Bệnh án Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện, Biến chứng tăng áp lực nội sọ

Bệnh Án Ngoại Khoa
Thần Kinh


I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ NG E
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Cán bộ (về hưu)
4. Địa chỉ:
5. Người thân liên hệ:
6. Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020
7. Ngày làm bệnh án : 04/06/2020

Giới tính: Nữ Tuổi: 75


II/ BỆNH SỬ
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Bất tỉnh /TNGT


2. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
a. Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện:
Cách nhập viện 30 phút, khi bệnh nhân đang quét dọn trước
hẽm nhà thì bị 1 xe máy va chạm bất ngờ vào chân phải bệnh
nhân (không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt
đường và ngất xỉu. Người nhà khai có lay gọi bệnh nhân nhưng
bệnh nhân không đáp ứng. Bệnh nhân không được sơ cứu hay can
thiệp gì lúc đó. Bệnh nhân được người nhà đưa ngay đến bệnh
viện đa khoa TP C.

b. Tình trạng lúc nhập viện:
 Sau nhập viện thì bệnh nhân tỉnh, than đau đầu dữ dội
vùng chẩm, chóng mặt, buồn nơn, sưng nề vùng chẩm
4x4cm, khơng có vết thương gì khác trên cơ thể.
 Glasgow 14đ (E3V5M6).
DHST: Mạch: 86 l/ph, Nhiệt độ: 37o C, Huyết áp:150/80
mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


c. Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1 & 2: Bệnh nhân còn đau đầu nhiều vùng chẩm, 2 bên thái dương,
nhức đầu liên tục, nhiều nhất về đêm, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế
đột ngột, ù tai, buồn nôn, có nơn sau khi ăn cháo hoặc uống sữa. Tiêu tiểu
bình thường.
Ngày 3: Bệnh nhân vẫn cịn nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn nhưng khơng
cịn nơn sau khi ăn.


d. Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân còn đau đầu nhưng giảm hơn, đau ở vùng chẩm và 2 bên thái
dương, cịn chóng mặt, ù tai, hết buồn nơn, ho có khạc đàm, ho nhiều về
đêm, đi lại phải có người dìu đỡ.


III/ TIỀN SỬ:
a. Bản thân:

1. Nội khoa :
Tăng huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu
130mmHg. Bệnh nhân có tái khám định kì và uống thuốc theo toa( không
rõ loại)
Không mắc các bệnh lý nội khoa : ĐTĐ
Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc.
Khơng có tiền sử: rối loạn tiền đình, đột qụy, ….
2. Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây.
b. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan


IV. KHÁM LÂM SÀNG: (04/06/2020)
1. Khám toàn trạng:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đ, sưng nề vùng chẩm 4*4 cm, ấn mềm, đau.
DHST:
Mạch: 74l/ph
Nhiệt độ: 37oC
HA: 130/80mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph
BMI=17.7, thể trạng gầy.
Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không lớn.


2. Khám cơ quan

a. Khám thần kinh
-

Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15
Bệnh nhân hết nôn , đau đầu vùng chẩm và 2 bên thái dương,
cịn chóng mặt ù tai
Khơng ghi nhận chảy dịch , máu ở mũi , tai
Dấu kính râm (-), dấu Battle (-)
-

Đồng tử 2 bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp

-

Babiskin(-), Hoffman(-), dấu màng não (-)

-

Rối loạn cơ tròn : chưa ghi nhận.


•Cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác nơng, sâu tứ chi vẫn cịn.
• Vận động:
- Cơ lực: Cơ lực tứ chi 5/5.
- Trương lực cơ tứ chi : bình thường.
- Phản xạ gân xương:  
+ Phản xa gân xương chi trên: cơ nhị đầu, cơ tam đầu, trâm quay tay (P) (T) bình
thường.
+ Phản xạ gân xương chi dưới: Phản xạ gân cơ tứ đầu, phản xạ gân gót 2 chi bình
thường. 
+ Phản xạ da bụng : cịn
+ Phản xạ babinski: không đáp ứng

* KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ:
- Dây I:  Nhận biết và phân biệt được mùi.
- Dây II: 2 mắt trái khơng nhìn mờ, khơng nhìn đơi,  khơng bán manh.
- Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương. 
- Dây V: Cảm giác da mặt 2 bên đều nhau, trương lực cơ nhai 2 bên đều.
- Dây VII: Nhân trung miệng khơng lệch, rãnh mũi má 2 bên cịn, nếp nhăn da
trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín.    
- Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau.
- Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, không sặc, khơng khó nói.
- Dây XI: BN nâng được vai.
- Dây XII: lưỡi khơng lệch, vận động lưỡi bình thường.


b. Khám tuần hồn
 Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ.
Di động đều theo nhịp thở, mõm tim đập ở vị trí khoang liên sườn
IV đường trung địn trái.
Khơng thấy ổ đập bất thường
Rung miu (-), Hartzer (-)
Tim đều, tần số 74l/ph, T1 T2 đều rõ, không âm thổi
 Mạch đập đều 2 bên, nhỏ


c. Khám hơ hấp:
Khơng ho khơng khó thở
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở đều.
Khoang gian sườn khơng dãn rộng, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ
Rì rào phế nang êm dịu, khơng rales

d. Khám tiêu hóa:
Bệnh nhân ăn uống được
Bụng chảy xệ, di động đều theo nhịp thở, khơng thấy u bất thường, khơng
tuần hồn bàng hệ.
Bụng mềm, ấn không điểm đau
Gan lách sờ không chạm.


e. Tiết niệu

Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)


e. Khám cơ xương khớp:
Không yếu liệt chi.
Không teo cơ, phù nề.
Chưa phát hiện gì bất thường khác về cơ xương khớp


V. CẬN LÂM SÀNG:
Cơng thức máu

Giá trị

Sinh Hố máu

Giá trị

Hồng cầu:
Hb
Hct
MCH
MCV
MCHC

4.15 x 1012/l

BC
Neu
Lym
Mono
Eosi
Baso

11.7 x 109/l

Ure
Glucose
Creatinin
Na
K
Cl
AST
ALT
GGT
PT
aPTT
Bil TP

Bil GT
HbsAg
Anti HCV

4.7mmol/L
7 mmol/L
85 mcmol/L
144 mmol/L
3.4mmol/L
104mmol/L
21U/L
10U/L
61U/L
97%
23.6s
2.6mcmol/L
1.8mcmol/L
(-)
(-)

TC

234 x 109/l

12,5 g/dL
39%
30 pg
94 fL
321 g/l

82%
10,1%
6,6
0,8%
0.5%


V. CẬN LÂM SÀNG:
X-quang tim phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm bụng TQ: chưa ghi nhận bất thường
ECG: Nhịp xoang 94l/ph, trục trung gian


MSCT 16 sọ não không cản quang:
Cửa sổ nhu mô:
- Tăng đậm độ các rãnh não ở
vùng trán hai bên bán cầu
não
Hệ thống não thất trong
giới hạn bình thường. 
Cấu trúc đường giữa cân
đối.


VI/Tóm tắt-Biện luận-Chẩn đốn
1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA # 5 năm điều trị theo toa
(không rõ loại ), nay vào viện vì bất tỉnh/TNGT, qua hỏi
bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các

dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng chấn thương sọ não
-Cách nhập viện 30p, bn bị 1 xe máy va chạm bất ngờ
(không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt
đường và bất tỉnh.
- Sau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ


-Đau đầu dữ dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nơn nhiều khi
thay đổi tư thế, nặng lên về đêm.
-Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau.
-CT sọ não không cản quang: tăng đậm độ các rãnh não ở
vùng trán hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch
đường giữa.