Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện việt đức

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





PHM MINH PHNG





ĐáNH GIá KếT QUả SớM ĐIềU TRị MảNG SƯờN DI ĐộNG
TRONG CHấN THƯƠNG NGựC BằNG Kỹ THUậT KHÂU TREO
Cố ĐịNH kéo liên TụC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC







LUN VN THC S Y HC

H NI 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI




PHM MINH PHNG




ĐáNH GIá KếT QUả SớM ĐIềU TRị MảNG SƯờN DI ĐộNG
TRONG CHấN THƯƠNG NGựC BằNG Kỹ THUậT KHÂU TREO
Cố ĐịNH kéo liên TụC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC




Chuyờn nghnh : Ngoi khoa
Mó s : 60.72.07


LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Lấ NGC THNH

H NI 2010



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.


Hà Nội, tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn



Phạm Minh Phương



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG CHẤN
THƯƠNG NGỰC 3
1.1.1. Thành ngực 3
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực 5
1.1.3. Giải phẫu - sinh lý hô hấp 9

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ MSDĐ. 10
1.2.1. Phân loại MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực 10
1.2.2. Sinh lý bệnh của MSDĐ 12
1.3. CHẨN ĐOÁN MSDĐ 15
1.3.1. Lâm sàng 15
1.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng 16
1.4. ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG 17
1.4.1. Lịch sử điều trị 17
1.4.2. Nguyên tắc điều trị 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu 30
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 31
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 35

3.1.1. Tuổi và giới 35
3.1.2. Nghề nghiệp 36
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 37
3.1.4. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 39
3.2.1. Chẩn đoán - sơ cứu tại tuyến cơ sở 39
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng 42
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 46
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 47

3.3.1. Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47
3.3.2. Can thiệp DLMP trước khi khâu treo cố định 48
3.3.3. Chỉ định khâu treo cố định 49
3.3.4. Cách khâu treo cố định cho các loại MSDĐ 50
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU KHÂU TREO CỐ ĐỊNH 53
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56
4.1.1. Dịch tễ học 56
4.1.2. Đặc điểm về chẩn đoán 57
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KHÂU TREO 61
4.3. KẾT QUẢ SỚM SAU KHI KHÂU TREO 65
4.3.1. Lâm sàng và hiệu quả điều trị 65
4.3.2. Chi phí điều trị 66
4.3.3. Tính khả thi thực hành kỹ thuật khâu treo 67
4.3.4. Biến chứng và tử vong 67
4.4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY 67
KẾT LUẬN 69
TÀI IIÊỤ THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CTN Chấn thương ngực
CTNK Chấn thương ngực kín
CTSN Chấn thương sọ não
DLMP Dẫn lưu màng phổi
HATĐ Huyết áp tối đa
KTCĐ Khâu treo cố định

MSDĐ Mảng sườn di động
NKQ Nội khí quản
PT Phẫu thuật
TKMP Tràn khí màng phổi
TMMP Tràn máu màng phổi
TM - TKMP Tràn máu tràn khí màng phổi
TNGT Tai nạn giao thông
TNLĐ Tai nạn lao động
TNSH Tai nạn sinh hoạt
VTNH Vết thương ngực hở


danh môc c¸c b¶ng
Bảng 3.1. Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương 37
Bảng 3.2. Phân bố theo chẩn đoán khi vào viện 41
Bảng 3.3. Phân bố triệu chứng cơ năng khi vào viện 42
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp 43
Bảng 3.5. Phân bố thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47
Bảng 3.6. Lý do khâu treo cố định mảng sườn muộn sau chấn thương 47
Bảng 3.7. Một số đặc
điểm về kỹ thuật khâu treo cố định 51
Bảng 3.8. Một số đặc điểm bệnh nhân sau khâu treo cố định MSDĐ 53
Bảng 3.9. Đặc điểm của mảng sườn sau khâu treo 54
Bảng 3.10. Kết quả chụp X quang kiểm tra sau khâu treo 55

