đánh giá kết quả điều trị góy liờn mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pụn và bệnh viện 198

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2)
Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Góy liên mấu
chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là
loại gãy ngoài khớp [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% cỏc góy đầu trên xương đùi; hay
xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng xương là
nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy
LMCXĐ. Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các bệnh
nhân gãy LMCXĐ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source
not found],[Error: Reference source not found].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ, năm
2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ
15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [Error: Reference source
not found]. Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [Error:
Reference source not found][Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Với sự già hoá dân số thì số người gãy đầu trên
xương đùi được dự báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040.
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị
chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pụn, trong ba năm gần đây, số lượng bệnh
nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp /
năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm.
Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm
theo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt
kém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ
yếu. Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kộo liờn tục…) đã
1
2
gõy rất nhiều biến chứng: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…

dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm
1984, kết quả điều tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho
thấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kộm lờn tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%;
loét do tỳ đè 14% [Error: Reference source not found].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệ
chế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người cao tuổi
bằng phẫu thuật đã được thống nhất. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định
vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhân
vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu.
Chính vì vậy, Merle d
’
Aubignộ (Phỏp) đó viết: “Ngày nay không cũn đất cho
điều trị bảo tồn góy liờn mấu chuyển xương đùi", nghĩa là điều trị phẫu thuật
cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi
[Error: Reference source not found].
Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là mổ kết hợp xương hay thay khớp?
Mổ kết hợp xương nờn dùng loại phương tiện cố định nào cho thích hợp với
bệnh nhân cao tuổi? [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found].
Tại bệnh viện Xanh Pụn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương bằng
nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng từ vài năm
trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở nước ngoài. Để góp
phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý
cho cỏc góy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh
giá kết quả điều trị góy liờn mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng
kết hợp xương nẹp vít động tại Bệnh viện Xanh Pụn và Bệnh viện 198 ”. Với
2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật góy liờn mấu chuyển ở người cao
tuổi bằng kết xương nẹp vít động.
2

3
2. Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật cố
định góy liờn mấu chuyển ở người cao tuổi.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi.
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vựng (Hỡnh
1.1):
1) Chỏm xương đùi
2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển
Hình 1.1: Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi [Error:
Reference source not found],
Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố
dây chằng trũn; dõy này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường kính
từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn (Hình
1.2).
Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [Error: Reference source not
3
4
found]
Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có
hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước
và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong
được bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.

+ Bờ dưới dài, nằm chéo.
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên.
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường
liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp không
dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ
xương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể nội khớp ở phía
trước nhưng ngoại khớp ở phía sau.
Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phớa sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và
dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.
4
5
Mặt trước Mặt sau
Hình 1.3: Chỗ bám các cơ hông đùi [Error: Reference source not
found]
+ Bờ trờn có một diện để cơ thỏp bỏm. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám. Bờ
trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ
vuụng đựi bỏm.
* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt lưng
chậu bám. Từ nỳm đú cú 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ
lược bỏm, cũn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nờn góy
LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.

1.1.2. Khớp háng.
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình 1.4).
Dây chằng bên trong là dõy chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới
ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng tròn được coi
như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng
chỏm xương đùi. Dây chằng bên ngoài gồm
ba dây chằng: dõy chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây chằng
hụng đựi, dây chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và
dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.
5
6
Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng
ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch
xa ổ cối (Hình 1.4).

Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [Error: Reference source not found]
Chớnh vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến
hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo
đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của khớp
sau này.
* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải
phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giải
phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào
khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính
đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính
vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và
đáy ổ cối.
1.1.3. Góc giải phầu đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng lắp đặt
phương tiện kết xương:
6
7
+ Gúc thân - cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởitrục
cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi. Góc này thay đổi theo lứa tuổi; ở
người trưởng thành góc này khoảng 125
0
- 130
0
(Hình 1.5).
Hình 1.5: Gúc thõn- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [Error: Reference
source not found]
+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước so
với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15
0
- 20
0
gọi
là góc nghiêng trước cổ xương đùi [Error: Reference source not found],[Error:
Reference source not found].
1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ,
được tách ra từ động mạch đựi sõu gồm:
+ Động mạch mũ đùi trước chia thành cỏc nhỏnh: nhỏnh lờn, nhỏnh
ngang, nhánh xuống; từ cỏc nhỏnh này cho cỏc nhỏnh nhỏ đi vào bao khớp cấp
máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ
chỏm và cỏc nhỏnh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người cao tuổi

thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi [Error:
Reference source not found],[Error: Reference source not found].
7
8

Động mạch dây chằng tròn
Động mạch mũ đùi sâu
Động mạch nuôi xương
Động mạch mũ
đựi ngũai
Hình 1.6: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi
(Trích từ [Error: Reference source not found])
Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đựi cú hệ mạch máu phong phú, vì
vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả.
1.1.5. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Nhìn sauNhìn trước
Các động mạch lưới
Trên
Trước
Dưới
Các động mạch lưới
Trên
Sau
Dưới
Động mạch mũ đùi trong
8
9
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh
mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng
chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vỡ cú cấu trúc đặc biệt của cỏc

bố xương. Cỏc bố xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ
thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Cỏc bố xương chịu lực nộn ộp chớnh (bố xương hình quạt): bè này đi
từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của chỏm
theo hình quạt.
- Cỏc bố xương chịu lực căng gión chớnh (bố xương hình vòm): Chạy
từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía
dưới vách xương, cắt vuông góc cỏc bố xương của hệ quạt tới dưới sụn của
chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương
căng gión chớnh hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nộn ộp phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu
chuyển lớn.

Nhãm chÝnh chÞu nÐn Ðp
Nhãm bÌ mÊu chuyÓn lín
Nhãm phô chÞu lùc c¨ng
Nhãm chÝnh chÞu lùc c¨ng
Bè xương nén ép phụ
Bè xương chịu lực
nén ép chính
Bè xương chịu lực
căng chính
Bè xương khối mấu
chuyển lớn
9
10
Hình 1.7: Cấu trỳc cỏc bố xương đầu trên xương đùi theo Ward [Error:

Reference source not found].
Trong cấu trúc của hệ thống cỏc bố xương có 1 điểm yếu, đú chớnh là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà cỏc bố xương chịu
lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của cỏc bố xương tạo một khối
cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xương
ngoại vi của chỏm [Error: Reference source not found].
Ở người cao tuổi cỏc bố xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển
trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [Error: Reference source
not found],[Error: Reference source not found].
1.1.6. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu
chuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể
giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng
như sau:
+ Gấp / Duỗi : 120
0
/0
0
/20
0

+ Dạng / Khép : 60
0
/0
0
/50
0
+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30
0

/0
0
/40
0
.
Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên đầu trên xương đùi
biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Người ta tính được rằng, bình thường cánh
tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Năm 1977 Pauwels [Error:
Reference source not found], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh
học khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đựi bờn chõn trụ
chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ
Tam giác Word
Bè xương chịu lực
căng phụ
Bè xương nén ép phụ
10
11
chỏm đùi tạo một góc 159
0
so với đường thẳng đứng . Hiểu biết này đòi hỏi các
loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học
mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt góy luụn áp sát trong quá trình liền
xương. Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150
0
hầu như không thể
được, nờn cỏc dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 125
0
, 130
0
, 135

0
để
phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể [Error: Reference source not
found].
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gõy góy liờn mấu chuyển ở
người cao tuổi
1.2.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng
1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối
lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn
thương nhẹ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi). Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ
xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý
gây giảm sức bền và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà
còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết xương (Biểu đồ
1.1).
Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc gia
trên thế giới ( Trích từ [Error: Reference source not found]).
Nghi
ên
cứu
trên
100.
000
ngư
ời/n
ăm
Bán đảo Scandinavie

