Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng sống còn ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỊ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐNG CỊN Ở
BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2020


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỊ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐNG CỊN Ở
BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
ThS. BS. NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN

Huế, Năm 2020

Lời Cảm Ơn
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ và hướng dẫn tận tình
của quý thầy cô, sự quan tâm và động viên từ gia đình và bạn bè.
Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế
- Phịng Đào tạo Đại học, Phịng Chính trị và Công tác sinh viên
- Ban chủ nhiệm Bộ môn Ung bướu, Trường Đại học Y Dược Huế
- Toàn thể bác sĩ và nhân viên khoa Ung bướu bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế, khoa Ung bướu bệnh viện Trung Ương Huế
- Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
- Phòng Kế hoạch tổng hợp và Hồ sơ y lý bệnh viện Trung Ương Huế
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Cô - Thạc sĩ bác
sĩ Nguyễn Thị Hồng Chuyên, người đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết để tận
tình chỉ dạy cho tơi trong suốt q trình học tập cũng như hồn thành luận văn này.
Tơi xin gửi lịng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng đến gia đình, người thân đã
ln động viên, khuyến khích và giúp đỡ tơi rất nhiều trên chặng đường học tập
cũng như trong cuộc sống, những người bạn đã ln đồng hành, sẻ chia và đóng
góp ý kiến, giúp tơi hồn thành luận văn này.
Cuối cùng là lời cảm ơn tất cả các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã hợp tác
trong quá trình làm đề tài của tôi.
Xin chân thành cảm ơn!
Huế, tháng 8 năm 2020
Trần Thị Quyên


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, số liệu thực hiện
trong luận văn này hồn tồn trung thực, chính xác và chưa được cơng bố trong bất

cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Huế, tháng 8 năm 2020
Sinh viên thực hiện

Trần Thị Quyên


DANH MỤC VIẾT TẮT
AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

AFB1

Aflatoxin B1

AFP

Alpha-Fetoprotein

ALP

Alkaline phosphatase
Phosphatase kiềm huyết thanh

Anti-HCV

Kháng thể kháng virus viêm gan C

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer
Hệ thống giai đoạn ung thư gan theo Barcelona (Tây Ban Nha)

Bi TP

Bilirubin toàn phần

CLIP

Cancer of the Liver Italian Program
Chương trình Nghiên cứu Ung thư Gan Italia

CUPI

Chinese University Prognostic Index
Chỉ số tiên lượng của Đại học Trung Hoa

CT

Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction Angiography
Chụp mạch số hóa xóa nền

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group
Nhóm hợp tác ung bướu học miền Đơng

GRETCH

Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hépatocellulaire
Nhóm nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (Pháp)

HBV

Hepatitis B virus
Virus viêm gan B

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen
Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B


HCV

Hepatitis C virus
Virus viêm gan C

HCC

Hepatocellular Carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào gan

HDV

Hepatitis D virus
Virus viêm gan D

HGB

Hemoglobin

HKTMC

Huyết khối tĩnh mạch cửa

IARC

International Agency for Research on Cancer
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế

INR

International Normalised Ratio
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

JIS

Japan Integrated Staging
Hệ thống giai đoạn ung thư gan của Nhật Bản

KTC

Khoảng tin cậy

MRI

Magnetic Resonance Imaging
Hình ảnh cộng hưởng từ

NAFLD

Non Alcoholic Fatty Liver Disease
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

NASH

Nonalcoholic steatohepatitic
Viêm gan thối hóa mỡ khơng do rượu

PS

Performance Status
Trạng thái hoạt động cơ thể

PET/CT

Positron emission tomography–computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính phát xạ Positron

RFA

Radiofrequency Ablation

Đốt sóng cao tần

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase


TACE

Transcatheter Arterial Chemoembolization
Tắc mạch hóa chất

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TOCE

Transcatheter Oily Chemoembolization
Tắc mạch hóa dầu

TNM

Tumor - Node - Metastasis
U - Hạch - Di căn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. Tình hình ung thư biểu mơ tế bào gan trên thế giới và Việt Nam.......................3
1.2. Một số yếu tố nguy cơ..........................................................................................5
1.3. Biểu hiện lâm sàng...............................................................................................8
1.4. Cận lâm sàng........................................................................................................8
1.5. Chẩn đoán xác định..............................................................................................9
1.6. Phân chia giai đoạn............................................................................................10
1.7. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan...................................................................11
1.8. Một số nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào gan............................................12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................16
2.3. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................19
2.5. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................................20
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................................20
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................21
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................21
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................22
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................................24
3.4. Phân loại giai đoạn và điều trị............................................................................27
3.5. Một số yếu tố tiên lượng sống còn.....................................................................28
Chương 4. BÀN LUẬN...........................................................................................33
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................33


