Cập nhật những điểm mới trong phân loại u phổi theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2021

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

CẬP NHẬT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG PHÂN LOẠI U PHỔI
THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO) NĂM 2021
Nguyễn Thị Quỳnh1
TÓM TẮT

55

Ung thư phổi được xem là bệnh ung thư phổ
biến nhất trên toàn thế giới, đồng thời cũng là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các
bệnh ung thư ở cả hai giới. Phân loại u phổi theo
WHO 2021 khơng có sự thay đổi đáng kể, tuy
nhiên, nhấn mạnh nhiều hơn về những tiến bộ
trong bệnh học phân tử trên tất cả các loại khối u.
Một vài thực thể mới được bổ sung và một số
thuật ngữ cũ cũng đã được sửa đổi. Các thực thể
mới bao gồm các khối u không biệt hóa thiếu
SMARCA4 ở lồng ngực và các u tuyến phế
quản/ u nhú nhung mao chế nhầy. Thuật ngữ
“ung thư biểu mô dạng lympho biểu mô” hiện
nay được sửa đổi thành “ung thư biểu mô lympho
biểu mô”, và thuật ngữ “ung thư biểu mô tuyến
ruột” hiện được gọi là “ung thư biểu mơ tuyến típ
ruột”. Trong bài báo này, chúng tơi đi sâu vào
những thực thể mới trong phân loại mô bệnh học
u phổi, đồng thời thảo luận bổ sung về một số
danh pháp được sử dụng trên sinh thiết kim nhỏ
và sự lây lan qua khơng gian (STAS).
Từ khóa: Cập nhật, u phổi, WHO 2021.

SUMMARY
UPDATES ON THE 2021 WHO
CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS

Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà
Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh
Email:
Ngày nhận bài: 23/9/2022
Ngày phản biện: 30/9/2022
Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022
1

442

Lung cancer is considered the most common
cancer worldwide, and is also the leading cause
of death among cancers in both sexes. The 2021
WHO classification of lung tumors has not
changed significantly with more emphasis on
advances in molecular pathology across all tumor
types. A few new entities have been added and
some terminology has also been revised. New
entities include thoracic SMARCA4-deficient
undifferentiated
tumors
and
bronchiolar
adenoma/ ciliated muconodular papillary tumors.

“Lymphoepithelioma-like carcinomas” are now
termed “lymphoepithelial carcinoma”, and
“enteric adenocarcinomas” are now termed
“enteric-type adenocarcinomas”. In this article,
we focus on new entities in the histopathological
classification of lung tumors, and additionally
discuss the nomenclature in small biopsies and
spread through airspaces (STAS).
Keywords: Update, lung tumors, WHO 2021.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi được xem là bệnh ung thư
phổ biến nhất trên toàn thế giới kể từ năm
1985, cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Ở Mỹ,
theo số liệu thống kê bởi Siegel R. và cs
(2021), tỷ lệ ung thư phổi đứng đầu ở cả hai
giới, chiếm 22% ung thư ở tất cả các vị trí ở
cả nam và nữ[1]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc các
dưới típ của ung thư phổi đã có sự thay đổi
đáng kể trong những năm qua.


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

Hình 1. Tỷ lệ mắc ung thư phổi theo dưới típ ở Canada
(Canada Cancer Registry Database, 2021)
Theo Cơ sở dữ liệu Ung thư Canada số thuật ngữ cũ cũng đã được sửa đổi. Các
(2021), tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào lớn đã thực thể mới bao gồm các khối u không biệt
giảm đáng kể từ năm 1992 tới nay, có thể là hóa thiếu SMARCA4 ở lồng ngực và các u
do ngày nay chúng ta đã phân loại được tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy.

