KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT CỤT NGÓN CHÂN; BÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI CTCH
BÌNH BỆNH ÁN

THÀNH VIÊN


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Họ và tên người bệnh : TRẦN THỊ
Tuổi: 91
Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Già
Số phịng: 006
Số giường: 34
Địa chỉ: Khi cần báo tin cho con dâu: Trần Thị Sa ĐT:
Ngày giờ vào viện: 08h38 ngày 15/11/2022.
Ngày giờ vào khoa: 11h30 ngày 15/11/2022.
Ngày giờ làm bệnh án: 18h ngày 24/11/2022.
Chẩn đốn y khoa: HP cắt cụt ngón I chân T/THA/ Lão suy

II: PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: BN bị sưng đau rỉ dịch ngón 1 bàn chân trái
2. Quá trình bệnh lý
• Bệnh nhân bị sưng, đỏ đau ngón 1 bàn chân trái không rõ lý do người
nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Lệ Thủy điều trị từ ngày 8/11/2022
nhưng không tiến triển, đến ngày 14/11/2022 bệnh nhân được chuyển
đến bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba theo dõi và điều trị tiếp
Ghi nhận tại khoa khám bệnh:
Bệnh nhân tỉnh, lẫn, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sưng nề vùng
ngón 1 chân trái, khơng sốt, bụng mềm, không nôn.


- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37°C
Nhịp thở: 20l/p
Cân nặng: 35kg
Chiều cao: 160cm
• Tại phịng khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp
phim XQ
• Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại Chấn thương chỉnh
hình đơn nguyên A để theo dõi và điều trị.


• Ghi nhận BN tại khoa Ngoại CTCH (11h30 ngày 24/11/2022) :
BN tỉnh, lẫn từ khoảng 1 năm, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều,
khơng khó thở, thể trạng già yếu, suy kiệt, ngón I chân trái sưng,
đỏ, có tổ chức hoại tử, rỉ dịch, đau nhức.
• Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 78l/p
Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20l/p
Huyết áp: 130/80 mmHg


* Bệnh nhân được thực hiện y lệnh:
- Thuốc:
+ Fotimyd 2g x 2 lọ hòa 40ml nước cất TMC 12h-22h
+ Paracetamol 500mg x 4 viên uống 12h -22h
• Ngày 16 - 17/11/2022 bệnh nhân được điều trị các thuốc sau:
+ Fotimyd 2g x 2 lọ hòa 40ml nước cất TMC 08h-20h
+ Paracetamol 500mg x 4 viên uống 08h -20h


• 10h ngày 17/11/2022 Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại
tử + cắt cụt ngón I chân trái
• Lược đồ phẫu thuật


• Sau phẫu thuật bệnh nhân được về lại khoa lúc 14h30’ cùng ngày
• Từ ngày 18/11/2022 đến ngày 24/11/2022 bệnh nhân được điều trị
các thuốc sau:
+ Ceftibiotic 2g x 2 lọ
+ Nước cất 40ml
TMC 8h – 20h
+ Panadol 500mg x 4 viên
Uống 8h – 20h
+ Đạm Amiparen và Smolipid luân phiên mỗi ngày
• Từ ngày 22/11/2022 bệnh nhân tăng huyết áp (160/90 mmHg) bác
sỹ bổ sung thêm y lệnh
+ Amlibon 10mg x 1 viên

Uống 8h


• - Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 7: bệnh nhân tỉnh, lẫn, da
niêm mạc hồng, vết mổ khô, sưng nề nhẹ, không sốt, thể
trạng già yếu, suy kiệt


III. PHẦN TIỀN SỬ
1. Bản thân:
• Mổ thay khớp háng cách đây 9 tháng tại bệnh viện Trung
ương Huế
• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn hay dị nguyên khác
2. Gia đình:
• Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan
• Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT.
• Điều kiện chăm sóc: con dâu chăm


IV. PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tồn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, lẫn cách đây khoảng 9 tháng
• Da niêm mạc hồng .
• Thể trạng già yếu, suy kiệt.
• Tuyến giáp khơng lớn.
• Khơng phù,khơng xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên khơng sờ thấy.
• Mạch quay rõ, đầu chi ấm hồng.
• Bệnh nhân có vết mổ dài # 2cm, khơng có máu thấm băng, nề ít, đau nhẹ.
• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 100l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở : 24 lần/ phút


2. Các cơ quan khác
a. Cơ xương khớp:
• Vết mổ khơng có dịch máu thấm băng
# 2cm, nề ít, đau nhẹ
• Vận động hạn chế tồn thân.
• Co cứng các khớp, gấp duỗi khó khăn

b. Tuần hồn:
• Khơng khó thở
• Khơng đau ngực
• Khơng hồi hộp đánh trống ngực
• Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng
với mạch quay.
• T1,T2 nghe rõ.
• Chưa nghe âm bệnh lý.


2. Các cơ quan khác
c. Hơ hấp:
• Khơng ho, khơng khó thở
• Lồng ngực cân xứng hai
bên, di động theo nhịp thở
• Rì rào phế nang nghe rõ
• Chưa nghe ran.

d. Tiêu hóa:
• Ăn uống tạm
Sáng: 1 chén cháo dinh dưỡng
Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn
Có bổ sung yến sào ( 1 hộp), sữa ( 1 hộp), hoa quả
các loại
• Uống nước 500ml/ ngày
• Khơng buồn nơn, khơng nơn.
• Đại tiện thường, 2 ngày 1 lần
• Bụng mềm.
• Gan lách không sờ thấy


2. Các cơ quan khác
e. Thần kinh:
• Ngủ được, ngủ 8-12 tiếng /24h
• Khơng đau đầu, khơng chống mặt.
• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.

g. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

f. Thận tiết niệu
• Khơng tiểu buốt , tiểu rát
• Nước tiểu vàng trong, khoảng
1L/ngày
• Ấn điểm niệu quản trên và giữa
khơng đau

• Chạm thận âm, bập bềnh thận âm.


V. PHẦN CẬN LÂM SÀNG
1: Xét nghiệm máu trước mổ (08h53 15/11/2022)
Danh mục

Kết quả

Ghi chú

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

- Hồng cầu
Số lượng hồng cầu (RBC)

5.02

4.38-5.77

10^12/L

Huyết sắc tố (Hb)

137.2

136-172

g/L

Thể tích khối hồng cầu (HCT)

41.88

40-50

%

Thể tích trung bình HC (MCV)

83.5

80.7-95.5

fL

Lượng Hb trung bình hồng cầu
(MCH)

27.4

27.2-33.5

pg

Nồng độ Hb trung bình (MCHC)

327.6

327-356

g/L

Độ phân bố HC (RDW-CV)

11.2

11-13.4

%

Số lượng tiểu cầu (PLT)

225

156-373

10^9/L

Thể tích trung bình TC (MPV)

7.41

7.4-12

fL

- Tiểu cầu

Thể tích khối TC (PCT)

0.167

Độ phân bố tiểu cầu (PDW)

20.8

Giảm

0.17-0.35

%
f/L

- Bạch cầu
Số lượng bạch cầu (WBC)

14.1

Tăng

4.5-10.3

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu trung tính

12.1

Tăng

2.1-6.1

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu lympho

1.47

1.3-3.5

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu mono

0.451

0.3-0.8

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái toan

0.017

<=0.5

10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái kiềm

0.75

<=0.2

10^9/L

Số lượng bạch cầu trung tính

85.7

Tăng

50-70

%

Số lượng bạch cầu lympho

10.42

Giảm

20-44

%

Số lượng bạch cầu mono

3.19

Giảm

5.1-9

%


Tên xét nghiệm

Kết quả Ghi chú

GT tham chiếu

Đơn vị

Đo hoạt độ ALT (GPT)

12.0

<41

U/L

Đo hoạt độ AST (GOT)

35.6

<40

U/L

62-106

Umol/L

Định lượng Creatinin

50

Giảm

Định lượng Glucose

5.4

4.11-5.89

Mmol/L

Na+

138

135-145

Mmol/L

K+

3.5

3.5-5.1

Mmol/L

Cl-

104

98-107

Mmol/L

Điện giải đồ ( Na, K, Cl)


VI. PHẦN TĨM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhân nữ 91 tuổi, nhập viện với lý do sưng đau rỉ dịch
ngón 1 chân trái. Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón I
chân trái/ Tăng huyết áp/ Lão suy
• Sau q trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh
có những nhu cầu cần chăm sóc sau:
1. Bệnh nhân đau vết mổ
2. Co cứng các khớp, gấp duỗi khó khan
3. Vận động hạn chế toàn thân

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
A. CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG ( 10h ngày 24/2022)
1. Đau do vết mổ
2. Cử động động hạn chế do sợ đau
3. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vệ sinh và môi trường.
4. Nguy cơ té ngã do tuổi già lẫn
5. Nguy cơ tai biến do tăng huyết áp.
6. Người nhà lo lắng do tình trạng bệnh của bệnh nhân.


2. Thực hiện y lệnh
• Thực hiện tiêm truyền đầy đủ, kịp thời chính xác.
• Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có.
• Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật.
3. Theo dõi
• Theo dõi vết mổ: tình trạng chảy máu, đau nhức , sưng nề.
• Theo dõi dấu hiệu sống, chú ý thân nhiệt để phát hiện tình
trạng nhiễm trùng tái phát nếu có.
• Theo dõi co cứng các khớp tồn thân
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
• Theo dõi các kết quả xét nghiệm


4. Giáo dục sức khoẻ
• Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ăn uống đầy đủ chất
dinh dưỡng, giàu protein, đạm : thịt, cá, trứng, sữa, rau xanh
• Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thân thể, tủ đầu giường, các
vật dụng xung quanh, thay ra, áo quần mỗi ngày.

• Hướng dẫn vệ sinh tránh làm ướt băng và vết thương
• Hướng dẫn bệnh nhân tránh tự ý tháo băng và làm vấy bẩn vết
thương.
• Hướng dẫn người nhà để ý, giữ bệnh nhân để vết thương ln
khơ, sạch sẽ.
• Hướng dẫn người nhà tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân


• Giải thích cho người nhà các biến chứng có thể xảy ra.
• Giải thích cho người nhà biết cần đưa bệnh nhân đến bệnh
viện ngay khi có một trong các triệu chứng bất thường như vết
thương ra dịch mủ, sưng, nóng, đỏ, đau.
• Động viên người nhà giám sát bệnh nhân tránh té ngã
• Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ăn theo chế độ người
bệnh tang huyết áp, kiểm tra, theo dõi huyết áp hàng ngày.


D. LƯỢNG GIÁ
1. Vết mổ khô, đỡ đau
2. Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng tuy nhiên
chưa được cải thiện nhiều
3. Bệnh nhân chưa có các dấu hiệu nguy cơ.
4. Người nhà và bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh
và cách chăm sóc vết mổ cũng như nguy cơ té ngã