Bệnh án chấn thương bụng kín, theo dõi tổn thương tạng, nang thận trái+sỏi thận trái, biến chứng mất máu giảm thể tích độ II

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (330.32 KB, 27 trang )

Bệnh án tiêu hóa

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: LÊ P Đ.
2. Giới tính: Nam.
3. Sinh năm: 1968.
4. Nghề nghiệp: Thợ xây.
5. Địa chỉ:
6. Dân tộc: Kinh.
7. Ngày vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 08/07/2021.
8. Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021.
9. Mã số bệnh nhân:

II. BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: Đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động.
2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh nhân khai cách vào viện khoảng 20 giờ đang làm việc thì bị té ngã giàn giáo,
cách mặt đất 1,5 m. Khi té đập vùng ngực, bụng xuống vật cứng. Sau tai nạn bệnh
nhân tỉnh táo,đau nhiều vùng bụng quanh rốn, đau liên tục, không lan, không
buồn nôn, không nôn. Bệnh nhân tự đi lại được, tay chân cử động bình thường,
không đau đầu, không đau ngực, không khó thở. Sau khi ngồi nghỉ khoảng 30
phút, bệnh nhân đau nên được đưa về nhà nghỉ ngơi bằng xe máy. Cách vào viện 1
giờ, bệnh nhân đang nằm nghỉ ngơi thì thấy đau bụng nhiều hơn, đau dữ dội
quanh rốn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, không buồn nôn, không nôn
nên được người nhà đưa vào cấp cứu taị Phòng khám đa khoa A, tại đây bệnh nhân
được siêu âm bụng và chẩn
đoán: Chấn thương bụng kín/ TD chấn thương tạng đặc. Bệnh nhân được chuyển
cấp cứu sang Bệnh viên đa khoa Q điều trị tiếp. Từ lúc ở nhà cho đến khi vào viện

bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, đi cầu 1 lần
phân vàng, tiểu nước tiểu vàng trong.

•* Ghi nhận lúc vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 08/07/2021
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
+Mạch : 120 lần/phút.
+Huyết áp : 120/70 mmHg.
+Nhiệt độ : 370C.
Nhịp thở : 20 lần/phút.
- Da, niêm mạc hồng, chi ấm.
- Tim đều, phổ trong.
- Bụng mềm, ấn đau toàn bụng.
- Phản ứng thành bụng (-)
- Tiểu thường.

* Chẩn đốn vào viện:
•Bệnh chính: Chấn thương bụng kín.
•Bệnh kèm: Không.
•Biến chứng: Chưa.
* Xử trí tại cấp cứu:
- NaCl 0,9% x 500ml TTM XXX giọt/ph t.
- Chỉ định các cận lâm sàng:
+ Công thức máu, nhóm máu.
+Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, Na+, K+, Cl).
+ Siêu âm bụng.
+ Xquang bụng đứng.
+ ECG.

III. TIỀN SỬ

•1.Bản thân:
- Hút th́c lá 30 gói/năm, ́ng rượu bia lượng nhiều.
- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa đặc
biệt.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng th́c, dị ứng thức ăn.
•2.Gia đình:
- Sớng khỏe.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021.
1.Tồn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tớt.
- Sinh hiệu: Mạch : 115 lần/ph
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Nhiệt độ : 37 0C
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
2.Các cơ quan:
a. Tiêu hóa:
- Đau bụng quanh rớn, đau liên tục,không lan, không có tư thế giảm đau.
- Không b̀n nôn, không nôn.
- Chưa đại tiện, trung tiện được.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng.
- Bụng mềm, chướng nhẹ, không có u cục.
- Ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn.
- Gan lách không sờ chạm.
- Phản ứng thành bụng quanh rốn (+).

