quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác
dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không
có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ [20].
- Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacain
với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GTTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở
nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [9].
- Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên
cứu giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một
nhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm
có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỉ lệ sản phụ đi lại được trong
24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [17].
Ở Việt Nam:
- Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp với
fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt,
thời gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với
dùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [6] .
- Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm


14

đau trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và
không ảnh hưởng đến thai nhi [5].
- Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung ương) năm 2006 phối hợp
bupivacain với morphin trong GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm
đau sau mổ kéo dài [12].
1.3. Sinh lý đau

1.3.1. Định nghĩa đau:
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International
Association for the Study of Pain) định nghĩa:đau là một tình trạng khó chịu
về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc
tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy) [22].
1.3.2. Đau và phẫu thuật
- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung
ương, dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các
đặc tính của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người
nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của
từng cáthể. Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức
toàn diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại
kích thích đau và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải
khai thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như
bản lĩnh tinh thần của từng người, mới có thể điều trị đau thành công.
1.3.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau [10].
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thương mô, các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,
serotonin,bradikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng
tốc độ dẫn truyền cảm giác đau.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm
soát của hệ thần kinh tự động.


15

Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau:
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:
. Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin.
. Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin.
Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tận
cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống.

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:. Bó gai thị. Bó gai lớn. Các bó
gai - cổ - đồi thị
+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có
nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu
tiên trong đau mạn tính.
1.3.3. Tác dụng của cảm giác đau
- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị
trí,cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng tính chất và
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.


16

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ. Đau nhất là
ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ .
1.3.4. Ngưỡng đau:
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là
ngưỡng đau, ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
1.3.5 Ảnh hưởng có haị của đau sau mổ [22].
Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận

phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn
chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng.
1.4. Dược lý của bupivacain
Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride
Bupivacain còn có biệt dược là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc
nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, pH của dung dịch
marcain được điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1.
Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
1.4.1. Dược lực học:
- Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần
kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Bupivacain
gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng
do vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của
màng, ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền
xung động thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên thần kinh là không đều, ức
chế mạnh nhất là hệ giao cảm, rồi đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục
hồi chức năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại. Tác dụng của
thuốc lên các dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi
có đường kính nhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau. Vị trí ức chế cảm
giác ở mức cao hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [4].
-Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bào có tính chịu kích
thích như: ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào hệ thống tuần


17

hoàn nhanh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệ

tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác
động lên hệ tim mạch. Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm
làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác
dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêm
ngoài màng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm
[4].
1.4.2. Dược động học:
- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài. Bupivacain tác dụng mạnh
hơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéo
dài từ 2 -5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12
giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên. Bupivacain khởi phát tác
dụngphong bế chậm hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh
lớn.
- Khi được sử dụng ở nồng độ thấp hơn 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacain
tác dụng lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so
với tác động lên sợi cảm giác. Tuy vậy nồng độ thấp có thể được sử dụng để
giảm đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [3].
- Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng,
đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm., sau khi tiêm dung dịch
bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC hay
dưới màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết tương đạt được
trong vòng 30-45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 - 6
giờ tiếp theo.
- Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 lít /phút. Thời gian bán hủy
là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kéo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Trong máu
bup ivacain gắn chủ yếu với acide glycoprotein với tỉ lệ 96%. Thuốc được
thải trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% ở
dạng không đổi. Bupivacain được chuển hóa tại gan thành pipecolylxylidine,
qua rau thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu mẹ/máu thai thấp hơn

nhiều so với lidocain.
- Bupivacain được sử dụng để giảm đau trong gây tê sản khoa và tác
dụng ngoài ý muốn ít xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ hoặc lúc sinh. Sau khi


