Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em.

BỘ GIÁO DỤC VA ĐAO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN XUÂN CẢNH

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH VẬT XỚP TRONG ĐIỀU TRỊ
DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VA ĐAO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN XUÂN CẢNH

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH VẬT XỚP TRONG ĐIỀU TRỊ
DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Ở TRẺ EM

CHUYÊN NGANH: Ngoại thận và tiết niệu
MÃ SỐ: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ TẤN SƠN

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Phan Xn Cảnh


ii

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan...................................................................................................i
Mục lục........................................................................................................... ii

Danh mục các chữ viết tắt.............................................................................. iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt......................................................v
Danh mục các bảng.........................................................................................vi
Danh mục các biểu đồ................................................................................... viii
Danh mục các hình......................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN............................................................................4
1.1. Phơi thai học của dương vật và dị tật miệng niệu đạo thấp..................4
1.2. Sơ lược mô học, giải phẫu, sinh lý vật xốp..........................................7
1.3. Giải phẫu học dương vật miệng niệu đạo thấp.....................................8
1.4. Bệnh nguyên của miệng niệu đạo thấp...............................................11
1.5. Dị tật phối hợp....................................................................................12
1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp........................................................... 13
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.....................................................15
1.8. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam......................................................32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........35
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................35
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................36
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................ 36
2.5. Xác định biến số nghiên cứu..............................................................37
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu........................... 42


2.7. Tóm tắt quy trình nghiên cứu...............................................................53
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...............................................53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................54
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................55
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhi...............................................................55
3.2. Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật.......................................80

Chương 4. BÀN LUẬN..............................................................................86
4.1. Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi................................................86
4.2. Đánh giá kết quả, biến chứng của phẫu thuật.....................................110
NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............125
NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU .126
KẾT LUẬN...............................................................................................127
KIẾN NGHỊ..............................................................................................129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa
Phụ lục 4. Bảng chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 5. Biên bản xét duyệt nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhi


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DV

Dương vật

MNĐT

Miệng niệu đạo thấp

NĐ

Niệu đạo

QĐ

Quy đầu

VX

Vật xốp


v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Spongioplasty

tạo hình vật xốp

Midline dorsal plication

khâu gấp vùng lưng vị trí 12 giờ

Penile curvature

cong dương vật

Urethral fold

nếp gấp niệu đạo

Urethral groove

rãnh niệu đạo

Dermal graft

mảnh ghép bì

Urethrocutaneous fistula

rị niệu đạo

Hypospadias cripple

MNĐT đã mổ nhiều lần nhưng thất bại.

Tubularized urethral plate

sàn niệu đạo cuộn ống

Tubularized incised urethral plate

sàn niệu đạo cuộn ống có rạch dọc

Preputial onlay island flap

vạt niêm mạc bao quy đầu

Preputial tube island flap

vạt niêm mạc bao quy đầu hình ống

Dorsal preputial flap

vạt mô dưới da vùng lưng bao quy đầu

Ventral dartos flap

vạt cân nông vùng bụng dương vật

Scrotal dartos flap

vạt cân nơng vùng bìu

Tunica vaginalis flap

vạt tinh mạc bao tinh hoàn

External spermatic fascia

lớp ngoài bao tinh mạc tinh hoàn

Hypoplastic spongiosum

vật xốp giảm sản

DANH CÁC MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tỉ lệ rò niệu đạo khi sử dụng vật xốp để che phủ........................32
Bảng 2.1. Các biến số thu thập.....................................................................37
Bảng 3.1. Phân bố theo nơi cư trú................................................................56
Bảng 3.2. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đơi vật xốp..........57
Bảng 3.3. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo miệng niệu đạo lạc chỗ.......57
Bảng 3.4. Tình trạng tụt bao quy đầu...........................................................57
Bảng 3.5. Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi....................................................58
Bảng 3.6. Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi..........................................59
Bảng 3.7. Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo chia đơi vật xốp........60
Bảng 3.8. Hình dạng sàn niệu đạo...............................................................60
Bảng 3.9. Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu................................61
Bảng 3.10. Hình dạng sàn niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp.................61
Bảng 3.11. Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo...................................................62
Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết.............64
Bảng 3.13. Dị tật phối hợp...........................................................................65
Bảng 3.14. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo.........................................................67
Bảng 3.15. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và tình trạng quy đầu nhỏ...............67
Bảng 3.16. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và dạng sàn niệu đạo......................68
Bảng 3.17. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo..................68
Bảng 3.18. Chiều dài niệu đạo tạo hình và thể miệng niệu đạo thấp...........69
Bảng 3.19. Kích thước thơng niệu đạo.........................................................70
Bảng 3.20. Kích thước thơng niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo.................70
Bảng 3.21. Đặc điểm mô vật xốp.................................................................70
Bảng 3.22. Phát triển của mô vật xốp và bề rộng quy đầu...........................71


