ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG QUANG HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG BÀNG
QUANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG QUANG HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG BÀNG
QUANG
Chun ngành :Chẩn đốn hình ảnh

Mã số

: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS.Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Duy Huề. Thầy là người đã tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề
nghiệp, kinh nghiệm kiến thức bổ ích, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu
khoa học cho tôi, người đã tận tình giúp đỡ, động viên và khuyến khích tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Phạm Minh Thông, thầy đã giúp
đỡ và hương dẫn cho tôi những bước đi đầu tiên khi tôi vừa bước chân vào
ngành chẩn đốn hình ảnh.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Vũ Đăng Lưu, trưởng khoa
chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ mơn chẩn đốn hình
ảnh trường Đại học Y hà nội. Thầy là người đã truyền đạt cho tơi những kiến
thức bổ ích, phương pháp học tập và tác phong làm việc, giúp đỡ tận tình
trong q trình học tập.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới TS.BS Nguyễn Duy Hùng, giảng viên bộ
môn chẩn đốn hình ảnh trường đại học Y Hà Nội. Thầy đã hỗ trợ về chuyên
môn, cách làm việc và phương pháp nghiên cứu khoa học trong thời gian tôi
làm đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths. BSCKII. Vũ Hải Thanh cùng toàn thể các

bác sĩ, kỹ thuật viên các nhân viên trong trung tâm chẩn đốn hình ảnh của bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại đây
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng đánh giá đề cương
và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu để
kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu
sót của luận văn.


Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban giám hiệu, phịng quản lý đào tạo sau đại
học, bộ mơn chẩn đốn hình ảnh trường đại học y hà nội. Các thầy đã giúp đỡ
tơi rất nhiều trong q trình học tập
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp, người
thân đã luôn bên cạnh tôi trong quá trình làm đề tài nghiên cứu
Hà Nội, tháng 9 năm 2019

Đặng Quang Hưng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đặng Quang Hưng, học viên BSNT khóa 42, Trường Đại học Y Hà Nội
chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do chính tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề.
2. Cơng trình này khơng có sự trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực,
khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà nội, tháng 9 năm 2019

Người viết cam đoan

Đặng Quang Hưng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVTBQ

: Cắt lớp vi tính bàng quang

TNGT

: Tai nạn giao thơng

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VBQNPM

: Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

VBQTPM

: Vỡ bàng quang trong phúc mạc


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Vài nét về giải phẫu và giải phẫu CLVT vùng tiểu khung .....................3
1.2. Đại cương về chấn thương vỡ bàng quang..............................................6
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.3. Biến số...................................................................................................27
2.4. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................32
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................32
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................34
3.3. Các dấu hiệu chấn thương bàng quang trên siêu âm.............................34
3.4. Các tổn thương trên phim CLVTBQ:....................................................37
3.5.Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn chấn thương bàng quang....42
3.5.1. Giá trị của CLVT trong phát hiện dụng dập thành bàng quang............42
3.5.2. Giá trị của CLVT trong phát hiện thốt thuốc cản quang ra ngồi
bàng quang.....................................................................................42
3.5.3. Giá trị của CLVT trong phát hiện đường vỡ thành bàng quang.........44
3.5.4. Giá trị của CLVT trong phát hiện tổn thương máu cục bàng quang....45
3.5.5. Giá trị của dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang trên CLVT khi đối
chiếu với tổn thương vỡ bàng quang trên phẫu thuật.....................45

3.5.6. Giá trị của CLVT trong phát hiện dịch tự do ổ bụng......................47
3.5.7. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thương bàng quang.........47
3.5.8.Các tổn thương phối hợp trên CLVT...............................................48
3.5.9.Giá trị của CLVT trong phân loại thể tổn thương bàng quang.........49


3.5.10. Các trường hợp chẩn đốn trên CLVT có sự khác biệt với kết quả
phẫu thuật.......................................................................................49
3.5.11. So sánh giá trị của CLVT và siêu âm trong chẩn đoán chấn thương
bàng quang.....................................................................................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng chấn thương bàng quang............................51
4.2. Một số dấu hiệu lâm sàng......................................................................53
4.3. Siêu âm..................................................................................................54
4.4. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán chấn thương bàng quang.......56
4.4.1. Đụng dập thành bàng quang............................................................56
4.4.2. Dấu hiệu máu cục bàng quang........................................................57
4.4.3. Dấu hiệu đường rách, vỡ bàng quang.............................................58
4.4.4. Dấu hiệu thốt thuốc cản quang ra ngồi bàng quang....................60
4.4.5. Dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang................................................61
4.4.6. Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng.............................................................63
4.4.7. Các tổn thương phối hợp trên CLVT..............................................64
4.4.8. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thương bàng quang.........65
4.4.9. Giá trị của CLVT trong phân loại tổn thương bàng quang theo
Sandler 1986...................................................................................66
4.4.10. Vai trò của chụp CLVTBQ trong chẩn đoán sớm chấn thương
bàng quang.....................................................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.....................................32
Biểu đồ 3.2: Phân bố CTBQ theo giới............................................................33
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương.....................................33
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu CLVT tiểu khung mặt phẳng ngang..................................5
Hình 1.2: Giải phẫu CLVT tiểu khung ................................................................6
Hình 1.3: Đường vỡ bàng quang.....................................................................12
Hình 1.4.Đụng dập thành bàng quang.............................................................16
Hình 1.5. Đọng thuốc trong thành bàng quang và đường rách bán phần........17
Hình 1.6. Máu tụ trong lịng bàng quang .......................................................18
Hình 1.7. Thốt thuốc cản quang ra ngồi phúc mạc......................................19
Hình 1.8. Thốt thuốc cản quang ra ngồi vào trong ổ bung..........................19
Hình 4.1. Đụng dập thành bàng quang kèm đường vỡ lân cận.......................57
Hình 4.2. Máu cục trong lịng bàng quang......................................................58
Hình 4.3. Đường vỡ ở đỉnh bàng quang..........................................................59
Hình 4.4. Thốt thuốc cản quang ra ngồi phúc mạc......................................60
Hình 4.5: Dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang................................................62
Hình 4.6: Dịch tự do ổ bung............................................................................63
Hình 4.7. Mảnh vỡ xương sát thành bàng quang và gây vỡ bàng quang ngoài
phúc mạc.........................................................................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bàng quang là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong

bệnh cảnh đa chấn thương, chấn thương bụng kín. Tổn thương bàng quang có
thể đơn độc hoặc phối hợp với tổn thương các tạng khác. Chấn thương bàng
quang gặp trong 1,6% các chấn thương bụng kín. Trong đó chấn thương vỡ
bàng quang ngồi phúc mạc chiếm 60%, vỡ bàng quang trong phúc mạc
chiếm 30%, 10% là vỡ bàng quang hỗn hợp. [1]
.Việc

chẩn đoán chấn thương bàng quang cịn gặp nhiều khó khăn do

thường bị chồng lấp bởi các yếu tố khác như trong bệnh cảnh đa chấn thương.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường dùng là x-quang bụng không
chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp bàng quang ngược dòng,
chụp cắt lớp vi tính thơng thường thì muộn, chụp cắt lớp vi tính có bơm
ngược dịng bàng quang hay chụp cắt lớp vi tính bàng quang(CLVTBQ).
CLVTBQ được nhiều tác giả [2],[3],[4] cơng nhận là phương pháp chẩn
đốn hình ảnh tối ưu nhất để chẩn đoán chấn thương bàng quang. Theo một
số tác giả CLVTBQ có giá trị cao hơn so với siêu âm, X quang hay UIV về
khả năng phát hiện tổn thương bàng quang cũng như các tổn thương phổi hợp
trong ổ bụng như chấn thương tạng đặc, tạng rỗng, vỡ khung chậu [3], [5].
Ngồi ra CLVTBQ có ưu điểm cao hơn so với CLVT thường được chụp thì
muộn do bệnh nhân không cần phải chờ chụp muộn, không phải di chuyển
nhiều lần, độ chính cao hơn do bàng quang được lấp đầy [6],[7],[8].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chấn thương bàng quang cũng
như vai trò của CLVTBQ trong chẩn đoan chấn thương bàng quang. Theo
James B. McGeady và cộng sự thì chấn thương bàng quang gặp chủ yếu ở
nam giới ( 75%) và độ tuổi dưới 40 chiếm 57% [9]. Trong một nghiên cứu về
CLVTBQ, các tác giả David P. N. Chan, Hani H. Abujudeh, George L.


2

Cushing,, Robert A. Novelline thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp này là 100% [3]
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về chấn thương bàng quang chủ yếu là
nghiên cứu về mặt lâm sàng và điều trị phẫu thuật. Cũng đã có nghiên cứu về
giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đốn vỡ bàng quang được tiến hành trên
cả máy đơn dãy và 2 dãy, trong đó có những bệnh nhân khơng được chụp
CLVTBQ [10], điều này làm giá trị của CLVT trong nghiên cứu của tác giả
thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài. Chưa có nghiên cứu nào mà tất cả
bệnh nhân đều được chụp CLVTBQ. Chính vì những lý do trên chúng tơi tiến
hành đề tài ‘‘ Đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đốn chấn thương bàng quang ’’ trong đó tất cả bệnh nhân đều
chụp CLVTBQ với 2 mục tiêu cụ thể sau:
1.

Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đốn
chấn thương bàng quang.

2.

Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn
thương bàng quang.

3.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vài nét về giải phẫu và giải phẫu CLVT vùng tiểu khung [11]
1.1.1. Định khu giải phẫu [11].
+ Tiểu khung hay chậu hông bé là phần dưới của ổ bụng chính, được giới
hạn bởi
- Ở trước và hai bên bởi phần dưới của xương chậu và các cơ bịt
- Ở sau bởi xương cùng, xương cụt và các cơ hình quả lê
- Ở dưới bởi hồnh chậu (được tạo bởi cơ nâng hậu mơn và mạc hoành
chậu trên và dưới) và đáy chậu mà lớp sâu là hoành niệu sinh dục tạo bởi cơ
ngang sâu đáy chậu, cơ nâng niệu đạo và các lớp mạc hoành niệu sinh dục,
hay màng đáy chậu
+ Tiểu khung chứa bàng quang, đoạn cuối của niệu quản, đại tràng sigma,
vài quai ruột non, đoạn cao trực tràng, các cơ quan sinh dục, mạch máu
và thần kinh vùng chậu
1.1.2. Giải phẫu bàng quang và liên quan với các tạng trong tiểu khung
[11], [12].
- Bàng quang là một tạng ngoài phúc mạc, nằm trong chậu hông bé, trên
cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục (túi tinh của nam
hoặc tử cung của nữ) và trực tràng. Bàng quang gồm các mặt trên, dưới sau
(đáy), đỉnh
- Mặt trên
Nam giới:có phúc mạc phủ mặt sau thành bụng, lật lên phủ mặt trước
bàng quang, rồi vòng xuống giữa bàng quang, túi tinh (túi cùng bàng quang sinh dục), rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng (túi cùng sinh dục - trực tràng).
Ngồi ra nó cịn liên quan đến ruột non, đại tràng xích ma.


4

Nữ giới: có phúc mạc phủ mặt trên bàng quang, lật lên phủ mặt trước
dưới tử cung (túi cùng bàng quang tử cung). Tới đáy tử cung lật lên phủ mặt
trước trực tràng (tạo thành túi cùng trực tràng - sinh dục). Như vậy, mặt trên

