Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan cấp (viết tắt là: SGC) là tình trạng suy giảm chức năng gan
một cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đông máu và bệnh não do gan, xảy ra ở
người trước đó có chức năng gan bình thường. SGC thường ảnh hưởng đến
người trẻ tuổi và có tỷ lệ tử vong cao. SGC là một thuật ngữ mô tả sự tiến
triển của bệnh đông máu và sự thay đổi tinh thần, trên người bệnh khơng có
xơ gan và bị bệnh dưới 26 tuần. [37]
SGC được biết đến từ rất lâu, đã có nhiều tác giả trong nước cũng
như trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này. Gagan K Sood có khoảng 2000
trường hợp SGC xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ, trong đó có liên quan đến ma
tuý là 50% (gồm cả ngộ độc acetaminophen, các thuốc khác 12%), gần 15%
là không rõ nguyên nhân. Ở Hoa Kỳ có thể gặp nguyên nhân do HBV, viêm
gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ ở phụ nữ có thai, hội chứng HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)…[37]
Suy gan là một tình trạng bệnh lý rất nặng và đa dạng bao gồm một
loạt các hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây
bệnh, tuổi bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh.
Suy gan ở trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân do
nhiễm trùng, do bệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… và
suy gan ở trẻ em không phải là một bệnh hiếm gặp, theo Phạm Nhật An có
105 trẻ hơn mê gan vào điều trị tại bệnh viện Nhi trong 5 năm, hôn mê do suy
gan cấp chiếm 81,9%, trong đó chủ yếu là nguyên nhân do virus. [1] [2]


2
Cho tới nay suy gan cấp vẫn là một bệnh lý rất nặng, bất chấp những nỗ
lực trong nghiên cứu và điều trị tiên lượng bệnh vẫn rất xấu và tỷ lệ tử vong
rất cao >70% tuỳ nghiên cứu.

Với mong muốn hiểu rõ hơn về các căn nguyên gây suy gan, đặc điểm
lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh. Qua đó góp phần xác định các yếu tố
nguy cơ dẫn tới tình trạng suy gan cấp ở trẻ em, nhằm tiên lượng và điều trị
sớm làm giảm tỷ lệ tử vong.
Xuất phát từ những nhu cầu cấp bách trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân
suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em.

2.

Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong lại rất cao
10 - 90% tuỳ nghiên cứu. Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những kích
tác do virut, thuốc, độc tố hay do miễn dịch. Cơ chế chính xác chưa được biết
rõ nhưng được cho là do nhiều tác nhân và tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm
của bệnh nhân và mức độ tổn thương gan. Các đặc điểm bệnh học chính bao
gồm hoại tử gan nặng nề làm mất cấu trúc bình thường của gan và mất khả
năng tái sinh của gan.
1.1. Nguyên nhân của suy gan cấp

Suy gan cấp do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong
tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có sự khác biệt đáng kể. Ở
các nước đang phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp vẫn là
chủ yếu, còn ở Mỹ suy gan do ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới trên
20%). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp
nhóm nguyên nhân khác nhau.
1.1.1. Trẻ dưới 6 tháng tuổi
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, CMV, adenovirus,
echovirus, coxsackie B.
- Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1.
- Ngộ độc: paracetamol.
- Hội chứng thực bào máu.


4
1.1.2. Trẻ > 6 tháng tuổi
- Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, cytomegalovirut, Epstein-barr virus,
Herpes siplex virrus...
- Viêm gan tự miễn
- Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, isoniazid, halothan, nấm amanita,
methyldopa, …
- Chuyển hoá: Bệnh Willson, gan nhiễm mỡ…
Trong một nghiên cứu căn ngun hơn mê gan nói chung ở 105 trẻ em tại
Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là hơn mê gan do VGVR cịn lại là do
ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ tử
vong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các trường hợp đỡ và
khỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khỏi 1.23%.[1]
1.2. Các tác nhân gây viêm gan

1.2.1. Các virus viêm gan
* Lịch sử phát hiện
Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễn
biến qua nhiều thế kỷ. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biết
thêm nhiều về chúng nhưng những bí ẩn của virus viêm gan vẫn chưa khám
phá hết.
Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trận
hồng đản đầu tiên được ghi nhận.
Năm 751 sau cơng nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách ly
‘‘để khỏi lây bệnh sang người khác”, nhưng điều này chưa được mọi người
công nhận.


5
1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng tồn thân
lan qua máu vào nhu mơ gan gây hoại tử tế bào gan. [38]
Đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim
tiêm, bơm tiêm không vô trùng được mô tả.
1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh, làm
ảnh hưởng 20% quân số. Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm
gan A chưa được phân biệt rõ ràng. [6]
1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên Úc Châu, lần đầu
tiên đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan. Kháng
nguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là kháng nguyên Australia viết tắt là
Au.[32]
1970, Dan mơ tả được virus hồn chỉnh với các thành phần kháng
nguyên của chúng được gọi là ‘‘Virion Dane, genome DNA’’. [35]
1973, Feinstone đã phát hiện cấu trúc của virus A, genome RNA.
1898, nhóm nghiên cứu ở Mỹ đã tìm được DNA Clon hoá bổ sung cho
RNA của HCV là loại viêm gan non A - non B, phát triển xét nghiệm tìm anti

- HCV giúp chẩn đốn HCV dễ dàng hơn. [34]
1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ấn Độ,
genome RNA
Gần đây ở Mỹ đã thông báo về virus viêm gan F (HFV) và virus viêm
gan G (HGV) nhưng chưa đầy đủ.
Hiện nay, các VRVG đã được lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la
tinh ngày càng dài, được xếp từ A, B, C, D, E, G… Năm 1994 VRVG F được
thông báo, nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ở
Nhật Bản.[8]


6
Tuy tần suất nhiễm VRVG và mơ hình bệnh ở mỗi vùng đại lý là khác
nhau, nhưng VGVR vẫn là bệnh nhiễm trùng được quan tâm nhiều, ở cả các
nước đang phát triển và các nước đã phát triển.
* Trên thế giới
Tại Mỹ, VGVR xảy ra khoảng 22% trường hợp /100.000 dân, khoảng
44% do HAV, 45% do HBV, 5% do virus non A- non B, và 6% trường hợp
khác không xác định được. Tại Ấn Độ, khi nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVR
cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%,
còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên.
Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai trị
quan trọng, hơn 50% các trường hợp có liên quan tới HBV.[41]
Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợp
suy gan cấp do VRVG. Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm 61% các trường
hợp (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV : 0% và do virus không A không B không
C là 38%). Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân
chúng nói chung mang HBV mạn tính, khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan
cấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với
HDV, hoặc HBV phối hợp với HCV, hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% do

tiến triển của VGVR B mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C,
3.1% do HEV và 6.3% không rõ căn nguyên.
* Việt Nam
Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao. Theo các tác
giả [13] [15] [1] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HBsAg(+) 1520%, anti HEV(+) 9.2%. trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện, tỷ lệ
HBsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%,
anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2%.[15]


7
Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994
có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%). Tử
vong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân
nhập viện do VGVR)
* Virus viêm gan A
Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hoá (qua kính hiển vi điện tử).
Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ.
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới. Một điều tra trên 1297 đối tượng ở
các nước Châu Âu, Châu Phi, Châu á, Mỹ và vùng Trung Á cho thấy sự phân
bố của anti HAV từ 28.7% (Thuỵ Sĩ) tới 96.9% (Nam Tư). Sự phân bố khơng
đều này có liên quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội và địa lý.
Ở những nơi có sự lưu hành HAV rất cao như Ethiopia, hơn 90% trẻ em
đã từng nhiễm virus ở tuổi lên 5. Vùng lưu hành cao như lưu vực sông
Amazôn của Brazin, sự phổ biến của anti HAV thấp hơn nhưng có tới 90%
trẻ lên 10 đã nhiễm HAV. Vùng lưu hành trung bình của HAV có 90% người
nhiễm HAV khi bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp như Mỹ có
15% số người ở tuổi 15, và khoảng 75% những người tới 50 tuổi đã nhiễm
HAV. Cuối cùng, nơi lưu hành rất thấp HAV, các nước phát triển cao như

Thuỵ Điển, anti HAV trong huyết thanh chỉ tăng lên ở nhóm người đã trưởng
thành nhiều tuổi.
HAV lây truyền theo đường tiêu hố. Có thể tìm thấy HAV trong phân
bệnh nhân viêm gan A hai tuần trước khi có hồng đảm, tồn tại kéo dài 3 - 4
tuần. HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân - tay - miệng hoặc gián
tiếp qua thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm virus, đây là con đường chủ yếu
làm lây truyền HAV. [6] [31]


8
HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của bệnh nhân viêm gan A,
nhưng HAV chỉ có ở mức độ ít trong máu trong thời gian ngắn, cuối thời kỳ
tiền hồng đảm (7-10 ngày), nên ít khi phân lập được HAV trong huyết thanh
bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo đường máu.

* Virus viêm gan B (HBV) [4] [6] [26] [41]
HBV là virus DNA, được Blumberg phát hiện ra năm 1968 và đặt tên là
kháng nguyên Australia (Au), Au là kháng nguyên bề mặt của virus.
Trong các loại VRVG thì HBV là loại nguy hiểm nhất do tỉ lệ mắc cao
và gây ra những hậu quả nặng nề. HBV là loại virus lây qua đường máu, qua
tiếp xúc tình dục, do giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang con...
Theo thống kê của WHO, năm 1992 trên thế giới có hơn 300 triệu
người mang HBV trường diễn, chiếm 5,4% dân số, trong đó khu vực Châu Á
chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệu
người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm.


9
Dựa vào HBsAg và anti HBs ở các nhóm quần thể dân cư, tổ chức Y tế
thế giới phân chia ra 3 khu vực:

- Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg 8 - 20% và anti - HBs 70 - 95%
dân số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc đã qua.
- Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg 2 - 7% và anti - HBs 20 -55%.
- Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg dưới 2% và anti - HBs dưới 20% .
Việt Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan nặng. Báo cáo của Bộ
y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm và tỉ lệ
tử vong khoảng 0.7 - 0.8%. Tuy vậy các thống kê này chưa thật đầy đủ do: Có
những trường hợp khơng điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong những năm gần đây, và thường chỉ làm được
trong một số bệnh viện lớn.
Kết quả nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự [23] thấy tỉ lệ người
mang HBsAg(+) ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, ở Hà Nội là 14%, ở người
khám tuyển đi lao động nước ngoài là 24.74%. Nhiễm HBV trong cộng đồng
dân cư là 15 - 25%. Điều tra của Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 trên đối tượng
bộ đội 20 - 22 tuổi là 21.9%. Như vậy có thể thấy virus viêm gan B là căn
nguyên chính gây viêm gan virus ở Việt Nam.
HBV lây truyền theo 4 phương thức:
-

Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm của
máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xâu tai,
tiêm chích, dụng cụ y tế khơng dược tiệt trùng kĩ…

-

Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo. Tỷ
lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15 - 30%, lây nhiễm từ nam sang
nữ nhiều hơn 3 lần lây nhiễm từ nữ sang nam.

1
0
-

Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu trong giai đoạn chu sinh hơn là
qua rau thai. Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm phụ thuộc
vào 2 yếu tố:
+ Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy cơ lây
cho con khoảng 80 - 100%, mẹ có HbeAg (-) nguy cơ lây cho
con khoảng 2 - 20%.
+ Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Khoảng 10% sẽ lây cho
con, nếu mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của
thời kỳ thai nghén.

-

Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình

* Virus viêm gan C (HCV) [26] [33] [42]
Viêm gan không A không B sau truyền máu đã được biết đến từ những
năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên
gây ra căn bệnh này. Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách có
hệ thống trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu máu có nhiễm virus
viêm gan B , người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không


1
1
A khơng B sau truyền máu. Đặc tính nguy hại của loại viêm gan này là khả
năng dễ chuyển sang viêm gan mạn tính. Theo những nghiên cứu khác nhau

50 - 70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính.
HCV là một virus ARN, ARN chuỗi đơn là một dây xoắn vịng gồm
khoảng 10.000 nucleotid có vỏ lipoprotein bao bọc.
Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đều
khắp, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan virus C chưa được
thật đầy đủ và toàn diện. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi
tuỳ theo từng quốc gia, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y
tế. Trong cùng một quốc gia, tỷ lệ nhiễm cũng thay đổi tuỳ theo vùng và theo
nhóm đối tượng.
Ở Châu Âu, theo số liệu thống kê tại Hội nghị quốc tế HCV lần thứ
nhất, tổ chức tại Rome năm 1990, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho
máu là 0.51%. Ở Pháp thủ đơ Paris có tỷ lệ nhiễm là 0.9%, trong khi đó ở
vùng nơng thơn là 0.45%. Cũng tương tự tại Anh, tỷ lệ nhiễm HCV ở Luân
đôn cao hơn các vùng khác. Các nước có tỷ lệ nhiễm HCV thấp, dưới 0.5%
gồm: Scadinavie, Đan mạch, Thuỵ Sỹ, Canada, Úc. Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV
cao trên 1% gồm các nước phía Nam và phía Tây Châu Âu : Hungari - 1,7%,
Nam Tư - 1.4%, Tây ban nha, Ý. Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm khoảng 0.5 - 1%.
Các nước Châu phi có tỷ lệ nhiễm rất khác nhau và rất cao: Gabon
6.5%, Somani 6.5%...
Tại các nước Châu Á : Nhật bản 1.1 - 1.5%
Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và
các chuyên gia Nhật Bản [23] cho thấy, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trong
nhóm người cho máu tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh là rất khác nhau. Thành phố Hồ Chí Minh là 20.6%, trong khi đó tại Hà


1
2
Nội chỉ là 0.8%. Nghiên cứu của Vũ Bá Hùng tại Hải Phịng tỷ lệ nhiễm HCV
ở nhóm cho máu là 5.73% [15].

Phương thức lây truyền:
- Lây truyền bằng đường máu: VRVG C chủ yếu lây truyền bằng đường
máu, do sử dụng máu hoặc các sản phẩm của máu có nhiễm HCV, do
sử dụng kim chích, các dụng cụ phẫu thuật rạch da không được vô
trùng tốt, và đặc biệt do dùng chung kim chích trong nhóm người chích
ma t.
- Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có thể lây truyền bằng đường
tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vì
nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp.
- Lây truyền từ mẹ sang con: Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở trẻ bình
thường khoẻ mạnh khơng có những yếu tố dễ nhiễm trùng với HCV.
Khả năng lây truyền dọc từ mẹ sang con khơng giữ vai trị quan trọng
đối với HCV (khác với HBV lây truyền ở những vùng có tỷ lệ nhiễm
trùng cao là từ mẹ sang con).
- Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây lan trong tiếp xúc gia đình,
đặc biệt lây qua đường tình dục, tỷ lệ nhiễm trong tiếp xúc gia đình cao
hơn trong các trường hợp tổn thương gan nặng.
Sau khi nhiễm HCV :
70 - 80% trường hợp chứng tỏ viêm gan C cấp không có triệu chứng
hoặc triệu chứng thơ sơ. Suy gan cấp chỉ được quan sát rất ít ở những trường
hợp khơng có các đồng yếu tố khác hoặc bội nhiễm, tỷ lệ diễn tiến tối cấp khó
được xác định do tử vong thường xảy ra trước khi có sự biến đổi huyết thanh.
Trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp giữa HBV và HCV, tỷ lệ suy gan
cấp cao hơn.
20 - 30% tiến triển thành viêm gan mạn.


1
3
Viêm gan C cấp tiến triển thành viêm gan mạn với tỷ lệ là 49 - 91%.

Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 - 25% trong 10 - 20 năm.
* Virus viêm gan D (HDV) [15] [26] [30]
HDV là một virus khơng hồn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiện
năm 1977. HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 35-37
nanomet. Axit nhân là một sợi ARN nhỏ khoảng nửa triệu Dalton. HDV chỉ
có phần nhân ARN cịn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc Hepadnavirus
khác). Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành
virus hồn chỉnh được. Chính vì thế mà khơng bao giờ HDV lại có thể độc lập
gây bệnh được. Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc
với HBV- gọi là đồng nhiễm (Coinfection), hoặc nhiễm HDV trên nền một
bệnh nhân nhiễm HBV- gọi là bội nhiễm (surinfection). Khi đồng nhiễm HDV
và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở
người nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.
* Virus viêm gan E (HEV) [26]
Nhiễm HEV thường gặp ở Châu Á, Châu Phi, Trung Mỹ, những nước
đang phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ. Bùng nổ dịch viêm gan E có
thể lan tới vài ngàn người. Đã có báo cáo liên quan tới trên 100.000 người viêm
gan E ở Tây Bắc Trung Quốc năm 1986 - 1988, 1 - 15% dân số trong vùng bị
nhiễm HEV, chiếm 3 - 20% người lớn và 0.2 - 10% trẻ em dưới 10 tuổi.
Ở những vùng không phải dịch tễ, số viêm gan E chỉ chiếm dưới 1%
các trường hợp viêm gan virus cấp, thường liên quan chủ yếu ở những người
mới đi du lịch về từ những vùng có dịch tễ lưu hành HEV.
HEV chủ yếu lây truyền theo đường tiêu hoá do nhiễm bẩn từ phân vào
nước ăn. Tuy nhiên không phải như viêm gan A, lan truyền trực tiếp từ người


1
4
sang người khơng phải là phương thức chính và lan truyền giữa những người
sống cùng nhà chỉ chiếm từ 0.7-2.2% so với 50-70% của viêm gan A.

Viêm gan do HEV có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 1 - 2% số bệnh nhân
nhập viện. Suy gan cấp đặc biệt cao và gây tử vong tới 10 - 20% đối với nữ có
thai ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Cơ chế gây suy gan tối cấp và tử vong cao như
vậy trong thời kỳ có thai cịn chưa rõ .
* Virus viêm gan G (HGV) [26]
Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng. Thường trên 70% trường hợp nhiễm
HGV khơng có biểu hiện lâm sàng.
1.2.2. Một số virus khác
* Ebstein-Bar virus (EBV) [16]
EBV là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi ADN chuỗi đôi,
thẳng, được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt, và một màng
bao virus có chứa glycoprotein.
EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúng
bằng các phản ứng huyết thanh học thông thường.
Nhiễm EBV xảy ra khắp thế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi ấu thơ,
sau đó là ở thời kỳ thanh niên. Ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị nhiễm
và có kháng thể với virus. Ở những vùng có điều kiện vệ sinh thấp (các
quốc gia đang phát triển), EBV có khuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổi
cịn nhỏ. Ở những vùng có tiêu chuẩn vệ sinh cao (như Hoa Kỳ), nhiễm
virus EBV thường xảy ra ở người lớn.
EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng. EBV thường
lây truyền từ những người lớn không triệu chứng qua trẻ em và giữa những
người trẻ với nhau qua nước bọt khi hôn nhau. Rất hiếm lây truyền qua tiếp xúc
không thân mật, EBV cịn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tuỷ xương.


1
5
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanh
dương tính khơng triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.

EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó triệu
chứng lâm sàng cũng rất đa dạng. Ở trẻ em, nhiễm EBV chủ yếu là khơng có
triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ. Tử vong do HBV rất hiếm,
thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, vỡ lách, tắc nghẽn đường hô
hấp trên, suy gan cấp…
* Cytomegalo virus (CMV) [16]
CMV là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi độ tuổi. Bên cạnh việc
gây ra những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV cịn có một phạm vi
gây bệnh lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ những
người nhiễm khơng có triệu chứng.
CMV thuộc nhóm herpesvirus, có phân tử AND chuỗi đơi, capsid protein
và màng bao lipoprotein. CMV có hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép
trong nhân tế bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đơi và dạng tiềm ẩn.
CMV phân bố trên tồn thế giới. Khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị
nhiễm CMV, tỷ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn.
CMV có thể hiện diện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch,
dịch tiết cổ tử cung… CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéo
dài như, lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang
bệnh, CMV được phát hiện gần 100% ở gái mại dâm, và nam giới đồng tính
luyến ái có quan hệ tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh...
Khi đã bị nhiễm, người đó sẽ mang trùng suốt đời. Virus này thường tồn
tại trong cơ thể dưới dạng tiềm ẩn. Tuy nhiên, các hội chứng tái hoạt động
xuất hiện khi miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy giảm.


