Thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng doc

THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Mục tiêu:
1. Phân biệt các nhóm thuốc làm giảm yếu tố tấn công và tăng cường yếu
tố bảo vệ trong các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng.
2. Giải thích được cơ chế tác dụng và tác dụng của các nhóm thuốc điều trị
loét dạ dày tá tràng.
3. Trình bày được dược động học, chỉ định của các nhóm thuốc điều trị loét
dạ dày tá tràng.
Nội dung:
I. Đại cương:
1. Nguyên nhân bệnh sinh viêm loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng là sự mất cân bằng giữa quá trình hủy hoại và quá trình
bảo vệ đối với niêm mạc dạ dày tá tràng, quá trình hủy hoại chiếm ưu thế hơn dẫn
đến làm tổn hại hoặc mất chất liệu niêm mạc gây viêm loét.
- Quá trình hủy hoại niêm mạc là quá trình tạo ra bởi các yếu tố có khả
năng ăn mòn, hủy hoại niêm mạc dạ dày tá tràng như: HCl và pepsin - thành phần
chính của dịch vị, vi khuẩn Helicobacter pylori, những chất từ ngoài đưa vào như
rượu, thuốc chống viêm không steroid.
- Quá trình bảo vệ niêm mạc là quá trình tạo ra bởi các yếu tố có khả năng
bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng như: chất nhầy và bicarbonat được tiết ra từ tế
bào nhầy nằm rải rác trên khắp niêm mạc dạ dày, prostaglandin là chất sinh học
bảo vệ bằng cách kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy và bicarbonat. Chính chất
nhầy và bicarbonat tiết ra tạo thành một lớp nhầy dày hơn 1mm có tính nhầy sệt và
kiềm bao phủ toàn bộ niêm mạc.
2. Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày
- Tế bào chính tiết pepsin.
- Tế bào viền (thành) tiết HCl và yếu tố nội.
- Tế bào nhầy tiết chất nhầy (mucus) gồm 95% nước và 5% glycoprotein
giữ bicarbonat để duy trì bậc thang nồng độ pH bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Sự tiết acid dịch vị do 3 chất trung gian hóa học là acetylcholine, gastrin và
histamin. Acetylcholine được bài tiết do kích thích thần kinh như nhìn, ngửi mùi

thức ăn…. Gastrin được bài tiết do thức ăn kích thích. Histamin được tế bào ECL
(Enteronchromaffin – like cell: tế bào giống tế bào ưa crom ruột) nằm cạnh tế bào
thành bài tiết là chủ yếu, trên tế bào này có receptor của acetylcholine và gastrin.
Các chất trung gian hóa học này tác dụng lên receptor của chúng ở tế bào thành
làm hoạt hóa protein kinase, protein kinase lại hoạt hóa bơm proton (H+ - K+
ATPase) khiến cho bơm này bơm ion H+ vào lòng dạ dày. Để hoạt hóa protein
kinase, trước tiên gastrin và acetylcholine làm tăng Ca2+ trong tế bào thành,
histamin làm tăng AMP vòng.
Các prostaglandin được bài tiết từ ngay chính các tế bào của dạ dày.
Prostaglandin sẽ gắn với receptor của nó ở tế bào biểu mô dạ dày dẫn đến bài tiết
chất nhầy. Ngoài ra prostaglandin cũng gắn trực tiếp vào receptor của nó ở tế bào
viền da dày sẽ ức chế con đường phụ thuộc AMP
c
dẫn đến ức chế bơm proton và
H
+
không bài tiết vào dạ dày nữa.
Hiện nay việc điều trị loét dạ dày tá tràng nhằm đạt 3 mục tiêu:
- Trung hoà dịch vị.
- Giảm bài tiết HCl và pepsin.
- Bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Chiến lược điều trị: Lập lại thế cân bằng giữa yếu tố tấn công (bài tiết acid,
pepsin và nhiễm Helicobacter pylori) và yếu tố bảo vệ dạ dày (bicarbonat, chất
nhầy, prostaglandin).
Các thuốc làm giảm bài tiết acid bao gồm:
- Kháng receptor H
2
của histamin.
- Ức chế bơm proton của tế bào viền.
Các thuốc này ngăn cản bài tiết dịch vị, giảm yếu tố tấn công làm cho vết

loét nhanh liền sẹo.
Các thuốc bảo vệ dạ dày bao gồm:
- Muối Bismuth.
- Sucralfat.
- Các chất đồng vận prostaglandin (Misoprostol).
Các thuốc này làm tăng bài tiết chất nhầy, bicarbonat, tạo gel bám vào ổ
loét giúp dạ dày chống lại các yếu tố tấn công, thúc đẩy nhanh liền sẹo.
Với những bệnh nhân có H.P dương tính, ngoài các thuốc trên còn phải
dùng kháng sinh (Amoxicilin, tetracyclin, clarithromycin…) để tiêu diệt H.P góp
phần thúc đẩy nhanh liền sẹo và ngăn ngừa tái phát.
II. Các thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng:
1. Thuốc ức chế bài tiết HCl
1.1. Thuốc kháng histamin H
2
Các thuốc kháng receptor histamin có cấu trúc tương tự histamin. Thuốc
được sử dụng sớm nhất là cimetidin. Các thuốc thế hệ sau là famotidin, ranitidin
và nizatidin.
1.1.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng
Các thuốc kháng H
2
ức chế cạnh tranh với histamin ở receptor H
2
, ít có tác
dụng lên receptor H
1
. Mặc dù các receptor H
2
có mặt ở những tổ chức (mạch máu,
cơ trơn, phế quản…) nhưng các thuốc kháng H
2

rất ít tác dụng trên các cơ quan
này mà chủ yếu lên receptor H
2
ở dạ dày.
Trên bài tiết dịch vị: Thuốc kháng H
2
ức chế bài tiết HCl do histamin và các
chất đồng vận H
2
khác.
Các thuốc kháng H
2
ức chế bài tiết dịch vị cơ sở và bài tiết acid vào ban
đêm. Các thuốc kháng H
2
cũng giảm bài tiết HCl do thức ăn, kích thích và các
kích thích khác do thuốc.
Các thuốc kháng H
2
làm giảm thể tích và nồng độ H
+
của dịch vị. Bài tiết
pepsin cũng giảm song song với bài tiết dịch vị.
1.1.2. Dược động học
Hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương từ
1-2 giờ sau uống. Sinh khả dụng đường uống của nizatidin là 90%. Ngược lại một
số thuốc khác có chuyển hoá lần đầu ở gan nên sinh khả dụng giảm xuống còn
50%.
Thời gian bán thải của cimetidin còn 50%.
1.1.3. Tai biến và tác dụng không mong muốn

Nhìn chung thuốc dung nạp tốt, tuy nhiên cần chú ý đến tác dụng phụ làm
suy giảm khả năng tình dục, bất lực và chứng vú to ở đàn ông khi bệnh nhân dùng
kéo dài cimetidin.
1.1.4. Chỉ định
- Loét dạ dày tá tàng.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
1.2. Thuốc ức chế bơm proton
Bơm H
+
- K
+
ATPase là bơm của thành dạ dày (là con đường chung cuối
cùng bài tiết H
+
vào lòng dạ dày). Vì các bơm này chỉ có ở tế bào thành dạ dày nên
thuốc có tính chọn lọc cao và đặc hiệu. Các thuốc ức chế bơm proton đang được
phát triển nhanh chóng và có hiệu quả lâm sàng cao. Các thuốc đang được sử dụng
là omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol. Các thuốc này đã mang lại một phương
pháp ức chế bài tiết mới: ức chế bài tiết acid do bất kì nguyên nhân nào. Thuốc
đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân có tăng gastrin trong máu, những bệnh nhân loét dạ
dày tá tràng mà không kiểm soát đựoc bằng các thuốc kháng H
2
.
Thuốc bền vững trong môi trường pH trung tính nên thuốc được bào chế ở
dạng viên bao tan trong ruột.
1.2.1. Tính chất dược lý
Thuốc ức chế bài tiết HCl, thuốc ít ảnh hưởng đến thể tích dịch vị, bài tiết
pepsin và yếu tố nội, không ảnh hưởng đến tốc độ làm sạch dạ dày.
Thuốc bị phá huỷ trong môi trường acid dạ dày do đó phải đóng dạng viên
bao tan trong ruột.