danh môc c¸c biÓu ®å
Biểu đồ 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 36
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện 38
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng theo tuyến sơ cứu 39
Biểu đồ 3.5. Biện pháp điều trị sơ cứu trước khi đến bệnh viện Việt Đức 40
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ số
c khi vào viện 43
Biểu đồ 3.7. Phân bố các loại mảng sườn di động 44
Biểu đồ 3.8. Phân bố các thương tổn phối hợp hay CTN đơn thuần 45
Biểu đồ 3.9. Phân bố loại thương tổn trên phim X quang ngực 46
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời điểm khâu treo cố định 47
Biểu đồ 3.11. Phân bố tỷ lệ DLMP trước khi khâu treo cố định 48
Biểu đồ 3.12. Phân bố các loại MSDĐ được khâu treo cố
định 50


danh môc c¸c h×nh
Hình 1.1. Cấu trúc thành ngực 3
Hình 1.2. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực 5
Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải và trái 8
Hình 1.4. Hô hấp đảo chiều trong MSDĐ 13
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động 15
Hình 1.6. Một số hình ảnh cận lâm sàng của mảng sườn di động 16
Hình 1.7. Hình minh họa phương pháp cố định mảng sườn 19
Hình 1.8. Vị trí luồn chỉ khâu treo 23
Hình 1.9. Các loại kim khâu - móc luồn chỉ 23
Hình 1.10. Một số hình ảnh minh họa hệ th
ống treo mảng sườn 24
Hình 1.11. Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức sườn 24

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu
ngoại khoa. Theo thống kê gần đây của bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cấp
cứu CTN chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn
thương. CTN bao gồm hai nhóm tổn thương chính là chấn thương ngực kín
(CTNK) và vết thương ngực hở (VTNH). Mỗi nhóm lại có nhiều thể bệnh vớ
i
tên gọi khác nhau, như trong CTNK hay gặp: tràn máu - tràn khí màng phổi,
mảng sườn di động, còn trong VTNH là các thể: vết thương ngực đơn thuần,
vết thương tim, vết thương ngực - bụng. Nhìn chung nguyên nhân gây CTN
chủ yếu là các tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn
sinh hoạt (TNSH). Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp là do TNGT và
TNLĐ [5], [10], [12], [13], [21], [22], [25], [26], [37], [38], [46].
Đối với hầu hết các thể bệnh của CTN, dẫn lưu màng phổi tối thiểu là
biện pháp đ
iều trị căn bản, với nguyên tắc chung: phục hồi thăng bằng sinh lý
hô hấp, tuần hoàn là chính, sửa chữa các thương tổn giải phẫu là thứ yếu và có
chỉ định nhất định. Biện pháp này có thể giúp điều trị khỏi cho gần 90% bệnh
nhân bị CTN. Tuy nhiên, đối với các thể bệnh nặng của CTN như mảng sườn
di động thì bắt buộc phải dùng thêm các biện pháp can thiệp khác
để điều trị
[1 ]. [2], [3], [4], [10], [11], [12], [18], [20], [42], [51].
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một phần nào đó của thành ngực bị mất
liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là các
xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương, và phải có từ trên ba

xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch
rờ
i nhau. MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của chấn thương lồng ngực, đòi hỏi
phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị. Cố định mảng sườn là một trong
những biện pháp điều trị quan trọng. Có hai cách chính để cố định MSDĐ là
phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong). Biện pháp cố
định trong chỉ
nên sử dụng khi người bệnh có tổn thương bên trong lồng ngực
rất nặng hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây
mê nội khí quản để phẫu thuật, với chi phí điều trị lớn - chăm sóc phức tạp,
nhiều biến chứng của thở máy. Do vậy, biện pháp cố định ngoài thường được
ưu tiên sử dụng - hoặc như
là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc

2
như một dạng hỗ trợ cho biện pháp cố định trong - để giảm bớt thời gian thở
máy. Cho tới nay, trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật cố định ngoài khác nhau -
như mổ đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khâu treo trên đinh, khung treo cố định
ngoài…Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ
nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thươ
ng), trang thiết bị đắt
tiền, cồng kềnh. Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định
ngoài hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc
biệt là biến chứng nhiễm trùng [10], [27], [30], [31], [32], [33], [35], [36],
[37], [42].
Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm
2000, khoa Phẫ
u thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải
tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp điều kiện trong nước, tiêu
chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ

cứu, điều trị MSDĐ. Thực tế bệnh nhân bị chấn thương ngực - MSDĐ thường
có những tổn th
ương giải phẫu với các rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô
hấp, khó có thể tiên lượng một cách chính xác diễn biến của bệnh khi chưa
được khâu treo cố định như: hô hấp đảo ngược, lắc lư trung thất. Nhưng từ
khi bệnh nhân được khâu treo cố định ngoài thì chúng ta đã can thiệp vào
người bệnh ở mức tối thiểu nhưng đem lại hiệu quả đi
ều trị ở mức tối đa, đó
là cố định được mảng sườn không còn di động và khắc phục được tình trạng
nặng nề về hô hấp, tuần hoàn đảm bảo sinh lý sự thở.
Xuất phát từ những lý do nêu trên, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng
ngực bệnh viện Việt Đức đã chọn kỹ thuật khâu treo cố định ngoài [10], [25],
[27], làm biện pháp đầu tay trong điều tr
ị MSDĐ. Do vậy chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong
chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh
viện Việt Đức”. Với hai mục tiêu như sau:
1. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật khâu treo cố định MSDĐ tại
bệnh viện Việt Đức.
2. Đ
ánh giá kết quả sớm việc điều trị MSDĐ trong chấn thương
ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện
Việt Đức.

3
Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG

TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
Lồng ngực là một phần cơ thể nằm giữa cổ và ổ bụng. Giới hạn trên
lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở
trước, cùng với hai xương - sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dướ
i là cơ hoành
[6], [9], [17], [28].
1.1.1. Thành ngực
1.1.1.1. Khung xương cứng



Hình 1.1. Cấu trúc thành ngực [6]
Xương
sườn
Xương ức
Xương
cột sống
Xương bả
vai
ĐM ngực
trong
Cơ - bó mạch
liên sườn

4
- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống
ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn có cơ và
các bó mạch gian sườn, phía ngoài có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá
thành màng phổi. Sự co giãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung
xương làm thành ngực có tính đàn hồi [6], [9], [17], [23], [28] (hình 1.1).

- Trong CTN phải có lực tác động mạnh mới làm gãy được khung
xương cứng để gây tổn thương vào bên trong lồ
ng ngực. Nếu xương sườn bị
gãy thì rất dễ làm rách lá thành màng phổi làm máu chảy từ ổ gãy xương vào
khoang màng phổi [10], [11], [13].
1.1.1.2. Cơ hoành
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5 - 1,0 cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên
sườn V đường nách giữa [17], (hình 1.1). Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ
kiểu hai thân, trong đó các gân trung gian bắt chéo và đan dính vào nhau tạo
nên một bản cân ở gi
ữa gọi là tâm hoành. Các thân cơ bám vào xung quanh lỗ
dưới của lồng ngực và bám tận bằng các gân trung gian ở trung tâm sợi
hoành. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu, thần kinh từ lồng
ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên lồng ngực [17]. Cơ hoành là
cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70 % dung tích hô hấp bình
thường [13], [23].

5
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
1.1.2.1. Phổi

Hình 1.2. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực [6]
Phổi là một tạng lớn nằm trong lồng ngực và là cơ quan chủ yếu của bộ
máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung
thất (hình 1.2). Phổi thường gồm ba thùy ở bên phải (thùy trên, thùy giữa và
thùy dưới), hai thùy ở bên trái (thùy trên và thùy dưới). Mỗi thùy phổi được
chia thành phế quản - phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân
thùy, mộ
t động mạch và một tĩnh mạch phân thùy. Các thùy phổi có hình

nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy ở trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác
theo đường ranh giới của phân thùy (nơi có các tĩnh mạch gian phân thùy) thì
sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang trên bề mặt đường rạch [17], [28],
[40], [43].
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và
theo thì hít vào hay thở ra, nhưng có một số mốc cầ
n chú ý là:
● Đỉnh phổi ở phía lưng ngang mức đầu sau xương sườn một, nhưng vì
xương sườn chạy chếch (hình 1.1) nên đỉnh phổi thò lên trên tới 5cm so với
đầu trong sụn sườn một.
Phổi phải
Màng phổi
ĐM chủ
Gan