1
6
* Các dấu ấn huyết thanh của virus viêm gan
- Virus viêm gan A [52]
HAV tìm thấy trong phân của bệnh nhân khoảng hai tuần trước khi có

triệu chứng hồng đảm và kéo dài tới 1 tuần sau khi xuất hiện hồng đảm.
HAV khơng tìm thấy trong huyết thanh vì thời kỳ virus trong máu ngắn.
Kháng thể IgM anti HAV (+) khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, và
kéo dài 3-6 tháng. Tuy nhiên có 10-30% bệnh nhân cịn HAV (+) sau 6-12
tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm virus 1 năm.
IgG anti HAV có thể phát hiện trong vòng 1-2 tuần đầu của giai đoạn cấp, và
sẽ thay thế dần IgM anti HAV. IgG tồn tại nhiều năm sau khi nhiễm virus.
- Virus viêm gan B [31] [41] [52]
+ HBsAg (kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B: Hepatic B
surface antigen
Xuất hiện đầu tiên sau khi bị lây nhiễm, 1- 6 tuần trước khi có triệu chứng
lâm sàng hoặc sự tăng của Transaminase, thường biến mất sau 4-8 tuần.
HBsAg tồn tại quá 6 tháng là mang trùng mạn tính, HBsAg có thể tồn
tại nhiều năm hoặc suốt đời, có HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNA
của HBV trong tế bào gan.
Có thể có trường hợp viêm gan B nhưng khơng thấy có HBsAg, ngun
nhân chưa rõ. Có thể do nồng độ HBsAg ở mức thấp mà các kỹ thuật đang sử
dụng chưa phát hiện được, hoặc HBsAg bị trung hoà bởi lượng kháng thể anti
HBs trội hơn trong máu.
+ Kháng thể anti HBs


1
7
Xuất hiện muộn trong thời kỳ bình phục của bệnh, kháng thể xuất hiện
trong máu 2 - 16 tuần sau khi HBsAg biến mất.
Trong viêm gan mạn mà HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti
HBs xuất hiện.
Sau khi tiêm vacxin chống HBV thì anti HBs là kháng thể duy nhất
được tạo thành trong máu.

+ Kháng nguyên HBcAg (kháng nguyên lõi của HBV: Hepatitis Core
Antigen)
Là kháng nguyên lõi của HBV, trong nhân tế bào gan, chỉ thấy khi làm
sinh thiết gan.
Rất có giá trị trong chẩn đốn vì khi có HBcAg(+) trong tế bào gan thì
ln có HBsAg(+), vì trị số DNA polymerase luôn tăng cao.
Trong viêm gan mạn tấn công thường thấy HBcAg trong nhân tế bào
gan và HBsAg trên màng tế bào gan.
+ Kháng thể anti HBc: Là kháng thể tăng lên đầu tiên, xuất hiện cùng
một lúc với sự tăng Transaminase.
IgM anti HBc xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân trước giai đoạn có
triệu chứng lâm sàng và sau xuất hiện HBsAg 1 - 2 tuần, tồn tại nhiều tháng
(trung bình 6 tháng, có trường hợp đến 1 năm).
IgG anti HBc xuất hiện muộn hơn, tăng dần sau 6 tháng và tồn tại nhiều
năm. Tìm thấy IgG trong huyết thanh, xác định được phần lớn các trường hợp
đã nhiễm HBsAg trong tiền sử.
Anti HBc khơng có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV.
+ Kháng nguyên HBeAg (kháng nguyên “e” của HBV: Hepatitis e antigen).


1
8
HBeAg biểu hiện tình trạng đang nhân lên của virus và liên quan tới
tình trạng lây nhiễm của bệnh.
HBeAg xuất hiện sớm, cùng lúc với HBsAg, từ lúc nung bệnh và có
hoạt tính cao tại thời điểm ALT tăng cao nhất và biến mất trước khi mất
HBsAg.
HBeAg biến mất báo hiệu trước bệnh đang lui dần.
HBeAg tồn tại trên 12 tuần có thể tiên lượng bệnh chuyển sang mạn tính.
HBeAg hiện diện ở bề mặt tiểu thể Dane. Khi có HBeAg (+) là dấu hiệu

hiện diện của nhiều HBV hoàn chỉnh.
Khi có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ lây bệnh cao.
HBeAg (+) trong phần lớn các trường hợp viêm gan mạn do HBV,
ngược lại ít khi thấy HBeAg ở người lành mang virus mà thường thấy kháng
thể anti HBe.
Kháng nguyên HBeAg phản ánh nguy cơ tiến triển của HBV, nhưng nó
khơng phản ánh mức độ nặng của bệnh.
+ Kháng thể anti HBe
Xuất hiện ở thời kỳ bình phục trước khi HBsAg biến mất, anti HBe xuất
hiện là dấu hiệu của bệnh thuyên giảm, sau đó HBsAg sẽ giảm dần.
Người có anti HBe (+) ít khi tìm thấy hạt Dane trong huyết thanh, và
thường thể hiện bệnh ngưng tiến triển, trừ trường hợp có đột biến gen.
- Virus viêm gan C
HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 10 2 – 5*107/ml, nên khó xác định
được kháng nguyên của virus trong máu. Do vậy, việc phát hiện kháng thể
anti HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV.
IgM anti HCV, xuất hiện sớm, khoảng 4 tuần sau khi ủ bệnh và ở 54
-91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn. Tuy nhiên, sự hiện diện của IgM anti HCV


1
9
không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm virus
máu khơng, ích lợi của IgM anti HCV vẫn còn đang được nghiên cứu.
- Virus viêm gan E
Giai đoạn cấp IgM anti HEV xuất hiện 90-100% và biến mất sau 8-12
tháng. Ngược lại, IgG anti HEV tồn tại lâu hơn từ 12 tháng đến 10 năm.
1.2.3. Tác nhân gây ngộ độc [5] [38] [43] [] [54]
Có rất nhiều nguyên nhân gây ngộ độc có thể dẫn đến suy gan cấp, tất cả
những thuốc gây độc cho gan đều có thể dẫn đến suy gan cấp, ở Hoa Kỳ ngộ độc

thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp, nhưng trong đó cần quan tâm
nhất là ngộ độc Paracetamol... ngoài ra nguyên nhân ngộ độc do nấm cũng rất
quan trọng.
* Acetaminophen (Paracetamol)
Paracetamol là một loại thuốc hạ sốt giảm đau nhóm khơng steroid,
được dùng khá rộng rãi trên tồn thế giới, ở một số vùng thì đây là nguyên
nhân chiếm tỷ lệ khá cao (25-30%).
Paracetamol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt, giảm
đau, thuốc cảm cúm, thuốc ho..., dạng sirô, thuốc viên. Mà hiện nay, đặc biệt là
ở nước ta, do hiểu biết của người dân còn hạn chế, việc kiểm soát sử dụng thuốc
chưa chặt chẽ... người dân tự mua thuốc, tự dùng thuốc không cần khám, không
cần đơn thuốc là khá phổ biến. Bởi vậy uống quá liều do uống cùng một loại
thuốc, uống nhiều loại thuốc có chứa cùng hoạt chất, hoặc dùng kết hợp với một
số thuốc làm tăng độc tính của Paracetamol là khó tránh khỏi.


2
0

Nồng độ nguy cơ ngộ độc sau uống paracetamol
Các nghiên cứu cho thấy: Liều độc ở người lớn là >8g, ở trẻ em là
>200mg/kg thể trọng. Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng ở
người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh gan
mãn tính... do lượng glutathion dự trữ trong cơ thể giảm.
Cơ chế gây ngộ độc: Sau khi uống, Paracetamol được hấp thu nhanh
chóng vào máu. Nồng độ cao nhất trong máu sau 60 - 120 phút. Thuốc được
chuyển hoá khử độc tại gan, chủ yếu theo con đường liên hợp với glucuronid
họăc sulfat, rồi đào thải qua thận ra nước tiểu. Một phần nhỏ thuốc được đào
thải theo con đường cytochrom P.450 tạo thành chất chuyển hoá hoạt tính độc
cho cơ thể, nhưng nhanh chóng được liên hợp với glutathione để chuyển

thành acid mercapturic và cystein không độc. Nếu cơ thể bị suy kiệt
glutathion hay liều Parcetamol quá cao làm bão hoà lượng glutathion dự trữ
trong cơ thể, chất chuyển hoá trung gian hoạt hoá độc cho cơ thể, sẽ kết hợp