Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện võ nhai tỉnh thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (638.49 KB, 59 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHAN THỊ ĐƯỜNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN VÕ NHAI
TỈNH THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHAN THỊ ĐƯỜNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN VÕ NHAI
TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2012
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 607305
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 30/6/2012 đến 30/12/2012
HÀ NỘI 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD-TT) là bệnh có tần xuất mắc cao trên
thế giới, ảnh hưởng tới 5-10% dân số thế giới [10]. Ở Việt Nam tỉ lệ bệnh
chiếm khoảng 3- 4% dân số, có những nơi chiếm đến 10% [1]. VLDD-TT là
bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ, có nhiều biến chứng như: xuất
huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày, thủng dạ dày…Theo tổ chức y tế thế giới đây
là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 2 trong số các loại bệnh đư
ờng tiêu
hóa, bệnh thường tái diễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân,
bệnh có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu,
điều trị kịp thời.
Hai thập kỷ trước, việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả, nhiều bệnh
nhân cuối
cùng đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến chứng của
bệnh. Hiện nay cùng với sự phát triển của y học, phương pháp chẩn đoán hiện
đại và sự ra đời của các thuốc mới có hiệu quả cao, đặc biệt là sự phát hiện ra
vai trò gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori đã xác định được hướng
điều trị mới. Điều trị nội
khoa là phương pháp chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại
khoa khi bệnh nhân có biến chứng hoặc đã điều trị nội khoa tích cực, đúng
phương pháp mà không có hiệu quả.
Bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện gồm
100 giường bệnh, đối tượng phục vụ gồm tất cả bệnh nhân trên địa bàn huyện
Võ Nhai và các tỉnh giáp ranh.
Tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai, bệnh VLDD-TT là một
bệnh chiếm tỉ lệ cao. Tuy nhiên từ trước tới nay chưa có đề tài nào khảo sát về
tình hì
nh sử dụng thuốc điều trị VLDD-TT tại bệnh viện.Với mục đích sử
dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu
các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang
là vấn đề rất cấp thiết. Do đó chúng t
ôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày
tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai”.
1
Với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát mô hình bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh
viện đa khoa huyện Võ Nhai.
2. Khảo sát việc sử dụng các thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá
tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai.
Từ kết quả khảo sát đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện
Võ Nhai .
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VI
ÊM LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
1.1.1. Viêm dạ dày
Viêm loét dạ dày là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm: viêm
dạ dày, viêm tá tràng, loét dạy dày, loét tá tràng, các bệnh này thường đi
kèm với nhau trong đó hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ
dày tá tràng [1].
Thuật ngữ viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương
viêm của niêm mạc dạ dày [7]
Loét dạ dày tá tràng ( LDD-TT) là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất
chu kỳ. Tổn thương là những vết loét ở niêm
mạc dạ dày hay tá tràng có thể
xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc.
1.1.1.1. Phân loại
Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau [6]:
- Theo tiến triển của bệnh : VDD được phân loại thành VDD cấp và mạn tính
- Theo hình ảnh nội soi: VDD nông. VDD teo và VDD phì đại
- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại : loại A, B và C
+ Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn
+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori
+ Viêm dạ dà
y loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu.
1.1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ yếu [6]
- Nhiễm khuẩn: chủ yếu do vi khuẩn H. pylori, ngoài ra còn có một số
trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên mắc phải.
- Một số thuốc: Thuốc chống viêm không steroid.
- Tuổi: Tuổi cao mắc bệnh tăng.
- Bệnh do yế tố gia đình.
3
- Một số chất kích thích: Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị….
- Căng thẳng về thần kinh.
1.1.1.3. Triệu chứng
- Triệu chứng lâm sàng : Rất đa dạng tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển
của bệnh. Đau vùng thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau ăn,
chướng bụng, ợ hơi, buồn nôn.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp X- quang dạ dày: Có thể phát hiện ổ loét nhưng phương pháp nà
y
độ tin cậy không cao.