18

GTTS bằng bupivacain ở phụ nữ chuyển dạ đẻ, thuốc có thể đi qua hàng rào
rau thai [4].
Tuy nhiên nồng độ thuốc ở tĩnh mạch rốn thấp hơn nồng độ thuốc trong
máu người mẹ.
- Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đưa thuốc vào có nồng độ
cao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân và tỷ trọng
củathuốc. Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao (tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷ
trọng của DNT), thuốc có xu hướng khuếch tán đến phần thấp, còn đối với
bupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tán
lên phía trên nơi đưa thuốc vào. Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnh
hưởngđến sự phân bố thuốc trong DNT, trong đó 3 yếu tố quan trọng nhất là:
tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng thuốc tê.
Mức độ ức chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau. Đối với hệ thần kinh thực
vật, các sợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên dễ dàng bị phong
bế, dovậy mức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2 - 3 khoanh tủy
so với mức phong bế cảm giác và vận động, đây chính là nguyên nhân gây
racác rối loạn về huyết động.
- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổ
chức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh mao
mạch, khuếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vào
các mạch máu, đến tim gây ra các tác dụng không mong muốn trực tiếp lên
tim.
- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tê

nhóm amid. Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do
quá liều hay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm. Những tác dụng
ngoại ý đối với hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi,
choáng váng, bồn chồn, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nôn, buồn nôn, cảm giác
nóng lạnh hoặc tê, run, co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp.
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (thường gặp > 1/100),
tácdụng phụ trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy tim
mạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao
cảm). Hạ HA ảnh hưởng xấu tới tưới máu tử cung – rau.
- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn
nồngđộ cần thiết để giảm đau. Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ


19

thời điểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng. Bupivacain có
pKa cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng
qua màng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain.
GTTS trong phẫu thuật thường dùng là Marcain 0,5% tỷ trọng cao ống
4ml, mức độ lan tỏa của thuốc phụ thuộc thể tích của thuốc, tư thế bệnh
nhân,tốc độ tiêm và tỷ trọng của thuốc.
1.4.3. Độc tính:
Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh hưởng đến sức co cơ tim kéo
dài hơn so với lidocain. Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim
và tăng tần xuất loạn nhịp tim khi có nồng độ cao trong máu.ở phụ nữ có thai
khi nằm ngửa trong lúc hồi sức lấy thai, tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới
gây cản trở dòng máu trở về, vì vậy nếu tiêm nhầm thuốc vào tĩnh mạch sẽ có
nguy cơ làm tăng nồng độ thuốc trong máu hơn so với người không mang
thai.
Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp

cấp khi sử dụng bupivacain GTTS có gặp nhưng ít hơn lidocain.
1.5. Dược lý của Fentanyl:
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm
đau trung ương.Tên Quốc tế chung Fentanyl
1.5.1. Dược động học
+ Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm NMC.
+ Phân phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như:
não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ
ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc.
Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy
thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.


20

+ Chuyển hoá Thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ
phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl- Fentanyl.
+ Đào thải :Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không
hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.5.2. Dược lực học
+ Tác dụng trên TKTW
Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa
sau 3phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác
dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ
kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác , ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên

nhưng không thường xuyên.
+ Tác dụng trên tim mạch:
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao(75μg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên
không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế morphin
trong gây mê phẫu thuật tim mạch.Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc
khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và
tiêu thụ oxy cơ tim.
+ Tác dụng trên hô hấp
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.Thuốc gây
tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều
lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng
benzodiazepin thì hết.
+ Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO bình thường . Gây hạ
thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.Gây táo bón, bí đái, giảm
ho.


21

1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng:
- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 μg fentanyl hoặc 2ml có
chứa100μg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷ
sống, hay tiêm vào khoang NMC.
- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các
thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
+ Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp Fentanyl với

bupivacaine hoặc lidocain trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng Fentanyl
liều 1- 2μg/kg.
1.6. Các phương pháp lượng giá đau trong mổ:
Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để lượng giá đau và đáp ứng
của nó với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đau
của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát, việc quan sát các biểu hiện
của đau và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và
không nên sử dụng để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giao
tiếp.biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũng không
luôn luôn nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng
đau.ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual AnalogScale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái
tương ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng
tượng được.Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân đươc
yêu cầu di chuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của
mình. Mặt sau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm“0”chính
là điểm VAS. Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ
tưởng tượng, và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có
thể chỉ được mức độ đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá được ngay
cả khi bệnh nhân vẫn còn ống nội khí quản thậm chí còn đang thở máy [18].
Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượng giá điểm đau của các
bệnh nhân trong nghiên cứu.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal
NumericalRating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh


22

nhân được hướng dẫn thang điểm đau, điểm“0”tương ứng với không đau cho

đến điểm“10”là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả
lời bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ“1-10”
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại
(CategoricalRating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6
mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương
ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau, đau nhẹ, đau vừa phải, đau
dữ dội, đau rất dữ dội, cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được [16].
Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi. Tuy nhiên một
chỉ điểm cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho,
khi hít thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên giường, khi ngồi
dậy hoặc khi đi lại). Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ
hậu phẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc
có sự thay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng được chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ
định mổ lấy thai tại Bệnh viện …, thời gian từ tháng 3 năm 201. đến tháng 10
năm 201..
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ
động và mổ cấp cứu).
- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II.
- Thai đủ tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Sản phụ từ chối kỹ thuật GTTS.

- Những sản phụ có chống chỉ định GTTS.
- Sản phụ bị tiền sản giật.
- Sản phụ có rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine < 60%, tiểu
cầu<100.000/ml), hoặc đang điều trị chống đông.
- Sản phụ bị bệnh tim nặng .
-Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì như : sa dây rau, suy thai có
nhịp tim dưới 80 lần/phút.
-Những trường hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến.
2.1.3. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu sử dụng trong nghiên cứu này là thiết kế nghiên
cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng.
2.1.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu.


24

- Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, căn cứ vào tình
hình bệnh nhân tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu không được
đưa ra, nghiên cứu tất cả các trường hợp được can thiệp, gọi là mẫu thuận
tiện. Thực tế trong quá trình nghiên cứu đã lấy được …. Bệnh.
Chọn mẫu nghiên cứu theo phương pháp xen kẻ gồm 2 nhóm bằng
nhau.
Mỗi nhóm dự tính 30 bệnh nhân. Cứ 1 sản phụ thực hiện theo phương
pháp này thì sản phụ tiếp theo thực hiện theo phương pháp kia.
- Nhóm I: Phối hợp 0,12mg/kg bupivacain với 0,025 mg fentanyl .
- Nhóm II: 0,16mg/kg bupivacain đơn thuần
2.2. Phương pháp nghiên cứu [2]:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa
2 nhóm.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:
+ Dụng cụ và thuốc dùng
- Kim tủy sống Spinocan G27.
- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml).
- Fentanyl (ống 0,1mg/2ml)
- Bơm tiêm 5ml.
- Các phương tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vô
trùng,pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng.
+ Các phương tiện theo dõi và đánh giá:
- Mornitoring theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp thở.
- Các phương tiện cấp cứu như : Dịch truyền (dịch tinh thể, dịch
keo,HEAS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức
tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi.
- Thước đo độ đau VAS .


25

2.2.3. Phương pháp tiến hành:
+ Chia bệnh nhân thành 2 nhóm ngẫu nhiên, xen kẻ 2 phương
pháp( bệnh nhân trước dùng B+F, bệnh nhân kế tiếp dùng B): Mỗi nhóm 30
bệnh nhân .
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, chỉ định mổ.
- Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dị
ứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê.
- Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ (bao gồm cả cân nặng của
thai nhi).
- Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng .

- Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ
định GTTS.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 –
10).
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây
tê sẽ tiến hành để bệnh nhân cùng hợp tác.
+ Tiến hành gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, HA,
Sp02, nhịp thở.
- Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền dịch NaCl 9‰
trong 10 – 15 phút.
- Đặt tư thế bệnh nhân ngồi, đầu cúi, lưng cong tối đa.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng như một phẫu thuật viên.
- Sát khuẩn lưng vùng gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồn
trắng.
-Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê.