Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mối liên quan của thiếu hụt cortisol với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỐI LIÊN QUAN
CỦA THIẾU HỤT CORTISOL VỚI KẾT CỤC LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN
Nguyễn Thị Kim Quý1, Huỳnh Văn Ân1
TÓM TẮT

18

Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội
chứng lâm sàng thường gặp tại khoa Hồi sức, và
có tỷ lệ tử vong cao. Thiếu hụt corticoisteroid
liên quan đến bệnh nặng (CIRCI) là sự suy yếu
trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận trong
quá trình bị bệnh nặng. Chúng tơi tiến hành
nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu hụt
cortisol ở bệnh nhân SNK, đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh nhân SNK có thiếu hụt
cortisol, và mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol
và kết cục ở bệnh nhân SNK.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Cắt ngang mô tả, tiến cứu. 98 bệnh nhân ≥ 18
tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu
chuẩn Sepsis 3, nhập viện điều trị tại khoa Hồi
sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhân dân
Gia Định từ tháng 01/2020 đến tháng 7/2020.
Kết quả: 65,3% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên,
54,6% là nữ giới, 2 bệnh đồng mắc thường gặp
nhất là bệnh tim mạch và đái tháo đường với tỷ lệ
lần lượt là 58,2% và 45,0%. Ngõ vào nhiễm

khuẩn thường gặp nhất là đường hơ hấp với tỷ lệ
66,3%. Điểm SOFA trung bình tại thời điểm
chẩn đoán SNK là 11,0 ± 3,0. 13,3% bệnh nhân
SNK thỏa tiêu chuẩn CIRCI. Bệnh nhân SNK có
Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, BV. Nhân
dân Gia Định
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Kim Quý
Email:
Ngày nhận bài: 15.9.2022
Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022
Ngày duyệt bài: 10.11.2022
1

kết cục tử vong có nồng độ nồng độ cortisol máu
trung bình là 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), cao hơn so
với 20,5 ± 14,5 (mcg/dl) bệnh nhân SNK có kết
cục ổn định, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p = 0,002. Ở bệnh nhân SNK có CIRCI, điểm
GCS trung bình là 12,8 ± 3,6, cao hơn so với
10,0 ± 7,7 ở bệnh nhân SNK khơng CIRCI, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039). Triệu
chứng buồn nôn ở bệnh nhân SNK có CIRCI là
38,5%, so với 4,7% bệnh nhân SNK khơng
CIRCI, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p là
0,001. Bệnh nhân SNK có CIRCI, giá trị đường
huyết trung bình là 114,8 ± 58,1 (mg/dl) cao hơn
nhóm khơng CIRCI là 220,5 ± 161,8 (mg/dl), sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Tỷ lệ tử vong bệnh nhân SNK có CIRCI là
53,9%, so với 80% bệnh nhân SNK khơng

CIRCI, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với
p = 0,072.
Kết luận: Đối với bệnh nhân SNK nên định
lượng cortisol máu để đánh giá chức năng tuyến
thượng thận, đặc biệt là ở những bệnh nhân SNK
có triệu chứng nơn và buồn nơn, hạ đường huyết,
vị trí nhiễm khuẩn ban đầu là da và mơ mềm.
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, Thiếu hụt
corticoisteroid liên quan đến bệnh nặng (CIRCI).

SUMMARY
RATE, CLINICAL
CHARACTERISTICS, AND
RELATIONSHIP OF CORTISOL
DEFICIENCY WITH CLINICAL
OUTCOMES IN PATIENTS WITH
SEPTIC SHOCK
177


HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Objective: Septic shock is a common
clinical syndrome in the ICU, and has a high
mortality rate. Critical Illness - Related
Corticosteroid
Insufficiency
(CIRCI)
is
impairment of the hypothalamic - pituitary adrenal axis during severe illness. We conducted

a study with the aim of determining the
prevalence of cortisol deficiency in patients with
septic
shock,
clinical
and
laboratory
characteristics of septic shock patients with
cortisol deficiency, and the relationship between
cortisol deficiency and outcomes in patients with
septic shock.
Materials and methods: Descriptive,
prospective, cross-section. 98 patients ≥ 18 years
old were diagnosed with septic shock according
to Sepsis 3 criteria at the intensive care unit of
Nhan Dan Gia Dinh Hospital from January 2020
to July 2020.
Results: 65.3% of patients are 60 years of
age or older, 54.6% are female, the two most
common comorbidities are cardiovascular
disease and diabetes with 58.2% and 45.0%,
respectively. The most common infection input is
the respiratory tract with the rate of 66.3%. The
average SOFA score at the time of septic shock
diagnosis was 11.0 ± 3.0. 13.3% of septic shock
patients met CIRCI criteria. Patients with septic
shock who had a fatal outcome had a mean
serum cortisol concentration of 35.1 ± 18.8
(mcg/dl), which was higher than 20.5 ± 14.5
(mcg/dl) in septic shock patients with stable

outcome, the difference was statistically
significant with p = 0.002. In septic shock
patients with CIRCI, the mean GCS score was
12.8 ± 3.6, higher than 10.0 ± 7.7 in patients with
septic shock without CIRCI, the difference was
statistically significant (p = 0.039). Nausea
symptoms in CIRCI patients was 38.5%,
compared with 4.7% of septic shock patients
without CIRCI, the difference was statistically