Bảng 3.23. Phát triển của mô vật xốp và thể miệng niệu đạo thấp..............71

Bảng 3.24. Phát triển của mô vật xốp và tuổi của bệnh nhi.........................72
Bảng 3.25. Độ cong dương vật kỹ thuật phẫu tích da, cân nơng sửa được. 73
Bảng 3.26. Độ cong dương vật kỹ thuật tạo hình vật xốp sửa được............74
Bảng 3.27. So sánh chiều dài dương vật......................................................75
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật và độ tuổi.................................................76
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật và thể miệng niệu đạo thấp......................76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật và trình tự các trường hợp phẫu thuật.....76
Bảng 3.31. Thời gian lưu thông niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp........78
Bảng 3.32. Thời gian lưu thơng niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo.....78
Bảng 3.33. Biến chứng sớm sau mổ.............................................................80
Bảng 3.34. Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng..........80
Bảng 3.35. Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo.................81
Bảng 3.36. Tình trạng quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo................82
Bảng 3.37. Độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo.......................82
Bảng 3.38. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng niệu đạo........83
Bảng 3.39. Miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp và biến chứng........83
Bảng 3.40. Biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo...........84
Bảng 3.41. Biến chứng trên niệu đạo và phát triển vật xốp.........................84
Bảng 4.1. Kích thước ống thơng niệu đạo và chu vi thật sự......................102
Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với các tác giả khác.....................123


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi (năm)..............................................................55
Biểu đồ 3.2. Yếu tố gia đình............................................................................56
Biểu đồ 3.3. Độ rộng quy đầu.........................................................................58

Biểu đồ 3.4. Tình trạng quy đầu nhỏ...............................................................59
Biểu đồ 3.5. Đoạn niệu đạo mỏng khơng có vật xốp che phủ.........................62
Biểu đồ 3.6. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng niệu đạo.........63
Biểu đồ 3.7. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp 63
Biểu đồ 3.8. Độ cong dương vật trước phẫu thuật..........................................64
Biểu đồ 3.9. Tình trạng xoay dương vật trước mổ..........................................65
Biểu đồ 3.10. Chiều dài dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông................66
Biểu đồ 3.11. Độ rộng sàn niệu đạo................................................................66
Biểu đồ 3.12. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình..............................................69
Biểu đồ 3.13. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da và cân nông..............72
Biểu đồ 3.14. Độ cong dương vật sau khi tạo hình vật xốp............................73
Biểu đồ 3.15. Chiều dài dương vật sau mổ.....................................................74
Biểu đồ 3.16. Thời gian phẫu thuật.................................................................75
Biểu đồ 3.17. Đường hồi quy thể hiện tương quan.........................................77
Biểu đồ 3.18. Thời gian lưu thông niệu đạo....................................................77
Biểu đồ 3.19. Thời gian điều trị sau mổ..........................................................79
Biểu đồ 3.20. Thời gian theo dõi sau mổ........................................................79
Biểu đồ 3.21. Kết quả phẫu thuật....................................................................85


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Q trình biệt hố cơ quan sinh dục ngồi............................................5
Hình 1.2. Q trình hợp nhất hai nếp gấp niệu đạo...............................................6
Hình 1.3. Phơi thai học q trình cong dương vật.................................................6
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang dương vật................................................................7
Hình 1.5. Giải phẫu miệng niệu đạo thấp............................................................10
Hình 1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ......13

Hình 1.7. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đơi vật xốp..................14
Hình 1.8. Phân độ cong dương vật theo Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ..........................16
Hình 1.9. Phẫu tích da và cân nơng về gốc dương vật.........................................17
Hình 1.10. Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo............................................18
Hình 1.11. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Nesbit..........18
Hình 1.12. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Duckett.......19
Hình 1.13. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Baskin.........20
Hình 1.14. Nguyên lý sửa cong dương vật khi tạo hình vật xốp.........................21
Hình 1.15. Phẫu tích tách sàn niệu đạo khỏi vật hang.........................................22
Hình 1.16. Phẫu tích sàn niệu đạo khỏi vật hang và mở rộng bao trắng.............22
Hình 1.17. Mở bao trắng vật hang vùng bụng dương vật và đặt mảnh ghép.......23
Hình 1.18. Ki thuật Duplay..................................................................................25
Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể trước......................................................26
Hình 1.20. Phẫu tích mơ dưới da bao quy đầu theo Retik...................................27
Hình 1.21. Phẫu tích mơ dưới da bao quy đầu theo Snodgrass...........................28
Hình 1.22. Phẫu tích mơ dưới da bao quy đầu theo Kamal.................................28
Hình 1.23. Phẫu tích cân nơng vùng bìu..............................................................29
Hình 1.24. Phẫu tích tinh mạc bao tinh hồn.......................................................29


