Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kích thước trên 3 cm bằng phương pháp nút mạch hóa chất kết hợp đốt sóng cao tần

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư phổ biến
trên thế giới, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vong
hàng năm trong các loại ung thư. Trong đó, số bệnh nhân ở châu Á chiếm
khoảng 70% tổng số bệnh nhân UTBMTBG trên thế giới [1]. Ở Việt Nam,
UTBMTBG là một bệnh khá thường gặp [2].
Đa số UTBMTBG giai đoạn sớm khơng có biểu hiện lâm sàng, việc
chẩn đoán thường muộn nên bệnh được đánh giá là có tiên lượng khá nặng nề,
thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTBMTBG nếu để tiến triển tự
nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [3]. Vào thời điểm chẩn đoán chỉ có khoảng 1520% bệnh nhân có thể áp dụng phương pháp điều trị triệt căn như cắt gan
hoặc ghép gan [4]. Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt cho bệnh
nhân UTBMTBG tuy nhiên nguồn tạng ghép còn khan hiếm chưa đáp ứng
được nhu cầu. Cắt gan là một phương pháp tốt đối với những khối u gan giai
đoạn sớm và trên nền gan lành, tuy nhiên đa số bệnh nhân UTBMTBG xuất
hiện trên nền gan bệnh lý, và thường có nhiều khối vì vậy phẫu thuật trong
những trường hợp này có nguy cơ suy gan và tỷ lệ tái phát cao.
Ngày nay, ngoài phương pháp phẫu thuật có rất nhiều phương pháp điều
trị tại chỗ khối u ra đời và cũng được coi là các phương pháp điều trị triệt để
đối với u gan giai đoạn sớm như: tiêm cồn hay acid acetic qua da, đốt sóng
cao tần, đốt u gan bằng vi sóng, phương pháp áp lạnh.... Trong đó, phương
pháp đốt sóng cao tần là phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất. Theo nhiều
nghiên cứu [5-7] phương pháp đốt sóng cao tần mang lại hiệu quả tương đương
phẫu thuật cắt gan đối với u gan kích thước nhỏ. Theo Livraghi và cộng sự, tỷ lệ
đáp ứng hoàn toàn của khối u < 3cm đạt tới 90%. Tuy nhiên, hiệu quả của đốt
sóng cao tần giảm dần khi tăng kích thước khối u, đối với các khối u kích thước
vừa (3-5 cm) tỷ lệ hoại tử u chỉ đạt 71% và u gan lớn hơn 5 cm tỷ lệ hoại tử
hoàn toàn khối u chỉ đạt 25% [8].

2

Như vậy, việc điều trị khối u gan kích thước vừa và lớn đòi hỏi một
phương pháp điều trị tại chỗ hiệu quả hơn, vì thế phương pháp kết hợp nút
mạch hóa chất và đốt sóng cao tần đã ra đời. Việc kết hợp nút mạch hóa chất
trước đốt sóng cao tần làm giảm hiệu ứng tản nhiệt, làm tăng diện tích vùng
hoại tử u do đốt sóng cao tần nên thích hợp điều trị cả những khối u gan kích
thước vừa và lớn. Mặt khác khối u sau nút mạch thường khơng lắng đọng hóa
chất tồn bộ, có những phần u khơng hoặc lắng đọng hóa chất kém có thể thực
hiện đốt sóng cao tần vào những phần này dưới hướng dẫn của các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) hay chụp mạch số hóa
xóa nền (DSA) [9]. Theo một số nghiên cứu phương pháp kết hợp này đem lại
hiệu quả đáp ứng hoàn toàn của khối u cao hơn so với từng phương pháp đơn
thuần và có thể coi như một phương pháp điều trị triệt căn đối với các khối
UTBMTBG có kích thước trung bình và lớn (> 3 cm) [10, 11].
Trên thực tế, ở bệnh viện Bạch Mai chúng tôi cũng đã tiến hành phương
pháp kết hợp nút mạch hóa chất và đốt sóng cao tần các khối u gan kích thước
trên 3 cm và đã thu được những kết quả ban đầu khá khả quan. Vì vậy chúng
tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư
biểu mơ tế bào gan kích thước trên 3 cm bằng phương pháp nút mạch hóa
chất kết hợp đốt sóng cao tần” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần trong điều trị ung thư gan nguyên
phát đã nút mạch hóa chất.
2. Xác định hiệu quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát kích
thước trên 3 cm bằng đốt sóng cao tần sau nút mạch hóa chất tại khoa
Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1

3

TỔNG QUAN
1.1. Tình hình dịch tễ
Ung thư biểu mơ tế bào gan là loại bệnh thường gặp chiếm khoảng 5,67,2% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử
vong hàng năm trong các loại ung thư với hơn 500000 người chết mỗi năm
[1]. Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mới mắc và 746000 người bệnh
tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan [1].
Tại Việt Nam, ung thư gan đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ
giới về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao, đứng thứ nhất ở cả hai giới.
Trung bình mỗi năm tại nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mới mắc
và gần 21000 ca tử vong [2].
1.2. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ của UTBMTBG tuy nhiên các yếu tố nguy
cơ chính là viêm gan virus mạn tính (viêm gan B và viêm gan C).
* Viêm gan B: Một số nghiên cứu về dịch tễ học đã chứng minh có
mối quan hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ ung thư gan và nhiễm virus viêm gan B mạn ở
người. Một nghiên cứu ở Đài Loan từ những năm 1980 trên 22708 người theo
dõi sau 8,9 năm cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan ở những người mang virus
viêm gan B cao gấp 98,4 lần so với người không mang [12]. Nghiên cứu của
Đào Văn Long và cộng sự năm 1993 trên 114 người bệnh UTBMTBG cho
thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 70,4% [13].
* Viêm gan C: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C thay đổi nhiều theo các
vùng khác nhau. Ở Nhật Bản, kháng thể kháng HCV (anti-HCV) có thể được
phát hiện ở tới 90% bệnh nhân ung thư gan [14]. Nguy cơ ung thư gan cao
gấp 17 lần ở bệnh nhân có HCV dương tính so với người bình thường và
khoảng 60-80% bệnh nhân HCV dương tính có xơ gan [14].
* Xơ gan: Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã được thấy từ lâu. 70-

4

80% HCC phát triển trên nền xơ gan [15]. Xơ gan do các nguyên nhân khác
nhau được coi là yếu tố tiền ung thư. Tỷ lệ phát sinh ung thư gan hàng năm
trên người bệnh xơ gan là 1-6% [16]. Ở châu Âu, nguyên nhân xơ gan chủ
yếu do rượu, còn lại ở châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu là do viêm gan
B, trong khi viêm gan C là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở Nhật Bản và
các nước phương Tây [15, 17].
* Các yếu tố nguy cơ khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ
không do rượu [18], nghiện thuốc lá [19], phơi nhiễm aflatoxin [20], các yếu
tố mơi trường...
1.3. Chẩn đốn hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan thường khơng có triệu chứng lâm sàng đặc
hiệu, chẩn đoán UTBMTBG chủ yếu dựa vào xét nghiệm AFP và chẩn đốn
hình ảnh.
1.3.1. Hình ảnh siêu âm
Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy
cao. Với đầu dò linear tần số cao có thể phát hiện được các tổn thương kích
thước nhỏ đến 5mm, phát hiện được 100% các u gan kích thước trên 2cm,
trên 50% các tổn thương có kích thước 1-2cm và khoảng 20% các tổn thương
dưới 1cm [21].
UTBMTBG thường xuất hiện trên nền gan xơ. Đặc điểm siêu âm của
UTBMTBG có liên quan tới kích thước khối u. Các khối u nhỏ <3cm, biệt
hóa cao thường tương đối đồng nhất và giảm âm, trong khi các khối u lớn
thường khơng đồng nhất do hoại tử, chứa mỡ, xơ hóa, vơi hóa. Đối với u gan
thể lan tỏa, trên siêu âm có thể thấy các cấu trúc bình thường trong nhu mơ
gan bị thay đổi khơng cịn rõ nét và xuất hiện nhiều vùng tăng âm.
Bên cạnh đó siêu âm giúp đánh giá mức độ gan xơ, các dấu hiệu của
tăng áp tĩnh mạch cửa như: lách to, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách
và các tĩnh mạch tuần hồn bàng hệ, cổ chướng.

Các kỹ thuật siêu âm có chất tương phản và siêu âm Doppler cũng góp


5

phần giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính.

a

b
Hình 1.1. Hình ảnh UTBMTBG điển hình trên siêu âm
A. Khối tăng âm khơng đồng nhất, có viền giảm âm xung quanh, xuất hiện trên
nền gan xơ.
B. Tăng sinh mạch trên Doppler màu.
(Bệnh nhân Lưu Quang L; 48 tuổi; Mã bệnh án 140022522)

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Là phương pháp dễ thực hiện, có độ nhạy cao trong chẩn đoán
UTBMTBG. Theo các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT
xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 61-87,7% và 91%, độ nhạy
giảm dần khi kích thước khối u giảm dần. Đối với kích thước u trên 2cm, độ
nhạy 89-100%, giảm xuống còn 44-67% đối với u có kích thước 1-2cm [22].
Trên phim chụp trước tiêm hình ảnh tùy vào kích thước u và các thành
phần bên trong. Khối u nhỏ thường khá đồng nhất, u lớn khơng đồng nhất do
có vùng hoại tử, chảy máu, mỡ. Sau tiêm khối UTBMTBG biểu hiện ngấm
thuốc mạnh thì động mạch (25-30s sau tiêm) và thải thuốc nhanh thì tĩnh
mạch cửa (70-80s sau tiêm).
Ngồi ra chụp CLVT cịn giúp phân giai đoạn UTBMTBG, phát hiện các
biểu hiện xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch cửa, di
căn, các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa

và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ)…


6

Hình 1.2. Hình ảnh UTBMTBG điển hình trên CLVT
(A) Khối giảm tỷ trọng trước tiêm
(B) Khối ngấm thuốc mạnh thì động mạch
(C) Khối thải thuốc thì tĩnh mạch cửa
(Bệnh nhân Nguyễn Hữu T; 52 tuổi; Mã bệnh án 140030438)

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Đây là phương pháp hình ảnh giá trị chẩn đốn cao và ít xâm nhập, độ
nhạy của cộng hưởng từ là 90-95% và độ đặc hiệu là 90-95% [22]. Các chuỗi
xung cơ bản trong chụp cộng hưởng từ gan mật gồm: xung T2W, T1 in-phase
và T1 out-phase, chuỗi xung DWI và các chuỗi xung tiêm thuốc.
* Đặc điểm hình ảnh điển hình của UTBMTBG thể khối trên CHT
• Khối nhỏ hơn 3cm thường tín hiệu đồng nhất, khối lớn thường không đồng nhất

do các vùng hoại tử, chảy máu.
• Trên T2W khối UTBMTBG thường tăng nhẹ tín hiệu. Các khối đồng tín hiệu

trên T2W có thể tương ứng với mức độ biệt hóa khối u cao hơn.
• Trên T1W UTBMTBG đồng tín hiệu mặc dù cũng có thể hơi giảm hoặc hơi tăng

tín hiệu. Các khối u lớn hơn (> 3cm) thường biểu hiện giảm tín hiệu khơng
đồng nhất trên T1W.
• Động học ngấm thuốc của u giống như CLVT.

7

Hình 1.3. Hình ảnh UTBMTBG điển hình trên CHT
A.Tăng tín hiệu trên T2W

C. Ngấm thuốc mạnh thì động mạch

B. Hạn chế khuếch tán trên DWI.

D. Thải thuốc thì tĩnh mạch cửa

(Bệnh nhân Nguyễn Hữu C; 69 tuổi; Mã bệnh án 150003909)

1.3.4. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp xâm lấn, ít khi được
dùng để chẩn đoán mà thường để phối hợp với các phương pháp điều trị như
nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, nút hạt vi cầu phóng xạ….
Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết là các khối tăng sinh mạch, các mạch
máu thường sắp xếp lộn xộn, có thể thấy các hồ mạch máu hoặc hồ tĩnh mạch.
Ngồi ra có thể đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh
mạch gan…


8

Hình 1.4. Hình ảnh UTBMTBG điển hình trên chụp mạch
(Bệnh nhân Nguyễn Hữu T; 52 tuổi; Mã bệnh án 140030438).
1.4. Các phương pháp điều trị UTBMTBG
Có rất nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG và cho đến nay vẫn
chưa có một bảng hướng dẫn điều trị được thống nhất trên toàn thế giới. Ở

các khu vực khác nhau việc điều trị phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau như
giai đoạn của khối u gan, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư hay
nhà can thiệp mạch. Tuy nhiên, ở Việt Nam và nhiều nơi trên thế giới sử dụng
bảng phân loại Barcelona để tham khảo và lựa chọn phương pháp điều trị.
Theo bảng phân loại này, u gan được chia thành các giai đoạn 0 (rất sớm), giai
đoạn A (sớm), giai đoạn B (trung gian), giai đoạn C (tiến triển) và giai đoạn D
(kết thúc). Ứng với các giai đoạn này có các phương pháp điều trị khác nhau
được đề xuất. Các phương pháp điều trị UTBMTBG được chia 3 nhóm chính
tùy theo giai đoạn u: Điều trị triệt căn (phẫu thuật/điều trị hủy u tại chỗ) dành
cho u gan giai đoạn sớm. Điều trị tạm thời bằng can thiệp nội mạch dành cho
những khối u giai đoạn vừa. Điều trị hóa chất và điều trị triệu chứng dành cho
u gan giai đoạn muộn và giai đoạn cuối.


9

Hình 1.5. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mơ tế bào gan theo Barcelona
[23]
1.4.1. Phương pháp điều trị triệt căn
1.4.1.1. Phẫu thuật
 Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan được coi là một phương pháp điều trị triệt căn
mang lại thời gian sống thêm 5 năm lên đến 50% [24]. Tuy nhiên, chỉ có
khoảng 20% bệnh nhân có thể cắt gan do khi phát hiện khối u đã quá lớn, di
căn ngồi gan hoặc bệnh lí gan nền [24].
* Chỉ định:
Việc lựa chọn đối tượng cắt gan ở các trung tâm khác nhau thì khơng
giống nhau, tuy nhiên thường chỉ định cắt gan trong TH:
• U gan một khối, kích thước khơng q 5 cm hoặc từ 2-3 khối kích

10

thước mỗi khối < 3cm.
• Chức năng gan cịn tốt (Child pugh A).
• Thể tích gan cịn lại sau cắt đảm bảo (FLR 20% là mức thể tích tối

thiểu an tồn cho phẫu thuật gan rộng ở người trước đó khơng có bệnh lí gan
nền), trong khi ở người có bệnh lí gan mạn FLR 40%.
* Chống chỉ định tương đối:
• Người bệnh lớn tuổi, có các bệnh kết hợp.
• Khối lớn, nhiều khối cả hai thùy, có xâm lấn TM cửa hoặc TM gan.
• Di căn ngồi gan, huyết khối TM chủ dưới, xâm lấn thân tĩnh mạch cửa

hoặc động mạch gan chung.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, tuần hoàn bàng hệ, giảm tiểu cầu <

100.000/ mm3).
 Phẫu thuật ghép gan
Ghép gan là phương pháp điều trị một cách triệt để cả khối u gan và và
bệnh lí nền gan sẵn có. Ghép gan thường được chỉ định cho các khối
UTBMTBG giai đoạn sớm, trên nền gan xơ và kết quả một số nghiên cứu đã
chứng minh ghép gan đối với UTBMTBG giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sau 4
năm là 85% [25].
Chỉ định ghép gan cho những khối UTBMTBG thỏa mãn tiêu chuẩn Milan,
chỉ có khoảng 5% bệnh nhân UTBMTBG đáp ứng tiêu chuẩn này [26].
Tuy nhiên vấn đề đặt ra đối với ghép gan là nguồn tạng ghép cịn hạn
chế, chi phí ghép gan cao và phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài sau
khi ghép. Vì vậy chống chỉ định ghép gan ở những TH đã có di căn xa, TH có
nguy cơ tái phát cao.

Một vấn đề nữa là có khoảng 25% người bệnh bị loại khỏi danh sách chờ
ghép trong vòng 6 tháng đầu do u phát triển hoặc di căn [27]. Vì vậy ở nhiều
trung tâm trên thế giới hiện nay có thể áp dụng các phương pháp điều trị tại
chỗ như đốt sóng cao tần, nút mạch hoặc tiêm cồn cho những BN đang trong


11

danh sách chờ ghép.
1.4.1.2. Các phương pháp phá hủy u tại chỗ không phẫu thuật
Mặc dù phẫu thuật cắt gan để loại bỏ khối ung thư được khuyến cáo là
phương pháp lựa chọn hàng đầu nhưng cho đến nay mới chỉ có khoảng 1520% [4] người bệnh đáp ứng được các tiêu chí để có thể phẫu thuật và con số
được phẫu thuật thực sự thì ít hơn. Lý do là vì:
• Bệnh nhân ung thư gan thường trên nền bệnh lý xơ gan vậy nếu thể tích

gan dự trữ khơng đảm bảo có thể dẫn đến suy gan sau phẫu thuật.
• Bệnh nhân UTBMTBG thường có nhiều khối ở cả hai thùy nên khơng

thể cắt bỏ hồn tồn.
• Sau phẫu thuật, có một tỷ lệ đáng kể bị tái phát do có những di căn

thầm lặng trước đó.
• Có một bộ phận không nhỏ người bệnh từ chối phẫu thuật.