bàng quang liên quan mặt bàng quang của tử cung, ngoài ra cũng liên quan
với ruột non và đại tràng xích ma giống như ở nam giới
- Mặt dưới sau:chếch xuống dưới ra trước
o Nam giới:phần trên của mặt sau liên quan đến túi tinh, ống dẫn tinh,
tiền liệt tuyến, các quai ruột và trực tràng.
o Nữ giới:phúc mạc không lách xuống mặt sau, liên quan cổ tử cung và
âm đạo, các quai ruột và trực tràng.
- Hình thể trong: Bàng quang có dung tích trung bình khoảng 250 350ml, bàng quang của nữ to hơn bàng quang của nam. Khi đầy nước tiểu mặt
trong phẳng, khi bàng quang ít nước tiểu, mặt trong có nếp. Hai lỗ niệu quản
và lỗ niệu đạo là ba góc của tam giác bàng quang. ở phía dưới hai lỗ niệu
quản, bàng quang chũng xuống thành một đáy, mà nước tiểu có thể đọng lại
lúc bệnh tật.
- Các lớp thành bàng quang: 4 lớp từ trong ra ngoài
o Lớp niêm mạc
o Lớp dưới niêm mạc
o Lớp cơ
o Lớp thanh mạc
1.1.3. Giải phẫu cắt lớp vi tính bàng quang và liên quan với các tạng ở nam
và nữ [13], [14], [15]
Bàng quang là tạng rỗng nằm trong tiểu khung liên quan phía trước với
khớp mu và thành bụng trước, liên quan sau ở trên với phần tiếp giáp giữa hai
túi tinh, ở dưới với tiền liệt tuyến, liên quan xa với trực tràng ở phía sau qua
túi tinh và lớp mỡ quanh trực tràng. Liên quan hai bên với thành chậu hông,


5

cơ bịt trong, bó mạch - thần kinh bịt. Xung quanh bàng quang là tổ chức mỡ
tương đối đồng nhất trên CLVT tỷ trọng trung bình khoảng -100 đến -10HU.
Ở nữ giới phía sau bàng quang liên quan phần trên với tử cung, phần dưới với

âm đạo, hai bên liên quan cịn có hai buồng trứng.
Ở trạng thái bình thường khi bàng quang căng, thành bàng quang đều,
không dầy quá 3mm, giới hạn ngoài của thành bàng quang với tổ chức mỡ
xung quanh rõ nét

Hình 1.1: Giải phẫu CLVT tiểu khung mặt phẳng ngang [10]
1. Bàng quang

7. Cơ bịt trong

2. Tổ chức mỡ quanh bàng quang

8. Cơ nâng hậu môn

3. Túi tinh

9. Tổ chức mỡ quanh trực tràng

4. Động tĩnh mạch chậu ngoài

10. Thành bụng trước

5. Trực tràng

11. Tử cung

6. Tiền liệt tuyến

12. Âm đạo

6

Hình 1.2: Giải phẫu CLVT tiểu khung (mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang)
[13]
1. Bàng quang
2. Tiền liệt tuyến
3. Niệu quản
4. Các quai ruột non phần thấp
5. Cơ thắt lưng

6. Túi tinh
7. Ổ cối
8. Chỏm xương đùi
9. Trực tràng
10. Khoang Retzius

1.2. Đại cương về chấn thương vỡ bàng quang
1.2.1. Nguyên nhân
- Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương bàng quang và được xếp vào 3
nhóm ngun nhân chính, đó là: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động
(TNLĐ) và tai nạn sinh hoạt (TNSH). Kết quả nghiên cứu của một số tác giả
chỉ ra rằng nguyên nhân CTBQ hay gặp nhất là do TNGT. [2]
- Theo Hani.H và cộng sự: do TNGT 78,6% [3], TNLĐ 20,1%, TNSH
1,3%.Theo Vũ Văn Phong, TNGT chiếm 79%, TNLĐ chiếm 16,3%, TNSH
chiếm 4,7% [10]


