Mối liên hệ giữa đề kháng insulin, mỡ tạng ở người tăng huyết áp đái tháo đường

Mối liên hệ giữa đề kháng insulin, mỡ tạng
ở người tăng huyết áp đái tháo đường
PGS, TS Nguyễn Thy Khuê

1


WHO 2014

2



Đề kháng insulin
+Tăng glucose huyết

Béo phì

Tăng huyết áp

Rối loạn mỡ theo kiểu
sinh xơ vữa

4


NGUY CƠ ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG

THA so với KHÔNG
THA

X 2.4 LẦN BỊ
ĐTĐ

NGUY CƠ TĂNG
HUYẾT ÁP

ĐTĐ so với
KHÔNG ĐTĐ

X 2.0 LẦN BỊ
THA
5


Mỡ trong cơ
Mỡ dưới da

Mỡ trong gan

FFA*
TNF-alpha*
Leptin*
IL-6 (CRP)*
Mỡ trong bụng: Tissue Factor*
PAI-1*
Mỡ tạng
Angiotensinogen*
6

Gày
Nhạy vớ insulin

Béo trung bình
Nhạy với Insulin

Béo trầm trọng
Đề kháng insulin

iNOS
TNF-α
IL-6
IL-10

Arginase
IL-10

DIO

Arginase
IL-10

CLS
iNOS
TNF-α
IL-6

Insulin
resistance

DIO
JNK
NF-κB

CCR2+

MCP-1

Legend
Arginase: less NO production
IL-10: anti-inflammatory

M2 ATM
CX3CR1highCCR2-

Tissue repair
Less NO production

M1 ATM
CX3CR1lowCCR2+

Pro-inflammatory
More NO production

ATM = adipose tissue macrophage
CLS = crownlike structures
DIO = diet-induced obesity
FFA = free fatty acids
IL = interleukin

iNOS = inducible nitric oxide synthase
JNK = C-jun N-terminal kinase
MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1
NF-κB = nuclear factor-кB
NO = nitric oxide
TNF-α = tumor necrosis factor-α

FFA
Inflammatory
adipo-cytokines

Lumeng CN et al. J Clin Invest 2007; 117: 175-84

7


Cho ăn nhiều mỡ

Đề kháng insulin tại gan

Đề kháng insulin tại gan và mô ngoại vi
8


Các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa trong nghiên cứu INTERHEART
60

PAR (%)a

49

Béo bụng tiên đoán nguy cơ
bệnh tim mạch bất kể chỉ số khối
cơ thể (BMI)

40

20

20

18
10

0

Rối loạn mỡ máu

Béo bụng

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Tỉ lệ nhồi máu cơ tim trong dân số chung qui trách cho 1 nguy cơ chuyên biệt, Bệnh tim
mạch ; PAR: population attributable risk; nguy cơ qui trách trong dân số
a

Yusuf S et al, 2004

10


Glucose

1
1

Area

1

1,2

1

1

1,2 1,2
1,2

1
1

1

pmol/L

6

mmol/L

12

1,2

1200
800

1,2

Area

1

15

9

Insulin

1,2
1,2

1,2

400

3

1,2

1,2

0

0
0

60
120
Thời gian (phút)
Khơng béo

180
Béo, ít mỡ tạng

0

60
120
Thời gian (phút)

180

Béo, nhiều mỡ tạng

Mỡ tạng khác biệt rõ rệt giữa 1không béo, 2 béo với ít mỡ tạng
Pouliot MC et al, 1992

11


IAA (cm2)

300

IAA

r = 0.80

200

100

0
60

80

100

120

Waist circumference (cm)
To assess IAA, the simplest measure of abdominal obesity is waist circumference, which
is strongly correlated with direct measurement of IAA by CT scan or MRI, considered to
be the gold standard
IAA: intra-abdominal adiposity; CT: computed tomography;
MRI: magnetic resonance imaging

Després JP et al, 2001; Pouliot MC et al, 2004

12


Anti-atherogenic/antidiabetic:
Adiponectin
 Khi tăng mỡ tạng

 tế bào bọt
 nhạy cảm với insulin

 tái cấu trúc mạch máu
 sản xuất glucose từ gan

Pro-atherogenic/pro-diabetic:
IL-6  khi tăng mỡ tạng

TNF-a 

khi tăng mỡ
tạng

PAI-1
 Khi tăng mỡ tạng

 viêm thành mạch

 insulin signalling

Pro-atherogenic/pro-diabetic:
 nhạy cảm với insulin ở tế bào mỡ (paracrine)

Pro-atherogenic:
 nguy cơ tạo mảng xơ vữa
IAA: intra-abdominal adiposity; IL-6: interleukin-6;
TNF-α: tumour necrosis factor-α; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1
Marette A, 2002

13


 Trữ lượng

 AB ở

mỡ tạng

TM cửa

 thanh lọc

Insulin
tại gan

Co thắt
mạch
Angiotensinogen

Insulin

 tái hấp thu Na+

tại thận

Angiotensin II

Angiotensin I

AB: acid béo

 Plasma

TĂNG HUYẾT ÁP
Bray GA. Contemp Diagn Obes. 1998.

14


TB cơ tim

TB sợi

Động mạch ngoại vi

Mạch vành

Phì đại

Tăng sản

Co mạch

Co mạch

Apoptosis

Tổng hợp
collagen

RLCN nội mạc

RLCN nội mạc

Phì đại

Xơ vữa động mạch

Sơ hóa

Giảm tính dãn

Tái hẹp

Cell sliding
Tăng stress tại thành
Tăng tiêu thụ O2
Cản trở dãn cơ

Tắc mạch

15


TG

HSL

Mô mỡ

ĐK
insulin

Gan
FFA

CE

 TG
 Apo B
 VLDL

VLDL

X

Insulin

(CETP)

HDL

(hepatic
lipase)

TG
CE

(CETP)

Apo A-1
TG
Thận

SD
LDL

LDL
(hepatic lipase)

HSL: hormone sensitive lipase, CEPT: cholesteryl ester transfer protein

16


↑ TG

↑ LDL nhỏ đậm đặc
HCCH
ĐTĐ type 2

↓ HDL-C

Keech AC et al, Lancet 371:117-25, 2008

17


Mơi trường
Ít vận động
Hút thuốc lá
Ăn thực phẩm giàu năng lượng
Stress

Di truyền
Thrifty genotype
Thrifty phenotype

Cân bằng năng lượng dương

Mô mỡ tăng trưởng và phì đại

Thay đổi chuyển hóa acid béo tự do

Thay đổi sự tiết các adipokines
Leptin
Angiotensine II
Aldosterone

Tăng tải acid béo đến

tĩnh mạch cửa
Tăng tổng hợp
lipoprotein
Tăng tân sinh đường

Rối loạn chuyển hóa mỡ

Đề kháng insulin
Tăng Insulin máu

Họat hóa hệ RAA và hệ
giao cảm

Suy chức năng tế bào
beta tụy

Tăng tái hấp thu Na
và co mạch

ĐTĐ type 2

Tăng huyết áp

Hội chứng chuyển hóa

Yếu tố VII
Yếu tố V
PAI 1

Stress oxid hóa

Rối loạn chức năng nội mạc

Tăng khuynh hướng viêm/
Khuynh hướng gây tắc mạch

Tình trạng tăng đông

18


Yếu tố nguy cơ
Béo bụng†
(Đo vịng eo‡)
Nam
Nữ
Triglycerid
HDL-C
Nam
Nữ
Huyết áp
Glucose huyết đói

Mức xác định

>102 cm (>40 in)
>88 cm (>35 in)
150 mg/dL
<40 mg/dL
<50 mg/dL
130/85 mm Hg

100 mg/dL(5.6 mmol/L)

*Chẩn đốn khi có 3 các yếu tố nguy cơ kể trên
† Béo bụng liên quan chặt với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa hơn là BMI.
‡ Một số đối tượng nam có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa dù vịng bụng chỉ hơi tăng.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.


Đối tượng phải có
Béo bụng ( Xác định bằng cách đo vòng eo* Mức xác định thay đổi theo chủng tộc)
Cộng với bất kz hai trong số 4 yếu tố nguy cơ sau đây:
Tăng triglycerides

150 mg/dL (1.7 mmol/L )
Hoặc đang điều trị thuốc đặc trị tăng mỡ máu.

Giảm HDL
Cholesterol

 40 mg/dl ( 1.03 mmol/L ) nam
< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) nữ
hoặc đang dùng thuốc đặc trị tăng mỡ máu

Tăng huyết áp

Huyết áp tâm  130 hoặc huyết áp tâm trương
85 mmHg
Hoặc đang dùng thuốc hạ áp

Tăng glucose
huyết tương lúc đói

(Glucose huyết tương lúc đói)  100 mg/dL (5.6
mmol/L)
Hoặc đã chẩn đoán ĐTĐ type 2
20


Trị số vịng eo theo nhóm dân tợc

Quốc gia / Nhóm dân tộc

Vịng eo
Nam

94 cm

Nữ

80 cm

South Asians (Nam Á)
Dựa trên dân tộc Hoa, dân mã Lai và Ấn độ

Nam
Nữ

90 cm
80 cm

Gốc Hoa

Nam
Nữ

90 cm
80 cm

Nhật**

Nam
Nữ

90 cm
80 cm

Nhóm dân tộc Trung và Nam Mỹ

Dùng theo Nam Á cho đến khi có
khuyến cáo mới

Sub-Saharan Africans (Châu Phi vùng hạ

Dùng theo tiêu chí Châu Âu cho đến khi
có khuyến cáo mới

Châu Âu (Europids)*
Tại Mỹ, the ATP III (102 cm nam; 88 cm nữ)

Sahara)
Nhóm dân Ả rập (Eastern Mediterranean and
Middle Eas-Arab)

Dùng tiêu chí của Nam Á
21


•
•
•
•
•

Ăn uống lành mạnh: khẩu phần DASH, Địa Trung Hải
Luyện tập thể lực đều đặn
Giảm cân
Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
Thuốc
– Khi có rối loạn dung nạp đường: Thiazolidinediones,
Metformin
– Rối loạn chuyển hóa mỡ: Statins, Fibrates
– Thuốc hạ huyết áp: ưu tiên ức chế hệ renin angiotensin

• Aspirin, Sinh tố E nguồn gốc thên nhiên
22


ACE-I

ARB

Ang II ức chế sự biệt hóa của Adipocyte
The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 35 (2003) 807–825

23


• Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mỡ tạng và đề kháng insulin

• Mối liên hệ này là trung tâm của yếu tố nguy cơ tim mạch
chuyển hóa: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
chuyển hóa lipid kiểu sinh xơ vữa
• Hội chứng chun hóa giúp nhận diện các yếu tố nguy cơ
tim mạch chuyên hóa trên lâm sàng để có chiến lược quản
lý phù hợp

24


25