Hình 1.25. Hình ảnh mơ học sàn niệu đạo...........................................................31
Hình 1.26. Tạo hình vật xốp................................................................................32
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp...................................43
Hình 2.2. Đo bề rộng quy đầu..............................................................................44
Hình 2.3. Đo độ cong dương vật trước mổ..........................................................44
Hình 2.4. Vẽ đường rạch niêm mạc ở sàn niệu đạo và dưới rãnh quy đầu..........45
Hình 2.5. Tiêm thuốc tê Medicain theo đường vẽ và rạch sàn niệu đạo..............45
Hình 2.6. Gây cương nhân tạo và đo độ cong dương vật....................................46
Hình 2.7. Các dạng sàn niệu đạo.........................................................................47
Hình 2.8. Phẫu tích vật xốp và che phủ qua niệu đạo mới theo Dodat................47

Hình 2.9. Vật xốp “phát triển”.............................................................................48
Hình 2.10. Vật xốp “kém phát triển”...................................................................48
Hình 2.11. Phẫu tích mơ dưới da vùng lưng bao quy đầu theo Snodgrass..........49
Hình 2.12. Kiểm tra lại độ cong dương vật sau tạo hình vật xốp giảm sản.........49
Hình 2.13. Cố định thơng niệu đạo và băng ép sau mổ.......................................50
Hình 4.1. Miệng niệu đạo lạc chỗ ở thân dương vật xa gốc................................89
Hình 4.2. Miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đơi vật xốp.................................90
Hình 4.3. Miệng niệu đạo thấp có rãnh dạng khe trước miệng niệu đạo.............93
Hình 4.4. Đoạn niệu đạo mỏng khơng có vật xốp che phủ..................................94
Hình 4.5. Đoạn niệu đạo khiếm khuyết...............................................................95
Hình 4.6. Xoay dương vật trước mổ....................................................................96
Hình 4.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo......................................................................98
Hình 4.8. Rạch dọc sàn niệu đạo dương vật......................................................100
Hình 4.9. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình.......................................................101
Hình 4.10. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da, cân nơng.........................105
Hình 4.11. Cong dương vật nhẹ, tạo hình vật xốp, dương vật thẳng.................106
Hình 4.12. Tái khám lúc 6 tháng sau phẫu thuật...............................................122


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Miệng niệu đạo thấp là một dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ em [8], [13],
[34]. Tỉ lệ mắc phải hiện nay khoảng 1/250 trẻ trai sinh còn sống [80], [89].
Dị tật này gồm 3 thương tổn chính đó là (1) miệng niệu đạo lạc chỗ mở ra bất
kỳ vị trí nào ở bụng dương vật, (2) cong dương vật với các mức độ khác nhau,
(3) bao quy đầu thừa ở phía lưng và thiếu ở phía bụng dương vật [72], [89].
Bệnh nhi với dị tật miệng niệu đạo thấp thường phải ngồi xuống để tiểu
tiện và trẻ có xu hướng lo sợ, mặc cảm về bất thường của cơ quan sinh dục
ngoài. Điều này ảnh hưởng đến khả năng học tập và sự phát triển tâm lý bình
thường của trẻ [34], [87], [90]. Nếu khơng được điều trị, khi đến tuổi trưởng

thành cong dương vật thường gây khó khăn trong quan hệ tình dục và tật cong
có thể là ngun nhân thứ phát của vơ sinh nam vì gây trở ngại cho sự phóng
tinh [29], [34], [89]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng sau mổ miệng niệu đạo thấp ở
người lớn bao giờ cũng cao hơn trẻ em nhiều lần [80], [120].
Quan điểm phẫu thuật hiện đại là ưu tiên bảo tồn sàn niệu đạo để tạo hình
niệu đạo mới trong những trường hợp miệng niệu đạo thấp mổ lần đầu khơng
có cong dương vật hoặc có kèm cong dương vật đến mức nhẹ [34], [40], [110].
Cong dương vật là do khiếm khuyết về cấu trúc giải phẫu bình thường
ở vùng bụng dương vật. Sau khi phẫu tích da và cân nơng về đến gốc dương
vật, nếu dương vật cong nhẹ (cong < 30o) thì dùng kỹ thuật khâu gấp bao
trắng vùng lưng dương vật để sửa tật cong và bảo tồn được sàn niệu đạo [64],
[89], [126]. Tuy nhiên, khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật có thể làm
ngắn dương vật, gây biến dạng thứ phát, cong tái phát, cảm giác tê vùng quy
đầu khi cương [28], [52], [68], [108]. Cho nên, chúng ta cần tìm một kỹ thuật
sửa tật cong dương vật mới để điều trị cho các trường hợp cong dương vật
nhẹ. Mục đích là