7

1.2.2.Giới
Giới tính thường gặp trong chấn thương bàng quang chủ yếu là nam giới.
Các tác giả nước ngoài như David. P. Chan [3], Deck. A. J[4] đều thấy
rằng nam giới chiếm đa số
Một số nghiên cứu trong nước cũng thấy rằng nam giới chiếm đa số như
tác giả Vũ Văn Phong thấy nam giới chiếm 87.3% [10], tác giả Ngô Ngọc
Tuấn nam giới chiếm 79,63%[16]
1.2.3.Cơ chế [1], [17], [18], [19]
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc:Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc
(VBQTPM): khi bàng quang căng nước tiểu, bàng quang vượt lên trên xương
mu, có khi lên đến rốn, thành bàng quang mỏng, các bó cơ giãn xa nhau, phúc
mạc vẫn dính vào bàng quang ở vùng vịm. Một lực tác động đột ngột trực
tiếp vào vùng dưới rốn như đá đấm, đánh bằng gậy, ngã cao đập vùng bụng
dưới rốn trên nền cứng, thì bàng quang sẽ bị vỡ tại điểm yếu nhất là phần sau
trên của vùng vòm và phúc mạc cũng bị xé rách một đoạn tương tự gây vỡ
bàng quang vào ổ bụng, máu và nước tiểu sẽ vào ổ bụng
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:chỗ vỡ thường nằm ở mặt trước (đặc
biệt phần trên) và thường do đầu sắc nhọn của mảnh xương chậu vỡ di lệch
đột ngột chọc thủng khi bàng quang ít nước tiểu hoặc không chứa nước tiểu, ở
mặt sau và hai bên thì hiếm. Xương chậu gãy khơng vững làm đứt các dây
chằng bàng quang - mu. Đồng thời, làm giật rách bàng quang ở tại nơi bám
của dây chằng đó. Trong gãy xương chậu khơng vững di lệch làm các đầu sắc
nhọn của các mảnh xương chậu vỡ đâm thủng bàng quang. Nước tiểu và máu
lan vào khoang Retzius và các khoang quanh trực tràng


8

- Vỡ bàng quang hỗn hợp:khi bàng quang căng bị nghiền, đè, giằng xé rách
rộng cả phần bàng quang có phúc mạc phủ lẫn phần bàng quang khơng có phúc

mạc phủ.
1.2.4. Phân loại
Tại việt nam: phân loại của giáo sư Trần Đức Hịe [20]
- Theo tính chất của đường vỡ:
+ Đụng dập thành bàng quang: thương tổn chỉ chiếm một phần chiều dầy
của thành bàng quang (rách lớp niêm mạc, tụ máu xen kẽ trong các lớp cơ
bàng quang), tổn thương ln đi từ trong ra ngồi thành bàng quang. Một số
trường hợp, sau một thời gian, chỗ dập thành có thể bị hoại tử, gây thủng
bàng quang thì hai.
+ Vỡ bàng quang hoàn toàn: đường vỡ ở cả ba lớp của bàng quang, bàng
quang mở thông vào ổ phúc mạc (VBQTPM) hoặc mở ra tổ chức tế bào trong
khoang chậu hơng dưới phúc mạc (VBQNPM). Thơng thường có một đường
rách duy nhất, cũng có khi là một lỗ thủng hoặc rách hình chân chim. Bờ vết
rách thường nham nhở, đơi khi có nhiều hơn một đường vỡ.
Theo vị trí của đường vỡ:
+ Vỡ bàng quang trong phúc mạc: hay gặp đường vỡ ở phần trên sau của
vùng chỏm bàng quang. Máu và nước tiểu chảy vào trong ổ phúc mạc gây
viêm phúc mạc toàn bộ.
+ Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: đường vỡ hay gặp ở phía dưới của
mặt trước bàng quang. Gặp ít ở hai mặt bên và ít nhất ở mặt sau bàng quang.
Máu và nước tiểu chảy vào khoang tổ chức tế bào quanh bàng quang hoặc lan
rộng ra tồn bộ khoang chậu hơng dưới phúc mạc, lan xuống đáy chậu.
+ Vỡ bàng quang thể hỗn hợp: thực chất là vỡ bàng quang ngoài phúc
mạc mà đường vỡ kéo dài lên vùng chỏm của bàng quang.