178

significant with p = 0.001. In septic shock
patients with CIRCI, the mean blood glucose
value was 114.8 ± 58.1 (mg/dl) higher than the
non - CIRCI group by 220.5 ± 161.8 (mg/dl), this
difference was statistical significance with p <
0.001. The mortality rate of patients septic shock
with CIRCI was 53.9%, compared with 80% of
patients septic shock without CIRCI, the
difference was not statistically significant with p
= 0.072.
Conclusion: For patients with septic shock,
serum cortisol should be measured to assess
adrenal function, especially in septic shock
patients with symptoms of vomiting and nausea,
hypoglycemia, and initial site of infection in skin
and soft tissue.
Keywords: Septic shock, Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI).

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm
sàng thường gặp tại khoa Hồi sức. Bất chấp
những tiến bộ trong phương pháp, kỹ thuật
tại khoa Hồi sức, SNK vẫn là nguyên nhân
chính dẫn đến tử vong tại đây. “Thiếu hụt
corticoisteroid liên quan đến bệnh nặng”
(Critical Illness - Related Corticosteroid
Insufficiency - CIRCI) là thuật ngữ được giới
thiệu lần đầu tiên năm 2008 bởi hiệp hội Y
học chăm sóc bệnh nặng để mô tả sự suy yếu
trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận
trong quá trình bị bệnh nặng. CIRCI được
cho là xảy ra trong một số tình trạng cấp tính,
bao gồm: SNK, viêm phổi nặng, hội chứng
suy hơ hấp cấp tính, ngừng tim, chấn thương
đầu, bỏng và sau phẫu thuật [1].
Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng suy
yếu trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận
hay còn gọi là suy thượng thận chức năng
xảy ra do bệnh nặng, đặc biệt là trên nhóm
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trên thế giới. Tỷ


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

lệ suy thượng thận chức năng ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn có thể lên đến 60%. Nhiều
nghiên cứu đưa kết luận rằng thiếu hụt
cortisol máu làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh

nhân sốc nhiễm khuẩn. Từ những năm 1970
đến nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới được
thực hiện với mục đích tìm hiểu về ảnh
hưởng của liệu pháp corticoid trên nhóm
bệnh nhân này, tuy nhiên vẫn chưa đưa ra kết
quả thống nhất trong chỉ định điều trị cũng
như liều sử dụng.
Tuy vậy ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu
về suy thượng thận chức năng ở nhóm bệnh
nặng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập khoa và
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống
độc bệnh viện Nhân dân Gia Định trong
khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng
07/2020 được chẩn đoán SNK theo tiêu
chuẩn chẩn đoán SNK (Sepsis 3) của Hội
nghị Quốc tế về SNK năm 2016.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy
thượng thận từ trước hoặc tiền căn phẫu thuật
tuyến thượng thận, tuyến yên. Sử dụng
thuốc: Etomidate, mitotan, ketoconazole,
rifampin, phenytoin trong sáu tháng trước
nhập viện. Bệnh nhân có sử dụng corticoid
trong 3 tháng trước.
Bệnh nhân COPD có sử dụng
corticosteroid dạng hít/ xịt lâu dài.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, tiến cứu.
Tiến hành nghiên cứu
Chẩn đốn SNK theo tiêu chuẩn Sepsis 3
(2016) [3]:

Tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán SNK là
hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình
< 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate
huyết thanh > 2 mmol/l.
Tiêu chuẩn chẩn đoán CIRCI dùng trong
nghiên cứu theo hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị CIRCI (2017):
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu hụt cortisol
liên quan đến bệnh nặng (CIRCI): Cortisol
máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl. Cortisol máu
được lấy bất kì trong giai đoạn SNK để xác
định chẩn đoán.
- Bệnh nhân nghiên cứu sẽ được thực
hiện điều trị SNK theo phác đồ SNK của Bộ
Y tế. Khi bệnh nhân được lấy máu để thực
hiện các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị,
lấy thêm 2 ml máu làm xét nghiệm cortisol
máu. Mẫu máu sau khi lấy được gửi ngay
đến khoa Xét nghiệm của bệnh viện Nhân
dân Gia Định. Kết quả xét nghiệm sẽ có sau
30 phút gửi mẫu đi và được ghi lại trong
bảng thu thập số liệu. Ghi nhận các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết cục
của bệnh nhân SNK.

