Bệnh án gãy chéo hoàn toàn một phần ba trên xương đùi có di lệch xương

Điểm

Nhận xét của giáo viên

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I. BÊNH SỬ
1. Họ tên: TRẦN C P
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 5 tuổi
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ:
6. Ngày nhập viện: 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 năm 2019
7. Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019
8. Liên hệ người nhà: (ba) Trần V T; sđt: 0xxxxx
II/ BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Đau, mất cơ năng chi dưới (T)
Cách nhập viện 4 ngày (12/09/2019), bệnh nhân đang chơi đu quay ở trường thì
bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống nền cứng, bệnh
nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội dội vùng 1/3 trên đùi (T), đau tăng khi cử động,
không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không đứng lên được. Khi ngã bệnh
nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu. Bệnh nhân không đau lưng,
không nhức đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh
táo từ lúc té tới lúc nhập viện. Sau khi bệnh nhân được cô giáo cố định bằng nẹp
thì gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Q, tại đây được chẩn đoán Gãy 1/3 giữa
xương đùi trái, sau 4 ngày chuyển đến BVĐK Đ.


Ghi nhận tại cấp cứu
- Bệnh nhân đến trong tình trạng máng bột chi dưới
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

-

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 106 lần/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt, khơng sốt.
− Ấn đau 1/3 giữa xương đùi.
 Chẩn đoán tại cấp cứu: Gẫy 1/3 giữa xương đùi (T)
 Ghi nhận tại khoa:
−

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn bàng hệ
- Tim T1, T2 nghe đều rõ, Khơng khó thở RRFN rõ,
- Khơng đau bụng, bụng mềm
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
- Gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- TMH chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- RHM chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- Mắt chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý


Chẩn đốn vào khoa:

- Bệnh chính: gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: chưa

III/ TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
Chưa phát hiện gì bất thường
Khơng dị ứng thuốc.
2/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019)
1/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút
Nhịp thở: 21 lần/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC


Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù.
Không vã mồ hôi, không khát nước
Hạch ngoại biên không sờ thấy.
2/ cơ quan

BMI = 20,7

a/ tuần hồn
Khơng xuất huyết dưới da. Khơng có đốm xuất huyết kết mạt ở mắt.

Không TM cổ nổi.
T1, T2 nghe đều, rõ, khơng âm thổi bệnh lí.
b/ hơ hấp
Khồng ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Khơng u sẹo, khơng vết trầy xước,
khơng bầm tím.
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, khơng nghe ran.
c/ tiêu hóa
Khơng điểm đau khu trú, khơng buồn nôn, không nôn.
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Khơng u, khơng tuần hồn bàng hệ,
khơng vết trầy xước hay bầm tím.
Bụng mềm, ấn khơng đau
Gan, lách không sờ chạm.
Gõ trong.
Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
d/ tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó.
Chạm thận, bập bềnh thận(-)
Khơng có cầu bàng quang
e/ thần kinh
Cảm giác nông sâu tốt.
Không tê, không dị cảm
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
f/ cơ xương khớp


Đau âm ỉ liên tục 1/3 giữa xương đùi. Ngứa chi dưới(T)
* Nhìn:
2 chi trên và chân phải: khơng vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục,
không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng.

Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), khơng dấu bầm tím, khơng trầy xước,
sưng căng có xuất hiện những nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen hơn
vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) ở tư thế xoay ngồi.
Các ngón chân cử động bình thường.
* Sờ:
Nhiệt độ: chân (T) > chân (P).
Ấn có điểm đau chói ở 1/3 giữa xương đùi
Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo ở 1/3 giữa xương đùi
Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên.
Dấu bấm móng tay hồng lại sớm.
Không khám được cử động bất thường.
*Đo:
Chiều dài tương đối:
Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm
Chiều dài tuyệt đối:
Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm
Không khám được cử động bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG:
1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019
Gãy chéo hồn tồn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 5 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện vì đau, mất
cơ năng chi dưới(T) sau trượt ngã. Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp. Qua
thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu
chứng sau:


Hội chứng gẫy xương đùi (T)
Đau 1/3 giữa xương đùi.
Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương.

Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) <


đùi(P).
X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.


Các dấu chứng có giá trị:
Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ
Cử động các ngón chân (T) bình thường.
Sưng căng đùi(T), có xuất hiện nốt phồng
Mạch mu chân và chày sau bắt rõ.

VII/ BIỆN LUẬN
1/ Biện luận về chẩn đoán
BN chưa từng đau 1/3 giữa đùi tương tự trước đây, bây giờ có cơn đau 1/3 giữa đùi
ngay sau té ngã, vậy có thể nghĩ theo hướng đau đùi này sinh ra từ tổn thương va
đập mặt nền cứng do té ngã.
BN đau 1/3 giữa xương đùi. Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng
lạo xạo khi nắn xương.
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) <
đùi(P).
Gợi ý rõ ràng đến một chấn thương gãy xương đùi(T) ở 1/3 giữa. Hơn nữa trên
phim X-quang có gãy chéo hồn tồn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.
Càng khẳng định chắc chắn chẩn đoan gãy chéo hồn tồn 1/3 giữa xương đùi trái
có di lịch xương.
2/ Biện luận về bệnh kèm
Đối với một gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo nhưng
qua hỏi bệnh và tham khám lâm sàng ta chưa phát hiện bất thường gì.
3/ Biện luận về biến chứng

Đối với một gãy xương đùi là gãy xương lớn ta nghĩ đên những biến chứng nặng
như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu do mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch
máu... nhưng trên lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ rằng cần phải theo giỏi thêm.
VIII/ CHẨN ĐỐN
1/ Bệnh chính: Gãy chéo hồn tồn 1/3 trên xương đùi có di lệcch xương
2/ Bệnh kèm: Không
3/ Biến chứng: Chưa


------------------------------------------------------------------------------I. BÊNH SỬ
1. Họ tên: TRẦN CƠNG PHÚ
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 5 tuổi
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ:Xã Đại Quang- Huyện Đại Lộc- Tỉnh Quãng Nam
6. Ngày nhập viện: 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 năm 2019
7. Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019
8. Liên hệ người nhà: (ba) Trần Văn Tuấn; sđt: 0988007865
II/ BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Đau, mất cơ năng chi dưới (T)
Cách nhập viện 4 ngày (12/09/2019), bệnh nhân đang chơi đu quay ở trường thì
bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống nền cứng, bệnh
nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội dội vùng 1/3 trên đùi (T), đau tăng khi cử động,
không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không đứng lên được. Khi ngã bệnh
nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu. Bệnh nhân không đau lưng,
không nhức đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh
táo từ lúc té tới lúc nhập viện. Sau khi bệnh nhân được cơ giáo cố định bằng nẹp
thì gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Quảng Nam, tại đây được chẩn đoán Gãy
1/3 giữa xương đùi trái, sau 4 ngày chuyển đến BVĐK ĐN.


Ghi nhận tại cấp cứu
- Bệnh nhân đến trong tình trạng máng bột chi dưới
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Dấu hiệu sinh tồn:

−
−

Mạch: 106 lần/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Khơng nhức đầu, khơng buồn nơn, khơng chóng mặt, khơng sốt.
Ấn đau 1/3 giữa xương đùi.
 Chẩn đoán tại cấp cứu: Gẫy 1/3 giữa xương đùi (T)




Ghi nhận tại khoa:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hồn bàng hệ
- Tim T1, T2 nghe đều rõ, Khơng khó thở RRFN rõ,
- Khơng đau bụng, bụng mềm

- Khơng có dấu thần kinh khu trú
- Gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- TMH chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- RHM chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- Mắt chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý


Chẩn đốn vào khoa:
- Bệnh chính: gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: chưa

III/ TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
Chưa phát hiện gì bất thường
Khơng dị ứng thuốc.
2/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019)
1/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút
Nhịp thở: 21 lần/phút
Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù.
Không vã mồ hôi, không khát nước
Hạch ngoại biên không sờ thấy.
2/ cơ quan

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC
BMI = 20,7


a/ tuần hồn
Khơng xuất huyết dưới da. Khơng có đốm xuất huyết kết mạt ở mắt.
Không TM cổ nổi.
T1, T2 nghe đều, rõ, khơng âm thổi bệnh lí.
b/ hơ hấp
Khồng ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không u sẹo, không vết trầy xước,
không bầm tím.
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, khơng nghe ran.
c/ tiêu hóa
Khơng điểm đau khu trú, không buồn nôn, không nôn.
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Khơng u, khơng tuần hồn bàng hệ,
khơng vết trầy xước hay bầm tím.
Bụng mềm, ấn khơng đau
Gan, lách không sờ chạm.
Gõ trong.
Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
d/ tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó.
Chạm thận, bập bềnh thận(-)
Khơng có cầu bàng quang
e/ thần kinh
Cảm giác nơng sâu tốt.
Khơng tê, khơng dị cảm
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
f/ cơ xương khớp

Đau âm ỉ liên tục 1/3 giữa xương đùi. Ngứa chi dưới(T)
* Nhìn:
2 chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục,
không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng.
Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), khơng dấu bầm tím, khơng trầy xước,


sưng căng có xuất hiện những nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen hơn
vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) ở tư thế xoay ngồi.
Các ngón chân cử động bình thường.
* Sờ:
Nhiệt độ: chân (T) > chân (P).
Ấn có điểm đau chói ở 1/3 giữa xương đùi
Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo ở 1/3 giữa xương đùi
Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên.
Dấu bấm móng tay hồng lại sớm.
Khơng khám được cử động bất thường.
*Đo:
Chiều dài tương đối:
Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm
Chiều dài tuyệt đối:
Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm
Không khám được cử động bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG:
1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019
Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.
VI/ TĨM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 5 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện vì đau, mất
cơ năng chi dưới(T) sau trượt ngã. Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp. Qua
thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu

chứng sau:


Hội chứng gẫy xương đùi (T)
Đau 1/3 giữa xương đùi.
Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương.
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) <
đùi(P).
X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.



Các dấu chứng có giá trị:
Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ
Cử động các ngón chân (T) bình thường.


Sưng căng đùi(T), có xuất hiện nốt phồng
Mạch mu chân và chày sau bắt rõ.
VII/ BIỆN LUẬN
1/ Biện luận về chẩn đoán
BN chưa từng đau 1/3 giữa đùi tương tự trước đây, bây giờ có cơn đau 1/3 giữa đùi
ngay sau té ngã, vậy có thể nghĩ theo hướng đau đùi này sinh ra từ tổn thương va
đập mặt nền cứng do té ngã.
BN đau 1/3 giữa xương đùi. Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng
lạo xạo khi nắn xương.
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) <
đùi(P).
Gợi ý rõ ràng đến một chấn thương gãy xương đùi(T) ở 1/3 giữa. Hơn nữa trên
phim X-quang có gãy chéo hồn tồn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương.

Càng khẳng định chắc chắn chẩn đoan gãy chéo hồn tồn 1/3 giữa xương đùi trái
có di lịch xương.
2/ Biện luận về bệnh kèm
Đối với một gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo nhưng
qua hỏi bệnh và tham khám lâm sàng ta chưa phát hiện bất thường gì.
3/ Biện luận về biến chứng
Đối với một gãy xương đùi là gãy xương lớn ta nghĩ đên những biến chứng nặng
như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu do mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch
máu... nhưng trên lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ rằng cần phải theo giỏi thêm.
VIII/ CHẨN ĐỐN
1/ Bệnh chính: Gãy chéo hồn tồn 1/3 trên xương đùi có di lệcch xương
2/ Bệnh kèm: Không
3/ Biến chứng: Chưa