9

Trên thế giới:Trong hầu hết các nghiên cứu trên thể giới và trong nước
hầu hết đều sử dụng phân độ Sandler CM và cộng sự, do đó trong nghiên cứu

này chúng tôi cũng sử dụng phân độ này để phân loại tổn thương trên CLVT.
Phân độ của Sandler CM và cộng sự [18]
Phân độ

Mô tả

I

Đụng dập đơn thuần thành bàng quang

II

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

III

Chấn thương khe kẽ, rách bán phần thành bàng quang

IV

Vỡ bàng quang trong phúc mạc

V

Vỡ bàng quang hỗn hợp

1.2.5. Chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang
1.2.5.1.Lâm sàng: [17],[19],[20].
+Dấu hiệu lâm sàng
- Chẩn đoán lâm sàng chấn thương bàng quang trong chấn thương bụng

kín nhiều khi rất khó khăn vì ngay sau khi bị chấn thương bệnh nhân có thể
rơi vào tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ… Tình trạng sốc hầu như
khơng phụ thuộc vào mức độ vỡ bàng quang mà thường do các tổn thương
phối hợp như: chấn thương sọ não, ngực, bụng, vỡ xương chậu, vỡ tạng đặc.
Dấu hiệu của sốc chấn thương, các tổn thương phối hợp dễ làm cho triệu
chứng của vỡ bàng quang bị lu mờ, bị bỏ qua.
- Trong điều kiện khơng nghi ngờ đứt niệu đạo (vì nguy cơ khi thông đái
sẽ biến một niệu đạo đứt khơng hồn tồn thành một niệu đạo đứt hồn tồn,
hoặc nếu đã đứt rồi thì hai đầu đứt càng dễ xa nhau), thông niệu đạo - bàng
quang bằng ống thông Nelaton hoặc Foley sẽ góp phần khá quan trọng trong


10

việc chẩn đốn vỡ bàng quang. Thơng thường ống thơng qua niệu đạo vào
bàng quang dễ dàng, ra vài ml nước tiểu lẫn máu, hoặc vài trăm ml nước tiểu
lẫn máu. Người ta có thể bơm từ 300ml đến 500ml dung dịch nước muối sinh
lý 0,9% vô khuẩn vào bàng quang qua ống thơng. Nếu thể tích bơm vào được
rút ra đầy đủ thì bàng quang có thể khơng vỡ.Nếu thể tích rút ra rất ít so với
thể tích bơm vào thì có thể bàng quang đã bị vỡ.Thơng đái cịn giúp chẩn
đốn phân biệt giữa vỡ bàng quang và đứt niệu đạo sau.Trong đứt niệu đạo
sau thường có cầu bàng quang, không thông đái được, khi rút ống thông có
máu chảy ra miệng sáo hoặc ống thơng đái có dính máu. Khi vỡ bàng quang
kèm đứt niệu đạo sau sẽ vừa khơng thơng đái được vừa khơng thấy có cầu
bàng quang
+ Một số dấu hiệu trên lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương vỡ bàng
quang [17],[19],[20].:
- Đau bụng: vỡ bàng quang trong phúc mạc thường gây đau vùng dưới
rốn, đau sẽ lan tỏa dần khắp bụng, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc đau bụng
khu trú tiểu khung

- Đau khung chậu, giãn ép cánh chậu (+)
- Sonde tiểu đỏ, bơm ngược dịng rút ra nước tiểu ít hơn ban đầu
- Mất cảm giác buồn đi tiểu
- Tụ máu lớn vùng tiểu khung
- Sốc, thường gặp với các tổn thương khác phức tạp đi kèm
1.2.5.2. Nội soi ngược dòng bàng quang
Bất lợi vì dễ gây tình trạng nhiễm khuẩn. Khi bàng quang vỡ khó có thể
làm căng bàng quang, nên quan sát khi soi rất khó [21]