Mặt khác, ngày nay có rất nhiều phương pháp điều trị tại chỗ khối u
mang lại hiệu quả điều trị khối u giai đoạn sớm tương đương phẫu thuật và tỷ
lệ tai biến thấp, có thể coi là các phương pháp thay thế cho phẫu thuật.
 Tiêm cồn qua da (percutaneous ethanol injection-PEI)
Phương pháp được thực hiện lần đầu năm 1983 bởi Sugiura và cộng sự với
nhóm đối tượng là các người bệnh UTBMTBG khơng có chỉ định cắt gan.

* Nguyên lý: cồn tuyệt đối (Ethanol 95%) gây mất nước cấp làm ngun
sinh chất tế bào bị đơng vón dẫn đến xơ hóa và cồn xâm nhập vào mạch máu
gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện tượng tắc mạch
quanh u gây thiếu máu tổ chức u. Do tổ chức u có xu hướng mềm hơn so với
nhu mô gan xơ xung quanh và khối u thường giàu mạch ni dưỡng do đó
cồn lan tỏa trong khối u dễ dàng và đồng đều.
Một số nghiên cứu về mô bệnh học cho thấy ở 70% trường hợp
UTBMTBG kích thước u nhỏ hơn 3 cm có hoại tử khối hoàn toàn. Với khối u
nhỏ hơn 2 cm, tỷ lệ hoại tử khối gần 100% [28].


12

* Chỉ định:
• Ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A): có 1 khối u hoặc khơng q 3

khối u kích thước ≤ 3 cm và có bệnh lý kèm theo, khơng thích hợp với chỉ
định ghép gan.
* Chống chỉ định:
• Nhiều dịch ổ bụng.
• Rối loạn đơng máu nặng.
• Các tổn thương > 5cm hoặc thâm nhiễm.
• UTBMTBG đã xâm lấn thân chung tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
• Các khối u ở bề mặt gan cũng khó thực hiện kỹ thuật do nguy cơ rò từ

khối u vào ổ bụng và nguy cơ di căn theo vết kim.
* Kỹ thuật
• Sử dụng kim 20-22G, thể tích cồn tiêm vào khối u tính theo cơng thức:

▪ V(ml) = 4/3 x 3,14 x (r+0,5)3

▪ V là thể tích cồn tiêm vào, r là bán kính khối u tính theo cm và
thêm 0,5 cm để đảm bảo rìa ngoại vi khối u có thể hoại tử hồn tồn.
• Có thể phải tiêm nhắc lại nhiều lần đến khi hoại tử hoàn tồn khối u.
• Sau khi tiêm cồn, có thể bơm một lượng nhỏ dùng dịch muối đẳng

trương qua kim để tránh cồn rò ra khoang phúc mạc hoặc lưu kim tiêm cồn lại
vài phút trước khi rút để làm giảm đau và tránh rị cồn.
* Biến chứng
• Tác dụng phụ: đau, sốt.
• Biến chứng nhẹ: tràn dịch, tràn khí màng phổi, tràn dịch- chảy máu ổ

bụng, phản ứng cường phế vị.
• Một số biến chứng nặng: áp xe gan, suy gan, chảy máu cần truyền

máu, huyết khối TMC, nhồi máu gan, tổn thương đường mật, di căn theo vết
kim, viêm túi mật cấp. Tỷ lệ gặp các biến chứng này khoảng 3-5% và tỷ lệ tử
vong do thủ thuật khoảng 0,1%.


13

 Tiêm acid acetic qua da (percutaneous acetic acid injection)
* Nguyên lý tương tự tiêm cồn, tuy nhiên tiêm acid acetic có ưu điểm so
với tiêm cồn và thích hợp với các khối u mà bên trong có nhiều vách vì acid
acetic có khả năng phân hủy lipid và chiết tách các thành phần collagen.
* Kỹ thuật acid acetic có nồng độ 50% và có khả năng gây hoại tử tế bào
gan gấp 3 lần cồn tuyệt đối vì vậy cơng thức tính lượng acid acetic tiêm là
▪ V(ml) = 4/3 x 3,14 x ( r + 0,5 )3 x 1/3
* Chỉ định, chống chỉ định, biến chứng: tương tự tiêm cồn.
 Điều trị u gan bằng vi sóng (microwave ablation)

* Nguyên lý: Quá trình đốt u gan bằng vi sóng sử dụng thiết bị sinh ra
trường điện từ với tần số > 900Mhz. Các phân tử (nước, đường, các chất hữu
cơ) thường là lưỡng cực (1 đầu tích điện âm và 1 đầu tích điện dương). Các
phân tử lưỡng cực này có xu hướng quay sao cho song song với chiều điện
trường bên ngoài, khi điện trường dao động các phân tử quay nhanh qua lại
hàng tỷ lần mỗi giây và chính sự dao động này chuyển thành nhiệt làm chết tế
bào qua cơ chế hoại tử đông.
Tần số dòng điện được sử dụng hiện nay là 915MHz hoặc 2450MHz.
Lợi điểm của vi sóng so với phương pháp đốt sóng cao tần thơng thường là
vùng hoại tử rộng hơn, không phụ thuộc vào việc truyền năng lượng trong mô
và sự cháy và khô của tổ chức và cũng không bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng tản
nhiệt như đốt sóng cao tần [29, 30], tuy nhiên phương pháp này có nhược
điểm giá thành còn cao, chưa phổ biến trên thế giới. Chỉ định và chống chỉ
định tương đối giống với đốt sóng cao tần, đốt u gan bằng vi sóng được
khuyến cáo khi kích thước khối u dưới 7 cm. Có một số nghiên cứu trên thế
giới cũng như Việt Nam bước đầu cho thấy hiệu quả của điều trị u gan bằng
vi sóng [31-33].
 Điều trị u gan bằng áp lạnh (Cryotherapy of the liver)