Mỹ
Trung Quốc
Bỉ
11
12
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn tớnh
với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với điều trị; từ việc đánh giá tình trạng
BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gõy mê hồi sức, chăm sóc BN trước và sau
mổ. Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt
hàng ngày của BN.
+ ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
của BN ( Tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng
+ ASA4: Bệnh nhõn có bệnh nặng đe doạ đến tớnh mạng của BN ( Bệnh
van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tớnh, tăng huyết áp,
+ ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được
24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: Chết nóo.
1.2.3. Bệnh loãng xương.
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ
gãy LMC xương đùi ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMC là những bệnh
nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMC thường do một chấn
thương nặng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Gãy
đầu
trên

xương
đùi do
tai nạn
(
1000
người /
năm )
Nữ
Nam
Tuổi
12
13
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới tính
( Trích từ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found])
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãy
LMC của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton, tỷ lệ gãy
LMC giữa nữ và nam là 3 : 1 [Error: Reference source not found]. Các nghiên
cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu
Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao
tuổi, điều trị bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là
những khâu không được bỏ qua.

Ảnh 1.1. Góy
LMCXĐ lần 2 do không được diều trị bổ trợ chống
loóng xương
* Phân độ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của cỏc bố xương, đọc trên phim X-quang

thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ (Hình 1.8):
Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng.
13
14
- Độ 6: Tất cả cỏc bố xương đều rừ trờn Xquang, cỏc bố xương nộn ộp và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy cỏc bố xương
mỏng tuy không rõ ràng .
- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nộn ộp chớnh, lộ rõ tam
giác Ward, bè xương nộn ộp phụ không rõ .
- Độ 4: Bè xương căng gión chớnh giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ
vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra
ngoài.
- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng gión chớnh ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ
loãng xương.
- Độ 2 : Trên Xquang chỉ cũn bố xương của nhúm nộn ộp chớnh, tất cả đều
mất gần như hoàn toàn.
- Độ 1 : Tiếp tục mất cỏc bố xương ngay cả bè xương nộn ộp cũng không
nhìn thấy trên Xquang .
Theo Singh thì loóng xương độ 1 và độ 2 là những loóng xương rất nặng,
không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận
động [Error: Reference source not found].
Độ VI Độ V Độ IV
Độ III Độ II Độ I
14
15
Hình 1.8: Phân độ loãng xương theo Singh [Error: Reference source
not found].
1.2.4. Cơ chế chế chấn thương
Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh: tai nạn

ụtụ, xe máy, ngã cao… Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người cao tuổi xảy ra sau
một chấn thương nhẹ: ví dụ trượt chõn ngã đập hông xuống sàn nhà. Đó là
hậu quả của bệnh loãng xương.
1.3. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người cao
tuổi; gập ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ Nữ / Nam theo các nghiên cứu từ
2:1 đến 8:1[Error: Reference source not found] .
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nờn khi gãy
xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng.
Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn
diễn ra trong thời gian bình thường [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây
đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân. Tỷ lệ không liền
xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người cao tuổi đó là
các biến chứng do nằm lâu: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng,
…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.
Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một khối
xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ
chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ loãng xương. Trong
y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ cỏc góy vựng mấu
chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
 Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
15
16
 Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)
 Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chớnh vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa ra
áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy của

vùng mấu chuyển.
1.4. Ảnh hưởng của góy liờn mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh tế
xã hội.
Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng
nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng dẫn đến tử vong.
Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy LMC đã giảm rất
nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ vẫn còn rất hạn chế, do bản
chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của người cao tuổi.
Ở Pháp [Error: Reference source not found], hàng năm có 150.000 người bị gãy
xương do loãng xương; trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng
50.000 gãy LMC. Hậu quả của nó là:
+ 80% không lấy lại sự tự lập trước gãy sau điều trị.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.
+ 25% chết trong vòng 1 năm.
Chi phí điều trị 1 tỷ Euro.
Ở Mỹ [Error: Reference source not found], có 1,5 triệu gãy xương do loãng
xương / năm; 20% gãy lại lần hai; trong đó có khoảng 250000 gãy LMC.
+ 50% còn đi lại được.
+ 3 – 10% chết tại viện.
+ 14 – 36% chết sau 1 năm.
Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết quả điều
trị 50 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmann
cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu, 14%
16
17
cú loột điểm tỳ do nằm lâu. Hiện chưa có những nghiên cứu thống kê toàn
diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của gãy LMC đối
với bệnh nhân cũng như cho gia đình và xã hội [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].