6
● Khoang liên sườn V thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy
trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy phẫu thuật vào
vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực.
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ hai hệ thống. Thứ nhất
là hệ tiểu tuần hoàn (động mạch - tĩnh mạch phổi) có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dướ
i 30mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí - phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
máu và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực lại như đại tuần hoàn [5]. Do hệ
thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn
thương nhu mô phổi trong CTN vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài
đường hô hấp, cụ thể là bên trong gây tràn máu - tắc nghẽn đường hô hấp, bên
ngoài thì gây tràn máu - tràn khí màng phổi (TM - TKMP). Vết thương càng
g

ần rốn phổi thì càng nguy hiểm, vì các mạch máu lớn hơn và các phế quản to
hơn. Do áp lực trong tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu phổi
ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm (rất thường gặp trong CTN), do vậy đa
số chỉ cần điều trị bằng DLMP - thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là có thể
khỏi, mà không cần mở ngực để cầm máu.
Nhu mô phổi m
ềm, xốp như bọt biển và co giãn rất mạnh theo nhịp thở,
nên không tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi
luôn luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi [5], thể hiện rõ trong các
tổn thương cấu trúc khoang màng phổi của CTN.
1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bao bọc xung quanh phổi, gồm hai lá
là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở
rốn phổi. Lá thành áp sát toàn
bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bằng một lớp mô liên kết mỏng gọi là
nội mạc ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, phủ lên thành bên của trung

7
thất. Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn
bóng và nằm áp sát vào lá thành màng phổi tạo nên khoang màng phổi, ở giữa
có thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá
tạng cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt
trong dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi.
Ở vùng đỉnh phổi, màng phổi được giữ tại chỗ
bằng các dây chằng treo đỉnh
màng phổi đến từ các đốt sống và xương sườn lân cận.
Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng
phổi là một khoang ảo, hai lá màng phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng
trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc co nhỏ lại theo thì hô hấp.
Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính

hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi hít vào có áp lực
từ -10mmHg
đến - 6mmHg, và khi thở ra từ - 4mmHg đến - 2mmHg. Nhờ áp
lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn luôn được kéo sát vào lá
thành giúp cho nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực.
Hai khoang màng phổi hoàn toàn tách biệt nhau nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trong trạng thái cân bằng [3], [5], [9], [11],
[41], [44].
Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ
làm choáng chỗ và làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy xẹp nhu mô phổi vào,
hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu
mô phổi co rúm về phía rốn phổi. M
ặt khác nếu chỉ có một bên ngực bị tổn
thương, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra
chênh lệch áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác
động đến cả bộ máy tuần hoàn.

8
1.1.2.3. Trung thất


Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải và trái [6]

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang màng
phổi, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và
tuần hoàn, trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có
hai cách phân chia khác nhau:
● Cách phân chia cổ điển: chia trung thất thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế
quản chính.

● Cách phân chia hiện đạ
i: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở
hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành bốn
khu là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng
ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch cánh tay đầu, tuyến ức,
cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (là khoang rất
hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa các thành phần là
các m
ạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa
là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch
Trung thất
bên phải
Trung thất
bên trái

9
phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau
tim và màng ngoài tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế
quản chính), gồm các thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X,
động mạch chủ xuống, ống ngực, các thân giao cảm [6], [17].
Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong tổ chức mô mỡ và tổ
chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậ
m chí cả tràn
khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung
thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch đổ về tim. Việc nắm chắc phân bố giải
phẫu các cơ quan trong các khu trung thất sẽ có ý nghĩa gợi ý thương tổn rất
tốt trong CTN, khi dựa vào vị trí của chấn - vết thương trên thành ngực, ví dụ
như vết thương vào vùng nguy hiểm của tim gợi ý vết thương tim. Mặ
t khác
do cấu trúc là các mô mềm nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông

thường, thậm chí là lắc lư trong CTN - khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai
bên màng phổi [3], [9], [14], [19], [21].
1.1.3. Giải phẫu - sinh lý hô hấp
Hoạt động hít vào - thở ra chủ yếu dựa trên bốn yếu tố giải phẫu - sinh
lý sau: hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của
phổi, nguyên lý không khí đ
i từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào lồng ngực chủ động giãn ra kéo theo nhu mô phổi nở, làm
giãn và làm giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh
áp với áp suất khí quyển. Lồng ngực thường giãn ra theo ba chiều:
- Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của
lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thì nó có thể thay đổi tớ
i 7 - 8 cm.
- Chiều ngang và chiều trước - sau: sự co cơ của thành ngực làm các
xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang tư thế nằm ngang dẫn đến tăng
thể tích trước - sau và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất

10
tham gia vào cơ chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số các cơ khác
tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại ở thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi, và sức chống đối của
các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên
cao. Việc làm gi
ảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất
so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài [9], [11], [23], [24].
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong
khoang màng phổi và sự toàn vẹn của thành ngực đóng vai trò rất quan trọng
trong hoạt động sinh lý của sự thở.

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ MSDĐ.
MSDĐ thường gặp trong chấn thương trực tiế
p rất mạnh vào thành
ngực, gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Mảng sườn có thể di động
tức thì hoặc thứ phát (do lúc đầu các đầu xương gãy cài vào nhau). Vì gãy
nhiều xương sườn và các đầu xương gãy di lệch nhiều nên bao giờ cũng tổn
thương tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và dập rách nhiều nhu mô phổi,
đặc biệt là tổn thương phối hợp với các cơ quan khác trong cơ thể như chấn
thươ
ng bụng, gãy cột sống, gãy chi, sọ não…[3], [4], [8], [10], [12], [14],
[15], [27], [30], [31], [32], [39], [45].
1.2.1. Phân loại MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực
1.2.1.1. Phân loại MSDĐ [2], [10], [15], [25], [26], [27], [31], [39].
● Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ nhất và hay di động. Giới
hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa
các cung sườn.
● Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa có lớp cơ dày và
xương bả vai che kín, do vậy lo
ại này ít di dộng nhưng dễ lún sâu vào bên trong.

11
● Mảng sườn trước: ít gặp nhất, hai đường gãy nằm hai bên xương ức
(thường phần sụn sườn), MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị
gãy. Loại này rất nặng trên lâm sàng, gây suy hô hấp - tuần hoàn trầm trọng
dễ tử vong. Do xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng nối mặt sau,
nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành (cơ hô hấp quan trọng nhất), ngoài ra
hay có t
ổn thương tim và trung thất kèm theo.
● Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước - bên, sau -
bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).

Ngoài ra còn có thể gặp những thể phức tạp hơn. Nếu các đầu xương
sườn gãy tạm thời cài vào nhau thì mảng sườn chưa di động ngay, mà có thể
di động thứ phát sau vài giờ hoặc vài ngày, gây biến chứng rất nguy hiểm.
1.2.1.2. Tổn thương các t
ạng trong lồng ngực [10], [12], [14], [15], [21],
[22], [25], [29], [44], [47].
● Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị
vật hoặc các đầu xương sườn gãy chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang màng phổi.
● Rách các phế quản lớn: thường ít gặp, do cơ chế giằng - xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), chảy máu vào lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu
s
ớm trên lâm sàng.
● Tụ máu đụng - dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từng
mảnh, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi bị tổn thương có thể gây TM - TKMP nếu kết hợp với rách
nhu mô, đặc biệt là mất chức năng thông khí, chảy máu vào trong lòng phế
quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổ
i không bị tổn thương. Một số thể nặng
- thương tổn rộng, có thể gây ho máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc
nghẽn đường hô hấp, nhanh chóng dẫn đến tử vong.

