Cập Nhật về Điều Trị Viêm Tụy Cấp pot

Cập Nhật về Điều Trị Viêm Tụy Cấp


I-Xử trí tình trạng cấp

Cấu trúc tụy bình thường

Sỏi mật chẹn ở bóng Vater gây viêm tụy

+Trong đa số trường hợp, viêm tụy cấp là một bệnh nhẹ ("viêm tụy cấp không
nặng") sẽ tự động thoái lui trong vòng ít ngày.
+Tụy được cho "nghỉ ngơi" bằng cách không cho bệnh nhân ăn uống, nghỉ tại
giường, và hút bằng sonde mũi dạ dày nếu đau nhiều, liệt ruột, trướng bụng hoặc
ói.
+Kiểm soát đau bằng meperidine, liều lượng có thể lên đến 100–150 mg tiêm bắp
mỗi 3–4 giờ nếu cần. Giảm liều ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận,
bệnh nhân nhẹ cân.
+Morphine trước đây được xem là gây co thắt cơ vòng Oddi nhưng nay được đánh
giá là có thể thay thế cho meperidine, do ít tác dụng phụ đáng kể hơn.
+Cho ăn uống trở lại khi bệnh nhân hết đau và phục hồi nhu động ruột (ngay cả
khi amylase máu vẫn còn cao).
+Bước đầu cho uống các loại dịch trong, sau đó là chế độ ăn ít chất béo, tùy theo
sự dung nạp của người bệnh và nếu không thấy đau lại.
+20% bệnh nhân có thể đau lại khi cho ăn.
+Thường thực hiện cắt túi mật nội soi khi đã phục hồi sau viêm tụy cấp do nguyên
nhân từ đường mật, mặc dù trong một số trường hợp chọn lọc, có thể chỉ cần nội
soi cắt cơ vòng.
+Ở những bệnh nhân có viêm tụy cấp tái phát nhiều lần đi kèm với tụy phân đôi
(pancreas divisum), đặt một stent vào nhú bé (minor papilla) hoặc cắt cơ vòng nhú
bé (minor papilla sphincterotomy) có thể giảm tần số tái phát, mặc dù những biến
chứng của phương pháp điều trị này cũng gặp khá thường xuyên.

Tụy phân đôi (pancreas divisum)


Hình ảnh viêm tụy cấp trên CT scan
+Đối với những trường hợp viêm tụy nặng hơn—đặc biệt là viêm tụy hoại tử—có
thể bị mất dịch khá nhiều, cần phải truyền dịch với lượng nhiều (vd, 500–1000
mL/giờ cho vài giờ, sau đó là 250–300 mL/giờ) để duy trì thể tích nội mạch.
+Cần chăm sóc theo dõi bệnh nhân ở khoa săn sóc đặc biệt, tuy vậy cũng không
nên nhấn mạnh quá mức việc truyền dịch.
+Cần truyền Calcium gluconate tĩnh mạch nếu có bằng chứng hạ calci máu kèm
co giật têtani.
+Có thể cần truyền plasma tươi hoặc albumin ở những bệnh nhân có rối loạn đông
máu hoặc giảm albumin máu (hypoalbuminemia).
+Truyền các dung dịch thể keo (colloid solutions) có thể tăng nguy cơ bị hội
chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).
+Nếu vẫn còn sốc sau khi đã bù đầy đủ dịch truyền (kể cả hồng cầu lắng), có thể
cần phải dùng đến chất co mạch (pressors).
+Đối với những bệnh nhân cần truyền dịch với khối lượng lớn, cần theo dõi áp lực
tĩnh mạch trung tâm (CVP) và khí máu động mạch (ABG) đều đặn.
+Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch (kể cả các chất béo) cần được xem xét ở những
bệnh nhân viêm tụy nặng kèm liệt ruột và phải nhịn ăn ít nhất 7–10 ngày.
+Nuôi ăn bằng đường ruột qua một ống sonde mũi hỗng tràng (nasojejunal) hoặc
mũi dạ dày (nasogastric) được chọn lựa, nhưng lại có thể không được dung nạp ở
một số bệnh nhân có kèm liệt ruột.
+Việc dùng thường quy kháng sinh để đề phòng chuyển đổi từ viêm tụy hoại tử
cấp vô khuẩn sang hoại tử nhiễm trùng còn đang được bàn cãi. Kháng sinh không
được chỉ định dùng ở những trường hợp hoại tử tụy < 30%.
+Imipenem (500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ) hoặc cefuroxime (1,5 g tiêm tĩnh

mạch ngày 3 lần, sau đó là 250 mg uống ngày 2 lần) dùng không quá 14 ngày ở
những bệnh nhân viêm tụy hoại tử vô khuẩn đã được báo cáo là giảm thiểu nguy
cơ nhiễm trùng tụy và tử vong ở một số nghiên cứu.
+Meropenem, và phối hợp ciprofloxacin với metronidazole có thể không làm giảm
tần số xuất hiện viêm tụy hoại tử, suy đa cơ quan, hoặc tử vong.
+Khi đã xác định viêm tụy hoại tử, imipenem hoặc meropenem cần được tiếp tục
sử dụng.
+Vai trò của somatostatin trong viêm tụy cấp nặng không rõ ràng, và octreotide
được đánh giá là không đem lại lợi ích gì cả.
+Cho đến nay, các men vi sinh (probiotic) được xem là không làm giảm các biến
chứng nhiễm trùng của viêm tụy nặng, nhưng lại có thể làm tăng tỉ lệ tử vong.
+Chứng cứ còn mâu thuẫn nhau về việc dùng somatostatin hoặc gabexate
mesilate, một chất ức chế protease có làm giảm nguy cơ viêm tụy sau ERCP hay
không?
+Allopurinol, các thuốc kháng viêm không steroid (nhét hậu môn), và ulinastatin,
một chất kháng protease khác, đã được báo cáo là giảm tần số và độ nặng của
viêm tụy hậu-ERCP.
+Lexipafant, một chất đối kháng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu ( platelet-activating
factor), được xem là không đem lại lợi ích nào cả.
+Đặt một stent vào kênh tụy (pancreatic duct) hoặc lỗ tụy (orifice) được xem là
làm giảm nguy cơ viêm tụy hậu-ERCP và ngày càng được thực hiện thường xuyên
hơn.

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original
image is sized 632x262 and weights 19KB.

Tỷ lệ các nguyên nhân gây viêm tụy cấp: Đường mật 60,30%; rượu 5,3%; sau
phẫu thuật 3%; rối loạn chuyển hóa lipid 6,8%; vô căn 24,42%; các nguyên nhân
hiếm gặp khác 0,76%
II-Điều trị các Biến chứng và Tiếp tục Theo dõi

+Cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật trong mọi trường hợp viêm tụy cấp nặng.
+Phẫu thuật thăm dò là chỉ định, nếu nghi ngờ chẩn đoán và khi kiểm tra cho thấy
có thể có tổn thương nghiêm trọng khả năng sửa chữa được bằng phẫu thuật (vd,
thủng loét tiêu hóa).
+Khi bất ngờ phát hiện viêm tụy cấp trong khi phẫu thuật, cách xử trí tốt nhất là
nên đóng bụng lại, không can thiệp ngoại khoa.

Hình ảnh viêm tụy cấp
+Nếu viêm tụy nhẹ và có sỏi túi mật hoặc nhiều sỏi nhỏ đường mật, có thể tiến
hành cắt túi mật.
+Khi viêm tụy nặng là hậu quả của sỏi ống mật chủ, đặc biệt khi có vàng da
(Bilirubin toàn phần > 5mg/dL) hoặc viêm đường mật thì có chỉ định thực hiện
ERCP kèm cắt cơ vòng nội soi (endoscopic sphincterotomy) và lấy sỏi.
+MRCP có thể hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân để thực hiện điều trị bằng
ERCP.
+Cắt cơ vòng nội soi (Endoscopic sphincterotomy) không cải thiện tiên lượng
viêm tụy cấp nặng nếu không có viêm đường mật hoặc vàng da đi kèm.
+Phẫu thuật có thể cải thiện độ sống còn ở những bệnh nhân viêm tụy hoại tử và
xấu đi về mặt lâm sàng với suy đa cơ quan hoặc không hồi phục sau 4 tuần.
+Phẫu thuật hầu như luôn luôn được chỉ định cho viêm tụy hoại tử. Mục tiêu của
phẫu thuật là cắt lọc mô tụy hoại tử và mô bao quanh, đồng thời thực hiện dẫn lưu
đầy đủ.
+Tiên lượng tốt nhất khi phẫu thuật được trì hoãn đến khi hoại tử đã cấu trúc lại,
thường là vào tuần thứ 4 kể từ thời điểm bệnh khởi phát.
+Trong một số trường hợp chọn lọc, việc dẫn lưu không phẫu thuật hoại tử tụy có
thể được thực hiện dưới hướng dẫn của Xquang, của nội soi (qua đường dạ dày
hoặc tá tràng), hoặc của nội soi ổ bụng, ít nhất cũng như một biện pháp tình
huống, tùy kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn của bác sĩ.
+Rửa phúc mạc chưa cho thấy cải thiện được sống còn ở bệnh nhân viêm tụy cấp
nặng, một phần do chưa giảm thiểu được nguy cơ biến chứng nhiễm trùng muộn.

+Hình thành abscess tụy là chỉ định cho việc dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật dẫn
lưu sớm.
+Nang giả tụy mạn cần được dẫn lưu nội soi, dẫn lưu bằng catheter qua da, hoặc
dẫn lưu phẫu thuật nếu nhiễm trùng hoặc đau kéo dài, nếu đi kèm với viêm tụy
hoặc tắc nghẽn kênh chung.

Nang giả tụy (thông và không thông với ống tụy chính)

Nang giả tụy
+Đối với các nhiễm trùng ở tụy, imipenem, 500 mg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, là
kháng sinh được chọn lựa vì đạt mức độ diệt khuẩn trong mô tụy đối với đa số vi
khuẩn gây bệnh.
+Xì và lỗ rò kênh tụy đòi hỏi phải tiến hành nội soi điều trị hoặc phẫu thuật.

Bs Đồng Ngọc Khanh
Tham Khảo:
-Bai Y et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis
and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of
randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104–10.
[PMID: 17925000]
-Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. World J
Gastroenterol. 2008 Feb 21;14(7):1034–7. [PMID: 18286684]
-Besselink MG et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008 Feb
23;371(9613):651–9. [PMID: 18279948]
-Bollen TL et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J
Surg. 2008 Jan;95(1):6–21. [PMID: 17985333]
-Frossard JL et al. Acute pancreatitis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143–52.
[PMID: 18191686]
-Gardner TB et al. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol

Hepatol. 2008 Oct;6(10):1070–6. [PMID: 18619920]
-Morgan DE. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct;6(10):1077–85. [PMID: 18928934]
-Muddana V et al. Elevated serum creatinine as a marker of pancreatic necrosis in
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2009 Jan;104(1):164–70. [PMID:
19098865]
-Petrov MS et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus
conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-
analysis of randomized trials. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):250–7. [PMID:
18216529]
-Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large
population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698–703. [PMID: 18519429]
-Wu BU et al. The impact of hospital-acquired infection on outcome in acute
pancreatitis. Gastroenterology. 2008 Sep;135(3):816–20. [PMID: 18616944]
-Zheng M et al. Meta-analysis of prophylactic corticosteroid use in post-ERCP
pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2008 Feb 14;8:6. [PMID: 18271973]