Bình bệnh án ngoại khoa gãy xương cánh tay trái

KHOA NGOẠI CTCH
BÌNH BỆNH ÁN NHĨM IV

THÀNH VIÊN
1.
2.
3.
4.

HỒNG THỊ QUỲNH MAI
NGUYỄN THANH TUYỀN
NGÔ THỊ THẢO NGỌC
NGUYỄN VĂN VŨ


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên người bệnh : NGUYỄN KHÁNH MINH

2.

Tuổi: 06

Giới tính: Nam

3.

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: trẻ em

4.

Số phòng: 02

Số giường: 12

5.

Địa chỉ: Hoa Thủy – Lệ Thủy – Quảng Bình.

6.

Khi cần báo tin cho mẹ: Đặng Thị Hiền ĐT: 0913834401

7.

Ngày giờ vào viện: 12h55 ngày 15/07/2022.

8.

Ngày giờ vào khoa: 08h15 ngày 16/07/2022.

9.

Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 25/07/2022.

10.

Chẩn đoán y khoa: Hậu phẩu kết hợp xương cánh tay trái

II: PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: BN bị ngã gãy sưng đau khuỷu tay trái
2. Quá trình bệnh lý
• Bệnh nhân đi xe đạp bị té ngã sưng đau khuỷu tay trái kèm hạn chế
vận động, người nhà lo lắng nên đưa trẻ vào thẳng khoa cấp cứu bệnh
viện Hữu nghị Việt Nam Cuba Đồng Hới để tiếp tục theo dõi và điều
trị.
Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sung nề
vùng khuỷu tay trái, không sốt, bụng mềm, không nôn.


- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90l/p
Nhiệt độ: 37°C
Nhịp thở: 24l/p
Cân nặng: 18kg
Chiều cao: 112cm
• Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp
phim XQ, nẹp cánh cẳng bàn tay và được làm thủ tục chuyển
mổ C-Arm.
• Bệnh nhân được phẫu thuật lúc 19h30’ cùng ngày.


Lược đồ phẫu thuật


• Sau mổ bệnh nhân được nằm tại hoa hậu phẫu và chuyển về khoa
CTCH theo dõi điều trị tiếp.

• Ghi nhận BN tại khoa Ngoại CTCH (08h15 ngày 16/07/2022) :
BN tỉnh, mệt, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều,
khơng khó thở, thể trạng trung bình, đau nhiều cánh tay trái, nẹp
bột cánh bàn tay khô, đầu chi ấm hồng.
• Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 101l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20l/p


* Bệnh nhân được thực hiện y lệnh:
- Thuốc:
+ Demozidim 1g x 2 lọ hòa 20ml nước cất TM 1/3 lọ 8h-20h
+ Para OPC 150mg x 3 gói uống 8h - 14h -20h
• Ngày 17 - 20/7/2022 bệnh nhân được điều trị các thuốc sau:
Bacsuflo 1g x 2 lọ tmc 1/3 lọ 8h-20h
fangalkid 250mg x 3 ống uống 8h-14h-20h
• Ngày 21/7/2022 vết mổ khuỷu tay sưng nề bệnh nhân được bổ sung
thêm y lệnh từ 21-25/7/2022
Dexamethasol 4mg x 1 ống TMC ½ ống 8h


Vết mổ ngày thứ 7


-

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 10: bệnh nhân tỉnh,
tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, vết mổ khô, sưng

nề nhẹ, cử động các ngón tay hạn chế


III. PHẦN TIỀN SỬ
1. Bản thân:
• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn hay dị ngun khác
2. Gia đình:
• Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan
• Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT.
• Điều kiện chăm sóc: mẹ chăm


IV. PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tồn thân:
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Mạch: 100l/p
• Da niêm mạc hồng .
Nhiệt độ: 37 độ C
• Thể trạng trung bình.
Nhịp thở : 24 lần/ phút
• Tuyến giáp khơng lớn
• Khơng phù,khơng xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên khơng sờ thấy.
• Mạch quay rõ, đầu chi ấm hồng.
• Dấu hiệu sinh tồn:


2. Các cơ quan khác
a.
•
•

•
•

Cơ xương khớp:
Vết mổ khơ, nề ít, đau nhẹ
Vận động hạn chế tay trái.
Không teo cơ, khơng cứng khớp
Các khớp cịn lại hoạt động trong giới
hạn bình thường,

b. Tuần hồn:
• Khơng khó thở
• Khơng đau ngực
• Khơng hồi hộp đánh trống ngực
• Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng
với mạch quay.
• T1,T2 nghe rõ.
• Chưa nghe âm bệnh lý.


2. Các cơ quan khác
c. Hơ hấp:
•

Khơng ho, khơng khó thở

d. Tiêu hóa:

•

Lồng ngực cân xứng hai
bên, di động theo nhịp thở

•

Ăn uống bình thường



Sáng: 1 chén cháo dinh dưỡng/ bánh bèo…

•

Rì rào phế nang nghe rõ



Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn

•

Chưa nghe ran.



Có bổ sung yến sào ( 1 hộp), sữa ( 3-4 hộp), hoa
quả các loại

•

Uống nước 1000ml/ ngày

•

Khơng buồn nơn, khơng nơn.

•

Đại tiện thường, 2 ngày 1 lần

•

Bụng mềm.


2. Các cơ quan khác
e. Thần kinh:
• Ngủ được, ngủ 8-12 tiếng /24h
• Khơng đau đầu, khơng chống mặt.
• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.
g. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

f. Thận tiết niệu
• Khơng tiểu buốt , tiểu rát
• Nước tiểu vàng trong, khoảng
1L/ngày
• Ấn điểm niệu quản trên và giữa

khơng đau
• Chạm thận âm, bập bềnh thận âm.


V. PHẦN CẬN LÂM SÀNG
1: Xét nghiệm máu trước mổ (14h 15/7/2022)
Danh mục

Kết quả

Ghi chú

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

- Hồng cầu
Số lượng hồng cầu (RBC)

5.02

4.38-5.77

10^12/L

Huyết sắc tố (Hb)

137.2

136-172

g/L

Thể tích khối hồng cầu (HCT)

41.88

40-50

%

Thể tích trung bình HC (MCV)

83.5

80.7-95.5

fL

Lượng Hb trung bình hồng cầu
(MCH)

27.4

27.2-33.5

pg

Nồng độ Hb trung bình (MCHC)

327.6

327-356

g/L

Độ phân bố HC (RDW-CV)

11.2

11-13.4

%

Số lượng tiểu cầu (PLT)

225

156-373

10^9/L

Thể tích trung bình TC (MPV)

7.41

7.4-12

fL

- Tiểu cầu


Thể tích khối TC (PCT)

0.167

Độ phân bố tiểu cầu (PDW)

20.8

Giảm

0.17-0.35

%
f/L

- Bạch cầu
Số lượng bạch cầu (WBC)

14.1

Tăng

4.5-10.3

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu trung tính

12.1

Tăng

2.1-6.1

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu lympho

1.47

1.3-3.5

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu mono

0.451

0.3-0.8

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái toan

0.017

<=0.5

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái kiềm

0.75

<=0.2

10^9/L

Số lượng bạch cầu trung tính

85.7

Tăng

50-70

%

Số lượng bạch cầu lympho

10.42

Giảm

20-44

%

Số lượng bạch cầu mono

3.19

Giảm

5.1-9

%


Tên xét nghiệm

Kết quả Ghi chú

GT tham chiếu

Đơn vị

Đo hoạt độ ALT (GPT)

12.0

<41

U/L

Đo hoạt độ AST (GOT)

35.6

<40

U/L

62-106

Umol/L

Định lượng Creatinin

50

Giảm

Định lượng Glucose

5.4

4.11-5.89

Mmol/L

Na+

138

135-145

Mmol/L

K+

3.5

3.5-5.1

Mmol/L

Cl-

104

98-107

Mmol/L

Điện giải đồ ( Na, K, Cl)


2. Xquang
 - Trước

mổ


-

Sau mổ

VI. PHẦN TĨM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhân nam 06 tuổi, nhập viện với lý do ngã sung đau
khuỷu tay trái. Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng, người bệnh được chẩn đốn: Gãy lồi cầu ngồi xương
cánh tay trái
• Sau q trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh
có những nhu cầu cần chăm sóc sau:
1. Bệnh nhân đau vết mổ
2. Cử động hạn chế các ngón tay bàn tay trái


VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
A. CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG ( 15h ngày 25/7/2022)
1. Đau do vết mổ
2. Cử động động hạn chế do sợ đau
3. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vệ sinh và môi trường.
4. Nguy cơ lồi đinh do vận động.
5. Người nhà lo lắng do tình trạng bệnh của bệnh nhân


B. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1. Giảm đau cho bệnh nhân
2. Hỗ trợ, động viên tinh thần giúp bệnh nhân cử động ngón
3. Giáo dục sức khỏe
4. Giảm các nguy cơ, biến chứng:
Nguy cơ lồi đinh do vận động
Nguy cơ nhiễm trùng nhiễm trùng vết mổ

C. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
1. Chăm sóc cơ bản
a.Chế độ nghỉ ngơi, vận động.
• Hướng dẫn bệnh nhân cử động các ngón tay sớm nhẹ nhàng
• Hướng dẫn bệnh nhận vận động tay đau nhẹ nhàng
• Động viên tinh thần trẻ để trẻ không sợ đau


b. Chế độ ăn uống, vệ sinh
• Động viên người nhà duy trì chế độ dinh dưỡng.
• Vệ sinh răng miệng, thân thể,tủ đầu giường, các vật dụng xung
quanh, thay ra, áo quần mỗi ngày.
• Vệ sinh tránh làm ướt vết mổ.
• Hướng dẫn người nhà tránh để trẻ tự ý tháo băng và làm vấy bẩn
vết thương.
• Hướng dẫn người nhà không để làm ướt nẹp bột, không tự ý tháo
bỏ nẹp.


2. Thực hiện y lệnh
• Thực hiện tiêm truyền đầy đủ, kịp thời chính xác.
• Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có.
• Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật.
3. Theo dõi
• Theo dõi vết mổ: tình trạng chảy máu, đau nhức , sưng nề.
• Theo dõi dấu hiệu sống, chú ý thân nhiệt để phát hiện tình
trạng nhiễm trùng nếu có.
• Theo dõi mất cảm giác, mất cử động ngón tay
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

• Theo dõi các kết quả xét nghiệm