+ Nội soi dạ dày : giải pháp hữu hiệu để kiểm tra xác định bệnh nhân có
mức độ tổn thương dạ dày. Trong viêm dạ dày cấp có thể thấy niêm mạc đỏ,
phù nề, xung huyết. Trong viêm dạ dày mạn có thể thấy mức độ tổn thương
của ổ viêm, viêm loét xước, viêm phì đại và viêm teo, đánh giá kích thước và
vị trí ổ loét nên có thể theo dõi tiến triển của bệnh [6
][11]
+ Xét nghiệm tìm H. pylori. Test nhanh urease trong hơi thở : Cho kết quả
nhanh chỉ vài phút độ nhạy đạt từ 95- 98%, độ đặc hiệu 95-98% [9]
1.1.2. Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng (LDD-TT) là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất
chu kỳ. Tổn thương là những vết loét ở niêm mạc dạ dày hay tá tràng có thể
xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc. Bệnh phổ biến ở hầu hết các nước
trên thế giới và ở Việt Nam
, tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 3- 4% dân số, có nơi
chiếm đến 10%, miền Bắc Việt Nam là 5,6%: Nam giới thường mắc nhiều
hơn nữ giới (1.3: 1). Loét tá tràng có thể gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18- 40
tuổi. [1][5]
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh loét dạ dày tá tràng đã được biết đến từ hàng nghìn năm trước song
đến nay cơ chế bệnh si
nh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thiết được
nhiều giới khoa học chấp nhận nhất do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn
4
công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bircarbonat, prostaglandin)
[1][2][5]
Yếu tố tấn công Yếu tố bảo vệ
- Acid hydrocloric và pepsin - Natri hydrocacbonat
- Vi khuẩn H. pylori - Lớp nhầy, Prostaglandin
- NSAID, glucocortycoid. - Hệ thống tưới máu niêm mạc
- Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị… - Sự tái tạo các tế bào biểu mô
Các yếu tố gây loét
- Acid hydrocloric và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu
hoá thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét. HCl xúc tác để
pepsinogen chuyển thành pepsin, đồng thời tạo m
ôi trường thuận lợi cho
pepsin hoạt động. Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn
hại các mô tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành.
- Thuốc chống viêm không steroid ức chế hoạt tính các
enzymcycloxygenase COX-1 gây giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích
thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển.
Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc không steroid trong điều trị,
biến chứng nhiều hay ít còn phụ thuộc: Sự hiểu bíêt sử dụng thuốc của bệnh
nhân, tuổi n
gười bệnh, sự phối hợp đồng thời nhóm thuốc không steroid và
nhóm glucorticoid trong đợt điều trị.
- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin
chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dà
y.
- Vi k
huẩn H. pylori [1][2][11] [14]
Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi có
vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và
chứng m
inh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi
khuẩn H. pylori. Vi khuẩn H. pylori, là trực khuẩn hình xoắn chủng khuẩn
Gram (-) kích thước từ 0.4 x 3micron, có từ 4- 6 roi mảnh ở đầu. Nhờ có cấu
trú xoắn và các roi H. pylori có khả năng di chuyển luồn sâu trong lớp màng
5
nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi
khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động và ngừng tiết
men urease. Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại. Đây là
những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi khuẩn tồn tại được trong môi
trường acid dạ dày. H. pylori tiết ra các enzyme: Catalase, oxydase, lipase,
Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý nhất là urease.
Vi
khuẩn H. pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành
ammoniac gây kiềm hoá môi trường xung quanh. Sau khi bám vào thành tế
bào, vi khuẩn H. pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế
bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin
thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét .
Hình ảnh 1.1. Vi khuẩn H. pylori
- Ngoài
các yếu tố trên còn có nhiều yếu tố nguy cơ [1][2]
+ Bệnh do yếu tố gia đình: nhóm máu o, tăng tiết acid bẩm sinh,
+ Một số chất kích thích: Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị….
+ Căng thẳng về thần kinh , stress, các chấn thương tâm lý.
+ Người cao tuổi: giảm tưới máu của niêm mạc.
Các yếu tố bảo vệ [1][2][12]
6
- Lớp nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mô dạ dày ở dạng
gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp
niêm mạc.
- Bicacbonat: kháng acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn cản sự
khuyết tán ngược của ion H
+
[7] [12]
- Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ có sự tưới máu
phong phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào
niêm mạc.
- Prostaglandin: Có tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố
bảo vệ.
1.1.2.2. Phân loại
Dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể chia loét dạ dày tá tràng thành:
- loét tá tràng: Ở phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày trên 90%
bệnh nhân loét tá tràng do nhiễm H. pyl
ori, ngoài ra loét tá tràng do nguyên
nhân khác: Các thuốc chống viêm không steroid, glucocortycoid. Càfe, rượu,
thuốc lá, gia vị….
- Loét dạ dày: có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ gây
ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng nối
hang vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25%. Bệnh nhân loét dạ dày
nhiễm H. pylori là 80-85% [9][13].
1.1.2.3. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng [1][6]
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh.
-
Thể điển hình là : đau vùng thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước
hoặc sau ăn. Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng
hoặc cả năm, năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự. Đợt đau năm sau tăng
dần và dày hơn.
Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn. Khi đói ăn vào đỡ đau
(loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày). Cơn đau có cường độ đau
về
7
đêm mạnh . Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ hơi, ợ
chua, mệt mỏi, sút cân, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân không có triệu
chứng này [5].
- Thể không điển hình: Bệnh không có các triệu chứng trên, khi có các
biến chứng như: Nôn ra máu, đi ngoài ra phân đen, thủng ổ loét rồi mới phát
hiện ra.
Triệu chứng cận lâm sàng[1][6]
- Xét nghiệm dịch vị: các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay( kích thích bằng
histamin), dịch vị đồ Hollander ( kích t
hích bằng Insilin). Xét nghiện này
đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của dạ
dày.
- Chụp X- quang dạ dày: chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc đói
có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ sót
các ổ loét nhỏ mới hình thành.
- Nội soi : Giải pháp hữu hiệu để kiểm tra xác định bệnh nhân có mức
độ tổn thương dạ dày tá tràng và lấy lấy các mẫu m
ô sinh thiết từ tổn thương,
niêm mạc dạ dày để xét nghiệp vi khuẩn H. pylori. Nội soi có độ chính xác
cao hơn so với phương pháp chụp X quang hay siêu âm.
Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các
dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước
lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm
vi khuẩn H. pylori, giúp lấy các
mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi
ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi .
- Xét nghiệm tìm H. pylori. Test nhanh urease: Cho kết quả nhanh chỉ vài
phút độ nhạy đạt từ 93- 97%, độ đặc hiệu 95-98%
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1.2.1. Điều trị viêm dạ dày
- Giảm cơn đau dạ dày bằng các t
huốc antacid, thuốc ức chế tiết acid
(kháng thụ thể H
2
), thuốc ức chế bơm proton.
8
- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp
với thuốc diệt H.pylori.
- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng : tư vấn chế độ ăn, hạn
chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic,[5][6]
1.2.2. Điều trị loét dạ dày tá tràng
1.2.2.1. Điêù trị nội khoa
Mục tiêu điều trị: giảm đau, liền ổ loét, ngăm n
gừa tái phát, ngăn ngừa
biến chứng. [8]
- Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị
acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị.
- Tăng cường yếu tố bảo vệ : Sử dụng các thuốc bao niêm mạc và băng
bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy.
- Tiêu diệt H. pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết
hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ.
-
Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: Cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng,
tránh sử dụng các chất kích thích và chăm sóc hợp lý.
Phương hướng điều trị.
- Trường hợp không nhiễm H. pylori: dùng các thuốc chống loét 6-8 tuần.
Sau đó kiểm tra, nếu chưa lành vết loét tăng liều thay thuốc và dùng thêm 4
tuần nữa.
9
- Trường hợp nhiễm H. pylori: Điều trị theo hướng dẫn ở hình 1.2.
Loét dạ dày tá tràng
H. pylo
ri (+) H. pylori (-)
Tiền sử không dùng NSAID Tiền sử dùng NSAID
Diệt H. pylori Th
uốc điều trị loét
lựa chọn đầu tiên (6
-8 tuần)
Kiểm tra lại sau (4- 6 tuần) Kiểm tra lại
Hết triệu chứng Còn triệu c
hứng Lành ổ loét Chưa lành
Dừng điềutrị Test urease
Dừng điều trị Thay thuốc
H. pylori (+) H. Pylori (-) Kiểm tr
a lại
KSĐ-Thay thuốc Tìm nguyên nhân khác
Kiểm tra sau 4-6 tuần Hết triệu chứng Ngừng điều trị
Còn triệu chứng Tìm nguyên nhân
Hìn
h:1.2. Sơ đồ hướng dẫn điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng
1.2.2.2. Điều trị ngoại khoa
Áp dụng khi có biến chứng (t
hủng ổ loét, hẹp môn vị…) đã điều trị nội
khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại. [6]
10
1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VLDD-TT
1.3.1.Thuốc trung hoà acid dịch vị ( antacid)
Các thuốc này có khả năng trung hoà acid hydroclorid đã được bài tiết
vào dạ dày, nâng PH dạ dày lên gần bằng 4, thuốc có tác dụng nhanh và
ngắn, thường dùng để cắt cơn và giảm các triệu chứng .
Phân loại
-
Nhóm antacid hấp thu: hấp thu được qua đường tiêu hoá như:
calcicarbonat hiện nay ít dùng vì có thể làm tăng PH máu và mước tiểu.
- Nhóm
antacid không hấp thu: Ít hấp thu hoặc không hấp qua đường
tiêu hóa, gồm các chế phẩm chứa Al
3+
, Mg
2+
hiện nay được sử dụng rộng rãi.
Tác dụng và cơ chế.
-
Trung hoà acid dịch vị , nâng pH dạ dày lên gần bằng 4, ức chế hoạt tính
của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhầy, săn se, tạo lớp gel bao phủ
niêm mạc, tăng khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày.
-
Thuốc có tác dụng giảm đau nhanh và ngắn (15-30 phút), thường dùng
để cắt cơn đau dạ dày.
Tác dụng không mong muốn
- Th
uốc Mg
2+
gây ỉa chảy, Al
2+
gây táo bón, buồng nôn, bụng đầy hơi.
- Hợp chất chứa nhôm ( trừ nhôm phosphat) gây sốp xương nếu dùng
liều cao và kéo dài.
Tương tác thuốc:
- Do tính hấp phụ mạnh và tạo phức của các antacd đặc biệt là (Mg(OH)
2
)
và MgSiO
3
khi dùng đồng thời với các tetracyclin, nhóm quinolon, muối sắt
tạo phức hợp ngăn cản sự hấp thu của thuốc.
- Do thuốc làm tăng pH dạ dày gây ảnh hưởng đến sự hấp thu các thuốc
như ketoconazol, digoxin, muối sắt , nhóm thuốc kháng H
2
.
-
Một số thuốc gây kiềm hóa nước tiểu, có thể làm tăng độc tính và tác
dụng phụ, thay đổi thải trừ nhiều thuốc như: quinidin, aspirin, nifedipin.
Chống chỉ định
11
- Suy thận nặng, không dùng antacid liều cao và kéo dài dễ gây viêm dạ
dày do base hóa.
1.3.2 Thuốc k
háng thụ thể H
2
histamin (H
2
RA)
Tác dụng và cơ chế.
- Các kháng thụ thể H
2
histamin có cấu trúc tương tự như histamin nên
cạnh tranh với histamin trên receptor ở màng bên của tế bào viền của dạ dày.
Ngoài ra Các H
2
RA ức chế cạnh tranh với histamin -2 trên tế bào thành dạ dày,
làm giảm bài tiết acid không chỉ do kích thích của histamin mà còn có sự tham
gia gastrin và acetycholin thông qua histamin như là chất trung gian chủ chốt.
- Tác dụng ức chế bài tiết dịch vị, phụ thuộc vào liều dùng và thế hệ các
thuốc. Thuốc làm giảm nồng độ H
+
và lượng dịch vị bài tiết, các loại thuốc ra
đời sau tác dụng mạnh hơn, ít tác tác dụng phụ hơn như: Famotidin >
Nizatidin> Ranitidin> Cimetidin. Các H
2
RA đều có khả năng ức chế và làm
giảm khoảng 90% acid dịch vị tiết ra sau khi uống 1 liều điều trị, có tác dụng
làm liền nhanh vết loét dạ dày tá tràng.
Dược động học
- Nhóm H
2
RA hấp thu nhanh qua đường uống, thuốc ít gắn với protein
huyết tương ( khoảng 10-35%), phân bố nhiều mô trong cơ thể, qua được
nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ. Nồng độ thuốc trong huyết tương đạt được
sau uống khoảng 1-3h [4]
- H
2
RA (ngoại trừ nizatidin) phần lớn đều bị chuyển hoá vòng đầu qua
gan. Đặc biệt cimetidin ức chế mạnh với hệ Cyt. P
450.
- Thải trừ chủ yếu qua thận.
Tác dụng không mong muốn
- Khoảng 5% khi dùng các H
2
RA bệnh nhân thường sảy ra: ỉa chảy, táo
bón đau đầu, mệt mỏi và chóng mặt.
- Cimetidin ức chế chuyển hoá estradiol, làm giảm nồng độ estradiol ở
nam giới do dó khi dùng liều cao và kéo dài (>1 tháng), cimetidin có thể gây
nữ hoá, yếu hoặc mất sinh lực ở nam giới, gây hội chứng vú to ở nam giới .
12
Tương tác thuốc.
- Tương tác với antacid: antacid làm giảm hấp thu của các thuốc H
2
RA
cần chú ý khi chỉ định và hướng dẫn bệnh nhân nên sử dụng cách nhau 2 giờ.
- Tương tác do làm giảm nồng độ acid: Nếu dùng đồng thời cùng các
thuốc chống nấm nhón azole, giảm sự hấp thu của các thuốc chống nấm, vì độ
acid ở dạ dày rất cần cho sự hoà tan, hấp thu thuốc.
- Cimetidin ức chế hệ Cyt.P
450
nên làm tăng nồng độ của một số thuốc
chuyển hóa qua hệ Cyt.P
450
khi dùng đồng thời cùng cimetidin sẽ bị giảm
chuyển hoá gồm: warfarin, quinidin, lidocain, propanolon, nifedipin,
phenitoin,… thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhóm thuốc giảm đau opizoic. [4]
Bảng 1.1. Chỉ định và liều dùng mg/ ngày nhóm H
2
RA [4]
Chỉ định và liều dùng mg/ ngày
Chỉ định
Cimetidin Ranitidin Famotidin Nizatidin
Loét dạ dày lành tính
- Điều trị ngắn hạn
- Điều trị duy trì
800mg
-
300mg,
150mg
40mg
-
300mg
-
Loét tá tràng
Điều trị ngắn hạn(4-8 tuần)
- Điều trị duy trì
800mg
400mg
300mg
150mg
40mg
20mg
300mg
150mg
-Phối hợp phác đồ diệt H.P - 300mg 40mg -
Ghi chú: Bảng 1.1 chỉ định dùng cho người lớn, liều dùng đường uống , dùng
1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.
Thận trọng
- Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, không nên dùng cho phụ nữ mang
thai và phụ nữ cho con bú.
- Cần loại trừ khả năng loét dạ dày ác tính trước khi điều trị bằng nhóm
H
2
RA vì nhóm thuốc này có thể làm che lấp triệu chứng khó cho cẩn đoán.
1.3.3. Thuốc ức chế bơm proton(PPI)
Các thuốc ức chế bơm proton gồm: Omeprazol, lansopazol, rabenprazol,
pantoprazol và esomeprazol. Là dẫn xuất benzimidazol ở dạng tiền chất , nên
13
dễ hấp thu qua màng vào bào tương đặc biệt ở tế bào của thành dạ dày, thuốc
có tác dụng chọn lọc cao và kéo dài.
Tác dụng và cơ chế
- Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm protol.
Nên ức chế bài tiết acid của dạ dày do mọi nguyên nhân, tác dụng nhanh và
kéo dài đến 96 giờ , thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 95% và được
phân bố ở các mô.
- Sự ức chế tiết acid của các PPI không đạt mức tối đa sau liều điều trị
đầu tiên, vì vậy sinh khả dụng của thuốc chỉ tác dụng tốt với những tế bào
thành đang hoạt động, còn những tế bào đang ở trạng thái nghỉ (khoảng 25%
đám tế bào) sẽ thoát khỏi sự ức chế ban đầu.
- Các PPI đều làm tăng pH dạ dày >4 trong khoảng 80% sau khi điều trị
24 giờ. Sau 5 ngày điều trị liên tiếp thời gi
an duy trì pH > 4 là 24 giờ lâu nhất
theo thứ tự : Esomeprazol > rabenprazol > omeprazol > lansopazol >
pantoprazol.
Dược động học
- Nhóm PPI bị biến đổi trong môi trường pH acid thuốc được bào chế
dưới dạng viên bao tan ở ruột ( dùng đường uống). Nồng độ tối đa đạt sau 1-4
giờ.
-
Nhóm PPI hấp thu hoàn toàn ở ruột non, gắn mạnh vào protein huyết
tương ( >95%) và phân bố vào các mô trong cơ thể chúng tập chung ở tế bào
thành dạ dày.
-
Hầu hết các PPI đều bị chuyển hoá mạnh qua gan. Thời gian tác dụng
không liên quan đến T
1/2
do thuốc tích lũy trong tế bào viền, và sự tích luỹ
thuốc không đáng kể, do đó chỉ cần dùng 1 lần / ngày, thời gian bán thải ngắn
nên cũng không cần thay đổi liều các thuốc này, trừ trường hợp sử dụng với
mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H. pyrori.
14
- Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu khoảng 80% ở dạng không
còn hoạt tính, riêng lasoprazol 2/3 thải trừ qua phân, còn lại 1/3 thải trừ
qua nước tiểu.
Chỉ định, cách dùng và liều lượng
Chỉ định, cách dùng và liều lượng của một số thuốc ức chế bơn proton
được trình bày tóm tắt ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. chỉ định và liều dùng của các PPI (liều dùng mg/ ngày)[4]
Chỉ định
Omeprazol
Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol
Loét dạ dày
Điều trị ngắn
hạn
Điều trị duy trì
20-40mg
10-20mg
30mg
-
40mg
-
20mg 20mg
-
-
Loét tá tràng:
Điều trị ngắn
hạn
20mg
Điều trị duytrì
10-20m
g
30mg
30 mg
40mg
-
20m
g
-
20m
g
-
Phác đồ điều
trị diệt H.pylori
20-40m
g
30mg
40m
g
20mg
20mg
Phòng loét do
sử dụng
NSAID
20mg
30mg
20mg
-
20- 40mg
- Liều dùng đường uống cho người lớn, uống l
úc đói hoặc trước bữa ăn
ít nhất 2 giờ, (uống tốt nhất vào buổi sáng, hoặc trước bữa ăn).
- Liều phối hợp phác đồ diệt H. pylori dùng phụ thuộc vào: loét dạ dà
y,
loét tá tràng, viêm thực quản có trợt loét.
Tác dụng không mong muốnCác PPI tác dụng phụ thương gặp chiếm tỷ lệ
1,5- 3% là: Đau đầu, ỉa chảy, phát ban…Tỷ lệ phải ngừng t
huốc do ADR
là 1-2% . Nhưng ADR rất hiếm gặp với các PPI.
Tương tác thuốc
Có 2 kiểu tương tác đối lập nhau trên hệ cyt.P
450
của
gan: omeprazol
ức chế còn lansoprazol kích thích, 3 chất còn lại không có tương tác này. Các
PPI làm thay đổi sự hấp thu của một số thuốc dùng đường như: Ketoconazol,
itraconazol,
15
Mặt khác các thuốc PPI làm tăng pH dịch vị >4 và thời gian 24 giờ> 80%, do
đó liệu pháp dùng các thuốc có tương tác bị ảnh hưởng cách PPI 2 giờ đều
không tránh được tương tác. Các antacid, suralfat làm giảm hấp thu của PPI,
không nên dùng đồng thời với các thuốc này.
Thận trọng
-
Loại trừ khả năng u ác tính trước khi điều trị cho bệnh nhân loét dạ
dày do thuốc có thể che lấp các triệu chứng chẩn đoán bệnh.
-
Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai trong 3 t
háng đầu và phụ
nữ cho con bú, nếu dùng phải dừng cho trẻ bú mẹ.
- Với bệnh nhân suy gan nặng phải dùng giảm liều, không dược dùng
quá liều chuẩn.
1.3.4. Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic
Tác dụng và cơ chế.
Các thuốc kháng thụ thể muscarinic ức chế bài tiết acid bởi kích thích
thần kinh phế vị do cạnh tranh với acetylcholin tại receptor N
1
trên tế bào
ngoại tiết và receptor N
3
trên tế bào thành. Các thuốc này có thể làm giảm tiết
acid cơ bản 40%-50%.
Với các thuốc kháng m
uscarinic ức chế không chọn lọc như: atropin,
scopolamin, propanthelin….gây nhiều tác dụng phụ như khô miệng, nhịp tim
nhanh, rối loạn thị lực, bí tiểu và táo bón hiện nay ít sử dụng. Các thuốc có tác
dụng kháng hệ muscarinic có chọn lọc trên receptor N
1
như: pirenzepin,
telenzepin ít tác dụng phụ hiện nay được sử dụng trong điều trị VLDD-TT.
Hiện nay các thuốc chứa đơn thành phần như: natribicarbonat dùng đường
uống được chỉ định kháng acid dịch vị.
Chỉ định
Điều trị hỗ trợ VLDD-TT, kết hợp với các thuốc H
2
RA.
Hỗ trợ giảm đau, giảm co thắt cơ trơn đường tiêu hóa hoặc kết hợp với
antacid trong điều trị các triệu chứng khó chịu của đường tiêu hóa.
16
1.3.5. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét
1.3.5.1. Phân Loại
Các thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét chia làm 2 nhóm:
- Thuốc bảo vệ cơ học: tạo lớp màng nỏng bảo vệ niêm mạc và băng ổ
loét như: sucralfat, hợp chất bismuth,
- Thuốc tăng cường khả năng phòng vệ của lớp chất nhầy do kích thích
tiết chất nhầy tương tự như prostaglandin: misoprostol, enoxolon, dịch chiết
cam thảo
Hiện nay được sử misoprostol, và sucralfat cho tác dụng bảo vệ niêm
mạc và
băng bó ổ loét, ngoài tác dụng bảo vệ và băng bó ổ loét các hợp chất bismuth
còn diệt vi khuẩn H.pylory.[4]
1.3.5.2. Misoprostol
Tác dụng và cơ chế
Misoprostol là chất tổng hợp tương tự như prostaglandin E
1
, có tác dụng
ức chế trực tiếp trên tế bào thành hoặc gián tiếp qua ức chế bài tiết ECL và
bảo vệ niêm mạc dạ dày, Khi dùng với liều ngăn chặn tiết acid, thuốc cá tác
dụng làm lành vết loét dạ dày hiệu quả như các thuốc H
2
RA. Khi dùng liều
50-200 microgam thuốc có tác dụng ức chế tiết acid cơ bản vào ban đêm và
ức chế tiết acid do nhiều nguyên nhân khác.
Tác dụng misoprostol bảo vệ niêm mạc dạ dày như một PG ngoại sinh,
do làm tăng bài tiết bicarbonat, tăng tiết nhầy, tăng cường dòng máu tới lớp
nhầy
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp nhức đầu, đau bụng, khó tiêu đầy hơi và tiêu chảy.
Misoprost
ol có thể gây ỉa chảy từ 10-40%
bệnh nhân uống ở liều điều trị
Misoprost
ol gây co bóp tử cung, làm mền cơ tử cung, kích thích tăng cường
khả năng giãn tử cung gây sảy thai [4].
Chỉ định
17
Dự phòng loét tá tràng ở những bệnh nhân có nguy cơ do sử dụng nhóm
thuốc chống viêm không steroid, hoặc dùng đồng thời với nhóm
glucocorticoid, thuốc chống đông.
Liều dùng
Dự phòng loét : 100-200 m
icrogam /lần/ngày uống trong bữa ăn và khi đi ngủ.
Chống chỉ định
Mẫn cảm với các các thành phần của thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú.
1.3.5.3 Sucralfat
Gồm phức hợp: Sucrose octasulat và nhôn hydoxyd.
Tác dụng và cơ chế
Sucralfat
có tác dụng bảo vệ niêm
mạc dạ dày tá tràng và thúc đẩy lành
vết loét theo cơ chế: hàn gắn và bảo vệ, Sucralfat tạo phức hợp dạng gel nhầy
và dính với các chất như albumin, fibrinogen của dịch gỉ kết dính với ổ loét
và tạo hàng rào ngăn cản tác dụng của acid, pepsin và mật.
Ức chế hoạt động của pepsin, kích thích sinh tổng hợp PGE
2
, khích thích
chất nhầy và bicarbonat [4]
Tác dụng không mong muốn
Đau đầu, chóng mặt, táo bón, khô miệng.
Tương tác thuốc
Sucralfat làm giảm hấp thu của nhiều thuốc khi dùng đồng thời qua
đường uống như: Các H
2
RA, quinolon, phenytoin, ketoconazol, digoxin,
tetracyclin không được dùng đồng thời, nên uống cách nhau ít nhất 2 giờ.
Chỉ định và liều dùng
- Loét t
á tràng: 2g/lần/ ngày x 4-8 tuần vào sáng sớm và trước khi đi ngủ.
-
Loét dạ dày lành tính:1g/ lần x 4 lần/ ngày x 6-8 tuần vào 1 giờ trước
ăn và trước khi đi ngủ.
- Phòng tái phát loét tá tràng: 1g/ lần/ ngày, không dùng quá 6 tháng.
- Ngoài ra Sucralfat còn được chỉ dịnh trong phác đồ phối hợp diệt
18
H. pylori, phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID, điều trị chứng trào
ngược dạ dày thực quản [4].
Thận trọng và chống chỉ định
-
Khi dùng cùng các antacid chứa nhôm, có thể làm tăng tổng lượng
nhôm trong cỏ thể, gây tích lũy.
- Suy thận nặng, mẫn cản với thuốc.
1.3.6. Thuốc diệt trừ H. Pylori và liều chỉ đinh.
Thuốc diệt vi khuẩn H. pylori bao gồm các loại: kháng sinh (amoxicilin
1000mg x 2 lần / ngày, tetracyclin 500mg x 4 lần / ngày, clarythromycin
500m
gx 2 lần/ ngày), nhóm imidazol (metronidazol 250mg x 4 lần/ ngày,
tinidazol 250mgx 4 lần/ ngày ) và các hợp chất bismuth hữu cơ .
1.3.6.1.Thuốc kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn
Trong thực tế rất ít kháng sinh có hiệu quả diệt vi khẩn H. pylori ở mức
độ tối đa vì: H. pylori bám vào niêm mạc dạ dày tá tràng ở những vị trí mà
thuốc khó tiếp cận. Muốn đạt được hiệu quả diệt H. pylori tốt, Thuốc kháng
sinh cần bền vững và có tác dụng trong môi trường acid dịch vị. Vì vậy phác
đồ diệt H. pylori cần phải kết hợp thêm
thuốc ức chế tiết acid nhằm:
- Nâng PH dịch vị để vi khuẩn nhạy cảm hơn với một số kháng sinh như:
amoxicilin, clarithromycin.
- Tăng độ bền vững và tác dụng của kháng sinh kém bền trong môi
trường acid dịch vị.
Nhằm tăng nồng độ tại chỗ của kháng sinh do làm giảm thể tích dịch vị.
19
Bảng 1.3. Một số đặc điểm của các thuốc diệt H. pylori [4]
Thuốc diệt H.pylori
Độ bền và hoạt tính trong môi trường acid
Amoxicilin Bền vững, hoạt tính mạnh nhất ở pH trung tính
Clarithromycin Bền vững, hiệu quả cao. Lan tỏa vào lớp nhầy, và
thấm tốt vào niêm mạc dạ dày.
Tetracyclin Có hoạt tính pH thấp. Tác dụng tại chỗ và tác dụng
toàn thân
Metronidazol Bền vững, Tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày và đạt
nồng độ cao trong lớp nhầy.
1.3.6.2.Muối bismuth
Các hợp chất bismuth được sử dụng trong điều trị VLDD-TT hiện nay
gồm: bismuth subsalicylat, bismuth subcitrat, ranitidin bismuth citrat.