12
● Xẹp phổi: đây là tổn thương thường gặp trong CTN, đặc biệt ở giai
đoạn sau mổ, gây ảnh hưởng tới công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều
trị phẫu thuật. Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng
(thường ở vị trí thấp) hoặc làm xẹp toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở
ra
được, không trao đổi không khí và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái

ngược với TM - TKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn,
kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp
xuống ở bên thương tổn. Có rất nhiều yếu tố gây xẹp phổi, xuất hiện ở nhiều
thời điểm khác nhau sau khi bị thương, và thường tạo thành một vòng xoắn
bệnh lý r
ất khó điều chỉnh, có thể tóm tắt như sau:
- Phổi bị đè ép và co rúm lại: hiện tượng này xảy ra ngay sau khi bị
thương, do sự xuất hiện của máu - khí trong khoang màng phổi, làm mất áp
lực âm tính và đè đẩy vào nhu mô phổi.
- Tắc phế quản tại vùng bị tổn thương và vùng lân cận do máu chảy từ
vết thương vào lòng phế quản, làm phần phổi tương ứng không được thông
khí và xẹp lạ
i.
- Tắc phế quản do đờm dãi: sau CTN thường xuyên xảy ra hiện tượng
tăng tiết đờm rãi do nhiều cơ chế khác nhau, như phù nề tổ chức sau chấn
thương, giảm thông khí phổi do xẹp phổi theo các cơ chế trên, do đau, do nằm
bất động, do thở máy…
1.2.2. Sinh lý bệnh của MSDĐ
● Trước đây người ta nghĩ rằng về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên
mộ
t tình trạng như vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy
luẩn quẩn từ phổi bên tổn thương sang bên lành và ngược lại, tức là tăng
khoảng chết sinh lý. Hậu quả của tình trạng này là CO
2
trong máu động mạch
tăng lên và O
2
trong máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp
nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong.

13
● Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã
chứng minh được tình trạng dập phổi và đau khi hít vào là yếu tố quan trọng,
là nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học của suy hô hấp.
+ Một thương tổn dập phổi nặng, kết hợp với tình trạng sốc nặng do
đau: đau cản trở chức năng hô hấp, tăng tiết đờm dãi, gây xẹ
p phổi từng phần
hoặc toàn phần, càng làm giảm thể tích khí lưu thông.
+ Chính yếu tố đau, kết hợp với thương tổn dập phổi mới gây ra tình
trạng hạ O
2
máu và suy hô hấp sẽ xảy ra trong những ngày sau đó. Tình trạng
nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với bệnh nhân bị bệnh
phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém.
● Tùy theo vị trí và độ rộng của thương tổn mà mức độ rối loạn sinh lý
khác nhau, nhưng nhìn chung có hai loại hậu quả sinh lý bệnh quan trọng nhất
trong MSDĐ dẫn đến suy hô hấp và tuần hoàn nặng là:
hô hấp đảo chiều và
lắc lư trung thất [10], [12], [15], [25], [27], [30], [31], [32], [36], [39], [48].


Hình 1.4. Hô hấp đảo chiều trong MSDĐ [8]
Vị trí MSDĐ
Thì hít vào
Vị trí MSDĐ
Thì thở ra

14
- Hô hấp đảo chiều: trong thì hít vào lồng ngực nở ra, áp lực trong
khoang màng phổi xuống thấp, mảng sườn bị sập vào bên trong làm cho phổi

bị ép lại. Trong thì thở ra, lồng ngực hạ xuống, áp lực trong khoang màng
phổi tăng lên, mảng sườn bật ra ngoài, phổi nở ra. Hậu quả của hiện tượng hô
hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi bị
tổn thươ
ng mà không trao đổi khí được, gây nên tình trạng thiếu O
2
và thừa
CO
2
, dẫn tới suy hô hấp. Sự chuyển động nghịch lý này gây ra một “hậu quả
kép” đó là:
+ Chèn ép phổi bị tổn thương, làm giảm thông khí cùng bên và hạn chế
sự thông khí đạo. Như vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức
năng hô hấp và là yếu tố tham gia dẫn đến suy hô hấp.
+ Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di
động lớn, gây ra chuyển độ
ng hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp
thời, bệnh nhân thường tử vong nhanh chóng. Trong những trường hợp đó,
trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi nhịp hô hấp gây
nên hiện tượng lắc lư trung thất.
- Lắc lư trung thất: khi MSDĐ ngược chiều với sự chuyển động của
thành ngực, sẽ luôn tác động một l
ực, lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất, làm
trung thất bị lắc lư, đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất bị xoắn cuống,
cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim bị tụt đột ngột, gây nên những
rối loạn nặng nề về huyết động, và có thể gây ngừng thở, ngừng tim do các
phản xạ giao cảm. Đây mới là nguyên nhân chính gây ra đột tử.
● Mức độ suy hô hấ
p còn phụ thuộc vào cường độ thở mạnh hay thở
nhẹ, sự đau đớn, sự thông thoáng đường hô hấp (tắc do đờm hoặc máu…). Do

vậy không phải lúc nào cũng có sự đi đôi giữa cường độ hô hấp đảo chiều với
diện tích lớn hay nhỏ của MSDĐ. Trong MSDĐ có một vòng luẩn quẩn:
MSDĐ Suy hô hấp MSDĐ càng mạnh
Máu màng phổi => Thiếu ôxy => Thở mạ
nh => ↓↓
Xẹp phổi Ngạt thở Càng suy hô hấp, tuần hoàn

15
● Khi MSDĐ sau hoặc có một khối máu tụ thành ngực to đè ép thì di
động mảng sườn giảm => bệnh nhân đỡ suy hô hấp (thường không rõ ràng).
1.3. CHẨN ĐOÁN MSDĐ
1.3.1. Lâm sàng [10], [12], [14], [15], [22], [25], [27], [30], [31], [32], [38],
[49], [50].
● Nguyên nhân chấn thương: thường nặng, trực tiếp, ngày nay hay gặp
do TNGT, TNLĐ. Do vậy phải khám một cách toàn diện để phát hiện thương
tổn của các cơ quan khác.
● Cơ năng: bệnh nhân rất khó th
ở và đau ngực.
● Thực thể: hội chứng suy hô hấp rõ:
- Toàn thân: mạch nhanh, huyết áp có thể tụt, tím môi đầu chi và niêm
mạc, vã mồ hôi, chân tay lạnh…
- Lồng ngực: nhịp thở nhanh > 25 lần/phút, phập phồng cánh mũi, co
kéo cơ hô hấp….
+ Một vùng xây xát, tụ máu trên thành ngực, di động ngực chiều với
lồng ngực khi hô hấp.


Hình 1.5. Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động [38]
Vị trí MSDĐ
trước

16
+ Có thể tràn khí dưới da quanh vùng thương tổn, hội chứng tràn máu -
tràn khí màng phổi (gõ đục, rì rào phế nang giảm hay mất…).
1.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
● X quang ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tốt nhất
là chụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và
đánh giá mức độ của các tổn thương: gãy nhiều xương sườn, tràn máu - tràn
khí màng phổi…, nhưng trong trường hợp MSDĐ trước không thấ
y hình ảnh
gãy xương sườn mà phải dựa vào lâm sàng vì nếu không rất dễ chẩn đoán chỉ
là TM - TKMP.



Hình 1.6. Một số hình ảnh cận lâm sàng của mảng sườn di động [40]
● Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Siêu âm là
một biện pháp giúp chẩn đoán rất có giá trị nên được phổ biến trong tất cả các
trường hợp CTN nói chung.
● CT-Scanner: chính xác hơn X quang ngực thường qui và giúp đánh
giá các tổn thương bên trong lồng ngực, thường được dùng trong các trường
hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt.