Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN TRUNG KIÊN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP
BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ
2. PGS. TS CÔNG QUYẾT THẮNG
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu
do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 4 năm 2014
Tác giả
Nguyễn Trung Kiên

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận
án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin
gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng
Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn
Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103;
Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để
tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS.
TS. Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS.TS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng
Mạnh An, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận
tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Phan
Đình Kỷ, PGS. TS.Trần Duy Anh, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai
Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS. TS.
Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn
Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp
cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin
gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để
tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình
hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận án này.
Nguyễn Trung Kiên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3

1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.1. Hệ tim mạch 3
1.1.2. Hệ hô hấp 4
1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.1.2. Các phương tiện một chiều 11
1.1.3. Các phương tiện đa chiều 12
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực
(Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp
rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22
1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28

1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 45
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
45
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
46
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong
nghiên cứu tính bằng ngày 48
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. .50
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm
ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54

- Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54
- Tính chất phẫu thuật 55
- Thời gian phẫu thuật 55
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59
3.2.1. Liều lượng thuốc 59
+ Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng
liều morphin sử dụng 59
+ Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61
3.2.4. Tần số tim 64
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.3. Độ an thần 82
3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83
Chương 4 84
BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84
4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85

4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88
4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
88
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô
hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117
KẾT LUẬN 126
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng
trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau: 126
KIẾN NGHỊ 1
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO 3
TIẾNG VIỆT 3
PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM PCTEA 6
PHỤ LỤC 2 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM IV-PCA 8
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
IV-PCA : Intravenous-
Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
đường tĩnh mạch)
PCEA : Patient Controlled Epidural

Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
đường ngoài màng cứng)
PCTEA : Patient Controlled Thoracic
Epidural Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
đường ngoài màng cứng ngực)
PPCs : Postoperative Pulmonary
Complications
(Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật)
FEV1 : Forced Expiratory Volume in the
first second
(Thể tích thở ra mạnh trong giây
đầu tiên)
SVC : Slow Vital Capacity (Dung tích sống thở chậm)
IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào)
ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra)
FVC : Forced Vital Capacity (Dung tích sống thở ra mạnh)
FRC : Functional Residual Capacity (Dung tích cặn chức năng)
PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra)
COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
CNTK : Chức năng thông khí
RLTK : Rối loạn thông khí
SaO
2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch
SpO
2
: Độ bão hòa oxy mạch nảy
PaO

2
: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch
PaCO
2
: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch
VAS : Visual Analogue Scale
BMI : Body Mass Index
Opioids : Các thuốc họ morphin
NMC : Ngoài màng cứng
CEI :Continuous Epidural Infusion
SL : Số lượng
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
T : Thorax
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3
1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.1. Hệ tim mạch 3
1.1.2. Hệ hô hấp 4
1.1.2. Hệ hô hấp 4
1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6
1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6

1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.1.2. Các phương tiện một chiều 11
1.1.3. Các phương tiện đa chiều 12
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực
(Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp
rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17
Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực
(Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp
rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17

Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22
1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.2.4.1.Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 39
2.2.4.2.Tại phòng mổ 40
2.2.4.3.Tiến hành giảm đau sau mổ 43
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 45
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
45
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
45
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
46
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
46
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong
nghiên cứu tính bằng ngày 48
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong
nghiên cứu tính bằng ngày 48

2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. .50
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm
ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm
ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54
- Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54
- Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54
- Tính chất phẫu thuật 55
- Tính chất phẫu thuật 55
- Thời gian phẫu thuật 55
- Thời gian phẫu thuật 55
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57

3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59
3.2.1. Liều lượng thuốc 59
3.2.1. Liều lượng thuốc 59
+ Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng
liều morphin sử dụng 59
+ Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng
liều morphin sử dụng 59
+ Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59
+ Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61
3.2.4. Tần số tim 64
3.2.4. Tần số tim 64
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78

3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.3. Độ an thần 82
3.4.3. Độ an thần 82
3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83
3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83
Chương 4 84
Chương 4 84
BÀN LUẬN 84
BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84
4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85
4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85
4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88
4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88
4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
88
4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
88
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh

nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô
hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô
hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117
KẾT LUẬN 126
KẾT LUẬN 126
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng
trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau: 126
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng
trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau: 126
KIẾN NGHỊ 1
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO 3
TIẾNG VIỆT 3
TIẾNG VIỆT 3

PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM PCTEA 6
PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM PCTEA 6
PHỤ LỤC 2 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM IV-PCA 8
PHỤ LỤC 2 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM IV-PCA 8
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3
1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.1. Hệ tim mạch 3
1.1.2. Hệ hô hấp 4
1.1.2. Hệ hô hấp 4
1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6
1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10

1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.1.2. Các phương tiện một chiều 11
1.1.3. Các phương tiện đa chiều 12
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực
(Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp
rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17
Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực
(Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp
rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22

1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.2.4.1.Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 39
2.2.4.2.Tại phòng mổ 40

2.2.4.3.Tiến hành giảm đau sau mổ 43
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 45
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
45
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
45
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
46
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
46
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong
nghiên cứu tính bằng ngày 48
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong
nghiên cứu tính bằng ngày 48
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. .50
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm
ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm
ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54
- Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54
- Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54
- Tính chất phẫu thuật 55
- Tính chất phẫu thuật 55
- Thời gian phẫu thuật 55
- Thời gian phẫu thuật 55
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59
3.2.1. Liều lượng thuốc 59
3.2.1. Liều lượng thuốc 59
+ Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng
liều morphin sử dụng 59
+ Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng

liều morphin sử dụng 59
+ Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59
+ Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61
3.2.4. Tần số tim 64
3.2.4. Tần số tim 64
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.3. Độ an thần 82
3.4.3. Độ an thần 82
3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83

3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83
Chương 4 84
Chương 4 84
BÀN LUẬN 84
BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84
4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85
4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85
4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88
4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88
4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
88
4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
88
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô
hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô
hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104

4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117
KẾT LUẬN 126
KẾT LUẬN 126
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng
trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau: 126
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng
trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau: 126
KIẾN NGHỊ 1
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO 3