4.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................35
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................36

4.4. Phân loại giai đoạn và điều trị............................................................................38
4.5. Một số yếu tố tiên lượng sống còn.....................................................................39
KẾT LUẬN..............................................................................................................42
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................44
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại HCC theo hệ thống giai đoạn Barcelona..................................10
Bảng 1.2. Hệ thống thang điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan......................11
Bảng 1.3. Trạng thái hoạt động cơ thể (Performance Status - PS)...........................11
Bảng 1.4. Khác biệt giữa một số hệ thống phân chia giai đoạn HCC.......................11
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân HCC theo nhóm tuổi

21

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân HCC theo trạng thái hoạt động cơ thể.......................23
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân HCC................................................23
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân HCC...............................................24
Bảng 3.5. Một số biến đổi về xét nghiệm sinh hóa - huyết học................................25
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân HCC theo vị trí khối u gan........................................26
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân HCC theo số lượng u................................................26
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u lớn nhất................................26
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo các phương thức điều trị....................................28
Bảng 3.10. Kết quả phân tích đơn yếu tố..................................................................29
Bảng 3.11. Kết quả phân tích đa yếu tố....................................................................32


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân HCC theo giới tính................................................21
Biểu đồ 3.2. Phân bố một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân HCC...........................22
Biểu đồ 3.3. Các lý do vào viện của bệnh nhân HCC...............................................22
Biểu đồ 3.4. Phân nhóm AFP ở bệnh nhân HCC......................................................24
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo dấu ấn miễn dịch...........................................25
Biểu đồ 3.6. Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa....................................................27
Biểu đồ 3.7. Phân độ Child-Pugh và giai đoạn Barcelona........................................27
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống cịn tồn bộ của bệnh nhân HCC.................................28
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống cịn tồn bộ theo kích thước u.....................................30
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống cịn tồn bộ theo trạng thái hoạt động cơ thể............30
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống cịn tồn bộ theo tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa.....31
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống cịn tồn bộ theo giai đoạn Barcelona.......................31
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống cịn tồn bộ theo phương thức điều trị ban đầu.........32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là dạng
thường gặp nhất (chiếm 75 - 85%) của ung thư gan nguyên phát và là một trong số
các bệnh ung thư phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới [37]. Theo số liệu từ
Globocan 2018 của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for
Research on Cancer - IARC), đây là bệnh ung thư thường gặp thứ sáu và là nguyên
nhân tử vong do ung thư đứng thứ tư trên thế giới. Hằng năm ước tính có khoảng
841.000 trường hợp mới mắc và 782.000 bệnh nhân tử vong do bệnh này. Tại Việt
Nam, cũng theo Globocan 2018, ung thư biểu mô tế bào gan có xuất độ và tử xuất
cao nhất trong tất cả các loại ung thư với 25.335 trường hợp mắc mới và 25.404
trường hợp tử vong. Tỷ lệ tử vong tương đương với tỷ lệ mới mắc cho thấy bệnh
thường phát hiện ở giai đoạn muộn, sự kiểm soát và tiên lượng bệnh này cịn nhiều

khó khăn [37], [23].
Ung thư biểu mơ tế bào gan là loại ung thư có tiên lượng xấu, gây tử vong
nhanh [1]. Tiên lượng xấu là do bệnh tiến triển nhanh cũng như trạng thái sinh học
hung hãn của loại ung thư này. Phần lớn số trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn
tiến triển hoặc giai đoạn muộn, không phù hợp với các phương pháp điều trị triệt căn
như phẫu thuật cắt gan, ghép gan, phá hủy khối u qua da. Thêm vào đó, bệnh nhân
ung thư biểu mô tế bào gan thường xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (viêm gan
mạn, xơ gan) nên làm hạn chế khả năng điều trị đặc hiệu [27], [24]. Cho tới nay, phẫu
thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu cho ung thư biểu mơ tế bào gan
nhưng chỉ có thể áp dụng cho khoảng 20 - 30% số trường hợp tại thời điểm chẩn
đốn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ khoa học nhưng việc chẩn đốn sớm căn bệnh này
vẫn cịn khó khăn, do đó hạn chế hiệu quả điều trị và thời gian sống cịn kể từ khi
chẩn đốn ngắn. Kết quả nghiên cứu của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế
cho thấy bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan có thời gian sống thêm thấp nhất
trong 11 loại ung thư thường gặp với tỷ lê sống còn 5 năm < 10% [23].


2

Điều trị và khả năng sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
lúc được chẩn đoán, đặc điểm của khối u và chức năng phần gan còn lại [21], [25],
[27], [46]. Việc tiên lượng tương đối chính xác thời gian sống thêm có một ý nghĩa
rất quan trọng và là yêu cầu chính yếu trong điều trị bệnh lý ung thư. Với tính chất
phổ biến và tính nguy hiểm cấp thiết hàng đầu, ung thư biểu mô tế bào gan thực sự
là một thách thức lớn của y học hiện đại. Hiện nay trong nước cũng như trên thế
giới các cơng trình tổng kết về gánh nặng ung thư biểu mô tế bào gan chưa được
phổ biến. Do đó chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các yếu tố tiên lượng sống còn ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào
gan” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu mô

tế bào gan tại bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Ung bướu bệnh viện Đại học Y
Dược Huế từ 10/2015 – 12/2019.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn ở bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế
giới với số ca mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000 - 1.000.000 người, số
ca tử vong khoảng 600.000 người trên toàn cầu [9]. Theo Globocan 2018, ung
thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở nam giới, với số
mới mắc là 569.574 người (chiếm 6,3% trong các loại ung thư ở nam giới) với tỷ
lệ 13,9/100.000 người; đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 244.506
người (chiếm 2,8% trong các loại ung thư ở nữ giới), tỷ lệ là 4,9/100.000 người.
Tỷ lệ nam/nữ là 2/1 - 4/1. HCC là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng
hàng thứ 4 (sau ung thư phổi, đại trực tràng, dạ dày) với số lượng ước tính
khoảng 781.631 người trong năm 2018, chiếm 8,2% số tử vong do ung thư trên
toàn cầu. Đây cũng là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong do ung thư ở Đông Á và
châu Phi. Phần lớn số mới mắc xảy ra ở các nước đang phát triển với số lượng
gấp khoảng 4 lần so với ở các nước phát triển. Sự khác biệt về tử vong vì ung
thư gan cũng tương tự [37], [23], [5].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc HCC tại các nước có khác nhau do sự khác nhau về
phân bố các yếu tố nguy cơ. Hầu hết các trường hợp HCC (> 80%) xảy ra ở châu

Phi và Đơng Á, nơi có yếu tố nguy cơ chính là virus viêm gan B (HBV) và phơi
nhiễm với Aflatoxin. Trong khi virus viêm gan C (HCV) là yếu tố nguy cơ chính
của Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản. Theo thống kê, khoảng 72% HCC ở châu Á
(hơn 50% ở Trung Quốc), 10% ở châu Âu, 7,8% ở châu Phi, 5,1% ở Bắc Mỹ, 4,6%
ở Mỹ Latinh và 0,5% ở châu Đại Dương [37], [39], [42].


4

Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác
nhau. HCC ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á (trừ Nhật Bản), châu Phi có tuổi
trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ,
Bắc Âu; Quảng Đông - Trung Quốc tỷ lệ HCC cao nhất ở nhóm 45 - 55 tuổi, Tây
Âu tỷ lệ cao nhất 61,4 tuổi [11], [38], Nhật Bản 70 - 79 tuổi [26].
Tình hình mắc HCC trên thế giới hiện nay đang có xu hướng thay đổi. Dựa
trên xu hướng đó, ước tính số ca mắc mới và tử vong sẽ tăng lên 1.361.836 và
1.284.252 vào năm 2040, tương ứng là + 62% và + 64%. Có sự thay đổi về địa lý
trong xu hướng này. Tỷ lệ mắc HCC chuẩn hóa theo tuổi đã tăng ở nhiều quốc gia
có chỉ số dân số - xã hội cao như Bắc Mỹ (Hoa Kỳ, Canada), Úc, New Zealand và
hầu hết các nước châu Âu (Áo, Đan Mạch, Đức…). Ngược lại, các nước có tỷ lệ
mắc cao như Trung Quốc, châu Phi đã giảm hơn 20% [37], [42].
Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh dự đoán chủ yếu là do sự gia tăng dân số và già hóa
dân số ở hầu hết các quốc gia cũng như sự thay đổi các yếu tố nguy cơ. Có sự giảm
tỷ lệ nhiễm HBV và HCV nhờ chủng ngừa HBV và nỗ lực trong sàng lọc và điều trị
nhiễm HCV. Trong tương lai, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ không do
virus đối với HCC dự kiến sẽ gia tăng mà chủ yếu là bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu (Non Alcoholic Fatty Liver Disease - NAFLD) [42].
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo Globocan 2018, đối với Việt Nam ung thư gan là loại ung thư hàng đầu
cả về xuất độ và tử suất, chiếm 15,4% trong các loại ung thư, với số mới mắc

25.335 người và tử vong 25.404 người. Trung bình cứ 100.000 người Việt thì có
23,2 người bị ung thư gan. Với tỷ lệ này, Việt Nam xếp vị trí thứ 4/185 quốc gia và
vùng lãnh thổ, chỉ đứng sau Mông Cổ (93,7/100.000 dân), Ai Cập (32,2), và
Gambia (23,9).
Ở nước ta chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc HCC trên phạm vi cả
nước. Tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu
tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ
năm 2001-2005 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên


5

Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3.068, chiếm 9,3% các loại ung thư.
Trong đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Cần
Thơ, ung thư gan ở cả 2 giới đều có xuất độ cao nhất (ở nam 27,4/100.000 dân
đứng hàng đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất; ở nữ 7,9/ 100.000 dân đứng
hàng thứ 3). Tại Hà Nội, xuất độ ung thư gan ở nam là 19,8/100.000 dân xếp thứ
3, nữ là 4,8/100.000 dân xếp hàng thứ 8 [6]. Kết quả này cũng tương tự như ghi
nhận của Nguyễn Bá Đức giai đoạn từ 2001-2010 tại Hà Nội với xuất độ
22,6/100.000 dân ở nam giới và 6,3/100.000 dân ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh ung
thư gan nam/nữ là 3,59 lần [7].
Tại miền Trung, thống kê của Nguyễn Đình Tùng tại bệnh viện Trung Ương
Huế từ năm 2001-2009 cho thấy ung thư gan đứng hàng đầu ở nam giới chiếm
18,5% trong tổng số các loại ung thư. Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ 4,
chiếm 6,8% trong các loại ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ mắc thô ở nam giới là
22,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 33,8/100.000 dân [15].
Phía Nam, thống kê Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (2009), HCC đứng
đầu trong các loại ung thư ở nam giới (21,4%) với xuất độ 38,2/100.000 dân [14].
Báo cáo dịch tễ gần đây (2012) của Lê Hoàng Minh ghi nhận ung thư TP Hồ Chí
Minh giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2

sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
27,5/100.000 dân. Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan đang có xu
hướng gia tăng trong những năm gần đây [12].
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
Nhiễm virus viêm gan B là nguyên nhân hàng đầu gây ra các trường hợp
HCC và tử vong trên thế giới (33%), tiếp theo là rượu (30%), virus viêm gan C
(21%) và các nguyên nhân khác (16%) [42]. Có sự phân bố khác nhau rõ rệt của các
yếu tố nguy cơ này theo các quốc gia và khu vực [37], [39], [42].
1.2.1. Virus viêm gan B
Đơng Á và châu Phi là nơi có tỷ lệ mắc HCC cao nhất với 60% trường hợp
liên quan đến HBV. Những người sống trong vùng dịch tễ thường nhiễm HBV


6

lúc sinh từ mẹ và trên 90% người nhiễm kiểu này tiến triển đến nhiễm HBV mạn
tính. Người ta nhận thấy rằng nguy cơ HCC tăng gấp 30 lần ở những người
nhiễm HBV mạn [28].
Nguy cơ mắc HCC liên quan trực tiếp đến tốc độ sao chép của HBV, được chỉ
ra bởi mức độ DNA HBV và sự hiện diện của HBeAg [21]. Khi nhiễm HBV mạn
tính, DNA của virus có thể sẽ hịa nhập vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo
thành tác nhân gây ung thư [27], [39]. Nguy cơ bị HCC ở những người nhiễm HBV
tăng lên nếu họ là nam, lớn tuổi, đã bị nhiễm trong thời gian dài, có tiền sử gia đình
bị HCC, có phơi nhiễm với Aflatoxin, đã sử dụng rượu hoặc thuốc lá, đồng nhiễm
với virus viêm gan C (HCV) hoặc virus viêm gan D (HDV), có nồng độ HBV DNA
cao, hoặc bị nhiễm HBV genotype C [48] .
1.2.2. Virus viêm gan C
Nhiễm HCV gây ra quá trình viêm mạn tính mà hậu quả là sự xơ hóa, đó là
tiền đề của HCC. Nhiễm HCV còn liên quan đến quá trình sinh ung thư thơng qua
các cơ chế đặc biệt làm đột biến nhiễm sắc thể, chuyển dạng ác tính của tế bào gan

tái sinh. Nguy cơ bị HCC tăng 15 - 20 lần ở những người nhiễm HCV, hầu hết các
trường hợp có xơ gan [39]. Tỷ lệ xơ gan sau 20 - 30 năm nhiễm HCV từ 15 - 25%.
Nhiều yếu tố làm tăng tốc độ dẫn đến xơ gan và HCC ở bệnh nhân nhiễm HCV gồm
lớn tuổi, giới nam, uống rượu hoặc bị đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng tiệt trừ HCV thành công làm giảm nguy cơ bị HCC trong số những bệnh
nhân xơ gan do HCV [21], [39]. Các marker của nhiễm HCV được tìm thấy ở 80 90% bệnh nhân HCC ở Nhật Bản [49], 44 - 66% ở Italy [30].
1.2.3. Rượu
Uống nhiều rượu (trên 50 - 70 g/ngày) trong thời gian dài dẫn đến các bệnh
gan do rượu bao gồm gan nhiễm mỡ và xơ gan [29]. Nghiện rượu góp phần gây
HCC do rối loạn chuyển hóa vì hình thành acetaldehyde, giảm các chất chống oxi
hóa, nhiễm sắt và giảm acid retinoic [41]. Rượu cũng ảnh hưởng đến các tế bào
miễn dịch của gan qua hoạt hóa tế bào Kuffer [43] gây giải phóng các cytokine và
chemokine làm giảm sự sống của tế bào gan.


7

1.2.4. Phơi nhiễm Aflatoxin B1
Aflatoxin B1 (AFB1) là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm
này phát triển rất nhanh trong lương thực, thực phẩm: lúa, ngô, sắn, đậu,…khi bảo
quản lâu, trong mơi trường nóng ẩm. AFB1 là tác nhân gây đột biến và sinh ung
thư. Ở những khu vực dịch tễ của AFB1, đột biến gen p53 được phát hiện trong 30 60% trường hợp bị HCC [3], [21], [39].
1.2.5. Hội chứng chuyển hóa và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) được cho là một trong những
yếu tố nguy cơ quan trọng của HCC. Quá trình bệnh lý tiến triển từ nhiễm mỡ
gan đến viêm gan nhiễm mỡ và cuối cùng dẫn đến xơ gan và HCC trên nền gan
xơ. Bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ bị HCC cao hơn so với
nhóm người khơng bị. Béo phì, đặc biệt là béo bụng, kháng insulin góp phần
đáng kể gây bệnh gan nhiễm mỡ. Hội chứng chuyển hóa hiện diện trong 37,1% ở
những bệnh nhân phát triển HCC so với 17,1% của nhóm so sánh (p < 0,0001).

Mối liên quan giữa béo phì và HCC là do tăng nguy cơ viêm gan thối hóa mỡ
khơng do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis - NASH) cũng như tiềm năng gây
ung thư của béo phì. Nguy cơ bị HCC trong số những bệnh nhân bị NASH khơng
kèm xơ gan ít hơn 1%. Ngược lại bệnh nhân bị NASH có kèm xơ gan có tỷ lệ bị
HCC lên đến 12,8% [21].
1.2.6. Xơ gan
HCC là bệnh lý phức tạp liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ. Dù bất kể
nguyên nhân nào, phần lớn HCC phát triển trên nền gan xơ. Khoảng 5 - 30%
bệnh nhân xơ gan phát triển thành HCC sau 5 năm [22], [45]. Quá trình xơ gan
thúc đẩy sự tái tạo của tế bào gan, từ đó có những thay đổi về gen, hoạt hóa các
gen sinh ung, bất hoạt các gen sửa chữa hoặc gen kìm hãm ung thư. Tuy nhiên,
HCC cũng có thể phát sinh trực tiếp dưới tác động của các yếu tố nguy cơ mà
không qua giai đoạn xơ gan [2], [35].


8

1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
HCC thường khơng có biểu hiện lâm sàng rõ cho đến khi gan đã lớn nhiều
hoặc thậm chí đã di căn. Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau tùy theo vùng
dịch tễ thấp hay cao, do sự khác biệt về tốc độ phát triển của khối u, tỷ lệ xơ gan
phối hợp cũng như khả năng tiếp cận của y tế [3], [16].
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Thường gặp nhất là cảm giác đau, nặng tức vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị.
- Mệt mỏi, chán ăn, bụng trướng, rối loạn tiêu hóa.
- Sút cân nhanh, có thể 4 - 5 kg trong thời gian ngắn.
- Xuất huyết tiêu hóa: là một biểu hiện hiếm gặp, có thể do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa hoặc một số trường hợp do u xâm lấn đường mật.
- Đau xương do di căn xương thường khu trú ở xương đốt sống, xương cùng,
xương sườn, xương đùi hoặc cả xương sọ.

- Khó thở trong trường hợp có tràn dịch, tràn máu màng phổi do ung thư di căn.
- Sốt kéo dài cũng có thể là triệu chứng khởi đầu của HCC.
1.3.2. Triệu chứng thực thể
Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Gan lớn là triệu chứng thường gặp nhất, thường
gan lớn khơng đều, bề mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, ấn đau, một số trường hợp có
thể nghe tiếng thổi. Ngồi ra có thể gặp: vàng da vàng mắt, báng bụng, lách to, tuần
hoàn bàng hệ, phù, sạm da, nốt nhện, hồng ban lòng bàn tay, xuất huyết dưới da…
1.4. CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Alpha-Fetoprotein (AFP)
Đây là dấu ấn được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán HCC và thường tăng ở
bệnh nhân bị HCC. Giá trị bình thường của AFP trong huyết thanh người lớn là dưới
15 - 20 ng/ml. AFP cũng có thể tăng trong các bệnh gan khác nên độ đặc hiệu đối với
HCC tương đối thấp. Nồng độ AFP có mối tương quan nghịch với mức độ biệt hóa tế
bào. Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm cải thiện độ đặc hiệu trong chẩn đốn
HCC bằng cách tìm ra đồng phân đặc hiệu hơn của AFP như AFP có ái lực với lectin


9

(AFP-L3). AFP-L3 có thể được sử dụng để phân biệt tăng AFP do HCC hay bệnh
gan lành tính [3]. Giá trị ngưỡng chẩn đoán xác định khi AFP > 400 ng/ml [16].
1.4.2. Siêu âm bụng
Đây là kĩ thuật khá phổ biến trong tầm soát HCC giúp phát hiện các khối u
gan. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có thể ở dạng giảm âm, tăng âm hoặc hỗn
hợp. Nếu siêu âm tỏ ra nhạy trong phát hiện các tổn thương nhỏ với độ nhạy > 90%
thì độ đặc hiệu thường chỉ khoảng 50 - 70%. Có thể phối hợp với siêu âm Doppler
hoặc Doppler màu để tăng hiệu quả chẩn đốn [3], [16].
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Hiện nay, đây là các kĩ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán và theo dõi
điều trị HCC [4]. Với kĩ thuật CT có tiêm thuốc cản quang, độ chính xác phát hiện tổn

thương HCC lên đến 80 - 90% (93). Kích thước tổn thương có thể thấy rõ trên MRI tốt
hơn so với CT tiêu chuẩn. MRI T2 cân bằng chẩn đốn chính xác HCC trong 97,6%
trường hợp. Ngồi ra, MRI chính xác hơn CT trong mơ tả chi tiết các thương tổn của
HCC như bao giả, các nốt nhỏ xung quanh hay xâm lấn mạch máu [3].
Ngoài ra cịn chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), chụp cắt lớp vi tính phát
xạ positron (PET/CT).
1.4.4. Sinh thiết gan
Đây là một xét nghiệm quan trọng, có tính chất quyết định chẩn đốn nhiều
bệnh lý gan, trong đó có HCC, nó giúp khảo sát hình ảnh tổ chức học và cả tế bào
học. Với sự phát triển của các kĩ thuật thăm dò, hiện nay người ta thường tiến hành
sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT [3]. Hiện nay, không cần thiết chỉ
định sinh thiết u gan trong mọi trường hợp, đặc biệt khi hình ảnh trên CT/MRI đã
điển hình để chẩn đốn.
1.5. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2012 [4]:
Có một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mơ tế bào gan.
- Hình ảnh điển hình * trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ +
AFP ≥ 400 ng/ml.