Bao cao BHYT toan dan docx




KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
Hà Nội, tháng 02 năm 2011

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
 !"#
Thạc sĩ Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế;
Tiến sĩ Trần Văn Tiến, Phó Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế;
Bác sĩ Phan Văn Toàn, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế;
Dược sĩ Vũ Nữ Anh, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế;
Cử nhân Nguyễn Hải Như, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế.
2
$%&'()
Xin chân thành cám ơn Ban quản lý dự án Hỗ trợ đổi mới hệ thống y tế và Tổ
chức Rockefeller Foundation đã chỉ đạo sát sao, hỗ trợ kinh phí và tạo điều
kiện thuận lợi giúp cho nhóm nghiên cứu hoàn thành nghiên cứu này.
Xin cám ơn các cán bộ ngành y tế, bảo hiểm xã hội và nhân dân các tỉnh,
thành phố Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh đã giúp đỡ nhóm nghiên cứu hoàn
thành Báo cáo này.
Xin chân thành cám ơn các chuyên gia của Tổ chức Rockefeller Foundation
cùng các chuyên gia trong nước và quốc tế đã đóng góp những ý kiến quý giá
giúp hoàn thiện nghiên cứu này.
NHÓM NGHIÊN CỨU
3
(* $*
&+,-./++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
&&+0&123&4(&562++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++7

&&&+89)88&562++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:
&+;<-=2'&562>>$2?+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@
&++ABCDEF GHI -+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@
J"KLMN O GHI -PQR"BCS TS
CSHU:VVSCSHUWSCSHUXEOBY$"Z-
GHI -[\C]^ H_CD`DH"R" I CQa]H"#
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@
&+++FCU]^-++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@
I CU]^-[\C]^ `DH"R" I CQaE
CM:7@Q[b cI O-de"Cfg+++@
e"Cf+$c`QhT I CU]^ cI O
-iVV:j:7@+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@
IV.1.1.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
IV.1.1.2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện
&++:+F! C! kc^C-+++++++++++++++++++++++++++++++++++++:
&+++FhaER"BFY^! ]l-++++++++++++++++++++++++++++++++::
&++@+Fh]K! QI+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:@
&++W+F bCUR"m-+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:X
Nguồn: Báo cáo quyết toán năm 2009 của BHXH Việt Nam
&++X+FOUD ! N O+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:L
&+:+GHI -OEN O+++++++++++++++++7
&+:++-N ca`QhT-++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++7
Nguồn: - Số đối tượng đích: bằng tổng số đối tượng thuộc nhóm trừ số
trùng đối tượng
- Số đã tham gia BHYT: theo công văn số 32/BHXH-CSYT ngày
06/01/2011 của BHXH Việt Nam
&+:+:+AB"U]lCnM-Q[b+++++++@:
IV.2.2.1. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT
IV.2.2.2. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
IV.2.2.3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế

Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi
4
Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
IV.2.2.4. Phương thức thanh toán
IV.2.2.5. Năng lực quản lý nhà nước về BHYT
IV.2.2.6. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT
IV.2.2.7. Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân
+;<-$2?++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++W
&+;2<3>/o2 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X
&++;"BS+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X
VI.1.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và
các văn bản liên quan
VI.1.2. Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT
VI.1.3. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
VI.1.4. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện
VI.1.5. Giải pháp cụ thể đối với một số đối tượng tham gia BHYT
&+:+Fp"q++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X@
5
1*  I ``e"
Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT
Bảng 2. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009)
Bảng 3. Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng
Bảng 4. Thu chi bình quân của một số đối tượng (năm 2009)
Bảng 5. Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện
(năm 2010)
Bảng 6. Tình hình tham gia BHYT theo trách nhiệm đóng BHYT (năm
2010)
Bảng 7. Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao
(năm 2010)
Bảng 8. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010)

Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT 48
Bảng 10. Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014
Bảng 11. Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình
Bảng 12. Lý do người dân không tham gia BHYT
Bảng 13. Kết quả phỏng vấn sinh viên
Bảng 14. Kết quả phỏng vấn người bệnh
Biểu đồ 1. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
từ 1992 – 2014
Biểu đồ 2. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm
BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người)
Biểu đồ 3. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010
Biểu đồ 4. Tỷ lệ bao phủ BHYT của các nhóm (năm 2010)
Biểu đồ 5. Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam (Nguồn: Tài khoản Y tế quốc
gia, BYT, năm 2008)
6
-iEr
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BV Bệnh viện
CMKT Chuyên môn kỹ thuật
CSYT Cơ sở y tế
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
HCSN Hành chính sự nghiệp
HSSV Học sinh, sinh viên
KCB Khám, chữa bệnh
KHTC Kế hoạch – Tài chính
LĐTB&XH Lao động Thương binh và Xã hội
NLĐ Người lao động
NSNN Ngân sách nhà nước
UBND Uỷ ban nhân dân