11

1.2.5.3. Nội soi chẩn đốn
Nội soi có thể thay thế cho những trường hợp chỉ định mổ thăm dò ổ
bụng trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ. Tuy nhiên nội soi ổ bụng
chẩn đốn là một phương pháp có can thiệp dù là nhỏ [21]
1.2.5.4. Chẩn đốn hình ảnh
Chụp bụng khơng chẩn bị
Chụp bụng khơng chuẩn bị (CBKCB) có nhiều hạn chế trong chẩn đoán
vỡ bàng quang do chỉ cho những dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu cho chẩn
đoán vỡ bàng quang. Kỹ thuật này vẫn được áp dụng nhiều trong chấn thương
tìm các tổn thương khác phối hợp như khí trong ổ bụng hay trong phúc mạc
(vỡ tạng rỗng), cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như bóng gan,
lách, thận to ra, cơ hoành bị đẩy lên cao [16]
Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường được chỉ định đầu tiên
vì siêu âm có khả năng phát hiện các ổ dịch đọng ở khoang Retzius, quanh bàng
quang, sau trực tràng, dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy và độ chính xác cao,
ngồi ra cho phép tìm kiếm tổn thương nhu mô các tạng phối hợp
Tác giả Donboklang Lynser [22] cho rằng mặc dù CLVTBQ là phương

pháp có giá trị cao nhất, tuy nhiên siêu âm vẫn là phương pháp nhanh chóng,
khơng xâm lấn và có giá trị cao trong việc chẩn đoán vỡ bàng quang
Tác giả Tanwer Karim [8] chỉ ra các ưu điểm của siêu âm trong chẩn
đốn như thời gian ngắn (8 phút), có thể làm ở giường bệnh, không ảnh
hưởng bởi tia X và thuốc cản quang, độ nhạy cao khi có bơm nước muối qua
sonde (90%), giá trị dự báo dương tính bằng 1. Tuy nhiên độ đặc hiệu thì
khơng được đề cập rõ ràng


12

Các hình ảnh trên siêu âm
- Máu cục trong lịng bàng quang: biểu hiện bằng những vùng tăng âm
trong lòng bàng quang, di động khi thay đổi tư thế [23].
- Đụng dập, tụ máu thành bàng quang: biểu hiện bằng những vùng thay
đổi cấu trúc âm ở thành bàng quang. Đó có thể là những vùng âm khơng đều,
tăng hoặc ít âm, kèm theo hình ảnh thành bàng quang dầy > 3mm, khu trú
hoặc lan tỏa [23],[24].
- Tụ dịch quanh bàng quang và dịch tự do ổ bụng: biểu hiện là những cấu
trúc tính chất âm của dịch hoặc máu không đồng nhất ở khoang Retzius,
khoang quanh bàng quang, các khoang trong ổ bụng như túi cùng Douglas,
rãnh đại tràng, khoang gan thận, lách thận, giữa các quai ruột [25],[26]
- Đường rách vỡ: biểu hiện là sự mất liên tục của thành bàng quang với
hình ảnh một dải ít âm, trống âm, hoặc âm không đều đi ngang qua thành
bàng quang[26].

Hình 1.3: Đường vỡ bàng quang(mũi tên trắng) kèm tụ dịch lân cận bàng
quang (mũi tên đen) [26]

13

- Qua ống thông đái bơm nước muối sinh lý vô khuẩn rồi quan sát dưới
siêu âm khi bơm, sẽ thấy dịch tràn vào ổ bụng qua chỗ vỡ của bàng quang.
[8],[27]. Ngồi ra có thể thấy hình ảnh ống thơng vượt qua thành bàng quang
ra ngồi, hoặc vào ổ bụng.
- Hình ảnh bình thường hoặc tổn thương của các tạng trong ổ bụng.
- Siêu âm cho phép theo dõi tiến triển của khối máu tụ trong thành trong
trường hợp điều trị bảo tồn. Máu tụ sẽ giảm âm dần dần, có thể tăng âm phía
sau và bờ ngày càng rõ nét, khối máu tụ này có thể tiêu dần.
Như vậy, siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương,
giúp theo dõi tiến triển của tổn thương.
Ngồi ra, siêu âm cịn có vai trị trong chẩn đốn tổn thương các tạng
phối hợp với độ chính xác cao, theo tác giả Healey MA và cộng sự [28], siêu
âm có độ nhạy 88,2% và độ đặc hiệu 97,7%, đồng thời thời gian làm siêu âm
trung bình là 10,6 phút
Tuy nhiên, siêu âm có giới hạn trong những trường hợp bụng chướng
hơi, dễ bỏ sót tổn thương, hạn chế trong phát hiện các tổn thương phối hợp
(ruột non, tuỵ, mạc treo, cơ hoành, tuyến thượng thận...). Ngoài ra, siêu âm
khó xác định bản chất của dịch trong ổ bụng, có thể khơng phải dịch máu do
chấn thương mà dịch do các nguyên nhân khác
- Chụp bàng quang ngược dòng
Trong những điều kiện cho phép như: tình trạng bệnh nhân có huyết
động ổn định và tổn thương phối hợp nhẹ, những trường hợp này chụp bàng
quang ngược dịng rất có giá trị để chẩn đoán chấn thương bàng quang nhất là
trong những trường hợp khó, nhưng chỉ áp dụng trong trường hợp không đứt
niệu đạo


