Bệnh án tăng huyết áp, hẹp hở van động mạch chủ

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NỘI TIM MẠCH


HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: TRẦN T L
Giới tính: Nữ
Tuổi: 90 tuổi
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ:
Ngày vào viện: 17h14p 03/03/2022
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 14/03/2022


BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau đầu dữ dội
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân cảm thấy đau âm ĩ ½ nữa đầu bên trái
-khu trú vùng trán thái dương trái, đau liên tục cả ngày nặng hơn vào lúc
sáng sớm và chiều tối, đau khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, khơng
buồn nơn không nôn, không sốt, bệnh nhân tự đo huyết áp ghi nhận

160/90 mmHg, có sử thuốc hạ áp ( linopril, hydrochlorothizide,
amlodipin), sau dùng hạ áp triệu chứng đau đầu không thuyên giảm,
chưa ghi nhận huyết áp sau dùng thuốc. Ngày nhập viện các triệu chứng
đau trên không thuyên giảm nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện M
và lúc 17h14 ngày 03-03-2022.


⮚Ghi nhận tại cấp cứu:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: mạch: 80l/p; nhiệt: 36,8˚C; huyết áp: 170/80 mmHg; nhịp thở: 20l/p,
cân nặng 42kg, chiều cao : 150cm, BMI: 20KG/M2
• Khơng ho, khơng khó thở, mệt, đau đầu
• dấu màng não âm tính
• tim đều, t1,t2 nghe rõ,khơng nghe rale, phổi thơng khí rõ
• bụng mềm
• phù cẳng và bàn chân trái
⮚Bệnh nhân được chỉ định một số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán: chụp CT
sọ não khơng thuốc cản quang, sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tim


Chẩn đốn lúc vào viện: tăng huyết áp vơ căn
Bệnh nhân được chuyển lên khoa nội 2 lúc 19h ngày 03-03-2022:
● Ghi nhận tại khoa nội thần kinh:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân mệt , tiếp xúc tạm
- Da niêm mạc hồng nhạt, phù chân trái
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thầy
b. Cơ quan:
- Thần kinh: đau đầu, buồn nơn , khơng nơn, tê bì tay chân ,chưa có dấu thần kinh khu
trú

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


Chẩn đốn tại khoa:
Bệnh chính: Tăng huyết áp.
Bệnh kèm: khơng
Biến chứng: chưa


03-05/03/2022

6/3/2022 - 8/3/2022

Lâm
sàng

- BN tỉnh,
- đau đầu nhiều
- da niêm mạc hồng nhạt, phù cẳng chân
và bàn chân trái
- Huyết áp: 170/100 mmHg
-không sốt.
-cảm giác mệt ngực .

- bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
-Da niêm mạc hồng nhạt
-phù cẳng chân và bàn chân trái .
Chân phải không phù

Điều trị

--lisonorm 5mg+10mg
- efferalgan 500mg x1 viên
-exomuc 200mg x 1 gói
-Vigentin 875mg/125mg .
-Stugeron 25mg
-Noklot(75mg)
-Apratam 400mg

-lisonorm 5mg
-stugeron 25mg
-noklot 75mg
-Panangin 140mg
- Exomuc 200mg
-vigentin 875/125mg (kháng sinh )
-Apratam 400mg
-Meloxicam 7.5mg


09-12/03/2022
Lâm sàng

Điều trị

-Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p
-Da niêm mạc hồng nhạt
- Đỡ đau đầu, còn tê chân (T) cảm giác đầy
bụng , ợ hơi
- Bụng chướng nhẹ

-Phù nhẹ bàn chân trái.
Chân phải không phù .
-Ebitac forte 20mg+ 12,5 mg
-stugeron 25mg
-noklot 75mg
-Panangin 140mg
- Exomuc 200mg
- panangin 140mg+ 158 mg
-Apratam 400mg
- savi lansoprazole 30 30mg
- seduxen 5mg

13/03/2022
-

Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p
Da niêm mạc hồng nhạt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Đỡ đau đầu, còn tê chân (T) cảm giác đầy bụng ,
ợ hơi
Bụng chướng nhẹ
Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p

-Ebitac forte 20mg+ 12,5 mg
-stugeron 25mg
-noklot 75mg
-Panangin 140mg
- Exomuc 200mg
- panangin 140mg+ 158 mg

-Apratam 400mg
- savi lansoprazole 30 30mg
- seduxen 5mg


Tiền sử
1. Bản thân:
- Nội khoa: tăng huyết áp đã lâu khoảng 10 năm nay tuy nhiên không theo dõi
và điều trị , nay điều trị 3 năm gần đây , huyết áp ghi nhận cao nhất là
180/100 mmhg , bệnh nhân dùng thuốc hằng ngày ( inopril,
hydrochlorothizide, amlodipin) ghi nhận huyết áp hằng ngày sau khi dùng
thuốc là 130/80 mmhg .
- Thỉnh thoảng khó thở về đêm , khó thở khi gắng sức .
- Lao màng phổi đã điều trị 9 tháng trước.
- Thiếu máu mạch vành mạn.
- Xuất hiện phù chân trái, cách đây khoảng 3 tháng, cảm thấy nặng chân, dép
chật.
- chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan


Thăm khám hiện tại (ngày 15/3/2022)
1. Tồn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng.
• Sinh hiệu: mạch 65 l/p, nhiệt độ 37oC, HA 130/80 mmHg, nhịp thở 19l/p.
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
• Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy
• Hệ thống lơng tóc móng bình thường.

2. Cơ quan
a. Tim mạch:
• Cịn tức ngực nhẹ sau xương ức
• Khó thở khi gắng sức, khơng hồi hộp
• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V đường trung địn trái
• Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
• Tiếng thổi tâm trương: nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ , nghe được ở toàn kỳ tâm
trương, cường độ 2/6, âm thổi nghe thơ.
• Mạch ngoại vi :
- Đm cảnh 2 bên bắt rõ
- Đm chi trên : đm cánh tay, động mạch quay hai bên bắt rõ , đều , trùng với nhịp tim
- Đm chi dưới : đm bẹn , đm kheo đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ , đều, trùng
với nhịp tim


2. Hơ hấp
• Khơng ho
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Phổi chưa nghe rales bệnh lý
3. Tiêu hố
• Khơng buồn nơn, khơng nơn.
• Gan lách khơng sờ thấy
• Phản ứng thành bụng âm tính.
• bụng mềm.


4. Thận tiết niệu:
- Tiểu không đau, lượng nước tiểu 1 lít/ngày (lượng nước

nhập 1,5l/ngày), nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-)
- Điểm đau niệu quản (-)
- Không nghe thấy âm thổi ĐM thận 2 bên
5.Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Đau đầu vùng thái dương trán
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
6. Cơ xương khớp:
- Đi lại được, tê bì 2 tay, 2 chân
- Đau vùng cột sống cổ, thắt lưng, đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
- không gù vẹo cột sống.
- Teo cơ tứ chi.
- Ấn điểm đau cạnh cột sống cổ, cột sống thắt lưng (+).
- Dấu lasegue (-), valleix(-).
7. Không phát hiện bất thường


CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu ( 3/3/20222)


2. Sinh hoá máu (44/3/20222)


3.Điện giải đồ(12/3/2022)
Na 134.9 mmol/L
K+ 4.49 mmol/L
Cl- 102.1 mmol/LL

6. Điện tâm đồ: (6/4/2021)
- Nhịp chậm xoang
- Tần số 51l/p
- Trục trung gian


7. Siêu âm tim (3/2022)
-

Van động mạch chủ
Dày, vơi hóa
Biên độ mở van giảm
S lỗ van: 2.1 cm2
MAXPG: 25 mmHg, V 2.5 m/s
Hở van ĐMC 2/4
Không thấy rối loạn vận động vùng
Chức năng tâm thu thất trái EF= 64%
Không tràn dịch màng ngoài tim
Thành nhĩ trái: 19 mm
KL: Hở Van ĐMC vừa
Hẹp van ĐMC nhẹ
Hở van 3 lá nhẹ
Van ĐMC vơi hóa
Giãn nhĩ T
Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường


CT sọ não không tiêm thuốc cản quang

Chưa ghi nhận bất thường


Siêu âm doppler mạch chân TT
Hệ đm đm chi dưới chân T : thành động mạch vơi hóa, k thấy xơ vữa, k
thấy hẹp tắc.
Hệ TM chi dưới chân T: TM nơng chân T ấn xẹp hồn tồn,trong lịng
khơng có huyết khối. TM đùi T#0.5s, TMhiển lớn T#0s, TM hiển
béT#0s,TMkhoeo T#0s
KẾT LUẬN :
- Thành đm vơi hóa, k thấy hẹp tắc
- K thấy suy van tĩnh mạch nông và sâu chân TT