- Không mất vùng đục trước gan.
- Gõ đục vùng thấp.
- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút.

b. Tim mạch:
- Không đau ngực.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có nớt sao mạch.
- Sờ mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái.
- Mạch quay đều rõ 2 bên, tay chân ấm hồng.
- Tim đều, tần số 115 lần/ph t, T1 T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý .
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Không có điểm đau chói ở khung sườn.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Phổi vang đều 2 bên.
- Phổi thông khí rõ 2 bên, chưa nghe rale.

d. Thận-Tiết niệu-Sinh dục:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.
- Không đau hố thắt lưng 2 bên.
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
- Hạch bẹn không sờ chạm.
e. Thần kinh, cơ xương khớp:
- Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú .
- Glasgow 15 điểm.
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

f. Các cơ quan khác:
- Hiện tại chưa ghi nhận bất thường.

V. Cận Lâm Sàng:
• 1. Công thức máu:

r

• 2. Sinh hóa máu:

c. Siêu âm bụng:
- Các quai ruột non vùng quanh rốn và mạc treo ruột cạnh trái rốn
phù nề , tăng hời âm, kế cạnh có tụ máu d#4x5cm.
- Dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu.
- Thận trái có vài nang dmax #17mm, có vài sỏi nhỏ, phản âm vỏ
rõ , dmax #4mm.
- Các tạng khác trong bụng chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam, 53 tuổi và viện vì đau bụng giờ thứ 20 sau khi té ngã giàn giáo và
đập vùng ngực bụng xuống vật cứng. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút
ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
+ Hội chứng chảy máu trong:
- Đau dữ dội vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau
- Ấn đau toàn bụng

- Phản ứng thành bụng vùng quanh rốn (+)
- Gõ đục vùng thấp
- Bụng chướng
- Siêu âm: Dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu; có tụ máu
d#4x5cm vùng ruột non và mạc treo quanh rốn

•+ Dấu chứng thiếu máu:
- RBC: 3.64 * 1012 /L
- HBG: 111 g/l
- Hct: 32,4%
- MCV: 89,1 fL
- MCH: 30,6 pg
- MCHC: 343 g/L
 Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ nhẹ.
•+ Các dấu chứng có giá trị khác:
- Từ lúc chấn thương đến lúc vào viện BN không buồn nôn, không nôn, không đau đầu,
không đau ngực, không khó thở, đi cầu 1 lần phân vàng, tiểu nước tiểu vàng
trong.
- Mạch : 120 lần/phút; Huyết áp : 120/70 mmHg; Nhiệt độ : 370C; Nhịp thở : 20
lần/phút; Da, niêm mạc hờng, chi ấm.
- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng.
- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút.
- Siêu âm: Các quai ruột non vùng quanh rốn và mạc treo ruột cạnh trái rốn phù nề , tăng hời
âm; thận trái có vài nang.

2. Biện luận:
• Bệnh nhân nam, 53 tuổi, đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động, té ngã đập vùng bụng
xuống vật cứng, qua thăm khám ghi nhận không có vết xây xát, bầm máu hay vết thương ở

thành bụng, bệnh nhân đau khắp bụng, nhiều ở vùng quanh rốn, không lan, không tư thế
giảm đau, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng quanh rốn (+), siêu âm dịch ổ bụng lượng
nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu nên em chẩn đoán chấn thương bụng kín trên bệnh
nhân này.
Bệnh nhân có đập vùng ngực x́ng vật cứng, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không khó thở,
không đau ngực thông khí tốt, chưa phát hiện tổn thương thành ngực hay xương sườn nên
em đề nghị chụp Xquang ngực thẳng trên bệnh nhân.
Em hướng đến các vấn đề sau trên bệnh nhân:
- Vỡ tạng rỗng:
+ Bệnh nhân có đau nhiều vùng bụng quanh rớn , không có vết xây xát, bầm máu ở thành
bụng, thăm khám thấy bụng mềm, chướng nhẹ, phản ứng thành bụng quanh rốn (+) , tuy
nhiên bụng vẫn di động theo nhịp thở, không mất vùng đục trước gan, công thức máu bạch
cầu trong giới hạn, nên em không nghĩ nhiều đến khả năng vỡ tạng rỗng trên bệnh nhân.
Đề nghị: X quang bụng không chuẩn bị.