14

Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, qua ống thông bơm 300-500ml
dung dịch nước muối sinh lý vô khuẩn, có hồ thuốc cản quang tan trong
nước với nồng độ 20-30%, rồi chụp phim bụng lấy cả tiểu khung
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp bàng quang ngược dòng [18],[29]
- Nếu bàng quang không vỡ: thuốc cản quang sẽ ở trong lịng bàng
quang và bàng quang có hình dạng bình thường hoặc dạng hình “giọt nước
mắt” do sự chèn ép bởi khối máu tụ vùng tiểu khung.
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: thuốc cản quang lan tỏa xung quanh
đáy bàng quang hoặc khu trú xung quanh bàng quang. Với tổn thương phức
tạp có thể thấy thuốc cản quang lan rộng ra cả vùng đùi, vùng bìu, và bàng
quang có thể có dạng hình “giọt nước mắt”.
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc: thuốc cản quang tràn ra ngoài vào ổ
bụng xen giữa các quai ruột, rãnh đại tràng...
- Vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc hỗn hợp: thuốc cản quang tràn
vào trong ổ bụng và khoang quanh bàng quang.
- Có thể chụp phim nghiêng, chếch sau khi tháo hết thuốc cản quang và
nước tiểu, sẽ thấy hình ảnh thuốc cản quang còn đọng lại sau bàng quang
hoặc ở túi cùng Douglas
- Chụp cắt lớp vi tính bàng quang [1],[3],[4],[18],[29],[30]:
Chỉ định chụp CLVTBQ trong chấn thương [1],[29],[30]
Các trường hợp nghi ngờ chấn thương bàng quang
- Chấn thương khung chậu mà chưa loại trừ được có tổn thương bàng
quang đi kèm hay không
- Tiểu đỏ sau chấn thương mà không giải thích được bằng các nguyên
nhân khác


15

- Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác chưa cung cấp đủ thơng tin
về tình trạng tổn thương của bàng quang
Chuẩn bị bệnh nhân
Giải thích
Tiến hành đặt sonde và kẹp ống sonde
Hướng dẫn nín thở, với máy 16 dãy có thể khơng cần, phù hợp trong
trường hợp đa chấn thương
Kỹ thuật chụp
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh do
xương của tay.
Tư thế bệnh nhân chân vào trước để dễ thực hiện tiêm thuốc cản quang.
Chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang liên
tục từ vòm hồnh tới đáy chậu
Tiến trình khảo sát
Chụp các lớp cắt trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với mục đích:
- Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc.
- Đánh giá tỷ trọng của thành bàng quang khi chưa tiêm thuốc.
- Đo tỷ trọng của vùng tổn thương để đánh giá tưới máu sau tiêm thuốc,
phát hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong lòng, trong thành, quanh bàng
quang và trong ổ bụng
- Đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hướng loại tổn thương:
dịch tiêu hoá và nước tiểu 0 - 20 Hounsfiel unit (Hu), dịch máu 30 – 60Hu,
nước tiểu lẫn máu không đông 0 - 20Hu
Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang: