KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU BÓC U MÕ, BÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI CTCH
BÌNH BỆNH ÁN

THÀNH VIÊN


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Họ và tên người bệnh : NGUYỄN THỊ X
Tuổi: 67
Dân tộc: Kinh
Số phịng: 08

Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Tự do
Số giường: 40

Địa chỉ:
Khi cần báo tin cho con: Trần Công Thơn
Ngày giờ vào viện: 10h27 ngày 06/10/2022.
Ngày giờ vào khoa:16h20 ngày 06/10/2022.

Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 21/10/2022.
Chẩn đoán y khoa: U mỡ cẳng tay phải

ĐT: 09413


II: PHẦN BỆNH SỬ

1.
2.
•.

Lý do vào viện: Khối u vùng cẳng tay phải

Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân phát hiện khối u vùng cẳng tay phải cách đây 2 năm, không đau, ấn không di lệch, hiện tại khối u phát triển lớn, bệnh nhân
lo lắng nên vào khám ở Phòng khám Đa khoa Trí Tâm và được chuyển viện lên Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới.

•.

Ghi nhận tại phòng khám: 10h27 ngày 06/10/2022
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không sốt. Khối u mỡ vùng cẳng tay phải kích thước khoảng 11cm, khơng đau, ranh

giới rõ. Bụng mềm, không nôn. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.


•

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 l/p
Nhiệt độ: 37°C
H/áp:120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng: 56 kg
Chiều cao: 157 cm
BMI: 23,3

•

Tại đây, BN được xử trí với:

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, ALT, AST, ĐGĐ, đường máu. APTT, PT, creatinine, HIV,
HbsAg
- Siêu âm phần mềm cẳng tay phải, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, chụp CLVT cẳng tay phải (từ 1-32 dãy) không
thuốc, Xquang ngực, ECG.


•

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng BN được chẩn đoán: U mỡ cẳng tay phải
Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại CTCH A lúc 16h20 cùng ngày.

•
-

Nhận định khi vào khoa CTCHA:
U mỡ đoạn 1/3 mặt trước cẳng tay phải kt # 8-10cm, ấn mềm không đau.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

-Từ ngày 07/10 đến ngày 11/10 bệnh nhân được xử trí với:
Dopagan 500mg x 1 viên uống 8h
-Ngày 07/10/2022 bệnh nhân được cho đi khám mê và có lịch mổ bóc u vào lúc 8h ngày 12/10/2022


•

Lược đồ phẫu thuật:

-Rạch da trên bề mặt u cẳng tay phải 12cm
-Bóc tách các lớp
-Bộc lộ khối u
-Tiến hành bóc tách khối u, lấy ra được khối u đường kính 11cm
-Cầm máu các điểm chảy máu
-Rửa lại phẫu trường với nước muối sinh lý
-Đặt dẫn lưu
-Đóng vết mổ theo cấu trúc giải phẫu
-Băng vết mổ


• Ghi nhận sau mổ:
 Bệnh tỉnh, băng vết mổ cẳng tay phải khơ, dẫn lưu ra ít dịch máu, tay phải cịn tê.
 T1, T2 rõ
 Rì rào phế nang rõ.
 DHST: M: 67 l/p
HA: 125/88mmHg

T: 37*C


NT: 20 l/p

SpO2: 99%



Bệnh nhân được phấu thuật bóc u mỡ cẳng tay phải và được chuyển về khoa Ngoại CTCH A vào lúc
15h 12/10/2022.
Từ ngày 12/10 đến 21/10 bệnh nhân được điều trị với các thuốc sau:







Bacsulfo 1g x 4 lọ TMC 8h-20h
Metronidazol 0,5g x 2 lọ TTM 60g/p 8h-20h
Diclophenac 75mg x 1 ống TB 16h
Panadol 500mg x 4 viên uống 8h-20h
Seduxen 5mg x 2 viên uống 21h


•
•
•
•
•

Bệnh nhân có thêm y lệnh ngày từ 17/10 đến 21/10:

Lovenox 4000UI x 1 que TDD 10h ( từ ngày 17-18/10)
Dexamethason 4mg x 4 ống TMC 8h-20h
Estor 40mg x 1 viên uống 20h
Levo DHG 250mg x 4 viên uống 8h-20h


•

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 9: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, vết mổ cẳng tay
(P) khô, sưng nề, đau nhức, hạn chế cử động.

Mạch: 84 l/p
HA: 120/70 mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 20 l/p


Cẳng tay (T) hậu phẫu ngày 9


III. PHẦN TIỀN SỬ

1. Bản thân:

•
•

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn hay dị nguyên khác.
Sống khỏe

2. Gia đình:

•
•
•

Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan
Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT.
Điều kiện chăm sóc: chị gái chăm


IV. PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tồn thân:

•
•
•
•
•
•

Mạch: 84l/p

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

o
Nhiệt độ: 37 C

Đau nhẹ vết mổ

H/ áp: 120/70 mmHg

Da niêm mạc hồng.

Nhịp thở : 20 l/p

Thể trạng trung bình.
Tuyến giáp khơng lớn
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy.


2. Các cơ quan khác

a.
•.
•.
•.

Cơ xương khớp:
Vận động tay phải hạn chế
Không teo cơ, không cứng khớp
Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

b. Tuần hồn:

•
•
•
•

•
•

Khơng khó thở
Khơng đau ngực
Không hồi hộp đánh trống ngực
Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng với mạch quay.
T1,T2 nghe rõ.
Chưa nghe âm bệnh lý.


2. Các cơ quan khác
d. Tiêu hóa:
c. Hơ hấp:

•

Sáng: 1 chén cháo / bún/ phở

•

Khơng ho, khơng khó thở

•

Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn

•

Lồng ngực cân xứng hai bên, di động theo

•

Có bổ sung trái cây các loại

nhịp thở

•

Uống nước 1500ml/ ngày

•

Rì rào phế nang nghe rõ

•

Khơng buồn nơn, khơng nơn.

•

Chưa nghe ran.

•

Đại tiện phân vàng đống khn, 1 ngày/lần

•

Bụng mềm.

2. Các cơ quan khác
e. Thần kinh:

f. Thận tiết niệu

•
•
•
•

•
•
•
•
•

Ngủ ít, ngủ 4-5 tiếng /24h
Khơng đau đầu, khơng chóng mặt.
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

g. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

Nang thận phải kt # 11,4x 8,8cm.
Không tiểu buốt , tiểu rát
Nước tiểu vàng trong, khoảng 1.5 L/ngày
Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)


V. PHẦN CẬN LÂM SÀNG
1: Xét nghiệm máu
a) Trước mổ (10h30 ngày 06/10 /2022)
Danh mục

Kết quả

Ghi chú

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

4.38-5.77

10^12/L

136-172

g/L

- Hồng cầu
Số lượng hồng cầu (RBC)

4.76

Huyết sắc tố (Hb)

135

Thể tích khối hồng cầu (HCT)

43.4

40-50

%

Thể tích trung bình HC (MCV)

91.1

80.7-95.5

fL

Lượng Hb trung bình hồng cầu (MCH)

28.3

27.2-33.5

pg

Nồng độ Hb trung bình (MCHC)

310

327-356

g/L

Độ phân bố HC (RDW-CV)

12.7

11-13.4

%

Số lượng tiểu cầu (PLT)

343

156-373

10^9/L

Thể tích trung bình TC (MPV)

7.3

7.4-12

fL

Giảm

- Tiểu cầu

Giảm


Thể tích khối TC (PCT)

0.25

Độ phân bố tiểu cầu (PDW)

46.3

0.17-0.35

%

f/L

- Bạch cầu
Số lượng bạch cầu (WBC)

5.76

4.5-10.3

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu trung tính

64.8

50-70

%

Tỉ lệ % bạch cầu lympho

27.1

20-44

%

Tỉ lệ % bạch cầu mono

4.1

5.1-9

%

Tỉ lệ % bạch cầu ái toan

0.08

<=0.5

%

Tỉ lệ % bạch cầu ái kiềm

0.06

<=0.2

%

Số lượng bạch cầu trung tính

3.73

2.1-6.1

10^9/L

Số lượng bạch cầu lympho

1.56

1.3- 3.5

10^9/L

Số lượng bạch cầu mono

0.23

0.3- 0.8

10^9/L

Giảm

Giảm


Tên xét nghiệm

Kết quả

Ghi chú

GT tham chiếu

Đơn vị

Đo hoạt độ ALT (GPT)

13.6

<41

U/L

Đo hoạt độ AST (GOT)

18.1

<40

U/L

Định lượng Creatinin

77

62-106

Umol/L

Định lượng Glucose

5.8

4.11-5.89

Mmol/L

Na+

138.5

135-145

Mmol/L

K+

3.96

3.5-5.1

Mmol/L

Cl-

103.1

98-107

Mmol/L

Điện giải đồ ( Na, K, Cl)


STT
1

Xét nghiệm đông máu
Thời gian prothrombin (PT)

Kết quả

Ghi chú

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

11.3

11-14

96

70-140

%

INR

1.03

0.8-1.2

INR

2

Thời gian thromboplastin (APTT)

29.8

3

rAPTT

0.89

Tỷ lệ Prothrombin

STT

Xét nghiệm miễn dịch

sec
0.85-1.25

Kết quả

Ghi chú

Khoảng tham chiếu

tăng

<1

1

HBsAg miễn dịch tự động

1810

2

HIV Ag/Ab miễn dịch tự động

0.124

sec

<1

Ratio

Đơn vị

COI
COI


3.Siêu âm bụng: (6/10)
Gan: Nhu mô tăng âm đồng nhất, kích thước bình thường.

-

Tĩnh mạch của gan khơng giãn.

Thận phải: có nang kt# 11,4x8,8cm.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
* Kết luận: HÌNH ẢNH NANG THẬN PHẢI.


4. Siêu âm Doppler tĩnh mạch cẳng tay phải: (17/10)

Tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền đoạn 1/3 trên bị chèn ép bởi khối máu tụ trong cơ
cẳng tay, gây xẹp tĩnh mạch, dịng máu lưu thơng cịn bảo tồn, phổ doppler tĩnh

mạch bình thường.


•Siêu âm phần mềm cẳng tay Phải:

18/10: Hình ảnh phù nề cơ mặt trước trên cẳng tay phải


VI. PHẦN TĨM TẮT BỆNH ÁN

•

Bệnh nhân nữ 67 tuổi, nhập viện với lý do khối u vùng cẳng tay phải. Qua quá trình thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: u mỡ cẳng tay phải

•
1.
2.
3.
4.

Sau q trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh có những nhu cầu cần chăm sóc sau:
Bệnh nhân đau vết mổ cẳng tay phải
Bệnh nhân ngủ ít
Bệnh nhân lo lắng
Dự phòng các nguy cơ