Tác dụng và cơ chế
Tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng, thúc đẩy lành loét do cơ chế:
tạo phức với protein trong ổ loét và với glycoprotein của lớp nhầy tạo thành
hàng rào chống lại sự khuyết tán ngược của HCl và pepsin;
Ức chế hoạt tính của pepsin, kích thích sản xuất chất nhầy bicarbonat;
tăng tổng hợp PG và các yếu tố tăng trưởng biểu mô.
Muối bism
uth có khả năng thâm nhập vào lớp nhầy, có tác dụng tại chỗ
tiêu diệt H. pylori bằng cách: phá hủy sự toàn vẹn của vách tế bào vi khuẩn,
làm đông vón protein và ức chế sinh tổng hợp protein và ATPase của vi
khuẩn;
Ức chế các enzym urease, protease, lipase của vi khuẩn và ngăn cản sự
bám dính của H. pylori với biểu mô dạ dày.
Khi dùng đơn độc các bismuth diệt H. pylori dưới 30%, nhưng khi phố
hợp với các kháng sinh và nhóm
PPI sinh khả dụng diệt H. pylori của thuốc
đạt tới 95% [4]
Tác dụng không mong muốn
Khi dùng lâu và kéo dài (> 8 tuần) gây suy nhược thần kinh trung ương;
bến mầu răng có phục hồi, loạn dưỡng xương; đen lưỡi và phân
20
Tương tác thuốc
Tạo phức khó hấp thu với các muối sắt, calci, tetracyclin, Giảm tác dụng
khi dùng cùng các antacid.
Thận trọng.
Không nên dùng cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ nhỏ. Chống
chỉ định: suy thận nặng.
1.3.6.3. Các phác đồ diệt H. p
ylori
- Phác đồ 2 thuốc: Gồm một PPI và một kháng sinh. Hiện nay ít được sử
dụng vì dễ gây kháng thuốc.
- Phác đồ ba thuốc: gồm một PPI hoặc H
2
RA và 2 kháng sinh. Tỷ lệ diệt H.
pylori cao 85-90% . Bismuth và sucralfat có thể thay thế PPI khi phác đồ trên
điều trị không đạt hiệu quả.
- Phác đồ bốn thuốc: gồm phác đồ ba thuốc cộng thêm Bismuth cho tỷ lệ
cao diệt H. pylori. Sử dụng khi đã điều trị phác đồ ba thuốc tích cực mà
không có hiệu quả.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NHIÊN CỨU
Toàn bộ bệnh án bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa
Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12
năm 2012.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân được chẩn đoán: viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét dạ
dày, loét tá tràng.
- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội ≥ 5 ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân < 15 tuổi.
- Bệnh nhân điều trị nội trú < 5 n
gày.
- Bệnh nhân ung thư dạ dày.
- Bệnh bỏ điều trị hoặc trốn viện.
- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển từ khoa khác đến.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị:
viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét dạ dày, loét tá tràng lưu trữ tại phòng kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa huyện võ Nhai. Chúng tôi đã chọn được
123 bệnh án đạt tiêu
chuẩn nghiên cứu.
- Ghi đầy đủ thông tin của từng bệnh án vào phiếu thông tin bệnh nhân
(phụ lục)
2.2.2. Các chỉ tiêu đánh giá quan sát
Khảo sát mô hình bệnh VLDD-TT
22
- Tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng theo độ tuổi, giới và
nghề nghiệp.
- Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (nội soi, xác định vi
khuẩn H. pylori).
- Khảo sát tiền sử dùng thuốc (có yếu tố gây loét) của bệnh nhân có
ghi trong hồ sơ bệnh án.
- Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh VLDD-TT.
- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
- Tỷ lệ bệnh nhân biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều t
rị
- Các nhóm thuốc đã sử dụng điều trị: Hoạt chất, biệt dược, hàm
lượng, dạng dùng.
- Tần xuất sử dụng các thuốc theo từng nhóm bệnh.
- Các phác đồ điều trị: Phác đồ phối hợp diệt H. pylori và phác đồ
không phối hợp diệt H. pylori.
- Các thuốc điều trị hỗ trợ.
- Tương tác các thuốc điều trị trong bệnh án chỉ định thuốc.
-
Đánh giá hiệu quả căn cứ vào kết quả triệu chứng lâm sàng khi
bệnh nhân xuất viện theo các mức độ:
+ Khỏi: hết các triệu chứng
+ Đỡ: vẫn còn một vài triệu chứng như, đầy bụng khó tiêu, tức vùn
g
thượng vị, mệt mỏi
+ Không thay đổi: không đạt được mục đích điều trị.
2.2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu
-
Thống kê các số liệu cần thiết theo từng chỉ tiêu và được xử lý bằng
phương pháp thống kê y học trên phần mềm EXCEL 2000.
- Các giá trị (%) được xử lý theo phương pháp thống kê mô tả.
23