Nghị định số 299 Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng
ngày 15/08/1992 ban hành Điều lệ BHYT
Nghị định số 58
Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của
Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT
Nghị định số 63
Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của
Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT
Nghị định số 62
Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
một số điều của Luật bảo hiểm y tế
Thông tư số 09
Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC
ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng
dẫn thực hiện bảo hiểm y tế
Thông tư số 10
Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của
Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế
7
&+ ,-./
&++ $s[Q !"
Sau gần 18 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, số người tham
gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế, năm 2009 là 50,07 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 58%
dân số cả nước. Quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính quan trọng đối
với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ
trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước

dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu sự nghiệp của các cơ
sở KCB.
Cho tới nay chúng ta đã có Luật bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao
nhất để thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, định hướng
chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên
truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, chính sách BHYT đã đạt được
những kết quả quan trọng, nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố có ảnh
hưởng tới lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc tăng
tỷ lệ bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia trong
một nhóm khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với nhóm tự đóng
100% mức đóng BHYT hoặc chỉ được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng. Khi
đã đạt đến một giới hạn nào đó thì quãng thời gian để mở rộng thêm sẽ càng
dài khi muốn đạt được tỷ lệ cao hơn, thời gian để bao phủ từ 50% đến 75% sẽ
dài hơn là để bao phủ từ 25 lên 50% dân số (Việt Nam mất 5 năm để đưa tỷ lệ
bao phủ từ 22% năm 2004 lên 58% vào năm 2009).
Đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, thái độ đối với việc tham gia
BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối
tượng (lao động trong các doanh nghiệp, người cận nghèo, học sinh sinh viên,
nông dân…) chưa có nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống về khả năng
tham gia của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT.
Mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mới chỉ là định hướng chính sách,
muốn duy trì và phát triển bền vững theo lộ trình của Luật bảo hiểm y tế cần
có thời gian để nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tính khả thi của Luật.
Vụ Bảo hiểm y tế thực hiện “Nghiên cứu về khả năng tiến tới bảo hiểm
y tế toàn dân” nhằm mục tiêu xác định các yếu tố liên quan đến khả năng
tham gia BHYT của các nhóm đối tượng nhằm đề xuất giải pháp thực hiện lộ
trình BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT.
8
&+:+ ;R"QC^i !"

- Xác định các vấn đề phát sinh giữa chính sách và việc tổ chức thực
hiện chính sách BHYT;
- Chia sẻ thông tin với các cơ quan, tổ chức có liên quan về quản lý
nhà nước và thực hiện chính sách BHYT;
- Đề xuất các giải pháp nhằm thực hiện lộ trình thực hiện BHYT toàn
dân theo quy định của Luật BHYT.
&++ (* " *e
- Mô tả thực trạng tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng, chú trọng
tới nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chuyển sang nhóm có trách
nhiệm tham gia BHYT;
- Xác định những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT của
các nhóm đối tượng và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.
9
&&+ 0&123&4(&562
&&++ [" !"
II.1.1. Tổng quan, phân tích các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến
BHYT, các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của trung ương và địa phương về
triển khai thực hiện Luật BHYT, các báo cáo thực hiện Luật BHYT.
II.1.2. Thực trạng tình hình tổ chức thực hiện BHYT và các yếu tố liên quan
đến việc mở rộng các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo Luật BHYT,
thuận lợi và khó khăn trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, từ góc
độ chính sách đến thực hiện, từ góc độ cơ quan quản lý quỹ, đến đơn vị cung
ứng dịch vụ và các yếu tố liên quan khác tập trung vào các vấn đề sau:
- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Năng lực của hệ thống quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện; công
tác chỉ đạo, phối hợp giữa ngành Y tế và các ngành liên quan, giữa ngành Y tế
và BHXH trong xác định đối tượng, tuyên truyền, tổ chức KCB BHYT )
- Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng, theo vùng;
- Về tổ chức cung ứng dịch vụ y tế: thủ tục hành chính, thái độ phục
vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB;

- Những thuận lợi, khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện Luật
BHYT.
II.1.3. Các yếu tố liên quan đến người tham gia BHYT
- Thông tin về kiến thức BHYT: Nguồn cung cấp thông tin, lý do tìm
hiểu, hiểu biết về các quy định BHYT
- Mức đóng BHYT: khả năng đóng góp của người dân; sự hỗ trợ của
Ngân sách Nhà nước đối với người tham gia BHYT
- Khả năng tham gia và không tham gia BHYT, các lý do (mức đóng,
thủ tục mua, cấp phát thẻ, sự hài lòng, thực hiện cùng chi trả )
- Mức độ hài lòng của người bệnh BHYT đối với việc tiếp cận các
dịch vụ y tế, thủ tục hành chính…
II.1.4. Các yếu tố chủ yếu liên quan đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân,
lựa chọn vấn đề ưu tiên cần giải quyết.
II.1.5. Đề xuất vấn đề cần nghiên cứu tiếp theo để hoàn thiện, bổ sung chính
sách; các giải pháp tổ chức thực hiện nhằm mở rộng sự tham gia của các đối
tượng, tiến tới BHYT toàn dân.
10
&&+:+ SCe !"
- Tại Trung ương: Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động Thương binh
và Xã hội; Bộ Giáo dục và Đào tạo; Bảo hiểm xã hội Việt Nam; BV Bạch
Mai, BV Hữu nghị Việt Đức; Trường Đại Học Công Đoàn, Học viện Ngân
hàng.
- Tại địa phương:
-tu-8 "BO ov 1QOhu`OEO
Hà Nội Sóc Sơn
Tiên Dược,
Nam Sơn
Công ty CP đầu tư thương mại
Việt Nam, BV Xanh Pôn
Tây Ninh Hòa Thành

Tân Hiệp,
Trường Tây
Cty CP Dệt May Hoàng Thị
Loan, BVĐK Tây Ninh
Nghệ An Hưng Nguyên
Hưng xá,
Hưng Thông
Cty TNHH Anpha Tây Ninh,
BVĐK Nghệ An
11
&&&+ 89)88&562
&&&++ -n !"
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích kết hợp hồi cứu số
liệu, sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp với nghiên cứu định
lượng.
&&&+:+ U]^Eh]KhIh !"
III.2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu bàn giấy
Nghiên cứu bàn giấy “desk study”, phân tích hệ thống văn bản quy
phạm pháp luật về BHYT, các số liệu thứ cấp từ các báo cáo và các nghiên
cứu về BHYT từ ngày 15/8/1992 đến 31/12/2009.
Nghiên cứu mô tả, có phân tích số liệu thứ cấp từ báo cáo của cơ quan
BHXH và cơ quan y tế thuộc các địa phương.
- Nghiên cứu thực địa:
Mục đích của nghiên cứu thực địa nhằm bổ sung và làm rõ những thông
tin mà phân tích số liệu sẵn có không đáp ứng, đặc biệt là khả năng thực hiện
lộ trình tiến tới BHYT toàn dân.
Nghiên cứu định tính bao gồm phỏng vấn sâu và thảo lụân nhóm, ở mỗi
địa phương lựa chọn các đối tượng liên quan đến việc triển khai thực hiện
BHYT.

Nghiên cứu định lượng bao gồm việc sử dụng biểu mẫu thu thập số liệu
về tình hình tham gia BHYT và phỏng vấn cán bộ các cấp từ trung ương đến
cấp xã, đại diện hộ gia đình, người lao động, HSSV.
- Chọn mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu thực địa được tiến hành tại Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh
đại diện cho 3 khu vực Bắc, Trung, Nam; cho các khu vực kinh tế, xã hội
khác nhau (đô thị, nông thôn, miền núi, khu vực kinh tế khó khăn); có tỷ lệ
tham gia BHYT khác nhau. Mỗi tỉnh chọn 01 huyện và 01 doanh nghiệp;
chọn 02 xã của một huyện.
Thảo luận nhóm: 9 cán bộ trung ương, 53 cán bộ cấp tỉnh, 46 cán bộ
cấp huyện, 88 cán bộ cấp xã, 122 đại diện hộ gia đình, 38 Người lao động
thuộc doanh nghiệp
Phỏng vấn: 6 cán bộ trung ương, 18 cán bộ cấp tỉnh, 19 cán bộ cấp
huyện, 36 cán bộ cấp xã, 120 đại diện hộ gia đình, 200 người bệnh đang điều
trị tại 02 bệnh viện trung ương và 3 bệnh viện thuộc tỉnh nghiên cứu, 80 sinh
viên đang học tại 02 trường Đại học
- Công cụ nghiên cứu
Mẫu 1: Rà soát văn bản
12
Mẫu 2: Cơ cấu dân số theo nhóm đối tượng tham gia BHYT qua các năm
Mẫu 3: Cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT qua các năm
Mẫu 4: Số người tham gia BHYT theo vùng
Mẫu 5: Cơ cấu dân số theo vùng
Mẫu 6: Phỏng vấn sâu cán bộ cấp trung ương:
Mẫu 7: Phỏng vấn cán bộ cấp tỉnh
Mẫu 8: Phỏng vấn cán bộ cấp huyện/xã
Mẫu 9: Phỏng vấn đại diện hộ gia đình
Mẫu 10: Phỏng vấn sinh viên
Mẫu 12: Phỏng vấn người bệnh
Mẫu 13: Nội dung thảo luận nhóm tại Trung ương

Mẫu 14: Nội dung thảo luận nhóm tại Tỉnh
Mẫu 15: Nội dung thảo luận nhóm tại huyện
Mẫu 16: Nội dung thảo luận nhóm tại xã/doanh nghiệp/trường học
Mẫu 17. Thảo luận nhóm người lao động/đại diện hộ gia đình
Mẫu số 2, 3 và 4 được thiết kế nhằm thu thập thông tin trong khoảng thời gian
4 năm từ 2006-2009 về các thống kê liên quan đến đối tượng tham gia BHYT.
III.2.2. Đối tượng nghiên cứu
- Nhóm cán bộ làm công tác quản lý, tham mưu QLNN về BHYT;
- Nhóm cán bộ thực hiện, phối hợp tổ chức thực hiện chính sách
BHYT;
- Nhóm các đối tượng tham gia BHYT: sinh viên, người lao động, đại
diện hộ gia đình;
- Nhóm hưởng lợi: Người bệnh đang điều trị tại các bệnh viện.
&&&++ -w !"
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2010 đến tháng 02/ 2011
&&&+@+ a  T !"
Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp từ các nguồn báo cáo thống kê và
nghiên cứu sẵn có, nên không thể tránh khỏi sai số do quá trình nhập liệu từ
trước. Phân tích dự báo trong nghiên cứu bị hạn chế do phải sử dụng nguồn số
liệu thứ cấp từ các cơ quan, địa phương khác nhau, chậm được cập nhật,
không đầy đủ, thậm chí đôi khi thiếu sự nhất quán.
Do thời gian nghiên cứu hạn chế nên số địa phương nghiên cứu và số
người được phỏng vấn chưa đủ đại diện cho tất cả các vùng, miền và các đối
tượng có liên quan đến chính sách BHYT.
13
&+ ;<-=2'&562>>$2?
&++ ABCDEF GHI -
Sau hơn 17 năm thực hiện chính sách BHYT theo quy định của Nghị
định số 299, Nghị định số 58, Nghị định số 63 và hiện nay là Luật BHYT,
chính sách BHYT dần được sửa đổi, bổ sung qua các giai đoạn như sau:

IV.1.1. Về đối tượng tham gia BHYT
Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các giai đoạn và
đến năm 2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT (Biểu đồ 1)
e"Cf+ Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ
1992 - 2014
$"Z
-
Thân nhân người lao động,
xã viện HTX và các đối
tượng khác
Nông dân
X HSSV
W Trẻ em <6 tuổi, Người cận nghèo
:VV
Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động
Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động
trở
trở
lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người
lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người
nghèo
nghèo
ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân
ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân
nhân sĩ quan;
nhân sĩ quan;
Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động
Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động
trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp
trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp

MSLĐ
MSLĐ
VV:
VV:
VV
VV
:77W
:77W
:77V
:77V
:77
:77
:7:
:7:
:7@
:7@
Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về chính sách BHYT, các
đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung theo các giai đoạn như sau:
IV.1.1.1.Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
Giai đoạn 1992 - 1998:
Theo Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299, những đối tượng
sau đây tham gia BHYT bắt buộc:
- Cán bộ, công chức, viên chức;
- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng
trợ cấp hàng tháng;
- Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;
14
- Người lao động trong các DN ngoài nhà nước có từ 10 lao động trở
lên;
- Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và

các tổ chức quốc tế.
Giai đoạn từ 1998 - 2005:
Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58, một số đối tượng BHYT
bắt buộc mới được bổ sung:
- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa
phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà nước
hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);
- Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo
Nghị định số 09/1998/NĐ-CP;
- Người có công với cách mạng;
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam,
- Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa;
- Giáo viên các trường mầm non;
- Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa
học ;
- Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực
lượng Công an nhân dân;
Giai đoạn từ 2005 – 30/6/2009:
Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63, bổ sung một số đối tượng
mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:
- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10
lao động (kể trong các hợp tác xã);
- Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp
pháp;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo;
- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ.
Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao
động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia
BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với

các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên. Người thuộc hộ
nghèo được NSNN mua thẻ BHYT thay thế hình thức KCB miễn phí.
15
Giai đoạn từ 01/7/2009 đến nay:
Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 01/7/2009 có 20 đối tượng có
trách nhiệm tham gia BHYT, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi và người cận nghèo
là đối tượng mới bổ sung; từ 01/2010 đối tượng HSSV có trách nhiệm tham
gia; từ 01/2012 nông dân có trách nhiệm tham gia và từ 01/2014 toàn dân có
trách nhiệm tham gia BHYT.
Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong những phần tiếp theo), do thiếu
một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế trong năng lực triển khai, khiến cho
kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đã không đạt được tỷ lệ như mong
muốn.
IV.1.1.2.Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện
Trong khi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được mở rộng
qua mỗi lần sửa đổi Điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT
tự nguyện cơ bản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay. Tất
cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT
tự nguyện. Đáng chú ý là từ năm 2008 không còn quy định về tỷ lệ người
tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng, tạo điều kiện cho mỗi cá nhân
có thể tham gia BHYT mà không phụ thuộc vào cộng đồng. Tuy nhiên, nó trở
thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi
1
trong các cộng đồng tham gia
BHYT tự nguyện.
1
Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơ bệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với người
khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT.
16
+Tình hình tham gia BHYT

Đơn vị tính: nghìn người
Năm
Dân số
bình
quân
Số người có thẻ BHYT
Tổng số
% so với
dân số
Bắt buộc
Người
nghèo
Tự
nguyện
1993 70.185 3.790 5,40 3.470 - 320
1994 71.671 4.260 5,94 3.720 - 540
1995 71.996 7.100 9,86 4.870 - 2.230
1996 73.157 8.630 11,80 5.560 - 3.070
1997 74.307 9.540 12,84 5.730 - 3.810
1998 75.456 9.892 13,11 6.069 134 3.689
VVV LX+WVL 7+:: X X+WW @V +@
2000 76.734 10.622 13,84 6.394 841 3.387
2001 77.655 11.340 14,60 6.685 1.214 3.441
2002 78.587 13.032 16,58 6.975 1.665 4.392
2003 79.530 16.471 20,71 8.118 3.254 5.099
2004 80.484 18.356 22,81 8.190 3.772 6.394
2005 81.450 23.434 28,77 9.574 4.726 9.133
:77X :+@:L X+XX @@L 7+WX W+L +:7
2007 83.416 36.545 43,81 11.667 15.499 9.379
2008 84.417 39.749 47,09 13.529 15.530 10.690

2009 86.025 50.069 58,20 19.609 15.113 15.347
2010 86.866 50.771 58,45 33.343 13.511 3.917
Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện
chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.
- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của
BHXH Việt Nam.
- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày
06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực
hiện Luật BHYT năm 2010.
17
e"Cf:+ Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm
BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người)
e"Cf+ Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010
Qua bảng 1, Sơ đồ 1 và 2 cho thấy:
- Từ năm 1992 - 2005 số người tham gia BHYT tăng đều hằng năm;
- Năm 2006 sau khi Nghị định số 63 có hiệu lực và bổ sung một số đối
tượng được NSNN đóng BHYT do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ
rệt, đặc biệt là người nghèo tăng từ 4,7 triệu lên 15 triệu người.
- Từ khi Luật BHYT có hiệu lực, số đối tượng tăng thêm gần 6 triệu
người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi).
18
:+ Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009)
-thU 1bHU- JU -
-xYO
y
-DHU X+7:@+W77 W7+7XV+VV W:7
Đồng bằng sông Hồng 19.577.944 10.814.642 55,24
1 Hà Nội 6.448.837 3.691.441 57,24
2 Vĩnh Phúc 1.000.838 586.442 58,60
3 Bắc Ninh 1.024.151 440.825 43,04

4 Quảng Ninh 1.144.381 712.443 62,26
5 Hải Dương 1.703.492 900.937 52,89
6 Hải Phòng 1.837.302 1.039.443 56,57
7 Hưng Yên 1.128.702 507.046 44,92
8 Thái Bình 1.780.954 1.168.112 65,59
9 Hà Nam 785.057 427.807 54,49
10 Nam Định 1.825.771 855.335 46,85
11 Ninh Bình 898.459 484.811 53,96
Trung du và miền núi phía Bắc 11.064.449 7.123.730 64,38
12 Hà Giang 724.353 434.467 59,98
13 Cao Bằng 510.884 467.985 91,60
14 Bắc Kạn 294.660 285.211 96,79
15 Tuyên Quang 725.467 426.548 58,80
16 Lào Cai 613.075 510.350 83,24
17 Yên Bái 740.905 437.309 59,02
18 Thái Nguyên 1.124.786 862.532 76,68
19 Lạng Sơn 731.887 382.106 52,21
20 Bắc Giang 1.555.720 734.676 47,22
21 Phú Thọ 1.313.926 381.539 29,04
22 Điện Biên 491.046 468.530 95,41
23 Lai Châu 370.135 320.907 86,70
24 Sơn La 1.080.641 945.262 87,47
25 Hoà Bình 786.964 466.308 59,25
Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền
Trung 18.835.485 11.357.632 60,30
26 Thanh Hoá 3.400.239 2.217.200 65,21
27 Nghệ An 2.913.055 1.604.041 55,06
28 Hà Tĩnh 1.227.554 717.724 58,47
29 Quảng Bình 846.924 514.944 60,80
19

30 Quảng Trị 597.985 402.442 67,30
31 Thừa Thiên Huế 1.087.579 773.292 71,10
32 Đà Nẵng 887.069 671.235 75,67
33 Quảng Nam 1.419.503 955.871 67,34
34 Quảng Ngãi 1.217.159 718.367 59,02
35 Bình Định 1.485.943 928.695 62,50
36 Phú Yên 861.993 445.122 51,64
37 Khánh Hoà 1.156.903 578.028 49,96
38 Ninh Thuận 564.129 268.848 47,66
39 Bình Thuận 1.169.450 561.823 48,04
Tây Nguyên 5.107.437 3.235.472 63,35
40 Kon Tum 430.037 307.357 71,47
41 Gia Lai 1.272.792 854.096 67,10
42 Đắk Lắk 1.728.380 1.137.095 65,79
43 Đắk Nông 489.442 276.910 56,58
44 Lâm Đồng 1.186.786 660.014 55,61
Đông Nam Bộ 14.025.387 8.307.968 59,24
45 Bình Phước 874.961 315.632 36,07
46 Tây Ninh 1.066.402 529.368 49,64
47 Bình Dương 1.482.636 1.007.516 67,95
48 Đồng Nai 2.483.211 1.163.567 46,86
49 Bà Rịa - Vũng Tàu 994.837 732.249 73,60
50 TP.Hồ Chí Minh 7.123.340 4.559.636 64,01
Đồng bằng sông Cửu Long 17.178.871 9.230.554 53,73
51 Long An 1.436.914 903.073 62,85
52 Tiền Giang 1.670.216 804.205 48,15
53 Bến Tre 1.254.589 725.902 57,86
54 Trà Vinh 1.000.933 807.522 80,68
55 Vĩnh Long 1.028.365 624.711 60,75
56 Đồng Tháp 1.665.420 959.132 57,59

57 An Giang 2.144.772 976.107 45,51
58 Kiên Giang 1.683.149 977.249 58,06
59 Cần Thơ 1.187.089 563.356 47,46
60 Hậu Giang 756.625 316.835 41,87
61 Sóc Trăng 1.289.441 685.918 53,19
62 Bạc Liêu 856.250 461.074 53,85
63 Cà Mau 1.205.108 425.470 35,31
20
IV.1.2. Về mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT
IV.1.2.1.BHYT bắt buộc
Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt
trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy
định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp.
Theo quy định tại Thông tư số 12/TTLB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện
Nghị định số 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và
người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi
người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương.
Mức đóng BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh
nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định
số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số
299/HĐBT.
Nghị định số 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng
3% tiền lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ
cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Đối với
những người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối
thiểu (đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối
với người hưởng sinh hoạt phí.
Mức đóng BHYT 3% tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, sinh hoạt
phí hoặc mức lương tối thiểu nói trên không thay đổi cho tới năm 2009, mặc
dù đã có nhiều thảo luận, đề xuất nâng mức đóng BHYT cho phù hợp với nhu

cầu chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhà nước đã trích NSNN đóng BHYT cho
người nghèo, người dân tộc thiểu số, một số đối tượng chính sách xã hội; Tổ
chức BHXH đóng BHYT cho hưu trí, mất sức lao động…, nhưng chưa có sự
hỗ trợ đóng BHYT cho người cận nghèo,HSSV….
+Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng
Đơn vị tính: nghìn đồng
U]^ :77X :77L :77 :77V
Do người lao động và người
sử dụng lao động đóng
383 429 524 631
Do Quỹ BHXH đóng 327 422 507 630
Do NSNN đóng 58 88 151 180
Được NSNN hỗ trợ 112 174
Do cá nhân tự đóng 67 89 156 146
Trung bình chung 131 172 242 260
Nguồn: Báo cáo quyết toán của BHXH Việt Nam
21
Mức đóng BHYT bình quân chung năm 2009 là 260.000
đồng/người/năm, trong khi chi y tế bình quân đầu người năm 2008 đã là
1.095.000 đồng/người/năm
2
. Mức đóng này không đủ bù đắp chi phí KCB
IV.1.2.2.BHYT tự nguyện
Trước khi Luật BHYT có hiệu lực, mức đóng BHYT tự nguyện không
được quy định trong Điều lệ BHYT ban hành kèm theo các Nghị định của
Chính phủ, mà do các bộ liên quan quy định trong các thông tư hướng dẫn
thực hiện Nghị định. Mức đóng được quy định cụ thể trong từng giai đoạn, có
sự phân biệt giữa HSSV với thành viên hộ gia đình, hội đoàn thể…và phân
biệt giữa thành thị và nông thôn.
IV.1.3. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT

IV.1.3.1.Đối với người tham gia BHYT bắt buộc
Giai đọan từ 1992 – 1998
Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299 quy định khá rộng,
nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo quy
định tại điều 13 và điều 15, người được BHYT có quyền “được khám, chữa
bệnh ở các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT …
Được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dịch
truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim x quang, tiền
phẫu thuật… tiền vật tư tiêu hao tính trên giường bệnh … tiền công lao động
của thày thuốc và nhân viên y tế …” . Tuy quyền lợi BHYT chỉ được nêu
chung về nguyên tắc, nhưng những loại dịch vụ y tế người tham gia BHYT
không được chi trả thì được nêu cụ thể trong Điều lệ BHYT ban hành kèm
theo Nghị định số 299/HĐBT.
Giai đoạn từ 1998 - 2005:
Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị
định số 58 quy định chế độ cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người
tham gia BHYT. Theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ BHYT thì một số đối
tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh, nhưng số
tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.
Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách
mạng. Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản
ứng không đồng thuận của dư luận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất
của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất
sức lao động.
Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58 tạo cơ hội cho
người tham gia BHYT được thanh toán một phần chi phí khi khám, chữa bệnh
theo yêu cầu riêng (vượt tuyến, chọn thầy thuốc…) và khám, chữa bệnh tại y
tế tư nhân. Đồng thời, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58
2
Tài khoản y tế quốc gia 1998-2008, trang 65

22
không giới hạn cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế
công, như quy định tại Điều lệ BHYT cũ.
Nghị định số 58 quy định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia
BHYT, đặc biệt nêu rõ người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ
BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế”.
Giai đoạn từ 2005 – 6/2009:
Giai đoạn này Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63 có
một số thay đổi về quyền lợi đáng chú ý là:
- Dừng thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh đối với
một số đối tượng tham gia BHYT;
- Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, người bệnh BHYT (trừ
các đối tượng ưu tiên) phải tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa
3
;
- Người tham gia BHYT được thanh toán chi phí đối với tai nạn giao
thông;
- Ngoài ra, Điều lệ BHYT này quy định một số đối tượng tham gia
BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến.
IV.1.3.2.Đối với người tham gia BHYT tự nguyện
Giai đoạn từ 1992 – 2003
Năm 1994, Thông tư liên bộ số 14/TT-LB của Bộ Giáo dục đào tạo và
Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học
sinh tham gia BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu
tại y tế nhà trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng).
Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơ cứu tai nạn và “ốm đau
đột xuất”. Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế thanh toán được quy
định tương tự như đối với BHYT bắt buộc theo Nghị định số 299/HĐBT.
Thông tư liên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo
tiếp tục khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT

tự nguyện, đã quy định tại Thông tư số 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng
quyền lợi khám, chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn.
Giai đoạn từ 2003 đến 2009
Lần đầu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, Thông tư
liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 hướng dẫn quyền lợi
của người tham gia BHYT tự nguyện, trong đó có học sinh, sinh viên tương
tự như quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc: Người tham gia BHYT
tự nguyện được quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến
chuyên môn, kỹ thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh,
nhưng không quá 1,5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới
20.000 đồng/lượt khám, chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh
3
Nói cách khác, quỹ BHYT chi trả một phần chi phí dịch vụ kỹ thuật cao, người tham gia BHYT chi trả tòan
bộ phần chi phí còn lại, bất kể chi phí tự trả đó lớn tới chừng nào.
23
toán khi đã tham gia đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa như
phẫu thuật tim hở (BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy
thận nhân tạo (không quá 12 triệu đồng/năm).
Năm 2005 quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện tiếp tục được điều
chỉnh theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC. Quyền lợi của
người tham gia BHYT tự nguyện về cơ bản là tương tự như người tham gia
BHYT bắt buộc.
Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân
BHYT tự nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu
đồng và tự chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá
20 triệu đồng.
Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng
dẫn thực hiện BHYT tự nguyện thay thế Thông tư số 22/2005/ TTLT- BYT-
BTC. Đối với DVKT cao, chi phí lớn, được cơ quỹ BHYT thanh toán 80%
chi phí nhưng không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng DVKT đó.

IV.1.4. Về phương thức thanh toán
Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thay
đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phương thức
chi trả theo phí dịch vụ (fee-for-service payment), vốn là một phương thức
thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang là phương thức
thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ
cho bệnh nhân BHYT.
Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua
các giai đoạn như sau:
Giai đoạn từ 1993 - 23/11/1994
- Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường
bình quân. Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị
bình quân và được tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công vụ
phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện năm
trước) (Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993).
- Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc
khoán quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13,5% tổng thu
BHYT của số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh ) như quy định
tại Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993).
Giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo Nghị
định số 95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế,
Tài chính, Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thông tư số 14/TTLB
ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và xã hội
và Ban vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc
thu một phần viện phí.
24
Nghị định số 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT
trả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3).
Phương thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người

bệnh ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú”
(Khoản 2, Điều 5 của Nghị định).
Thông tư liên bộ số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 và sau đó, Thông tư
liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra
sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơ sở thanh
toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với KCB nội trú,
liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i). tiền ngày giường bệnh
(tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng
chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii). tiền chi phí thực tế sử
dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét
nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị.
Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa
bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội
trú và ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh
toán theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế. Quy
định thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ không có trần khống
chế trong giai đọan này đã dẫn tới tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT
tại nhiều địa phương trong năm 1996 và 1997. Trong giai đoạn này, xuất phát
từ nhu cầu thực tế, việc xem xét tìm kiếm phương thức thanh toán phù hợp đã
được đề cập tới và thảo luận lần đầu tiên trong hệ thống BHYT.
Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005
Phương thức thanh toán được sử dụng trong giai đoạn này tuy vẫn theo
phí dịch vụ theo hướng dẫn tại thông tư liên bộ số 14/TTLB nói trên, nhưng
đã có những giải pháp nhằm khống chế tình trạng gia tăng chi phí y tế, theo
hướng dẫn tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 19/12/1998.
Bản chất phương thức thanh toán trong giai đoạn này là:
- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán
bằng 45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí
khám, chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;
- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán

bằng chi phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x
tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;
- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính
kế tiếp;
- Ngoài ra, y tế cơ quan được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động
chăm sóc sức khỏe ban đầu.
25