Bệnh án viêm bàng quang xuất huyết, TD u bàng quang, biến chứng tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng, thận ứ nước độ I hai bên, nhiễm trùng đường tiểu, thiểu niệu

BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU


I. Phần hành chính


Họ và tên: NGUYỄN T C



Tuổi: 34



Giới tính: Nam



Nghề nghiệp: Cơng nhân



Dân tộc: Kinh



Địa chỉ:



Ngày giờ vào viện: 14h15 ngày 06/04/2021



Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 07/04/2021


II. Bệnh sử
1.

Lý do vào viện: Chống

2.

Q trình bệnh lý:



Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân tiểu buốt, tiểu máu nhiều (10-12 lần/ngày),
nước tiểu màu nâu đỏ có máu cục kèm dây máu toàn bãi, khoảng 50-100ml
nước tiểu/lần, kèm theo đau vùng dưới rốn, đau quặn thành từng cơn mỗi lúc đi
tiểu, đau không lan, giảm sau khi tiểu xong. Bệnh nhân được chẩn đoán U bàng
quang tại bệnh viện L, đã mổ 2 lần và xạ trị, hóa trị (chưa rõ phương pháp). Sau
điều trị tiểu máu kèm tiểu buốt chỉ giảm nhẹ, còn kéo dài dai dẳng. Bệnh nhân
dùng thuốc nam tới nay. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi, chóng
mặt, chống váng, hồi hộp, vã mồ hôi nên nhập cấp cứu bệnh viện Đ.


Ghi nhận tại cấp cứu
•

Bệnh tỉnh, tiếp xúc kém

•

Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

•

Sinh hiệu: Mạch: 113 lần/phút
Huyết áp : 120/ 70 mmHg

Nhiệt độ : 38 °C
Nhịp thở : 20 lần /phút

•

Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ

•

Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý.

•

Khơng ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales.

•

Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng (-)

•

Tiểu buốt, tiểu máu tồn bãi màu nâu đỏ có dây máu kèm máu cục

•

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)




Chẩn đốn vào viện:

Bệnh chính: TD UT bàng quang
Bệnh kèm: Chưa rõ
Biến chứng: Thiếu máu nặng
Xử trí tại cấp cứu
•

15h30: Truyền máu (250ml/ A)

•

15h45: Chuyển khoa Ngoại tiết niệu


III. Tiền Sử
Bản thân



1.

•

Nội khoa:

•

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

•

Hút thuốc lá 10 gói/ năm

•

Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa

•

Ngoại khoa: T5/2020, bệnh nhân được chẩn đốn UT bàng quang tại bệnh viện L, được
phẫu thuật nội soi cắt u (khơng rõ KQ GPB), có điều trị hố trị và xạ trị trong 1 tháng. Sau đó,
bệnh tái phát và được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy, không xử trí gì chun khoa. BN tự điều
trị thuốc nam (khơng rõ loại) tại nhà, từ đó đến nay, bệnh nhân vẫn thường xuyên tiểu máu
đỏ tươi (5-6 lần/ ngày)



2 . Gia đình

•

Chưa phát hiện người thân mắc các bệnh lý liên quan


IV . Thăm Khám Hiện Tại (7h ngày 7/4/2021)

1.

Toàn thân



Sinh hiệu

•

Mạch 113 lần / phút

•

Nhiệt độ : 38 độ c

•

Nhịp thở : 20 lần / phút

•

Huyết áp : 120/70 mmHg


2. Các Cơ Quan



Tuần hồn
Khơng đau ngực, hồi hộp nhiều.



Nhịp tim đều, mạch nhanh, yếu.



T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi
bệnh lý

Hơ hấp


Khó thở khi gắng sức, thở nhanh,
nơng, giảm khi nghỉ ngơi.



Lồng ngực cân đối, di động đều theo
nhịp thở



RRPN rõ, không nghe rales


Tiết niệu



Đau buốt nhiều khi tiểu, giảm sau tiểu, cảm giác còn nước tiểu.



Nước tiểu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục tồn bãi, lượng 50-100ml/lần
x 5 lần/ ngày (khoảng 500ml/24h)



Hai hố thắt lưng cân đối, đau nhẹ âm ỉ 2 bên hông lưng.



Ấn điểm niệu quản giữa đau



Chạm thận (- ), bập bềnh thận (-) 2 bên



Cầu bàng quang (-)


Tiêu hóa



BN ăn ít, khơng buồn nơn, khơng nơn



Bụng cân đối, mềm, không chướng



Ấn hạ vị đau



Phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm



Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt không lớn


Thần kinh- cơ xương khớp


Hoa mắt, chóng mặt thường xuyên. Choáng váng khi thay

đổi tư thế.