Thuốc nhanh chóng hấp thu qua ruột non. Omeprazol liều 20mg/ngày ức
chế bài tiết HCl đến 95% và kéo dài nhiều ngày.
1.2.2. Dược động học
Omeprazol hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá, sinh khả dụng đạt
70%, gắn mạnh vào protein huyết tương (95%), chuyển hoá ở gan, thời gian bán
thải là 30-90 phút, thải trừ chủ yếu qua thận (80%).
1.2.3. Chỉ định
- Loét dạ dày tá tràng.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
2. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
2.1. Bismuth
Các muối bismuth không có khả năng trung hoà dịch vị. Tác dụng của
bismuth là bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày do làm tăng tiết chất nhầy và
bicarbonat, ức chế tiết pepsin và thuốc tích tụ ưu tiên tại ổ loét. Trong môi trường
acid, bismuth tạo thành dạng keo và tạo phức với protein tại ổ loét thành hàng rào
bảo vệ chống lại sự khuyếch tán của acid vào ổ loét. Ngoài ra các bismuth còn có
tác dụng chống H.P. Vì vậy bismuth được xem như một trong 3 thành phần cơ bản
của liệu pháp điều trị loét dạ dày.
Dùng dưới dạng bismuth subsalicylat và subcitrat.
Dược động học: Rất ít hấp thu (chỉ 1%), đào thải qua phân.
Tác dụng phụ: Nhìn chung dung nạp tốt.
2.2. Sucralfat
Trong môi trường dạ dày (pH < 4) sẽ tạo Al
+++
làm kiềm hoá môi trường dạ
dày (trung hoà acid trong dạ dày).
Nhóm sulfat sẽ polyme hoá tạo gel nhầy và dính bao phủ lên ổ loét. Thuốc
không hấp thu.
Sucralfat làm giảm hấp thu thuốc vì vậy các thuốc dùng kèm nên uống
trước sucralfat 2 giờ.

2.3. Thuốc là dẫn chất prostaglandin
Misoprostol (Cytotec).
Dùng dự phòng cho những bệnh nhân phải dùng thuốc chống viêm
nonsteroid để điều trị thấp khớp.
Tác dụng phụ: tiêu chảy, sảy thai (trong sản khoa dùng làm thuốc gây sảy
thai).
3. Thuốc trung hoà acid dạ dày
Gồm 2 loại:
- Tác dụng tại chỗ (có tác dụng tại chỗ và không hấp thu vào máu).
- Tác dụng toàn thân (hấp thu vào máu).
Toàn thân:
NaHCO
3
+ HCl → NaCl + H
2
CO
3
NaCl do chứa Na
+
nên gây phù, H
2
CO
3
phân li ra H
2
O và CO
2
làm căng dạ
dày.
Tại chỗ:

Mg(OH)
2
+ 2HCl → MgCl
2
+ 2H
2
O
Al(OH)
3
+ 3HCl → AlCl
3
+ 3H
2
O
MgCl
2
gây kéo nước từ trong lòng ruột ra ngoài gây tiêu chảy.
AlCl
3
gây táo bón.
Do đó phối hợp magnesi hydroxid và nhôm hydroxid để giảm tác dụng phụ
của hai thuốc này. Chế phẩm Maalox (magnesi hydroxid 0.4g và nhôm hydroxid
0.4g)