14

Nguyên lý: Phương pháp này tiêu hủy khối u bằng cách hạ nhiệt độ tổ
chức u xuống thấp, nước trong tế bào, ngồi tế bào, những mạch máu nhỏ
đơng vón lại dưới dạng tinh thể gây chết tế bào và hoại tử tổ chức, sau đó q
trình làm tan đơng đột ngột làm vỡ các tế bào. Quy trình đóng băng - làm tan
băng này được thực hiện ít nhất 2 lần để gây hoại tử khối u [34]. Có nhiều
loại kim đốt lạnh được sử dụng để chọc qua da vào khối u để tạo nên một quả
bóng băng bao trùm khối u và viền nhu mô lành quanh khối u. Phương pháp
này chưa được sử dụng rộng rãi, và có khá nhiều biến chứng trong đó có biến

chứng sốc lạnh có thể xảy ra ở khoảng 1% số bệnh nhân [35].
 Đốt sóng cao tần qua da (Radiofrequency ablation- RFA)
Được Rossi và McGahan áp dụng từ những năm 1990 và đã được chứng
minh là phương pháp gây hoại tử tổ chức u mà không ảnh hưởng đến vùng
nhu mơ gan lành. Đốt sóng cao tần thích hợp nhất với các khối u gan có kích
thước nhỏ trên nền gan xơ, phương pháp này có thể áp dụng cho đa số các
trường hợp u gan giai đoạn sớm giống như phẫu thuật, mà hiệu quả của nó đã
được chứng minh trong nhiều nghiên cứu mang lại thời gian sống thêm cho
bệnh nhân tương đương với phẫu thuật mà mức độ an tồn cao, ít nguy cơ tai
biến [36]. Một số nghiên cứu đã chứng minh sự đáp ứng hoàn toàn của khối u
sau RFA đạt tới 97% và tỷ lệ sống sau 5 năm lên tới 68% [37, 38]. Ngồi ra
có thể kết hợp đốt sóng cao tần (ĐSCT) với các phương pháp khác như nút
mạch, giúp điều trị hạ bậc để người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn ghép gan.
* Ngun lý
• Sóng cao tần phá hủy u và tổ chức xung quanh bằng nhiệt. Khi nhiệt độ

lên trên 43°C tế bào chết sau 30 giây, nhiệt độ lên 55°C tế bào chết sau 1 giây,
nhiệt độ 60°C tế bào chết ngay lập tức. Ở nhiệt độ 100°C nước trong và ngồi
tế bào bắt đầu sơi. Khi nhiệt độ lên trên 200°C, các phân tử hydrocarbon bị bẻ
gãy khiến carbon bị giữ lại ở tổ chức.
• Dịng điện xoay chiều được sử dụng có tần số 200 kHz đến 20 MHz.


15

Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, kim điện cực, người bệnh
và điện cực phân tán (grouding pads). Điện trở giữa đầu kim và mô trong cơ
thể có sự cách biệt rất lớn nên khi dịng điện xoay chiều đi qua, các ion liên
tục và đập và bắn ra khỏi đầu kim với tốc độ cao và di chuyển trong mô xung
quanh dẫn tới lực ma sát làm nóng tổ chức. Nhiệt sinh ra được dẫn truyền vào

các tổ chức xung quanh đến khi cân bằng nhiệt. Năng lượng càng cao, thể tích
tổ chức hoại tử càng lớn. Tuy nhiên khi sử dụng dòng điện cường độ cao sẽ
làm khơ tổ chức quanh đầu kim nhanh chóng dẫn đến thu nhỏ thể tích mơ bị
đốt. Các tổ chức quanh đầu kim khi bị cháy và khô lại tạo ra CO2 sẽ đóng vai
trị như lớp cách điện làm giảm bề mặt điện cực tiếp xúc dẫn đến phải tăng
cường độ dòng điện. Do vậy nếu muốn thể tích đốt rộng cần điều chỉnh cường
độ phù hợp để đạt được nhiệt năng tối ưu và không gây đốt cháy quá mức.

.

Hình 1.6. Sơ đồ giới thiệu hoạt động của dòng điện sóng cao tần [39]
A. Mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, kim điện cực, người bệnh và
điện cực phân tán
B. Khi dòng điện xoay chiều đi qua, các ion dao động làm nóng tổ chức
• Mục tiêu khi tiến hành kỹ thuật này là phá hủy được tổ chức ung thư

nhưng không gây tổn thương nhiều các tổ chức lân cận. Để đạt được vùng rìa
khối u an tồn và ngăn ngừa vi di căn, cần đốt rộng hơn rìa khối 0,5-1 cm.


16

Nhiệt độ lý tưởng để phá hủy tổ chức ung thư dao động từ 50-100°.

Hình 1.7. Diện đốt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1cm [39]
* Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị gồm:
• Khi nhiệt độ lên quá 100°C, sự than hóa xảy ra làm tăng kháng trở đột

ngột. Kháng trở cao quanh đầu đốt khiến phải tăng cường độ dòng điện và các
bọt khí xuất hiện ở đầu kim sẽ ảnh hưởng tới dẫn truyền của dịng điện và

khiến nhiệt khó lan tỏa trong khối u.
• Sự dẫn truyền nhiệt: Càng xa đầu điện cực, nhiệt năng càng giảm.

Trong thực hành lâm sàng, một đầu đốt đơn cực có thể tạo được vùng hoại tử
có đường kính 1 cm.
• Hiệu ứng tản nhiệt (Heat-sink effect): Khi u nằm gần mạch máu lớn,

hiệu ứng tản nhiệt xảy ra khiến vùng hoại tử nhỏ lại với hình dạng bất thường.
Đối với các mạch máu nhỏ, hiện tượng tản nhiệt cũng xảy ra nhưng ít hơn,
thành mạch máu nóng dần lên và xảy ra sự nút tắc các mạch máu nhỏ này.

