VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG:
ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ
Từ viết tắt: IE: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. MS (mitral stenosis): hẹp 2 lá. MR (mitral regurgitation): hở hai lá.
AR: hở van động mạch chủ. AS: hẹp van động mạch chủ. TTE (transthoracic echocardiography) siêu âm tim qua
thành ngực. TEE (transesophageal echocardiography): siêu âm tim qua thực quản. VKA (Vit K antagonist): kháng
vit K.

1. Chẩn đốn và theo dõi
Nhóm I
1. Ít nhất 2 mẫu máu cấy nên được lấy ở những bệnh nhân có nguy cơ IE (ví
dụ: những người bị bệnh van tim bẩm sinh hay mắc phải, IE, van tim nhân
tạo, một số dị dạng bẩm sinh hoặc di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch,
tiêm chích ma túy) người có sốt hơn 48 giờ khơng rõ nguyên nhân (Mức
chứng cứ: B) hoặc những bệnh nhân có hở van tim bên trái mới được chẩn
đoán. (Mức chứng cứ : C)
2. Tiêu chuẩn Duke cải tiến nên được sử dụng trong đánh giá bệnh nhân có
nghi ngờ IE ( xem bảng) (Mức chứng cứ : B)
3. Bệnh nhân có IE nên được đánh giá và xử trí với sự tư vấn của một nhóm
chuyên gia đa ngành về van tim bao gồm chuyên gia về bệnh nhiễm trùng,
khoa tim mạch và phẫu thuật tim. Trong xử trí các bệnh nhân phẫu thuật,
nhóm này cũng nên bao gồm một bác sĩ gây mê tim mạch. (Mức chứng cứ :
B)
4. TTE được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ IE để xác định sùi, mô tả mức
độ nghiêm trọng về huyết động học của các tổn thương van, đánh giá chức
năng thất, áp lực phổi và phát hiện các biến chứng. (Mức chứng cứ : B)
5. TEE được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ IE khi
TTE khơng chẩn đốn được, khi các biến chứng tiến triển hoặc là lâm sàng
1


nghi ngờ, hoặc khi có hiện diện các điện cực của thiết bị trong tim. (Mức

chứng cứ : B)
6. TTE và/ hoặc TEE được khuyến cáo để đánh giá lại ở những bệnh nhân IE
có thay đổi dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng (ví dụ: âm thổi mới, thuyên
tắc, sốt dai dẳng, suy tim, áp-xe, hoặc block nhĩ thất) và ở những bệnh nhân
có nguy cơ biến chứng cao (ví dụ: mơ nhiễm trùng rộng/ sùi lớn trong siêu
âm tim lúc đầu hoặc nhiễm Staphyloccus, Enterococcus, nấm). (Mức chứng
cứ : B)
7. TEE trong phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân trải qua phẫu
thuật van do IE. (Mức chứng cứ : B)
Nhóm IIa
1. TEE là phù hợp để chẩn đốn khả năng IE ở những bệnh nhân có nhiễm
Staphyloccocus aureus không rõ nguồn vào. (Mức chứng cứ : B)
2. TEE là phù hợp để chẩn đoán IE ở van nhân tạo có hiện diện sốt kéo dài mà
khơng nhiễm trùng máu hoặc một âm thổi mới. (Mức chứng cứ : B)
3. CT tim là phù hợp để đánh giá hình thái/ giải phẫu trong bối cảnh nghi ngờ
nhiễm trùng cạnh van khi giải phẫu không thể được mô tả rõ ràng qua siêu
âm tim. (Mức chứng cứ : B)
Nhóm IIb
1. TEE có thể được xem xét để phát hiện đồng thời IE do Staphyloccus trong
nhiễm Staphyloccus aureus bệnh viện với ngõ vào được biết từ một nguồn
ngoài tim. (Mức chứng cứ : B)
2. Điều trị nội khoa
Nhóm I
1. Điều trị kháng sinh thích hợp nên được bắt đầu và tiếp tục sau khi mẫu máu
cấy được lấy với sự hướng dẫn từ dữ liệu về kháng sinh nhạy và từ các
chuyên gia về bệnh nhiễm trùng. (Mức chứng cứ : B)
2


Nhóm IIa

1. Tạm ngưng thuốc chống đơng là hợp lý ở những bệnh nhân IE có các triệu
chứng thần kinh trung ương tiến triển phù hợp với thuyên tắc hay đột quỵ
bất kể các chỉ định khác về thuốc chống đơng. (Mức chứng cứ : B)
Nhóm IIb
1. Tạm ngưng thuốc VKA có thể được xem xét ở những bệnh nhân dùng chống
VKA trong thời gian chẩn đoán IE. (Mức chứng cứ : B)
Nhóm III: Có hại
1. Những bệnh nhân có bệnh van tim đã biết không nên dùng kháng sinh trước
khi mẫu máu cấy được lấy đối với sốt không rõ nguyên nhân. (Mức chứng
cứ : C)
3. Can thiệp
Nhóm I
1. Các quyết định về thời gian phẫu thuật can thiệp nên được thực hiện bởi một
nhóm đa chuyên ngành về van tim gồm bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ
phẫu thuật tim lồng ngực, chuyên gia về bệnh nhiễm trùng. (Mức chứng cứ :
B)
2. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân
IE có rối loạn chức năng van dẫn đến triệu chứng suy tim. (Mức chứng cứ :
B)
3. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hồn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân
IE bên trái được gây ra bởi tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), nấm hoặc
những sinh vật khác có sức đề kháng cao. (Mức chứng cứ : B)
4. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân
3


có IE bị biến chứng block tim, áp-xe vịng van hoặc ĐM chủ hoặc các tổn

thương phá hủy sâu. (Mức chứng cứ: B)
5. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hồn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) cho IE được chỉ định ở những
bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng kéo dài như biểu hiện bởi nhiễm
trùng máu kéo dài hoặc sốt kéo dài hơn 5 đến 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị
kháng sinh thích hợp. (Mức chứng cứ : B)
6. Phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân có IE van nhân tạo và
nhiễm trùng hồi quy (được định nghĩa như là nhiễm trùng máu tái lại sau khi
hồn thành điều trị bằng kháng sinh thích hợp và rồi sau đó cấy máu âm
tính) khơng có nguồn xác định khác về ngõ vào của nhiễm trùng. (Mức
chứng cứ : C)
7. Loại bỏ hoàn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm
tất cả các dây dẫn và máy móc, được chỉ định như là một phần của kế hoạch
xử trí sớm ở những bệnh nhân IE có bằng chứng nhiễm trùng thiết bị hoặc
dây dẫn. (Mức chứng cứ: B)
Nhóm IIa
1. Loại bỏ hồn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm
tất cả các dây dẫn và máy móc là phù hợp ở những bệnh nhân có IE tại van
gây ra bởi Staphylococcus aureus hoặc nấm, ngay cả không có bằng chứng
nhiễm trùng thiết bị hoặc dây dẫn. (Mức chứng cứ : B)
2. Loại bỏ hoàn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm
tất cả các dây dẫn và máy móc là phù hợp ở những bệnh nhân trải qua phẫu
thuật van do IE. (Mức chứng cứ: C)
3. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hồn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) là phù hợp ở những bệnh nhân IE

4


có xuất hiện huyết khối tái diễn và sùi dai dẳng mặc dù đa điều trị kháng

sinh thích hợp. (Mức chứng cứ : B)
Nhóm IIb
1. Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một
liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) có thể được xem xét ở những
bệnh nhân với IE tại van tự nhiên có biểu hiện sùi di động dài hơn 10mm (có
hoặc khơng có bằng chứng lâm sàng của thun tắc). (Mức chứng cứ : B)
Bảng 1. Chẩn đoán IE theo tiêu chuẩn Duke cải biên
IE chắc chắn
Tiêu chuẩn bệnh học:
 Vi sinh vật phát hiện bằng nuôi cấy hoặc khảo sát mô học trong mẫu sùi, sùi gây
thuyên tắc, hoặc một áp-xe trong tim; hoặc
 Sang thương giải phẫu bệnh: Sùi hoặc áp-xe trong tim được xác định bằng khảo sát
mơ học cho thấy có IE tiến triển
Tiêu chuẩn lâm sàng:
 2 tiêu chuẩn chính; hoặc
 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc
 5 tiêu chuẩn phụ
IE có thể
 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ; hoặc
 3 tiêu chuẩn phụ
Loại trừ IE
 Chẩn đốn xác định khác giải thích được các biểu hiện về VNTMNT; hoặc
 Hết các triệu chứng của VNTMNT khi điều trị kháng sinh trong thời gian <4 ngày;
hoặc
 Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi,
khi điều trị kháng sinh trong thời gian < 4 ngày
 Không đáp ứng được các tiêu chuẩn của VNTMNT có thể như liệt kê ở trên

5

Bảng 2. Tiêu chuẩn chính và phụ trong tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đốn IE
Tiêu chuẩn chính
1. Cấy máu dương tính với IE:
Vi sinh vật điển hình phù hợp với IE từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:
 Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK (Haemophilus spp.,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp.,
và Kingella kingae), Staphylococcus aureus;hoặcEnterococcus mắc phải trong
cộng đồng mà khơng có một ổ ngun phát; hoặc
Vi sinh vậtphù hợp với IE từ những mẫu cấy máu dương tính dai dẳng, được định nghĩa
như sau:
 Ít nhất 2 mẫu cấy máu dương tính lấy cách nhau trên 12 giờ; hoặc
 Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (với mẫu đầu và mẫu cuối lấy
cách nhau ít nhất 1 giờ)
 Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể kháng
pha 1 IgG > 1:800
2. Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc:
 Siêu âm tim dương tính với IE được định nghĩa như sau:
o Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của
dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép mà khơng có một sự giải thích
khác về giải phẫu, hoặc
o Áp-xe, hoặc
o Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc
 Hở van mới xuất hiện (nặng hơn hoặc thay đổi âm thổi có từ trước)
Tiêu chuẩn phụ
1. Bệnh tim tạo điều kiện thuận lợi cho IE hoặc chích ma túy tĩnh mạch
2. Sốt > 38°C
3. Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm
trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway
4. Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp

5. Bằng chứng vi sinh: Cấy máu dương tính nhưng khơng đáp ứng được tiêu chuẩn chính
như đã nêu ở trên* hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi
sinh vật phù hợp với IE

*không bao gồm mấu máu cấy dương tính với Coagulase negative staphylococcus và sinh vật
không gây IE

6


7


Tài liệu tham khảo chính:
Rick A. Nishimura, Catherine M. Otto, Robert O. Bonow,et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521-e643;

8