những khối u này vào các dưới típ khác của Thuật ngữ “ung thư biểu mô dạng lympho
ung thư phổi nhờ sự phát triển mạnh mẽ của biểu mô” hiện nay được sửa thành “ung thư
hóa mơ miễn dịch và sinh học phân tử. Tỷ lệ biểu mô lympho biểu mô”, và thuật ngữ “ung
mắc ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư thư biểu mô tuyến ruột” hiện nay được gọi là
biểu mô tế bào vảy cũng đang giảm dần. “ung thư biểu mơ tuyến típ ruột”[3]. Trong
Trong khi đó, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô bài báo này, chúng tôi đi sâu vào những thực
tuyến phổi đang tăng lên trong những năm thể mới trong phân loại mô bệnh học u phổi,
gần đây. Thay đổi này một phần được cho là đồng thời thảo luận bổ sung về một số danh
bởi sự phát triển trong ngành công nghiệp pháp được sử dụng trên sinh thiết kim nhỏ và
sản xuất thuốc lá và cũng do thói quen hút sự lây lan qua không gian (STAS).
thuốc của người trẻ. Ung thư phổi có tỷ lệ
sống sót sau năm năm khi bệnh di căn là 6% II. CÁC THỰC THỂ MỚI TRONG PHÂN LOẠI U
nếu điều trị hóa trị, nhưng lên tới 15 - 50% PHỔI THEO WHO 2021
nếu bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng liệu
2.1. U tuyến phế quản/u nhú nhung
pháp nhắm trúng đích hoặc liệu pháp miễn mao chế nhầy
dịch[2]. Phân loại u phổi theo WHO 2021
U tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế
khơng có sự thay đổi đáng kể, tuy nhiên, nhầy là một khối u lành tính, khơng ghi nhận
nhấn mạnh nhiều hơn về những tiến bộ trong tái phát hoặc di căn; nằm ở ngoại vi của phổi,
bệnh học phân tử trên tất cả các loại khối u. quanh tiểu phế quản và không liên quan đến
Một vài thực thể mới được bổ sung và một phế quản gần. Bệnh khơng có sự khác biệt về
443


HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

tỷ lệ mắc theo giới tính; thường xảy ra ở
bệnh nhân trung niên và cao tuổi, với độ tuổi
mắc bệnh trung bình được báo cáo là 72 tuổi.

Thơng thường, khối u có kích thước khá nhỏ
(2 – 45mm, phổ biến nhất 5 – 15mm), ranh
giới rõ, diện cắt qua trắng xám, bóng nhầy,
chắc hoặc tạo nang. Trên vi thể, khối u có
cấu trúc nhú và/ hoặc phẳng (tuyến), bao
gồm hai lớp tế bào với lớp tế bào biểu mơ
lịng ống bên trong (bao gồm chủ yếu là các
tế bào chế nhầy và các tế bào có lơng hoặc

các tế bào giống phế bào II và tế bào cốc) và
lớp tế bào đáy bên ngoài. Nhân khơng điển
hình và nhân chia thường khơng có. Về hóa
mơ miễn dịch, các tế bào đáy sẽ dương tính
với p40 và CK5/6; các tế bào lịng ống
dương tính với TTF1. Một số khối u cho thấy
sự thay đổi phân tử, bao gồm BRAF, EGFR,
KRAS, HRAS, ALK và AKT1. Do đó, dấu
ấn miễn dịch BRAF và ALK cũng có thể hữu
ích ở những thực thể này[3-5].

Hình 2. U tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy
Khối u bao gồm các tế bào có lơng và tế nền bệnh phổi kẽ hoặc bệnh đường thở nhỏ,
bào chế nhầy nằm trên một hàng liên tục các và thiếu sự biểu hiện của BRAF và ALK[3tế bào đáy (A). Lớp tế bào đáy dương tính 5].
liên tục với p40 (B) và CK5/6 (C) (WHO
2.2. Khối u khơng biệt hóa thiếu
Classification of Lung Tumors, 2021)
SMARCA4 ở lồng ngực
Chẩn đoán phân biệt được đặt ra với u
Khối u khơng biệt hóa thiếu SMARCA4
tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy ở lồng ngực là khối u ác tính độ cao ở lồng