1.5. Phân loại góy vựng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho góy liờn
mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin
(1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo
(1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976);Briot
(1980);
1.5.1. Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng
các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không vững chắc của các
kiểu gãy và đã chia theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có
thể trở thành kiểu gãy vững [Error: Reference source not found].
17
18
Hình 1.9: Phân loại gãy của Evans [Error: Reference source not found]
[Error: Reference source not found].
- Loại I: Góy liờn mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: Góy liờn mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.
- Loại IV: Góy liờn mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : Kiểu góy xiờn chộo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Là bước
tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V
tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng hơn nữa đối
với loại góy xuyờn chộo đảo ngược, Evans không rõ ràng trong xếp loại, cũng
không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.
1.5.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987).
Mỹller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa

trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau - trong
(vùng mấu chuyển bé) [Error: Reference source not found] .
Các tác giả của AO đã chia góy liờn mấu chuyển xương đùi thành 3 nhúm
chớnh A1 - A2 - A3; trong mỗi nhúm chớnh lại có 3 tiểu nhóm: A1.1; A1.2;
A1.3;
18
19
Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1-2: Đường góy liờn mấu chuyển.
A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác
định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2-1: Gãy có một mảnh rời.
A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn
chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu
chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bộ thỡ loại gãy này cũng được
xếp vào nhóm A3 (Đường gãy nghịch).
19
20
Hình 1.10: Phân loại gãy của AO [Error: Reference source
not found][Error: Reference source not found].

A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo ,chếch lên).
A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang).
A3-3: Gãy A3-1 cú kốm góy mấu chuyển nhỏ.
* í nghĩa lâm sàng:

A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch
khép.
Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cỏch phõn lọai của AO cho cỏc góy vựng
mấu chuyển khỏ rừ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiên
cứu này.
1.6. Điều trị góy liờn mấu chuyển
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)
- Phương phỏp kéo liên tục (Steimann, Bửehler)
- Phương phỏp không cố định (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất ; có ít nhiều
hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục [Error: Reference source not
found]. Phương pháp này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều
kiện mổ kết hợp xương hoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thực thụ.
Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi là phương pháp điều
trị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được chỉ định cho những
trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫu
thuật. Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, thủng chỏm xương đùi, di lệch
20
21
khép và cứng gối khá cao [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found],[Error: Reference source not found].
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:
Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chia
thành hai nhóm:
 Cố định ngoài ống tủy

Gồm các phương tiện: đinh cổ xương đùi - nẹp (clou-plaque), nẹp bản gấp
góc (lame-plaque), nẹp – vít (của Judet)[Error: Reference source not found] và
nẹp – vít động (DHS).
Nẹp vít động là dạng phương tiện kết hợp xương xuất sứ từ năm 1933, do
đề xuất của Danis chế tạo loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi.
Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick
1955, Charnley và Brown 1957[Error: Reference source not found],[Error:
Reference source not found] cho đến thập niên 80 trở thành nẹp – vít động, được
các tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là Dynamic Hip Screw (DHS), còn cụm từ
"Nẹp vít động" được dịch từ tiếng Pháp "Vis plaques dynamiques".
Từ đó đến nay nẹp DHS vẫn không ngừng được cải tiến về vật liệu cũng
như kỹ thuật để nâng cao hiệu quả và khắc phục những nhược điểm. Theo
nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ chỏm xương
đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới xuyên thủng
chỏm [Error: Reference source not found].
Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnh
nhân (84 ổ góy) góy liờn mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với tuổi trung
bình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương đạt được ở tất cả các trường
hợp [Error: Reference source not found].
21
22
DHS là loại phương tiện thông dụng nhất được dùng để cố định cỏc góy
liờn mấu chuyển thuộc nhóm A1, A2.1.
Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS[Error: Reference source
not found].
 Cố định trong ống tủy
Gồm các loại đinh xuôi dòng như : đinh gamma, đinh TAN; đinh ngược
dòng như đinh : đinh Kỹnstcher, đinh Ender…
Đinh gamma là đinh nội tuỷ ngắn được đóng từ mấu chuyển lớn vào thân
xương đùi, kết hợp với một vít trượt bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn xuyên qua

đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm. Độ dài của đinh có nhiều
cỡ, đinh mở góc ra ngoài 7
0
. Đầu xa có chốt ngang chống xoay…
Đinh gamma dùng để cố định cỏc góy LMC thuộc nhóm A2-(2,3) và
A3-(1.2.3)[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found].
Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến
chứng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found],[Error:
Reference source not found] [Error: Reference source not found].
22
23
Hình 1.12: Kết xương bằng đinh Gamma[Error: Reference source
not found].
 Phương pháp thay khớp nhân tạo: Là khuynh hướng mới được áp
dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đích tạo sự vững
chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMC quá vụn, khó có thể cố
định bằng các phương pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận
động sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị
hỏng, tụt. Nhưng cũng gây nhiều biến chứng như: Trật khớp, góy thân xương
đùi, mũn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[Error: Reference source not found]…
23
24

Hình 1.13: Thay khớp [Error:
Reference source not found].
1.7. Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị góy liờn mấu chuyển.
- Thay khớp hay kết hợp xương?[Error: Reference source not found]
- Kết hợp xương bằng phương tiện nào?[Error: Reference source not

found],[Error: Reference source not found].
- Sự cải tiến của từng loại phương tiện : Các dụng cụ cũng luôn được
cải tiến để phù hợp với thực tế lâm sàng và khả năng ứng dụng rộng rãi; ví
dụ DHS cú cỏc cải tiến.
Cải tiến của DHS:
+ Nẹp MSP ( Nẹp Medoff ): Là nẹp vít động có 2 bộ phận trượt[Error:
Reference source not found]
Hình 1.14: Kết xương bằng nẹp
Medoff [Error: Reference source
not found]
24
25
+ Nẹp DHS-TSP: Là nẹp DHS cú thờm nẹp vít cố định khối chuyển lớn[Error:
Reference source not found]
Hình 1.15: Kết xương bằng nẹp
DHS-TSP[Error: Reference
source not found]
1.8. Thời điểm phẫu thuật.
Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau song hiện nay các tác giả đều thống
nhất rằng, khi bệnh nhân ổn định các dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng và các bệnh
lý khỏc thỡ nờn mổ càng sớm càng tốt. Theo Ring [Error: Reference source not
found] nếu chờ đợi để mong cải thiện các bệnh lý nội khoa kinh niên, thường
làm mất cơ hội phẫu thuật và bệnh nhân sẽ phục hồi kém hơn dù mổ sau này.
Đặc biệt Mc Neill [Error: Reference source not found] đã thống kê được rằng, tỷ
lệ tử vong sẽ tăng 10 lần cao hơn nếu mổ chậm hơn 48 giờ sau khi nhập viện vì
những lý do không phải bệnh lý nội khoa.
Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy rằng, bệnh nhân
nếu được mổ sớm sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng và phục hồi chức năng tốt hơn.
Nên phẫu thuật càng sớm càng tốt ; ngay khi có thể.
- Khả năng áp dụng tại Việt Nam : Các loại phương tiện nhập ngoại, từ

thô sơ đến hiện đại; sự cung cấp luôn luôn chậm hơn so với thông tin nghiên cứu
25