Bệnh án Chấn thương ngực kín, Gãy xương sườn, Biến chứng Tràn khítràn máu màng phổi, Tràn khí dưới da, Dập phổi

BỆNH ÁN NGOẠI
KHOA
KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC



1. Lí do vào viên : đau ngực trái + khó thở
2. Q trình bệnh lí :
Vào lúc 15h cùng ngày nhập viện, bệnh nhân khai bị trượt
chân té ( trước đó khơng đau đầu, chóng mặt) từ ghế cao
khoảng 1,2m trong lúc đang sửa điện, đập ngực trái vào
thành ghế. Sau té bệnh nhân tỉnh táo, đau ngực dữ dội, đau
tăng khi hít thở sâu, khó thở liên tục, tăng dần. Vùng ngực
trái bệnh nhân sau té bị bầm tím, xây xước da nhưng khơng
chảy máu, vận động bình thường. Nghỉ ngơi theo dõi tại
nhà 2h nhưng không đỡ nên được đưa vào cấp cứu tại BV
Đ lúc 17h


Ghi nhân tại cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng
- Glassgow 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Mảng bầm tím, xây xát vùng mạn sườn trái
- Đau ngực trái, khó thở
- Phổi thơng khí 2 bên rõ
- Khơng nghe rales, rì rào phế nang đều rõ 2 bên
- Nhịp tim đều rõ
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng
- Gan lách khơng sờ thấy
- Khơng có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường

Sinh hiệu :
+ Mạch : 82 lần/phút
+ Nhiệt độ : 370C
+ Huyết áp : 110/70 mmHg
+ Nhịp thở : 24 lần/phút


Chẩn đốn vào viện :
- Bệnh chính : Đa tổn thương / Chấn thương ngực kín
- Bệnh kèm : Khơng
- Biến chứng : Tràn khí màng phổi trái


Sau đó bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại Lồng ngực.
Ghi nhận lúc vào khoa:
Bệnh tỉnh, tự thở, sinh hiệu ổn
Da niêm mạc hồng
Không sốt
Đau tức ngực trái
Huyết động ổn
Xử trí :
 Paracetamol Kabi AD (1g) × 2 lọ, truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00
 Cefoxitine Gerda 1G (1g) × 2 lọ hịa với nước cất tiêm (5ml) × 4 ống,
tiêm truyền tĩnh mạch 8:00 – 16:00


III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Ngoại khoa: Phẫu thuật khâu thành bụng sau tai nạn giao thông 15
năm trước
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
- Hút thuốc lá 20 gói ×năm
- Khơng dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình:
Chưa phát hiện các bệnh lí liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 21h00 ngày 12-4-2021 )
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
• + Mạch : 78 lần/phút
• + Nhiệt độ : 370C
• + Huyết áp : 110/70 mmHg
• + Nhịp thở : 22 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn


2. Cơ quan:
a. Hô hấp :
- Đau ngực trái liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho
- Thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế
- Khó thở, cả 2 thì, thở nhanh nơng
- Lồng ngực cân đối, ít di động theo nhịp thở
- Xây xước, bầm tím, kích thước 12x7cm ngực trái vị trí đường nách giữa

- Khơng có vết thương hở
- Ấn đau chói dọc đường nách giữa từ gian sườn VII đến XI
- Sờ thấy tiếng lép bép dưới dọc 2 bên đường nách giữa bên trái
- Rung thanh phổi (T) giảm
- Gõ vang phổi (T) ở tư thế nằm
- Gõ đục ½ dưới phổi trái ở tư thế ngồi
- Rì rào phế nang phổi (T)<(P)


b. Tuần Hoàn
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T
- Nhịp tim đều, mạch tứ chi bắt đều, rõ
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
c. Tiêu Hóa
- Khơng đau bụng, ăn uống bình thường
- Khơng buồn nơn, khơng nơn
- Bụng cân đối, không chướng
- Phản ứng thành bụng (-)
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy


d. Thận – Tiết Niệu
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-)
e. Thần Kinh – Cơ Xương Khớp
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Không phát hiện các dấu thần kinh khu trú
f. Các Cơ Quan Khác
- Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Cơng thức máu:
(12/04/2021)

WBC
NEU%
NEU
LYM%
RBC
MCV
MCH
PLT

2. Xét Nghiệm Nhóm Máu: (12/04/2021)
- Định nhóm máu ABO : O
- Định nhóm máu Rh(O) : Rh(O) dương

10,3 x 109/L
78,8 %
8,1 x109/L
12,9 %
4,45 x1012/L
99,1 fL
33,2 pg
196 x109/L

3. Đông Máu: (12/04/2021)
- Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
4. Sinh Hóa Máu Glucose
(12/04/2021)
Urea
Creatinine
Natri ion
Kali ion
Chloride

7,41
4,3
49
135,8
3,43
107,3

5. Vi Sinh: (12/04/2021)
- Coronavirus Realtime PCR : âm tính

mmol/L
mmol/L
µmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L


6. CT – Scan ngực không thuốc: (12/04/2021)
- Tổn thương phế bào – kẽ thùy dưới và rải rác thùy trên phổi T

- Tổn thương thâm nhiễm kẽ kèm nốt phế bào đỉnh phổi T
- Tràn khí – tràn dịch màng phổi lượng vừa
- Khơng thấy khối chốn chỗ trung thất
- Gãy xương sườn VII – XI trái
- Tràn khí thành ngực – lưng trái


7. X-Quang ngực thẳng tư thế nằm: (12/04/2021)
- Mờ trường phổi T

- Bóng tim khơng lớn
- Gãy các xương sườn VII – XI bên trái

8. Siêu Âm: (12/04/2021)
- Dịch màng phổi T


TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:
1. Tóm Tắt
Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau ngực trái, khó thở sau té ngã trước đó
khơng đau đầu chóng mặt. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau :
Hội chứng tràn khí màng phổi (T)
• Đau ngực (T) liên tục, đau tăng khi hít sâu hoặc ho
• Khó thở cả 2 thì
• Thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế
• Rung thanh phổi T giảm
• Rì rào phế nang giảm
• Gõ vang phổi T ở tư thế nằm
• CT-scan ngực khơng thuốc: Tràn khí màng phổi lượng vừa.

Hội chứng tràn dịch màng phổi (T):
 Đau ngực liên tục, đau tăng lên khi hít thở sâu hoặc ho.
 Khó thở cả 2 thì, thở nhanh nơng
 Rung thanh giảm
 Rì rào phế nang giảm
 Gõ đục ½ ngực trái ở tư thế ngồi
 CT-Scan: Tràn khí màng phổi lượng vừa.
 Xquang: Mờ trường phổi trái
 Siêu âm: Dịch màng phổi trái


Dấu chứng gãy xương sườn:
• Đau tức ngực trái
• Lồng ngực ít di động theo nhịp thở
• Xây xước, bầm tím kích thước 12*7cm ngực trái
• Ấn đau chói dọc đường nách giữa từ gian sườn VII-XI
• Xquang: Gãy các xương sườn VII-XI bên trái
• CT-scan: Gãy xương sườn VII-XI trái


Dấu chứng tràn khí dưới da:
 Sờ thấy tiếng lép bép dưới da vùng ngực trái
 CT-scan: Tràn khí thành ngực, lưng trái
Các dấu chứng có giá trị khác:
 Hút thuốc lá 20 gói*năm
 Khơng mắc các bệnh lí nội khoa ( tăng huyết áp, mạch máu não…)
 Lồng ngực không thấy vết thương hở, chảy máu
 CT-scan:

- Tổn thương phế bào – kẽ thùy dưới và rải rác thùy trên phổi trái.
-Tổn thương thâm nhiễm kẽ kèm nốt phế bào đỉnh phổi trái
-Khơng thấy khối chống chỗ trung thất


Chẩn đốn sơ bộ:
 Bệnh chính: Chấn thương ngực kín/Gãy xương sườn VII-XI trái
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Tràn khí – tràn dịch màng phổi trái lượng vừa