bao gồm ung thư biểu mô tuyến (bao gồm ngực của người trưởng thành, chỉ ra mơ hình
ung thư biểu mơ tuyến tại chỗ), u nhú và dị dạng vân hoặc không biệt hóa và thiếu hụt
sản quanh tiểu phế quản. Lớp tế bào đáy liên SMARCA4. Khối u thường gặp ở trung thất,
tục và sự thiếu tính chất nhân khơng điển rốn phổi, phổi, và/ hoặc màng phổi, có thể
hình là những đặc điểm có thể hữu ích trong xâm lấn thành ngực hoặc không; chủ yếu ở
việc phân biệt u tuyến phế quản/ u nhú nhung người trẻ hoặc trung niên với độ tuổi trung
mao chế nhầy với ung thư biểu mơ tuyến bình mắc bệnh là 48 (dao động từ 27 – 90),
(bao gồm ung thư biểu mô tuyến tại chỗ). U trong đó, tỷ lệ nam giới và người hút thuốc
nhú xảy ra ở trung tâm và thuộc nhánh phế chiếm ưu thế. Trên vi thể, khối u đặc trưng
quản sau, không phải ở vùng lân cận với bởi cấu trúc lan tỏa các tế bào tròn/ dạng biểu
đường thở nhỏ. Dị sản quanh tiểu phế quản mô lớn kém kết dính với nhân dạng túi,
có ranh giới khơng rõ, nhiều ổ bởi xảy ra trên tương đối đơn dạng và hạt nhân nổi bật. Các
444


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

tế bào dạng vân với bào tương hồng và nhân
nằm lệch tâm có thể xuất hiện, mặc dù chúng
thường khu trú và có thể vắng mặt trên các
mảnh sinh thiết nhỏ. Nhân chia thường nhiễu
và hoại tử là phổ biến. Về hóa mơ miễn dịch,
các tế bào u đặc trưng bởi sự mất bộc lộ
SMARCA4 (BRG1), với khoảng 25% trường
hợp chỉ ra sự giảm bộc lộ lan tỏa hơn là mất
bộc lộ hoàn toàn. SMARCA2 (BRM) mất
bộc lộ trong hầu hết các trường hợp. Bộc lộ
SMARCB1 (INI1) vẫn được bảo toàn và các
tế bào u cũng thường dương tính với SOX2,
CD34 và/ hoặc SALL4. Những khối u này

thường có đột biến TP53 (69%). Các tế bào u

âm tính với desmin, NUT, S100 và p40[3,68].
Bệnh nhân có thời gian sống sót trung
bình khá ngắn (4 – 7 tháng), thường do các
biến chứng tại chỗ, mặt khác, những khối u
này chỉ đáp ứng rất hạn chế với hóa trị và
phẫu thuật. Các chẩn đốn phân biệt được
đặt ra bao gồm ung thư biểu mô NUT, u tế
bào mầm, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết,
u lympho, u hắc tố, sarcoma, một số loại ung
thư biểu mơ khơng tế bào nhỏ có thiếu hụt
SMARCA4 và di căn ung thư biểu mô thiếu
hụt SMARCA4 từ những cơ quan khác trong
cơ thể (tử cung, buồng trứng, dạ dày, thận,
tụy)[3,6-8].

Hình 3. Khối u khơng biệt hóa thiếu SMARCA4 ở lồng ngực
Các tế bào u trịn/ dạng biểu mơ lớn kém kết dính với bào tương hồng, nhân dạng túi, nằm
lệch tâm, tương đối đơn dạng và hạt nhân nổi bật (A), mất bộc lộ với SMARCA4 (BRG1)
(Roden CA, 2021)
III. DANH PHÁP TRÊN SINH THIẾT KIM NHỎ
Danh pháp trên sinh thiết kim nhỏ không
thay đổi trong phân loại của WHO năm
2021. Tuy nhiên, những thuật ngữ này
thường gây ra sự nhẫm lẫn, do đó, trong bài

báo này, chúng tơi sẽ thảo luận bổ sung về
một số danh pháp trên sinh thiết kim nhỏ.
Nếu sinh thiết cho thấy các đặc điểm hình

thái rõ ràng của ung thư biểu mơ tuyến (cấu
trúc tuyến) hoặc ung thư biểu mô vảy (sừng
445


HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

hóa, cầu nối gian bào), chúng ta nên sử dụng
thuật ngữ “ung thư biểu mô tuyến” hoặc
“ung thư biểu mơ vảy”. Nếu sinh thiết chỉ
nhìn thấy mơ hình lepidic, chúng ta nên gọi
là “ung thư biểu mơ tuyến với hình thái
lepidic”, và nhận xét rằng, mặc dù chúng ta
không thấy sự xâm lấn trên sinh thiết nhưng
những đặc điểm này có thể được quan sát
thấy trong ung thư biểu mô tuyến tại chỗ,
ung thư biểu mô tuyến xâm nhập tối thiểu và
ung thư biểu mô tuyến xâm nhập; sự phân
biệt này đòi hỏi sự kiểm tra kỹ lưỡng mẫu
bệnh phẩm mổ cắt toàn bộ khối u. Nếu chúng
ta cần thêm các dấu ấn hóa mơ miễn dịch để
phân biệt giữa ung thư biểu mô tuyến và ung
thư biểu mô vảy, chúng ta nên sử dụng thuật
ngữ “ung thư biểu mô không tế bào nhỏ,
thiên về ung thư biểu mô tuyến hoặc thiên về
ung thư biểu mô vảy”. Trong trường hợp
quan sát thấy các tế bào hình thoi hoặc các tế
bào khổng lồ, nghi ngờ là ung thư biểu mơ
đa hình, chúng ta nên sử dụng thuật ngữ “ung
thư biểu mô không tế bào nhỏ với các đặc

điểm tế bào hình thoi và/ hoặc tế bào khổng
lồ”. Nếu sinh thiết chỉ ra thành phần ung thư
biểu mô tuyến và thành phần ung thư biểu
mô vảy hoặc trong trường hợp chúng ta
không thể phân loại thêm, chúng ta nên gọi
nó là “ung thư biểu mơ khơng tế bào nhỏ,
NOS”, và nhận xét thêm, ung thư biểu mô có
mặt cả thành phần tuyến và vảy có thể đại
diện cho ung thư biểu mơ tuyến vảy, tuy
nhiên, chẩn đốn này chỉ có thể đặt ra trên
bệnh phẩm phẫu thuật. Nếu sinh thiết cho
thấy các đặc điểm của ung thư biểu mơ tế
bào nhỏ, chúng ta có thể gọi là “ung thư biểu
446

mơ tế bào nhỏ”. Tuy nhiên, nếu có các đặc
điểm giống với ung thư biểu mô thần kinh
nội tiết tế bào lớn, chúng ta nên gọi là “ung
thư biểu mơ khơng tế bào nhỏ có hình thái
thần kinh nội tiết và dương tính với dấu ấn
thần kinh nội tiết, có thể là ung thư biểu mơ
thần kinh nội tiết tế bào lớn”[3].
Trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần
cố gắng bảo tồn càng nhiều mô càng tốt trên
các mảnh sinh thiết nhỏ để bệnh nhân có cơ
hội được xét nghiệm các dấu ấn sinh học và
có thể đủ điều kiện cho liệu pháp nhắm trúng
đích hoặc liệu pháp miễn dịch. Trước hết,
chúng ta nên cố gắng chia các sinh thiết lõi
thành ít nhất hai khối nến. Bên cạnh đó, hóa

mơ miễn dịch chỉ nên được thực hiện nếu
hình thái học yêu cầu, và các dấu ấn thần
kinh nội tiết chỉ nên được thực hiện nếu hình
thái thực sự gợi ý đến ung thư thần kinh nội
tiết. Chúng ta cũng có thể xem xét nhuộm
kép để tiết kiệm bệnh phẩm, ví dụ nhuộm
kép TTF-1/p40, p40/Napsin và CK5/TTF-1.
IV. SỰ LÂY LAN QUA KHƠNG GIAN (STAS)
Sự lây lan qua đường khơng gian (STAS)
đã được đề cập trong phân loại của WHO
năm 2015, tuy nhiên, trong phiên bản năm
2021, nó đã được ghi nhận như một đặc điểm
mơ học có ý nghĩa tiên lượng. STAS nghĩa là
có các tế bào u trong khoảng khơng gian bên
ngồi rìa của khối u chính; hiện diện trong 15
– 50% ung thư biểu mô không tế bào nhỏ,
nhưng cũng có thể được tìm thấy trong ung
thư biểu mơ tế bào nhỏ. Các mơ hình bao
gồm cấu trúc vi nhú, ổ đặc tế bào u, và các tế
bào u đơn lẻ kém kết dính. STAS khơng nên