tránh dùng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật, để hạn chế
những nhược điểm của kỹ thuật này về sau.
Mặc dù ống niệu đạo mới trong các kỹ thuật tạo hình có dùng sàn niệu
đạo đều được che phủ thêm bằng các nguồn mô kế cận nhưng tỉ lệ rò niệu đạo
sau mổ vẫn còn từ 10 - 20% hoặc cao hơn [34], [113]. Điều này có nghia số
bệnh nhi này phải được phẫu thuật lại vì biến chứng rò niệu đạo. Đây là vấn
đề còn trăn trở đối với các bác sỹ niệu nhi. Cho nên nghiên cứu tìm thêm
nguồn mơ khác để che phủ bảo vệ cho ống niệu đạo mới, góp phần hạn chế rò
niệu đạo sau mổ đến mức thấp nhất là vấn đề cần thiết.
Cấu trúc bình thường của niệu đạo là có vật xốp bao quanh niệu đạo
[14], [85]. Trong dị tật miệng niệu đạo thấp, phần niệu đạo từ vị trí chia đơi
vật xốp về phía quy đầu khơng được vật xốp bao phủ đầy đủ như giải phẫu

bình thường của niệu đạo mà mô vật xốp này dạng chia đơi hình rẽ quạt hoặc
dạng chữ Y nằm hai bên sàn niệu đạo và liên tục về phía quy đầu [34], [39],
[89].
Liệu rằng việc tạo hình lại mơ vật xốp và sử dụng nguồn mô này trong
phẫu thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp sẽ có hiệu quả hay không?
Qua hồi cứu y văn, chúng tôi thấy từ năm 2000, Beaudoin (Pháp) [36]
và Yerkes (Mỹ) [116] có giới thiệu kỹ thuật tạo hình vật xốp (dạng chia đơi)
và che phủ qua ống niệu đạo mới giúp tái tạo niệu đạo về gần với cấu trúc giải
phẫu bình thường. Kỹ thuật này giúp giảm thấp tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ và có
thể sửa được tật cong dương vật thể nhẹ mà không cần khâu gấp bao trắng
vùng lưng dương vật [41], [129]. Một số tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ
thuật tạo hình vật xốp và cho thấy có hiệu quả như được ghi nhận. Đồng thời,
kỹ thuật tạo hình vật xốp cịn có ưu điểm giúp tái tạo đoạn niệu đạo mới về
gần cấu trúc giải phẫu bình thường là có vật xốp bao phủ quanh niệu đạo [45],
[75], [116].


Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những trung tâm lớn
về nhi khoa và niệu nhi. Kỹ thuật tạo hình vật xốp đã được áp dụng tại đây từ
năm 2012. Đến năm 2020, bệnh viện Nhi Đồng 1 xuất bản Phác Đồ Điều Trị
Bệnh Viện Nhi Đồng 1, trong đó đã tổng kết và ghi nhận kỹ thuật tạo hình vật
xốp có hiệu quả trong sửa tật cong dương vật nhẹ và giúp hạn chế rò niệu đạo
sau phẫu thuật miệng niệu đạo thấp [9]. Tôi đã có thời gian được đào tạo về
phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại đây trong khóa học sau đại học (2010 –
2012) của trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Tơi đã áp dụng
và hồn thiện kỹ năng phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Bình Định. Đến năm 2015, chúng tơi đã có báo cáo về phẫu thuật điều trị
dị tật miệng niệu đạo thấp với bước đầu ứng dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp
[4].
Từ thực tế trên, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tạo hình vật

xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em” với mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở
trẻ em.
Mục tiêu cụ thể
1- Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu về hình thái dị tật
miệng niệu đạo thấp, quá trình phẫu thuật.
2- Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp có
sử dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp.


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI HỌC CỦA DƯƠNG VẬT VÀ SỰ TẠO THÀNH DỊ
TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Vào cuối tuần thứ 4 của thai kỳ, từ xoang niệu dục có 3 chỗ nhơ cao
xuất hiện ụ lớn nhất là củ sinh dục, 2 lồi sinh dục ở 2 bên của xoang niệu dục.
Lúc này, cơ quan sinh dục ngoài của nam và nữ chưa thể phân biệt. Sự biệt
hoá nam của cơ quan sinh dục ngoài xảy ra dưới ảnh hưởng của testosterone
và dihydrotestosteron trong khoảng từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16 của thai kỳ.
Những dấu hiệu của sự biệt hoá là sự dài ra của củ sinh dục, tạo ra niệu đạo
dương vật từ rãnh niệu đạo, phát triển bao quy đầu [34], [35], [51].
Ở tuần thứ 8, nếp gấp niệu đạo ở hai bên của rãnh niệu đạo hợp nhất
với nhau vào giữa để tạo thành niệu đạo dương vật. Q trình này có 3 sự kiện
hợp nhất (1) nội bì thành ống niệu đạo, (2) trung bì thành vật xốp bao quanh
niệu đạo, (3) ngoại bì tạo nên đường giữa. Vào tuần thứ 12, hai nếp gấp NĐ
hợp nhất hoàn toàn với nhau ở đường giữa ở mặt bụng theo hướng từ gốc
dương vật về phía quy đầu. Ở tuần thứ 16, nội bì sẽ biệt hố thành niệu đạo
quy đầu, trung bì biệt hố thành nhu mơ quy đầu (hình 1.1) [90], [93], [103].
Dị tật miệng niệu đạo thấp được hình thành là do thất bại trong quá
trình hợp nhất hai nếp gấp niệu đạo vào đường giữa. Nếu 2 nếp gấp niệu đạo

hợp nhất một phần ở mặt bụng dương vật thì miệng niệu đạo sẽ mở ra ở vị trí
tương ứng là gốc dương vật, thân dương vật, rãnh quy đầu. Nếu 2 nếp gấp
niệu đạo hồn tồn khơng hợp nhất thì miệng niệu đạo sẽ mở ra ở bìu, tầng
sinh mơn (hình 1.2) [35], [85], [119].
Bao quy đầu được hình thành cùng lúc với sự phát triển của niệu đạo.
Vào tuần thứ 8, nếp gấp quy đầu xuất hiện trên mỗi bờ của thân dương vật
phân


cách quy đầu và thân dương vật. Nếp gấp kết nối ở phía lưng quy đầu để tạo
nên một gờ dẹt của rãnh quy đầu, gờ này không phát triển tồn bộ chu vi quy
đầu vì bị ngăn lại ở bụng dương vật do niệu đạo quy đầu chưa phát triển hồn
tồn. Q trình phát triển tiếp tục cho đến khi nếp gấp bao phủ toàn bộ quy
đầu. Nếu sự phát triển dừng lại, dị tật MNĐT sẽ hình thành. Bao quy đầu sẽ
thiếu ở mặt bụng và thừa ở mặt lưng dương vật [34], [113], [125].

Hình 1.1. Quá trình biệt hố cơ quan sinh dục ngồi
“Nguồn: Bouvattier C, 2010” [51].
Cùng lúc với quá trình hình thành niệu đạo dương vật, phần trung bì
của củ sinh dục sẽ phát triển thành hai vật hang, vật xốp bao quanh niệu đạo,
quy đầu, bao trắng, cân sâu và cân nông dương vật, phần ngoại bì phát triển
thành da dương vật và bao quy đầu. Trong trường hợp vật xốp, các lớp cân và
da kém


phát triển, niệu đạo chỉ có một lớp da mỏng bao quanh mặc dù miệng niệu đạo
vẫn ở đỉnh quy đầu [90], [93], [115].

7 tuần

9, 5 tuần

10 tuần

12.5 tuần

13 tuần

Hình 1.2. Quá trình hợp nhất 2 nếp gấp niệu đạo ở bụng dương vật
“Nguồn Shen J. ,2016” [103].
Cong dương vật là hiện tượng sinh lý xảy ra trong quá trình hình thành
bình thường của dương vật. Hiện tượng cong sẽ tự hết và dương vật thẳng khi
kết thúc quá trình hình thành niệu đạo (hình 1.3). Nếu quá trình phát triển
niệu đạo dừng lại thì tật cong dương vật sẽ xuất hiện [34], [113], [125].

Hình 1.3. Phơi thai học q trình cong dương vật
“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [34]


1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA VẬT XỐP
1.2.1. Giải phẫu vật xốp
Vật xốp nằm trong rãnh tạo bởi mặt dưới của hai vật hang. Ở phía sau,
vật xốp phình to thành hành xốp và dính vào xương mu. Ở phía trước vật xốp
liên tục và phình to thành quy đầu. Vật xốp và quy đầu bao quanh đoạn niệu
đạo xốp, giúp thay đổi đường kính niệu đạo khi đi tiểu [6], [79], [85].

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang dương vật
“Nguồn: MacLenan G.T, 2012” [85]
1.2.2. Mô học, sinh lý của vật xốp trong quá trình cương dương vật
- Cấu trúc của vật xốp và quy đầu tương tự như vật hang. Tuy nhiên,

vật xốp có lớp bao trắng mỏng hơn, các xoang hang thì rộng hơn và ít hơn.
Vật xốp được nâng đỡ và bao bọc bởi hệ thống mô sợi gồm bao trắng, vách
ngăn, các cột trụ, khung sợi, mạch máu và thần kinh ngoại vi. Trong bao
trắng, các xoang hang được hệ thống cột trụ và khung sợi đan xen tạo thành,
các xoang được phân tách bằng các bè cơ trơn và được bao quanh bởi các sợi
đàn hồi, collagen.


- Vật xốp và quy đầu tham gia vào quá trình cương dương vật cùng với
vật hang. Tuy nhiên, áp lực máu ở vật xốp và quy đầu chỉ bằng khoảng một
nửa so với vật hang (vì lớp bao trắng mỏng hơn), nhằm đảm bảo khơng có sự
tắc nghẽn dịng chảy tinh mạch ở vật xốp và quy đầu trong quá trình cương.
Sự co thắt của vật xốp đoạn gần gốc dương vật góp phần làm thay đổi áp lực
trong lịng niệu đạo và tham gia vào q trình tống xuất tinh dịch [84].
1.3. GIẢI PHẪU HỌC DƯƠNG VẬT CÓ MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Giải phẫu của dương vật trong tật MNĐT khơng khác so với dương vật
bình thường về cấu trúc thần kinh, vật hang, bao trắng và nguồn máu nuôi.
Ngoại trừ, ở vùng bụng DV da phát triển không đầy đủ, niệu đạo ngừng phát
triển và vật xốp bao phủ niệu đạo bị khiếm khuyết [34], [35], [39].
Phẫu thuật tạo hình dị tật MNĐT phải chú ý đến 3 khiếm khuyết chính
là (1) bất thường miệng niệu đạo, (2) cong dương vật, (3) khiếm khuyết về da
và các cấu trúc che phủ vùng bụng dương vật (hình 1.5) [33], [34], [96].
Nguyên tắc phẫu thuật miệng niệu đạo thấp gồm: (1) làm thẳng dương vật, (2)
tạo hình lại niệu đạo (3) tạo hình miệng niệu đạo và tạo hình quy đầu (4) tạo
hình bìu
(5) da che phủ dương vật [34], [89]
1.3.1. Bất thường miệng niệu đạo
Bất thường của miệng niệu đạo là đặc trưng của dị tật MNĐT. Miệng
niệu đạo lạc chỗ có thể mở ra ở bất kỳ vị trí nào ở bụng DV từ quy đầu cho
đến tận bìu, tầng sinh mơn [33], [89], [90]. Miệng niệu đạo có thể khác nhau

về hình dạng, kích thước, tính chắc chắn, có rãnh ngang, hoặc được che phủ
với lớp da mỏng hoặc nở rộng ở đoạn xa và thu nhỏ ở phía thân DV. Thơng
thường có một lỗ mở của ống cạnh niệu đạo ở phía trước miệng NĐ lạc chỗ,
ống này ngắn và không thông với niệu đạo [34], [63]. Do bất thường của
miệng niệu đạo kết hợp với cong DV nên dòng tiểu thường ở dạng phun và bị
lệch xuống


dưới chân gây khó khăn khi đi tiểu, trường hợp MNĐT thể nặng đứa trẻ phải
ngồi xuống để tiểu tiện [34], [90].
1.3.2. Cong dương vật
Cong dương vật là hiện tượng bình thường trong quá trình hình thành
niệu đạo dương vật. Nếu quá trình phát triển niệu đạo dừng lại thì tật cong sẽ
xuất hiện [39], [113], [125]. Cong dương vật có thể đi kèm MNĐT hoặc
khơng kèm MNĐT [33], [46], [92]. Nguyên nhân cong là do bất thường của
những cấu trúc ở vùng bụng DV như da, cân nông, cân sâu, vật xốp, sàn niệu
đạo, bao trắng, vật hang gây nên ngắn vùng bụng dương vật [89], [92], [113].
Tần suất và mức độ cong dương vật thì đa dạng trong dị tật MNĐT.
Theo Snodgrass sau khi phẫu tích da và cân nơng dương vật về đến gốc DV
thì cong dương vật < 300 ở nhóm thể trước là 10%, cong dương vật < 30 0 ở
nhóm thể thân dương vật là 30%, ở nhóm thể sau cong dương vật < 30 0 chiếm
31% và cong dương vật ≥ 300 ở nhóm này chiếm đến 50% [113], [114]. Cong
dương vật gặp với tỉ lệ cao ở miệng niệu đạo thấp thể sau [46], [90].
Cong dương vật gây đau khi cương, nhất là những trường hợp cong
nặng. Cong dương vật cùng với những bất thường về miệng niệu đạo, bao quy
đầu, quy đầu dẹt và khiếm khuyết da ở vùng bụng dương vật có thể gây rối
loạn tâm lý cho trẻ nếu khơng được phẫu thuật. Ngồi ra, cong dương vật
cũng gây trở ngại trong quan hệ tình dục, làm tinh trùng phóng ra khơng theo
đường bình thường và có thể là nguyên nhân gây vô sinh [87], [90], [122].
1.3.3. Khiếm khuyết về da và các cấu trúc che phủ vùng bụng dương vật

