Bệnh án viêm phế quản mạn tính YHCT

SV: Trần Thị Hồng Hạnh
Tổ: 11 - Y5C- K11
MSV :15530100264

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN HẢI LAN
2. Tuổi: 45
3. Giới tính: Nữ
4. Điạ chỉ: Phùng Khoang - Nam Từ Liêm - Hà Nội
5. Khi cần liên hệ: Chồng: Nguyễn Hải Đăng 0123589688
6. Ngày vào viện: 9h ngày 16/4/2020
7. Ngày làm bệnh án:20/04/2020
B. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I.
LÝ DO VÀO VIỆN: Ho nhiều , mệt mỏi
II.
BỆNH SỬ:
Cách vào viện 3 tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất hiện ho, ho liên
tục, kéo dài từng cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc ra ít
đờm trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo
họng khơ rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân không sốt , ăn uống kém,
đại tiện lỏng , tiểu tiện ít , vàng hay tiểu đêm .uống thuốc theo đơn tại
nhà có đỡ ho .
Cách vào viện 2 ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục trong ngày ho
khạc đờm ít trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn
,môi khô , họng khơ rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt
mũi, chảy nước mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , không sốt , ăn uống
kém , ợ hơi , đại tiện lỏng , tiểu tiện vàng ít ,ngủ kém vào viện
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm ít trắng

đặc, đau tức ngực sườn , hóng khơ rát ,ngạt mũi, khó thở ,khơng sốt,
buồn nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng .
1


Hiện tại, sau 4 ngày điều trị , bệnh nhân tỉnh , thỉnh thoảng ho từng
cơn có đờm trắng ít , bớt đau tức ngực sườn ,ngạt mũi, nước mũi ít
trắng đặc , bớt khó thở, Mơi khơ , họng rát, thích uống nước. Ăn ít, ợ
hơi , đại tiện thành khuôn ngày 1 lần , tiểu tiện vàng lương ít , ngủ
III.
1.

2.
IV.
1.

2.

được .
TIỀN SỬ
Bản thân:
- Viêm phế quản mạn tính 5 năm , vào viện 1-2 lần trong năm
- Khơng có tiền sử bệnh nội khoa khác
Gia đình:
− Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
KHÁM BỆNH
Khám toàn thân:
− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
− Da khô, niêm mạc hồng
− Không phù, không xuất huyết dưới da

− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
− DHST:
+ Mạch: 95 lần /phút
+ Nhịp thở: 22 lần /phút
+ Nhiệt độ :37oC
+ Huyết áp :130/90mmHg
+ BMI =17.5
Khám bộ phận:
2.1.
Hô hấp:
− Lồng ngực 2 bên cân đối, không rút lõm lồng ngực, di động theo
−
−

nhịp thở , không sao mạch , không phù áo khốc, khơng sẹo mổ cũ
Rung thanh đều 2 bên
Phổi ran ẩm rải rác 2 bên phế trường
Nội soi tai mũi họng

2.2.
a. Tai
− Ống tai ngồi sạch, khơ
− Màng nhĩ: nguyên vẹn

Mũi
− Niêm mạc mũi : hồng láng, có dịch trọng mũi
c. Vòm Họng
− Niêm mạch họng đỏ
− Amydan 2 bên không sưng, không teo đét
− Võm nhẵn

2.3.
Tim mạch:
b.

2


Lồng ngực 2 bên cân đối , di động theo nhịp thở sinh lý
− Không sao mạch, không sẹo mổ cũ
− Mỏm tim đập khoang liên sườn IV,V đường giữa đòn T
− Nhịp tim đều tần số 90 lần /phút
− Khơng tiếng thổi bệnh lý
2.4.
Tiêu hóa:
− Bụng cân đối , khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ
− Bụng mềm không chướng
− Gan lách không to
− Không điểm đau khu trú
2.5.
Thận - sinh dục - tiết niệu :
− Hố thận 2 bên không căng gồ, không sưng đau
− Chạm thận (-) , bập bềnh thận ( -)
− Ấn điểm niệu quản trên , giữa khơng đau
2.6.
Thần kinh
− Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
− HCMN (-)
− 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
2.7.
Cơ xương khớp

− Không biến dạng chi
− Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau
− Cơ khơng teo đét
− Vận động trong giới hạn bình thường
2.8.
Cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bn nữ 45 tuổi , vào viện vì ho nhiều ,mệt mỏi .Bệnh diễn biến 3 tháng
−

V.

nay.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng hội

VI.
1.
a.

chứng sau:
− HC viêm long đường hô hấp :
+ Nghẹt mũi.
+ Chảy nước mũi.
+ Đau rát họng..
+ Ho nhiều , liên tục ít đườm trắng đặc
+ Mệt mỏi
− Hội chứng nhiễm trùng
− Hội chứng suy hô hấp cấp (-)
− Tiền sử : VPQ mạn 5 năm nay, vào viện 1-2 lần /năm
→ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp của viêm phế quản mạn
CẬN LÂM SÀNG

Các kết quả đã có
Cơng thức máu
3


BC: 12.2x 109/L

Hồng cầu: 4.25×1012 /L

Lym: 5.5%

Hb 12,4 g/dl

Neut: 85.5%

Hct 38,1 %

Mono: 9%

MCV 89.6 fl

TC: 351 x 109/L

Sinh hóa
− CRP: 2mg/l
− Ure: 4.8 mmol/l
− Creatinine: 65 µmol/l
− Cholesterol: 4.5 mmol/l
− Triglicerid: 1.69 mmol/l
− HDL_cholesterol: 1.81 mmol/l

− LDL_ cholesterol: 1.93 mmol/l
− Glucose máu đói: 6,1 mmol/l
c. X – quang: Đám mờ rải rác 2 bên phổi
d. Điện tim: Nhịp xoang, tần số 90 l/phút
VII.
CHẨN ĐỐN
1. Chẩn đốn xác định: Đợt cấp của viêm phế quản mạn
2. Chẩn đoán phân biệt
− Đợt cấp COPD
− Hen phế quản
VIII.
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
1. Erythromycin 500mg x 01 viên
Uống sau ăn sáng 01 viên/lần
2. Terpin Codein x 03 viên
Uống sau ăn , mỗi lần 1 viên /3lần/ngày
3. Nước muối sinh lí 0.9% x 0.1 chai
Vệ sinh mũi họng ngày 3 lần sáng, trưa, tối
IX.
TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Vừa
2. Xa: Dễ tái phát
X.
PHÒNG BỆNH
− Giữ ấm cổ họng
− Vệ sinh mũi hong thường xuyên
C. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. Tứ Chẩn
1. Vọng chẩn
− Bệnh nhân còn thần:Mắt sáng , tinh thần tỉnh táo

− Sắc mặt hơi vàng
− Hình thái: Thể trạng gầy BMI=17.5
b.

4


−
−
−
−
−
−

2.
−

−

3.

Da khơ, tóc khơ
Dáng đi: bệnh nhân tự đi lại được ,dáng đi cân xứng
Chân tay không run, không co quắp
Thích yên tĩnh
Mũi: Cân đối, sắc mũi hồng. Chảy nước mũi trắng đục
Mắt: mắt có quầng thâm, niêm mạc mắt khồn sung huyết ,mắt không

sưng ,không chảy nước mắt
− Môi: Hồng, khơ bong da

− Lưỡi
+ Cử động lưỡi bình thường
+ Chất lưỡi đạm ,dìa lưỡi có hằn răng
+ Rêu lưỡi trắng nhớt
Văn chẩn
Nghe:
+ Tiếng nói nhỏ , khàn tiếng,ngắt quãng
+ Khơng nấc, ho đờm trắng đặc ít
Ngửi :
+ Hơi thở hơi
+ Phân thối khẳm, tanh , lỏng
+ Nước tiểu có mùi khai
Vấn chẩn
Cách vào viện 3 tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất hiện ho, ho liên tục,
kéo dài từng cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc ra ít đờm
trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo họng khô
rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân khơng sốt , ăn uống kém, đại tiện lỏng ,
tiểu tiện ít , vàng hay tiểu đêm .uống thuốc theo đơn tại nhà có đỡ ho .
Cách vào viện 2 ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục trong ngày ho khạc
đờm ít trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn ,mơi khơ ,
họng khơ rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt mũi, chảy nước
mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , khơng sốt , ăn uống kém , ợ hơi , đại
tiện lỏng , tiểu tiện vàng ít ,ngủ kém vào viện
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm ít trắng
đặc, đau tức ngực sườn , hóng khơ rát ,ngạt mũi, khó thở ,không sốt, buồn

−
−
−

nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng .
Hàn nhiệt: Người nóng, khát nước,thích uống nước mát
Hãn: Dễ ra mồ hôi (Ngày )
Ẩm thực:
5


+
+
+
+
−

Khát nước, thích uống nước mát,
Thích ăn đồ cay ,bánh ngọt , nhiều dầu mỡ
Ợ hơi, buồn nôn, không nôn
Ăn kém ,không muốn ăn

Tiện
Đại tiện: Không thành khuôn
Tiểu tiện :Vàng ít
Vấn nhãn: Mắt nhìn rõ , khơng mờ , khơng mỏi , khơng chảy nước mắt
Miên :
+ Ngủ ít 4-5h/ngày
Kinh nguyệt:
+ Lượng vừa, đều ,đúng kỳ
+ Không rong kinh
Cựu bệnh: VPQ mạn 5 năm
Thiết chẩn
Mạch chẩn: Mạch nhược

Da khơ, lịng bàn tay bàn chân ấm, không phù, không mụn nhọt
Phúc chẩn: Bụng mềm khơng u cục, khơng đau
TĨM TẮT TỨ CHẨN
Bn nữ, 45 tuổi, vào viện vì ho nhiều lâu ngày, mệt mỏi, qua tứ chẩn
+
+

−
−
−

−
4.
−
−
−
II.

−

−

−
III.
−

phát hiện những chứng trạng, chứng hậu sau:
Phế khí hư :
+ Ho khan, đờm trắng đặc ít
+ Đoản khí

+ Tự hãn
+ Chất lưỡi đam, rêu trắng , có hằn răng
Tỳ khí hư :
+ Người mệt mỏi
+ Sắc mặt hơi vàng
+ Ăn kém, đầy bụng , đại tiện lỏng
+ Chất lưỡi đạm
+ Mạch hỗn
+ Mắt có quầng thâm
Cựu bệnh: Viêm phế quản mạn 5 năm
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Do ăn uống không điều độ làm cho tỳ khí hư , tỳ mất chức năng kiện
vận dẫn đến khơng thăng khí thanh dương .Tỳ khí hư làm khí trệ :ăn
không ngon , đại tiện phân nát, bụng đầy chướng .Tỳ chủ tứ chi, tỳ hư

6


làm tứ chi mệt mỏi vơ lực.Tỳ khí hư làm vị khí nghịch :ợ hơi, Tỳ khí
−

hư làm vệ khí suy giảm : bệnh nhân dễ bị cảm mạo
Do chức năng phòng vệ của phế bị suy giảm làm cho ngoại nhân xâm
nhập vào gây tổn thương phế hoặc do bệnh phế(ho lâu ngày ) lâu ngày
khơng khỏi Phế khí bị hư yếu hoặc tỳ khí hư dẫn đến phế khí hư (Thổ
sinh Kim) : Phế chủ bì mao , khi Phế khí hư , khơng tun phát ra bì
mao làm da khô , họng khô khát .Phế chủ thông điều thủy đạo , phế
khí hư làm ra mồ hơi ,tiểu tiện ít vàng .Phế khai khiếu ra mũi , phế hư

IV.

1.
2.
3.
4.
5.

làm mũi ngạt , giọng nói khàn.
CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn bệnh danh:Chứng khái thấu
Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt
Tạng phủ: Phế, tỳ
Chẩn đốn thể lâm sàng: Tỳ phế khí hư
Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân: Phong tà .Bất nội ngoại nhân:

V.
1.
2.

Chính khí suy ( do bệnh lâu ngày ) , ăn uống không điều độ
ĐIỀU TRỊ
Pháp điều trị: Kiện tỳ, ích phế,chỉ khái hóa đàm
Phương dược: Sâm linh bạch truật tán gia giảm

Vị thuốc
Nhân
sâm
Bạch

Liều dùng

Tác dụng

8g

đại bổ nguyên khí , ích khí , sinh tân

8g
truật
Phục linh 12g
Bạch
8g
biển đậu
Hồi sơn

8g

Sa nhân
Ý dĩ
Hạt sen

8g
12g
8g

Cát cánh

8g

Cam

6g

Kiện tỳ táo thấp,chỉ hãn , an thần
lợi niệu, thẩm thấp, kiện tỳ, an thần
Hòa trung , hạ khí , bổ tỳ vị , chỉ tả lỵ, phiền khát ,
đau bụng
Bổ tỳ , chỉ tả, bổ phế , sinh tân , chỉ khát , bình
suyễn , sáp tinh
hành khí, điều trung , hịa vị
kiện tỳ, trừ thấp
cố tinh chỉ tả ,bổ tỳ, dưỡng tâm
hóa đờm ,chỉ khái , tuyên phế,lợi hầu họng , bài
nung , thải độc
Bổ trung ích khí ,Điều hịa vị thuốc
7


thảo
3.

Phương huyệt: Thái uyên, Thiên lịch, Trung phủ, Khí hải, Đản trung,

Tam âm giao, Phế du, Thận du, Tỳ du, Mệnh môn, Phục lưu.
VI.
DỰ HẬU
1. Gần: vừa
2. Xa: dễ tái phát
VII.
DỰ PHÒNG
− Ăn uống thanh đạm, tránh ăn đồ cay nóng , nhiều dầu mỡ hại tỳ

− Giữ ấm cổ , Vệ sinh mũi họng thường xuyên
− Tránh lao lực quá độ

8