Hình 1.8. Hiệu ứng Heat-sink ở khối u cạnh mạch máu lớn [39]


17

• Cấu trúc khối u: bản chất và tính đồng nhất của khối u cũng ảnh hưởng

đến hiệu quả điều trị.
* Cải tiến kĩ thuật:
• Để khắc phục nhược điểm của kim đốt ban đầu (kim đơn cực) chỉ thích

hợp với u nhỏ dưới 2 cm, ngày nay có nhiều cải tiến hơn về mặt kỹ thuật gồm:
• Kim đa cực nhiều đầu đốt, khi kim xòe ra các ngạnh bao trọn khối u,

tạo diện tích hoại tử đồng đều và rộng hơn dùng kim đơn cực.
• Kim Cool-tip có kênh làm mát bên trong: một nhược điểm khi sử dụng

đốt nhiệt sóng cao tần là khi nhiệt độ cao sẽ có hiện tượng than hóa làm tăng
điện trở và không thể tăng cường độ cao hơn. Để khắc phục nhược điểm này, các

đầu đốt có kênh làm mát bên trong giúp đạt được diện tích hoại tử lớn hơn

Hình 1.9. Các loại kim đốt sóng cao tần
A. Kim LeVeen đa cực nhiều đầu đốt
B. Kim Cool-tip có kênh làm mát bên trong
• Bơm dùng dịch NaCl vào khối u trong khi đốt nhiệt: dung dịch NaCl

được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động và rãnh dọc thân
kim. Dung dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính dẫn điện của mơ theo hướng đồng
nhất hóa, cho phép làm tăng nhiệt lượng tạo ra. Một tác dụng nữa là dịch này
làm mát mô xung quanh đầu điện cực hạn chế hiện tượng carbon hóa và bay
hơi. Nhờ đó, bơm NaCl trước và trong khi đốt nhiệt đã làm tăng kích thước
vùng hoại tử giúp loại bỏ khối u hiệu quả hơn.
* Chỉ định


18

• Có một khối u khơng q 5 cm hoặc có khơng q 3 khối u, kích thước

mỗi khối khơng quá 3 cm.
• Xơ gan giai đoạn Child Pugh A hoặc B.
• Phương pháp này thích hợp cả với người bệnh khơng thể phẫu thuật

được do kích thước, vị trí, số khối u, do chức năng gan cịn lại khơng đảm bảo
hoặc có bệnh lý kèm theo.
• Người bệnh UTBMTBG khối nhỏ trên nền gan xơ, đây là phương pháp

được áp dụng trong khi chờ ghép gan.
• Với người bệnh có 2 khối ở 2 thùy gan, một bên phẫu thuật được, có

thể kết hợp phương pháp này ở bên cịn lại để mở rộng chỉ định phẫu thuật.
• Trên thực tế có thể tiến hành đốt sóng cả những khối u có kích thước

lớn hơn bằng cách đốt nhiều lần, đốt bằng nhiều kim đồng thời, hoặc đốt sóng
cao tần phối hợp với các phương pháp khác như nút mạch hóa chất.
* Chống chỉ định
• Chống chỉ định tuyệt đối: di căn ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa,

rối loạn tâm thần không phối hợp được, đang nhiễm trùng, khối u xâm lấn
đường mật chính, rối loạn đơng máu.
• Chống chỉ định tương đối: khối u ở vị trí rốn gan nơi có nhiều nhánh

đường mật chính, các nhánh đường mật rất nhạy cảm với nhiệt độ vì thế nếu
ĐSCT có thể gây hẹp đường mật thứ phát hoặc rò mật, khối > 5 cm ở người xơ
gan nặng, có trên 4 tổn thương, bệnh lý nội khoa nặng, rối loạn đơng máu nặng.
• Các tổn thương nằm gần mạch máu lớn, tổn thương sát cơ hoành, sát

bao gan gần với các tạng rỗng vẫn có thể thực hiện việc đốt sóng cao tần với
các kỹ thuật bổ sung như việc nút tắc tĩnh mạch cửa, bơm dịch ổ bụng hay
bơm dịch màng phổi.
* Biến chứng


19

• Tỷ lệ tai biến nói chung dao động 2,2-10,6 % và tỷ lệ tử vong 0,3-1,4%

[40, 41]. Chia thành 3 nhóm:
◦ Tai biến ngay sau thủ thuật (6-24h) gồm chảy máu ổ bụng, nhồi

máu gan, tràn dịch màng phổi cần dẫn lưu, tràn máu màng
phổi, viêm phúc mạc.
◦ Tai biến sau thủ thuật (trong vòng 30 ngày): áp xe gan, rò đường
mật, thủng tạng rỗng.
◦ Tai biến muộn gồm di căn theo vết kim, di căn ổ bụng.
◦ Các biến chứng thường xảy ra khi khối u ở vị trí sát cơ quan hay
tạng lân cận.
• Livraghi và cộng sự [42] nghiên cứu đốt sóng cao tần 1776 trường hợp

có 2 tử vong (0,11%), 27 biến chứng lớn (1,52%), biến chứng lớn gồm chảy
máu ổ bụng, áp xe gan, thủng ống tiêu hóa, di căn theo đường chọc kim,
biloma, nhồi máu gan, bỏng da, chảy máu màng phổi. Tỷ lệ biến chứng di căn
theo đường chọc được báo cáo chiếm 0,6% trường hợp [43]
* Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Qua các nghiên cứu trong bảng trên, tỷ lệ sống thêm 4-5 năm đạt 3867,9%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ dao động 4,6% đến 35%.
+ So sánh RFA và phẫu thuật cắt gan đối với HCC:


20

• Khá nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của RFA với phẫu thuật cắt gan

và chỉ ra thời gian sống thêm của bệnh nhân điều trị bằng RFA tương đương
phẫu thuật. Một nghiên cứu ở Trung Quốc gần đây [5] so sánh RFA và phẫu
thuật cắt gan đối với khối u gan < 5cm cho thấy: Thời gian sống thêm 1 năm,
2 năm và 4 năm của phương pháp đốt sóng cao tần và phẫu thuật lần lượt là
95.8%, 82.1%, 67.9% và 93.3%, 82.3%, 64%, sự khác biệt là khơng có ý
nghĩa thống kê. Tỷ lệ biến chứng lớn liên quan đến thủ thuật ở nhóm phẫu
thuật là 55% lớn hơn so với nhóm RFA (4%). Một số nghiên cứu hồi cứu

cũng cho thấy thời gian sống thêm ở nhóm RFA và phẫu thuật là tương đương
trong điều trị UTBMTBG. Montorsi và cộng sự [6] so sánh RFA và phẫu
thuật ở bệnh nhân có UTBMTBG < 5cm thì thấy tỷ lệ sống thêm 4 năm tương
đương giữa 2 phương pháp trong khi đó, tỷ lệ tái phát tại chỗ của phương
pháp RFA cao hơn phẫu thuật (53% so vói 30%).
+ So sánh RFA với các phương pháp điều trị tại chỗ khác:
• PEI và RFA là hai phương pháp hủy u tại chỗ sử dụng rộng rãi nhất. Có

một số nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của hai phương pháp này và tất cả đều
cho thấy RFA là phương pháp mang lại hiệu quả hoại tử hoàn toàn khối u cao
hơn với số lần thực hiện ít hơn [7, 44]. Lencioni và cộng sự điều trị khối u
kích thước < 5cm hoặc dưới 3 khối < 3cm bằng RFA hoặc PEI. Sự hoại tử
hoàn toàn khối u đạt được ở 91% số bệnh nhân với trung bình 1,1 lần RFA và
ở 82% bệnh nhân với trung bình 5,4 lần PEI và sự tái phát tại chỗ cũng thấp
hơn ở nhóm RFA so với PEI [44]
1.4.2. Can thiệp điều trị ung thư gan qua đường nội mạch
1.4.2.1. Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization-TACE)
* Khái niệm: TACE hay nút mạch gan hóa chất từ lâu đã được áp dụng
rộng rãi và trở thành một phương pháp điều trị thường quy đối với ung thư
biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật. Thời gian sống thêm mà TACE
mang lại đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu gấp hơn 2 lần so với chỉ
điều trị hóa chất tồn thân và chăm sóc hỗ trợ. TACE cũng được sử dụng là


21

phương pháp để giảm độ những khối u không thể cắt bỏ trở nên có thể phẫu
thuật được.
* Nguyên lý : Trong khi nhu mô gan lành được cấp máu phần lớn (7080%) bởi tĩnh mạch cửa [45] thì khối u gan chủ yếu được cấp máu từ các
nhánh động mạch [46]. Trong q trình nút mạch, một ống thơng được đặt

vào nhánh động mạch cấp máu cho khối u (siêu chọn lọc) hoặc động mạch
phân thùy chứa khối u (chọn lọc), sau đó hỗn dịch hóa chất - lipiodol sẽ được
bơm vào khối u, tiếp đó một chất nút mạch (spongel) sẽ được bơm vào động
mạch để gây tắc nhánh mạch ni khối u. Chính vì vậy TACE sẽ điều trị khối
UTBMTBG mà không làm ảnh hưởng đến nhu mơ gan lành.

Hình 1.10. Kỹ thuật nút mạch siêu chọn lọc
A. Khối u gan tăng sinh mạch, catheter được luồn siêu chọn lọc đến
động mạch nuôi u.
B. Ảnh chụp single shot sau nút mạch: u lắng đọng hóa chất hồn
tồn, có trào ngược tĩnh mạch cửa quanh u.

* Các thử nghiệm lâm sàng:
• Đa số các UTBMTBG lúc mới chẩn đốn (khoảng 85%) khơng thể áp

dụng các phương pháp điều trị triệt căn như mổ cắt hoặc ghép gan hay các
phương pháp điều trị hủy u tại chỗ. Trong khi đáp ứng của UTBMTBG với
hóa trị hoặc xạ trị cịn hạn chế thì TACE trở thành phương pháp điều trị lý
tưởng nhất. Năm 2002, Llovet và cộng sự đã chỉ ra kết quả trong một nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh TACE với điều trị hỗ trợ. Nhóm TACE có tỷ
lệ sống thêm sau 1 năm và 2 năm lần lượt là 82% và 63%, cao hơn một cách có


22

ý nghĩa so với nhóm chỉ dùng các biện pháp điều trị hỗ trợ 63% và 27% [47].
Sau đó có hàng loạt nghiên cứu khác cũng chỉ ra giá trị tăng thời gian sống thêm
cho người bệnh UTBMTBG so với chỉ điều trị triệu chứng đơn thuần.
• Về hóa chất nút mạch, trên thế giới có những tác giả sử dụng hỗn hợp

cả 3 loại hóa chất gồm cisplastin, mitomycin C và doxorubicin, trong khi có
những tác giả sử dụng 2 loại hoặc đơn hóa chất. Ở Bạch Mai chúng tơi sử
dụng hóa chất nút mạch là Famorubicin. Cho đến nay vẫn chưa có những thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu so sánh tác dụng của các phác đồ hóa
chất khác nhau.
* Chỉ định:
• Người bệnh ở giai đoạn trung bình (Barcelona B), có nhiều khối ung

thư nhưng chức năng gan và tồn trạng của người bệnh vẫn cịn đảm bảo
(Child- Pugh A-B, PS 0).
* Chống chỉ định
• Child Pugh C
• Thể trạng tồi (ECOG ≥3)
• Đã di căn ngồi gan
• Trước đây chống chỉ định cho những u gan đã có huyết khối tĩnh mạch

cửa nhưng một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra TACE cũng giúp cải thiện
thời gian sống thêm và triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân u gan đã có huyết
khối tĩnh mạch cửa.
* Biến chứng
• Đa số bệnh nhân có thể gặp hội chứng sau nút mạch gồm sốt, đau bụng,

buồn nơn.
• Các biến chứng bao gồm: suy gan, chết, hội chứng não gan, áp xe gan,

viêm túi mật cấp, tổn thương phổi và chảy máu tiêu hóa, suy thận cấp….
• Một số biến chứng ít gặp khác: vỡ u gan, biloma, áp xe gan, nhồi máu gan.

1.4.2.2. Các vật liệu nút mạch mới.
• Nút u gan bằng hạt vi cầu gắn hóa chất (Deb-TACE): cho phép tập

23

trung liều cao hóa chất vào khối u trong khi giảm liều trong máu tuần hồn.
Beads là các polymer có đặc tính sinh học như PVA (polyvinyl alcohol) được
sulfonate hóa để gắn với hóa chất. Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong
khối u trong khi hóa chất được giải phóng tại chỗ một cách từ từ. Về mặt hiệu
quả lâm sàng, có một số nghiên cứu đã khẳng định sự hiệu quả và tính an tồn
của điều trị u gan bằng Deb-TACE. Một nghiên cứu gần đây so sánh hiệu quả
điều trị của Deb-TACE và TACE thông thường thấy tỷ lệ khối u tiến triển sau
12tháng thấp hơn ở nhóm điều trị bằng Deb-TACE [48]. Nghiên cứu của
Malagari [49] trên 71 bệnh nhân có khối u gan kích thước trung bình 6,2 cm
được điều trị bằng Deb-TACE trung bình 2,7 đợt, thời gian theo dõi trung bình
23 tháng cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 12 tháng là 97%, sau 24 tháng là 91%.
• Nút u gan bằng hạt vi cầu phóng xạ (SIRT): Hoạt chất phóng xạ được

sử dụng là Y90, phát tia beta. Các hạt này được đưa chọn lọc vào khối u qua
đường mạch máu dưới hướng dẫn của DSA, chúng phát liều phóng xạ tại chỗ
tiêu diệt tế bào u. Phương pháp này đã được áp dụng nhiều năm trên thế giới
và mới được áp dụng tại Việt Nam khoảng 2 năm nay tại Bệnh viện Bạch Mai
và bệnh viện 108, đối tượng chủ yếu là những bệnh nhân UTBMTBG giai
đoạn vừa và muộn, UTBMTBG xâm lấn tĩnh mạch cửa khi mà các phương
pháp khác không thể áp dụng được, bước đầu đã cho những kết quả khá tốt.
1.4.3. Hóa trị
Sorafenib là một chất ức chế nhiều men kinase đường uống
(multikinase inhibitor), nó biểu hiện tác dụng chống tăng sinh mạch bằng
cách gắn vào các receptor của yếu tố phát triển nội mô mạch (vascular
endothelial growth factor receptor - VEGFR) và yếu tố phát triển tiểu cầu
(platelet-derived growth factor receptor - PDGFR). Gần đây 1 nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng có đối chứng phase III về sorafenib đã chứng minh hiệu quả
tăng thời gian sống thêm, thời gian đến khi bệnh tiến triển ở các UTBMTBG giai


24

đoạn tiến triển [50]. Chưa có bằng chứng rằng sorafenib có vai trị trong việc
giảm giai đoạn của bệnh nhân trước phẫu thuật vì tỉ lệ đáp ứng với sorafenib chỉ
khoảng 3%.
1.4.4. Xạ trị ngoài
Việc sử dụng phương pháp xạ trị ngoài bị hạn chế do các tế bào gan
lành khá nhạy cảm với tia xạ do đó chỉ có thể xạ với liều tối đa 25-30 Gy, liều
cao hơn có nguy cơ gây viêm gan do xạ trị [51].
Nói chung phương pháp này ít được sử dụng vì hiệu quả không cao.
1.4.5. Điều trị UTBMTBG bằng phương pháp phối hợp nút mạch gan hóa
chất và đốt sóng cao tần
Mặc dù điều trị hiệu quả những khối u kích thước vừa và lớn (> 3 cm) có
thể thực hiện được bằng RFA, nguy cơ tái phát tại chỗ khá cao do khơng phá
hủy được hồn tồn khối u. Tỷ lệ hoại tử hoàn toàn khi điều trị RFA với các u
nhỏ đạt tới 90%, giảm xuống còn 71% đối với khối u có kích thước vừa và chỉ
6% với khối u có kích thước lớn 6% [8]. Trong 1 nghiên cứu khác [52] ở 84
bệnh nhân điều trị bằng RFA, với thời gian theo dõi trung bình là 9 tháng có
khoảng 1/3 số bệnh nhân với khối u kích thước lớn hơn 3cm có tái phát tại
chỗ mặc dù được điều trị bằng phương pháp "overlapping ablations" bao trùm
khối u với viền 1 cm bên ngoài. Trong những trường hợp này điều trị phối
hợp TACE và RFA là một lựa chọn tương đối tốt.
* Nguyên lý:
+ Các khối u gan càng lớn mạch máu càng nhiều, vì vậy hiệu ứng heatsink khi đốt sóng cao tần càng lớn. Thực hiện TACE trước RFA gây tắc các
mạch máu nuôi u và các nhánh tĩnh mạch cửa xung quanh dẫn đến làm giảm
hiệu ứng tản nhiệt, tăng kích thước diện đốt của kim RFA.

25

Hình 1.11. Hiệu ứng tản nhiệt [53]
Hình ảnh 2 mạch máu lớn (vessels-V) bên trong khối u  gây hiệu ứng
tản nhiệt làm nhiệt độ quanh các mạch này thấp hơn các vùng khác,
gây ra vùng hoại tử không đều

+ Thứ hai, tác dụng của nhiệt sinh ra trong quá trình đốt sóng làm tăng
hiệu quả của hóa chất dùng trong TACE.
+Thứ ba, TACE trước RFA có thể phát hiện và kiểm soát tốt những nốt
vệ tinh nhỏ quanh khối u [11, 54].

Hình 1.12. TACE kiểm sốt tốt các nốt vệ tinh
A. TACE giúp phát hiện nốt vệ tinh nhỏ cạnh khối u gan HPT VI
B, C: Sau nút mạch, cả khối u gan HPT VI và nốt vệ tinh ngấm
thuốc.
( Bệnh nhân Hồ Minh Đ; 32 tuổi; Mã BA150006431)
+ Thực hiện TACE trong một số trường hợp giúp làm giảm kích thước
khối u, do đó đốt sóng cao tần có thể kiểm sốt u một cách hiệu quả hơn.