Khiếm khuyết da vùng bụng dương vật là một trong những nguyên
nhân của cong dương vật. Những bất thường vùng bụng dương vật gồm:
- Da bao quy đầu luôn thừa ở mặt lưng và thiếu ở mặt bụng dương vật
tạo thành dạng “mũ trùm” bao quy đầu [34], [89], [90].


- Quy đầu dạng bẹt mở ra ở mặt bụng dương vật. Bề rộng quy đầu khác
nhau tuỳ theo thể dị tật, với thể trước quy đầu có bề rộng bình thường, với thể
sau quy đầu thường có bề rộng nhỏ (< 14 mm) [32], [90], [114].
- Dây thắng bao quy đầu và động mạch dây thắng bao QĐ luôn khiếm
khuyết trong dị tật miệng niệu đạo thấp [34], [89].
- Một đoạn niệu đạo bị khuyết và được thay thế bằng sàn NĐ mở ra từ
miệng niệu đạo lạc chỗ đến quy đầu [34], [89], [114]. Sàn niệu đạo phát triển
tốt với đặc điểm mô học là giàu cấu trúc mạch máu, có cơ trơn và mơ liên kết,
có các xoang mạch của mơ vật xốp, khơng có mơ sợi. Sàn niệu đạo không
phải là nguyên nhân gây cong dương vật [39], [40], [110]. Tuy nhiên, khi
không phát triển sàn niệu đạo chỉ là một dải mơ sợi và nó gây cong DV [34].
- Có trường hợp một đoạn niệu đạo bị thiểu sản không được vật xốp
che phủ, da DV che phủ đoạn niệu đạo này rất mỏng. Chúng ta có thể thấy
được thơng niệu đạo ngay dưới da khi đặt qua đoạn NĐ này [34], [89], [90].
- Ở 2 bên sàn niệu đạo, lớp vật xốp chia đôi bắt đầu từ phía sau miệng
niệu đạo lạc chỗ rẽ quạt sang 2 bên kéo dài về phía QĐ [41], [89], [126].

Hình 1.5. Giải phẫu miệng niệu đạo thấp
“Nguồn Mouriquand P., 2010” [89]


1.3.4. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đơi
Bình thường củ sinh dục phát triển nằm trên hai lồi sinh dục, về sau
dương vật sẽ nằm trên hai bìu. Chuyển vị dương vật bìu xảy ra khi bìu nằm

cao hơn so với dương vật, dương vật nằm thấp và kẹp giữa hai bìu.
Bìu chẻ đơi khi dương vật nằm giữa hai nữa bìu và bị chơn sâu vào
trong. Trong trường hợp miệng niệu đạo thấp thể bìu, thể tầng sinh mơn có
thể gặp chuyển vị dương vật bìu hoặc bìu chẻ đơi kèm theo [34], [89], [90].
1.4. BỆNH NGUN CỦA DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Tỉ lệ mắc dị tật miệng niệu đạo thấp khoảng 1/250 trẻ trai [33], [114].
Nguyên nhân sinh bệnh của miệng niệu đạo thấp vẫn chưa được rõ. Một số
yếu tố đóng góp cho sự hình thành dị tật này là yếu tố gen, enzyme, yếu tố
môi trường và rối loạn nội tiết [34], [96], [113], [119].
1.4.1. Yếu tố gen
Các gen Fgf8, Fgfr2 điều hoà hoạt động của các thụ thể androgen và
liên quan đến quá trình phát triển niệu đạo. Ở bệnh nhân miệng niệu đạo thấp
có sự đột biến các gen trên thành các gen FGF8 và FGFR2 và khơng tìm thấy
2 gen này ở người bình thường [105], [113].
Các thụ thể estrogen tương tác với các thụ thể androgen trong quá trình
biệt hố giới tính nam. Sự đột biến gen của các thụ thể estrogen nhất là gen
của thụ thể estrogen 2 (ESR2) gây giảm nồng độ testosterone trong máu, làm
ảnh hưởng đến q trình biệt hố giới tính nam. Gen ESR2 tìm thấy ở những
bệnh nhân miệng niệu đạo thấp [105], [113].
Gen Hox A13 giữ vai trò quan trọng trong sự phát triển dương vật. Sự
đột biến gen này dẫn tới tạo thành miệng niệu đạo thấp [34], [113], [114].
Những bệnh nhân trong gia đình cùng mắc miệng niệu đạo thấp chiếm
4-10% tổng số bệnh nhân có dị tật này. Nguy cơ đứa trẻ sinh ra mắc miệng
niệu


đạo thấp ở gia đình có người thân mắc dị tật này tăng lên 13 lần so với trẻ
bình thường. Điều này cho thấy có yếu tố gia đình trong dị tật MNĐT [34],
[114].
1.4.2. Yếu tố enzyme

Rối loạn quá trình sinh tổng hợp testosterone, nhất là sự suy giảm hoạt
động của 3 enzyme (3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 17α-hydroxylase và
17, 20-lyase) xảy ra ở trẻ mắc MNĐT thể sau. Tuy nhiên, sự khiếm khuyết
các enzyme trên không phải là nguyên nhân phổ biến gây MNĐT [34], [113].
1.4.3. Yếu tố môi trường và rối loạn nội tiết
Một số hoá chất tác động đến hệ thống nội tiết của mẹ có thể gây ra dị
tật các cơ quan ở thai nhi trong đó có MNĐT như thuốc trừ sâu, ô nhiễm môi
trường, kim loại nặng, thuốc có tác dụng giống estrogene, thuốc có tác dụng
kháng androgen, thuốc hỗ trợ sinh sản trong điều trị vô sinh [34], [105], [113].
1.5. DỊ TẬT PHỚI HỢP
Tinh hồn ẩn và thoát vị bẹn là những dị tật phổ biến nhất liên quan với
miệng niệu đạo thấp [34]. Nghiên cứu của Khuri (theo Baskin) cho thấy
khoảng 9,3% MNĐT có kèm theo tinh hồn ẩn, 9% MNĐT có kèm theo thốt
vị bẹn [34]. Theo Hội Niệu Nhi Châu Âu dị tật MNĐT kèm theo thoát vị bẹn
là 9- 15% và tinh hồn ẩn là 10% [97], [120]. Di tích hố bầu dục tuyến tiền
liệt gặp ở MNĐT thể nặng từ 11 - 50%, thể hiện qua đặt thơng niệu đạo khó
hoặc là nhiễm khuẩn đường tiểu [34], [90], [122].
Miệng niệu đạo thấp ít đi kèm với bất thường của hệ tiết niệu vì bộ
phận sinh dục ngồi được hình thành trễ hơn sau khi hệ tiết niệu đã hoàn thiện
[34]. Theo Baskin nghiên cứu của Cerasaro tỉ lệ MNĐT kèm theo bất thường
hệ tiết niệu là 1,7% [34]. Vì vậy, MNĐT kèm thốt vị bẹn hoặc tinh hồn ẩn
khơng cần thiết khảo sát thêm các xét nghiệm khác của hệ tiết niệu. Tuy
nhiên, bệnh nhân MNĐT thể nặng hoặc có bất thường ở các cơ quan khác
nên được siêu


âm hệ tiết niệu kiểm tra [34], [114].
Rối loạn phát triển giới tính đi kèm miệng niệu đạo thấp cần được xem
xét khi MNĐT thể sau đi kèm tinh hoàn ẩn, dương vật nhỏ, chuyển vị dương
vật bìu. Bệnh nhân cần được khảo sát nhiễm sắc thể đồ trong những trường

hợp này [90], [97], [114].
Khoảng 90% trường hợp MNĐT là khiếm khuyết đơn thuần ở dương
vật, 10% số còn lại dị tật này đi kèm với các hội chứng khác như hội chứng
Smith-Lemli-Opitz , hội chứng Wolf-Hirschhorn… [114].
1.6. PHÂN LOẠI MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
Trên thế giới, có nhiều cách phân loại miệng niệu đạo thấp. Trong đó,
có hai cách phân loại phổ biến được sử dụng đó là.
1.6.1. Phân loại theo vị trí của miệng niệu đạo lạc chỗ
Duckett đề xuất cách phân loại này vào năm 1992 (hình 1.6)

Hình 1.6. Phân loại MNĐT theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ
“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [34]