Bệnh án u cực dưới tinh hoàn (T), thiếu máu mức độ nhẹ nghi do viêm loét dạ dày tá tràng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Khoa : Ngoại tiết niệu


I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên

: VĨ T P

2. Tuổi

: 32

3. Giới tính

: Nam

4. Dân tộc

: Kinh

5. Nghề nghiệp

: thợ điện nước

6. Địa chỉ

:

7. Ngày giờ vào viên

: 17h46 ngày 12 – 04 – 2021

8. Ngày làm bệnh án

: 21h ngày 12 – 04 – 2021


1. Lí do vào viên : Khối bất thường tinh hồn (T).
2. Q trình bệnh lí :
Cách nhập viện 1 năm BN phát hiện 1 khối ở cực dưới tinh hồn (T), kích thước khoảng
1x1 cm, mật độ cứng khơng di động, kèm theo đau âm ỉ tinh hoàn (T), khơng lan, đau
tăng khi ấn tinh hồn hay có va chạm, khơng yếu tố giảm đau, da bìu khơng nóng đỏ . BN
đến khám tại bv Huyện được chẩn đoán viêm mào tinh hoàn (T), điều trị bằng thuốc 10
ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau. Vì khối u khơng mất đi và cịn đau nên bệnh
nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa Q ngày 12-04-2021. Trong q trình bệnh lý, khối u
khơng tăng về kích thước, khơng sốt, đi tiểu bình thường, khơng sụt cân, ăn uống
được.

 


Ghi nhận lúc vào viện (13h30 ngày 12/04/2020)
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
Mạch: 84 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C
Nhịp thở: 20 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg.
- Cân nặng 61 kg, chiều cao 167 cm.
- Tinh hoàn (T) sưng to, sờ thấy khối bất thường ở tinh hoàn (T), ấn đau
nhẹ tinh hoàn (T), tinh hoàn (P) bình thường
.



- Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa
nghe rales.
- Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Bụng mềm, ấn không đau
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
* Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: TD u tinh hồn (T)
- Bệnh kèm: Khơng
- Biến chứng: Chưa


III. TIỀN SỬ:
1.Bản thân :
-Nội khoa: + Viêm loét dạ dày 3 năm,hiện tại không

điều trị.

+ Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí tinh hồn
-Ngoại khoa: chưa điều trị ngoại khoa.
-Thói quen, lối sống: khơng hút thuốc lá, có uống
-Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.
2.Gia đình :

-Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.

rượu bia không rõ lượng.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h25 ngày 12-04-2021 )

1. Toàn thân:
 Tổng trạng:
+Mạch: 80l/ph
+HA: 100/60 mmHg
+Nhiệt độ: 37 độ C
+Nhịp thở: 20l/ph
Cân nặng: 61kg; Chiều cao: 1m67; BMI: 21,8 kg/m2

•.
•.
•.
•.
•.

BN tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Mơi khơng khơ, lưỡi khơng dơ, hơi thở khơng hơi
Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ.
Hạch ngoại vi không sờ chạm


2. Cơ quan:

a.Tiết niệu – Sinh dục
- Hai hố thất lưng khơng đau, tiểu tiện bình thường,nước tiểu vàng
trong, lượng 1500ml/ngày
- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng, đỏ, không sẹo mổ cũ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)


*

Khám vùng bẹn bìu – cơ quan sinh dục:
- Đau âm ỉ tinh hồn T
- Dương vật khơng sưng nóng đỏ, không chảy dịch đầu dương vật
- Hai bên tinh hồn khơng cân đối, bên T to hơn bên P, màu sắc da bình

thường, khơng lt.
- Sờ thấy khối u ở bờ sau cực dưới tinh hồn T, khơng nóng, kích thước 10x10
mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, khơng di động, ấn đau tức không lan.
- dấu hiệu Chévassu (-), dấu hiệu Sébilean (-)
- Tinh hoàn P chưa ghi nhận bất thường.


b. Tuần Hồn
- Khơng đau ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút
- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Bắt các động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, đều
c. Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Phổi thơng khí rõ. Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales


d. Tiêu hóa:
- Khơng đau bụng
- Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn
- Đại tiện bình thường, phân vàng, khơng có máu mủ
- Bụng mềm, khơng chướng, khơng phản ứng thành bụng
- Gan, lách không lớn
d. Thần kinh:
- Không đau đầu.
- Không teo cơ cứng khớp
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
e. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:

1.

Công thức máu:
Xét nghiệm

Kết quả

Đơn vị

WBC

5.3

10^3/Ul

RBC

5.10

10^6/Ul

HGB

10.4

g/Dl

HCT

27.1

%

MCV

66.2

Fl

MCH

20.5

Pg

RDW

18

%

PLT

189

10^3/Ul

%NEU

40.3

%

%LYM

37.8

%

%MONO

18.6

%


2. Sinh Hóa Máu
Định lượng Ure máu

2.98

Mmol/L

Định lượng Creatinin

50

Umol/L

Định lượng ALT máu

32

U/L

Định lượng AST máu

30

U/L

máu


3. Điện giải đồ:

Na +

137

Mmol/L

K+

3.60

Mmol/L

Cl-

101

Mmol/L


4. Siêu âm doppler bìu:
- Tinh hồn – mào tinh hồn bên Phải khơng to
- Tinh hồn và mào tinh hồn bên Trái : Có cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước
# 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch.
- Khơng tràn dịch màn tinh hồn hai bên
-Vùng bẹn : Không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng

sức
-Hạch vùng bẹn : Chưa phát hiện bất thường
-Phần mềm xung quanh : Chưa phát hiện bất thường
=> Kết luận : U cực dưới tinh hoàn T.



VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:

1. Tóm Tắt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và
kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

Dấu chứng u tinh hoàn (T):
- Đau âm ỉ tinh hồn T, khơng lan.
- Khối u ở bờ sau cực dưới tinh hồn (T), khơng nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh
giới rõ, không di động, ấn đau, khơng lan, bề mặt da bìu bình thường.
- CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực
dưới, tăng sinh mạch => U cực dưới tinh hoàn (T).


Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ:
-HBG: 10,4 g/dl
-MCV: 66.2 fl
-MCH: 20.5 pg

 Dấu chứng có giá trị khác:
- Bệnh nhân khơng sốt, khơng sụt cân.
- Hạch bẹn chưa sờ chạm.
- Tiểu tiện bình thường. Khám bìu: da bìu khơng nóng đỏ.

- Siêu âm bìu: Khơng tràn dịch màng tinh hồn, vùng bẹn không phát hiện sự di
chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát hiện
bất thường.
- Công thức máu: RDW 18%
- Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh lao,XQ phổi khơng phát hiện bất thường

Chẩn đốn sơ bộ:
−

Bệnh chính:

U tinh hồn (T)

−

Bệnh kèm:

Thiếu máu nghi do viêm loét dạ dày.

−

Biến chứng:

Chưa.


2. BIỆN LUẬN:
2.1 Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối ở tinh hồn (T),thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm
sàng ghi nhận dấu chứng u tinh hồn với hình ảnh siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo
kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới tinh hoàn (T), tăng sinh mạch vì vậy em chẩn
đốn u tinh hồn T ở bệnh nhân.


 Về bản chất khối u:
Theo số liệu thống kê thì tỉ lệ u ác tính chiếm 90% trong u tinh hoàn. Nhưng trường hợp bệnh nhân em nghĩ đến khả năng
u lành tính vì: thời gian phát hiện đến hiện tại hơn 1 năm mà khối u không thay đổi về kích thước, bệnh nhân khơng sụt
cân, tiền sử gia đình chưa ghi nhận ung thư tinh hồn, siêu âm doppler bìu thấy khối có ranh giới rõ, chưa xâm lấn mơ
mềm xung quanh. Tuy nhiên để chẩn đốn chắc chắn cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng phân biệt: các chất chỉ điểm u
gồm hCG, aFP, LDH để có hướng chẩn đốn và giúp theo dõi diễn tiến cũng như tiên lượng bệnh; sinh thiết mở tinh hồn
làm giải phẫu bệnh khẳng định lại chẩn đốn.


 Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì khối ở tinh hồn (T) phát hiện 1 năm, kèm ấn đau nhẹ, nên em nghĩ đến các
bệnh cảnh sau:

-

Lao mào tinh hồn- tinh hồn: Có thể nghĩ đến, tuy nhiên BN và gia đình chưa ghi nhận tiền căn lao,
khám thấy tinh hồn BN khơng nóng đỏ, BN không sốt, XQ phổi không phát hiện bất thường.

-

Viêm mào tinh-tinh hồn: BN khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng tiểu gắt buốt, khơng đau rát tinh
hồn. Khám thấy bìu khơng nóng đỏ, sưng ít, chỉ đau nhẹ khi ấn vào khối u. CTM chưa ghi nhận bất
thường, siêu âm khơng phát hiện viêm mào tinh hồn- tinh hồn. Vì vậy em loại trừ nguyên nhân này.

 Về biến chứng :
Khối u tinh hồn có thể xâm lấn phần mềm xung quanh, gây rối loạn nội tiết tố nam, di căn
hạch, di căn xa chèn ép cơ quan. Hiện tại khám tiết niệu, hạch vùng, và các cơ quan di
căn xa như phổi gan xương lâm sàng chưa phát hiện dấu hiệu bất thường siêu âm
không thấy hạch vùng bẹn, phần mềm xung quanh không bị xâm lấn, nên hiện tại em
chưa nghĩ đến có biến chứng ở bệnh nhân này. Để khảo sát tình trạng di căn của khối u,
em đề nghị làm CT Scan ngực, bụng, xạ hình xương, PET/CT,..


 Bệnh kèm :
Thăm khám lâm sàng không phát hiện của bệnh thiếu máu tuy nhiên kết quả cận lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ . Vì vậy chẩn đốn thiếu máu ở bệnh nhân đã rõ
Về nguyên nhân:



Thalassemia: Bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ, gan lách không lớn, thể trạng bình thường, gia đình khơng có tiền
sử bệnh, RDW tăng nên khơng nghĩ đến. Có thể làm điện di huyết sắc tố để chắc chắn loại trừ.



Dinh dưỡng: Bệnh nhân trẻ ( 32 tuổi) ăn uống được, thể trạng bình thường ( BMI 21,6), nên ít nghĩ thiếu sắt do suy
giảm nguồn cung cấp. Đề nghị làm các bilan sắt: Ferritin, sắt huyết thanh để làm rõ nguyên nhân.




 Mất máu mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 3 năm kèm thường xuyên uống rượu bia
nên em nghĩ nhiều đến tình trạng chảy máu rỉ rả ở đường tiêu hóa gây mất máu, viêm loét dạ dày

cũng làm giảm hấp thu sắt ở người bệnh. Em đề nghị nội soi dạ dày tá tràng để khảo sát và chẩn
đoán loại trừ.

 Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính : U cực dưới tinh hồn (T)
Bệnh kèm:

Thiếu máu mức độ nhẹ nghi do viêm

Biến chứng:

Chưa

loét dạ dày tá tràng