Chưa khám thấy các dấu thần kinh khu trú



Không sưng đau các khớp



Hệ thống cơ – xương – khớp chưa thấy dáu hiệu bất
thường


V. Cận lâm sàng


Công thức máu
15:07 06/04/2021
-> thiếu máu
hồng cầu nhỏ
nhược sắc mức độ
nặng (theo WHO)

WBC

7,6

(4-10)

RBC

2,06

(4.0-5.0)

HGB

33

(120-160)

HCT

11,4

(35-55)

MCV

55,2

(85-95)

MCH

16,1

(28-32)

MCHC

292

(320-360)

RDWc

19,5

(11-16)

RDWs

38,5

(37-54)

PLT

465

(150-450)

MPV

9,0

(5.0-10)

PCT

0.417

(0.1-0.5)


Công thức máu
23:34 06/04/2021
(sau khi truyền
máu)
Thiếu máu nhược
sắc hồng cầu nhỏ
mức độ nặng

WBC

10.3

(4-10)

RBC

2.5

(4.0-5.0)

HGB

51

(120-160)

HCT

16.2

(35-55)

MCV

65.1

(85-95)

MCH

20.5

(28-32)

MCHC

316

(320-360)

RDWc

31.8

(11-16)

RDWs

64.8

(37-54)

PLT

399

(150-450)

MPV

8.6

(5.0-10)

PCT

0.341

(0.1-0.5)

Tổng phân tích nước tiểu (7/4/2021)
Color

Vàng

 

S.G( tỉ trọng)

1.010

(1.015-1.025)

pH

7.0

(4.8-7.4)

Leukocytes

25.0

(<10)

Nitrite

Âm tính

(Âm tính)

Protein

5.0

(<0.1)

Glucose

Âm Tính

(<0.84)

Ketones

Âm Tính

(<5)

Urobilinogen

Âm Tính

(<16.9)

Bilirubin

Âm Tính

(3.4)

Ery

250.0

(<5)


Sinh hóa máu-Miễn dịch 14h25 ngày
6/4/2021
Tên xét nghiệm
Sinh hóa máu
Glucose
Urea

Kết quả

Giá trị tham chiếu

Đơn vị

9.95
7.4

mmol/L
mmol/L

Creatinine

127.8

AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Natri ion
Kali ion

 21
13
131.5
3.92

(3.9 – 6.7)
(2.5 – 7.5)
(Nam: 62 – 120;
Nữ:53 – 100)
(<=37)
(<=40)
(135-145)
(3.5-5.0)

Chloride

99.5

(96-110)

µmol/L
 U/L
U/L
mmol/L

mmol/L
mmol/L


Tên xét nghiệm
Miễn dịch
T3 Total

Kết quả

Giá trị tham chiếu

1.06

(0.89-2.44)

FT4

14.83

(9.01-19.05)

TSH

0.784

(0.35-4.94)

Đơn vị
nmol/L

pmol/L
µIU/mL


Chụp X quang ngực thẳng:
(6/4/2021)


Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường


Siêu âm bụng: (6/4/2021)
• Thận:
 Thận P: khơng sỏi, ứ nước độ I, niệu quản P vướng hơi hạn chế khảo
sát, chủ mơ bình thường
 Thận T: có sỏi d#4mm, ứ nước độ I, niệu quản T vướng hơi hạn chế
khảo sát, chủ mơ bình thường
• Bàng quang: bao quanh gần hết chu vi bàng quang là lớp niêm mạc dày
khơng đều, chỗ dầy nhất d#28mm, có nhiều vách
• Màng phổi: khơng dịch.
• Dịch ổ bụng (-)
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường


CT bụng không thuốc cản quang: (7/4/2021)
Thận(P): không thấy Sỏi, ứ dịch độ I
Thận(T): không thấy sỏi, ứ dịch độ I
Niệu quản hai bên dãn tồn bộ
Bàng quang: hình ảnh thành dày lan tỏa không đều Dmax#27mm
Tạng rỗng: thành không dày, không thấy khối khu trú

Không thấy hạch lớn ổ bụng
 TD u bàng quang xâm lấn niệu quản đoạn bàng quang gây ứ dịch
2 bên thận


VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN


BN nam 38 tuổi, vào viện với lí do chống
kèm đi tiểu ra máu. Qua thăm khám lâm
sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội
chứng và dấu chứng sau:



Hội chứng thiếu máu:


Mệt mỏi, chóng mặt, hồi hộp, chống khi
thay đổi tư thế, khó thở khi gắng sức



Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt



Mạch nhanh 113l/p, yếu



Công thức máu

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

2,06
33
11,4
55,2
16,1
292


 Dấu

chứng tổn thương đường niệu:

Tiểu

máu toàn bãi màu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục

TPTNT

 Hội

ery 250 ery/mcL

chứng nhiễm khuẩn tiểu:

BN

sốt 38 C, tiểu buốt

 TPTNT

có leukocytes 25 Leu/mcL


 Dấu

chứng tắc nghẽn đường tiểu trên

Đau

âm ỉ hông lưng 2 bên, lượng nước tiểu 500ml/24h

CTscan/

Siêu âm:

Thận(P): ứ dịch độ I
Thận(T): ứ dịch độ I
CT:

niệu quản 2 bên giãn toàn bộ

Cầu

BQ (-)




Dấu chứng có giá trị khác:


Siêu âm/CTscan: bao quanh gần hết chu vi bàng quang là lớp niêm mạc
dày không đều, chỗ dầy nhất d#28mm, có nhiều vách.



BN có tiền sử được chẩn đoán u bàng quang tại bệnh viện L đã được
điều trị nội soi cắt u và hóa xạ trị cách đây 1 năm. Tuy nhiên tình
trạng tiểu máu, tiểu buốt dai dẳng không giảm.



Creatinin máu :127.8 umol/L


CHẨN ĐỐN SƠ BỘ
 Bệnh

chính: Viêm bàng quang xuất huyết/ TD U bàng quang

 Bệnh

kèm: Chưa rõ

 Biến

chứng: Tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu/ Thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng/ Thận ứ nước
độ I hai bên/ Nhiễm trùng đường tiểu/ Thiểu niệu