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

được tính vào kích thước khối u. Sự lây lan
qua đường không gian (STAS) có liên quan
đến việc giảm tỷ lệ sống khơng tái phát và
khả năng sống sót tổng thể ở bất kỳ giai đoạn
nào của ung thư biểu mô tuyến phổi. Và nó
cũng có liên quan đến các đặc điểm bệnh lý

ác tính hơn, đột biến KRAS trong ung thư

biểu mơ tuyến giai đoạn I và II. Các trường
hợp cắt bỏ hạn chế có thể tăng nguy cơ tái
phát khi so sánh với cắt bỏ tiểu thùy, nếu có
STAS. Và nếu STAS xuất hiện trong trường
hợp cắt bỏ tiểu thùy thì có thể là một dấu
hiệu cho việc cắt bỏ tiểu thùy tiếp theo[3].

Hình 4. Sự lây lan qua đường khơng gian (STAS)
Một số cụm tế bào u trong các khoảng không gian cách xa rìa chính của khối u (Roden
CA, 2021)
V. KẾT LUẬN
Phân loại u phổi theo WHO 2021 nhấn
mạnh nhiều hơn về những tiến bộ trong bệnh
học phân tử trên tất cả các loại khối u, chỉnh
sửa và bổ sung thêm một số thực thể mới bao
gồm các khối u khơng biệt hóa thiếu
SMARCA4 ở lồng ngực và các u tuyến phế

quản/ u nhú nhung mao chế nhầy. Một số
đồng thuận về danh pháp được sử dụng trên
sinh thiết kim nhỏ và thuật ngữ sự lây lan
qua không gian (STAS) cần được hiểu rõ bởi
các bác sĩ giải phẫu bệnh cũng như bác sĩ
lâm sàng nhằm phục vụ cho công tác khám
và điều trị bệnh.
447

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

VI. LỜI CẢM ƠN
Nguyễn Thị Quỳnh được tài trợ bởi Tập
đồn Vingroup – Cơng ty CP và hỗ trợ bởi
chương trình học bổng đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ
trong nước của Quỹ Đổi mới sáng tạo
Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ liệu
lớn
(VinBigdata),
mã
số
VINIF.2021.ThS.09.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Siegel R, Miller K, Fuchs H. Cancer
Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;
71:7-33.
2. Ettinger D, Wood D, Aisner D, et al.
NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell
Lung Cancer, Version 2.2021. J Natl Compr
Canc Netw. 2021;19(3):254-266.
3. WHO Classification of Lung Tumors.
Lyon: International Agency for Research on
Cancer (IARC). 5th ed. 2021:46-111.
4. Taguchi, Ryo, et al. A case of anaplastic
lymphoma kinase (ALK)‐positive ciliated

448

5.

6.

7.
8.

muconodular papillary tumor (CMPT) of the
lung. Pathology International. 2017; 99-104.
Chang JC, Montecalvo J, Borsu L, et al.
Expansion of the Concept of Ciliated
Muconodular Papillary Tumors With
Proposal for Revised Terminology Based on
Morphologic,
Immunophenotypic,
and
Genomic Analysis of 25 Cases. Am J Surg
Pathol. 2018;42(8):1010-1026.
Sauter, Jennifer L, et al. SMARCA4deficient thoracic sarcoma: a distinctive
clinicopathological
entity
with
undifferentiated rhabdoid morphology and
aggressive behavior. Modern Pathology.
2017;1422-1432.
Hung YP, et al. Adv Anat Pathol. 2018;
25:374-86.
Perret R, Chalabreysse L, Watson S, et al.
SMARCA4-deficient Thoracic Sarcomas:
Clinicopathologic study of 30 cases with an
emphasis on their Nosology and dfferential

dagnoses.
Am
J
Surg
Pathol.
2019;43(4):455-465.