-Tổn thương tạng:
+ Bệnh nhân có đau nhiều vùng bụng quanh rớn, đau liên tục, không lan, không có tư thế
giảm đau, bụng mềm, chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng,
siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu, nên để làm
rõ chẩn đoán trên bệnh nhân em đề nghị Ct scanner có th́c cản quang trên bệnh nhân.
Các tạng nghi ngờ:
*Chấn thương lách:
Lách là tạng đặc lớn thứ 2 sau gan trong ổ bụng nhưng dễ bị tổn thương nhất, chấn thương
lách gặp tới 30%, trên bệnh nhân lâm sàng ghi nhận ấn đau tồn bụng, đau nhiều nhất vùng
quanh rớn, không ghi nhận tổn thương vùng hạ sườn trái, siêu âm chưa ghi nhận bất thường
ở lách, tuy nhiên có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu kèm với có hội
chứng chảy máu trong ổ bụng nên em chưa loại trừ chấn thương lách trên bệnh nhân. Đề
nghị CT scan bụng có th́c để làm rõ.

*Tổn thương mạc treo và ruột:
Bệnh nhân bị ngã giàn giáo từ độ cao 1,5m xuống đất. Lúc này, các tạng trong cơ thể
đang di chuyển với cùng một vận tớc thì bị dừng đột ngột, nhưng vẫn cịn di chủn
về phía trước theo qn tính. Mỗi tạng có khới lượng nặng, nhẹ khác nhau nên khi
dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau tạo ra sự giằng xé giữa các tạng, giữa
tạng và mạc treo, có thể gây xé rách thanh mạc, mạc treo. Bên cạnh đó, bệnh nhân
lâm sàng ghi nhận ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn, phản ứng
thành bụng quanh rốn (+) kết quả siêu âm bụng cho thấy: Các quai ruột non vùng
quanh rốn & mạc treo ruột cạnh trái rớn phù nề, tăng hời âm, kế cạnh có khới máu tụ
d# 4x5cm, nên em nghĩ nhiều đến khả năng có dập mạc treo và ruột làm tổn thương
các mạch máu nuôi tạng, dẫn đến phù nề và chảy máu. Em đề nghị chụp CT-scanner
bụng để làm rõ.

*Chấn thương gan:
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, giàu mạch máu, cấu trúc giải phẩu phức tạp nên rất
dễ bị tổn thương trong chấn thương bụng kín (sau lách). Qua thăm khám ghi nhận trên
bệnh nhân không mất vùng đục trước gan, chỉ số AST, ALT nằm trong giới hạn bình
thường, siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở gan, em ít nghĩ tới tổn thương tại gan, tuy
nhiên trên bệnh nhân có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hời âm lợn cợn dạng máu kèm với
có hội chứng chảy máu trong ổ bụng, em chưa loại trừ tổn thương gan trên bệnh nhân.
Em đề nghị làm CT scan bụng để xác định chẩn đoán.

* Chấn thương tụy:
Vị trí của tụy là nằm sau phúc mạc, là một trường hợp hiếm gặp, thường thấy nhất
trong những vết thương thấu bụng (súng bắn hoặc dao đâm) và xác suất xảy ra ở 1-5%
những chấn thương bụng kín. Cơ chế té ngã trên bệnh nhân này là ngã giàn giáo từ độ
cao 1,5m; khi té đập vùng ngực và bụng xuống vật cứng, không giống với cơ chế tổn

thương tụy cùng với BN tỉnh, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, CTM thấy hồng cầu, HGb
giảm không đáng kể, siêu âm bụng chưa thấy tổn thương ở tụy nên em chưa nghĩ nhiều
đến chấn thương tụy trên bệnh nhân, nhưng vẫn cần làm thêm CLS để loại trừ khả năng
này.
Đề nghị CLS: amylase huyết thanh, CT-scanner bụng, ERCP (nội soi mật tụy ngược
dòng)

* Chấn thương thận :
Bệnh nhân vào viện sau tai nạn lao động đập vào phần bụng và ngực, sau tai nạn bệnh nhân không đau
vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu kèm theo siêu âm chưa thấy tổn thương trên
thận nên ít nghĩ đến có chấn thương thận trên bệnh nhân này. Đề nghị làm, CT- scanner để làm rõ
* Chấn thương bàng quang:
Bệnh nhân không đau vùng hạ vị, tiểu bình thường, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu, nên em
không nghĩ tới.
* Tổn thương mạch máu lớn:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt sau tai nạn giờ thứ 20, mạch tăng nhẹ 115l/p, huyết áp ổn định, nên em
không nghĩ tới tổn thương mạch máu lớn trên bệnh nhân này.

• Bệnh kèm:
Bệnh nhân lâm sàng chưa ghi nhận cơn đau liên quan đến thận, không
rối loạn tiểu tiện, tuy nhiên siêu âm thận trái có vài nang dmax
#17mm, có vài sỏi nhỏ, phản âm vỏ rõ , dmax #4mm, nên em chẩn
đoán bệnh kèm trên bệnh nhân là nang thận trái+ sỏi thận trái

• Biến chứng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu có Mạch : 115 lần/phút , Huyết áp ổn định:
120/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, công thức máu có thiếu máu mức độ nhẹ, siêu

âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu, nên em phân
loại biến chứng Mất máu giảm thể tích trên bệnh nhân là độ II theo phân độ ATLS

Cận lâm sàng đề nghị:
- X quang bụng không chuẩn bị.
- Ct scanner có th́c cản quang (eGFR= 103/ml/min/1.73m^2) , bệnh nhân
không có tiền sử dị ứng )
- Amylase, lipase huyết thanh.
- ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng)
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Nhóm máu, chức năng đông máu.
▲Chẩn đốn xác định:
Bệnh chính: chấn thương bụng kín/ theo dõi tổn thương tạng.
Bệnh kèm: nang thận trái+ sỏi thận trái
Biến chứng : mất máu giảm thể tích độ II

VII. ĐIỀU TRỊ :
1.Nguyên tắc điều trị :
- Vỡ tạng rỗng:
• Khi chưa có dấu hiệu rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám đi
khám lại nhiều lần để phát hiện kịp thời và xử trí tránh bỏ sót thương tổn.
• Có dấu hiệu vỡ tạng rỗng như: dạ dày, ruột, bàng quang phải mở bụng xử trí tổn
thương hay phẫu thuật nội soi điều trị.
- Đới với vỡ tạng đặc:
• Mục tiêu: Cầm máu và bảo tồn chức năng của tạng, ngăn muộn.

2.Điều trị đặc hiệu:

- Huyết động không ổn định(M>100, HA< 90/60 mmHg): mở bụng ngay để xử trí
thương tổn.
• Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan không điển hình, chèn gạc cầm máu...
• Tổn thương lách: cớ gắng khâu bảo tờn lách, không được mới cắt bỏ lách.
• Tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy.

2.Điều trị đặc hiệu:
- Huyết động ổn định:(M<100, HA>90/60mmHg)
• Tổn thương lách: có thể điều trị bảo tờn hoặc phới hợp làm tắc mạch (TAE), nhưng
đa số đều phải phẫu thuật.
• Tổn thương gan: 50% có thể điều trị bảo tờn kèm làm TAE qua DSA; 20% có thể
điều trị bằng khâu cầm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu như
fibrilar collagen; 30% phải xử lý triệt để hơn như cắt gan.
• Tổn thương tụy: tùy tổn thương nhu mô đơn thuần hoặc kết hợp tổn thương ống
tụy, ống mật chủ, tá tràng v.v. mà phương pháp xử trí có thể chỉ là khâu đơn thuần,
khâu và dẫn lưu ống tụy, cắt tụy hoặc cắt khối tá tụy.

Bệnh án chấn thương bụng kín, theo dõi tổn thương tạng, nang thận trái+sỏi thận trái, biến chứng mất máu giảm thể tích độ II

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về