Phân tích xử lý số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata.
Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm
Stata 14. Các biến định lượng được trình bày
dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu
có phân phối bình thường hoặc dưới dạng
trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu có phân
phối khơng bình thường. Các biến định tính
được diễn tả bằng tỷ lệ phần trăm. Mối tương
quan giữa các biến định lượng được thực
hiện bằng hệ số tương quan Pearson. So sánh
tỷ lệ 2 biến định tính thực hiện bằng phép
kiểm chi bình phương. So sánh trung bình
của 2 biến định lượng dùng phép kiểm T. So
sánh các trung bình của các biến định lượng
dùng phép kiểm One Way ANOVA. So sánh
giữa biến định lượng với biến định tính dùng
179


HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

phép kiểm Two Way ANOVA. Tất cả các
phép kiểm, phân tích, so sánh trên được xem
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với độ tin
cậy 95%.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội
đồng Khoa học bệnh viện Nhân dân Gia
Định ngày 4/3/2020 số 10/NDGĐ-HĐĐĐ.

Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình
điều trị, khơng làm chậm trễ việc điều trị cho
bệnh nhân.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Trong 98 bệnh nhân SNK, 65,3% bệnh
nhân có độ tuổi > 60, tỷ lệ nam/nữ là 0,85/1,
58,2% bệnh nhân có đồng mắc bệnh tim
mạch, 49,0% bệnh nhân có đái tháo đường.

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn từ đường hô
hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 66,3%. Điểm SOFA
trung bình tại thời điểm chẩn đoán SNK là
11,0 ± 3,0. Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm ban
đầu dương tính chiếm 30,6%. Tỷ lệ cấy ra vi
khuẩn ở mẫu máu là 28,6%, chủng vi khuẩn
E.Coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,9%.
Thời gian điều trị tại ICU của bệnh nhân
SNK có phân vị 4 (2 - 10) ngày. Thời gian
nằm viện của bệnh nhân SNK có phân vị 9 (3
- 18), thời gian nằm viện ngắn nhất 1 ngày,
dài nhất 58 ngày.
75/98 (76,5%) bệnh nhân tử vong.
Nồng độ cortisol máu
Nồng độ Cortisol máu trung bình là 31,7
(mcg/dl) với độ lệch chuẩn là 18,8. Giá trị
lớn nhất là 63,6 (mcg/dl) và giá trị nhỏ nhất
là (1,6 mcg/dl).

Bảng 1: Cortisol máu và kết cục của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Kết cục
Nhóm sống sót
Nhóm tử vong
Cortisol máu (mcg/dl)
20,5 ± 14,5
35,1 ± 18,8

P

0,0002*
*Có ý nghĩa thống kê
Bệnh nhân SNK có kết quả điều trị sống sót có nồng độ cortisol máu là 20,5 ± 14,5
(mcg/dl) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân tử vong là 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,0002.
Tỷ lệ CIRCI
13,3% (13/98 bệnh nhân) có cortisol máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl thỏa tiêu chuẩn CIRCI.
Mối liên quan giữa tuổi, giới với thiếu hụt cortisol
Bảng 2: Mối liên quan giữa tuổi, giới với sự thiếu hụt cortisol
CIRCI
Có
Khơng
Đặc điểm
Giá trị P
Tần số n = 13
Tần số n = 85
(n,%)
(n,%)
Giới
Nam
5 (38,5)

40 (47,1)
Nữ
8 (61,5)
45 (52,9)
0,562
Tuổi
60,9 ± 18,7
68,6 ± 17,3
0,185
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và tuổi ở nhóm bệnh nhân
CIRCI và khơng CIRCI với giá trị p lần lượt là 0,562 và 0,185.
180


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với thiếu hụt cortisol
Bảng 3: Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với sự thiếu hụt cortisol
CIRCI
Có
Khơng
Đặc điểm
Giá trị P
Tần số n = 13
Tần số n = 85
(n,%)
(n,%)
Bệnh tim mạch
Có
6 (46,2)

51 (60,0)
0,346
Khơng
7 (53,8)
34 (40,0)
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)COPD
Có
0 (0)
1 (1,2)
1
Khơng
13 (100,0)
84 (98,8)
Bệnh thận mạn
Có
1 (7,7)
6 (7,1)
1
Khơng
12 (92,3)
79 (92,9)
Tai biến mạch máu não
Có
0 (0)
10 (11,8)
0,350
Khơng
13 (100,0)
74 (88,2)
Bệnh gan mạn

Có
0 (0)
7 (8,2)
0,589
Khơng
13 (100)
78 (91,8)
Đái tháo đường
Có
7 (53,8)
41 (48,2)
0,706
Khơng
6 (46,2)
44 (51,8)
Ung thư
Có
1 (7,7)
13 (15,3)
0,685
Khơng
12 (92,3)
72 (84,7)
Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử các bệnh lý mạn tính: Tim mạch,
COPD, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, tai biến mạch máu não, đái tháo đường, ung thư với
nhóm bệnh nhân CIRCI và khơng CIRCI với giá trị p > 0,05.
Mối liên quan giữa các vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol
Bảng 4: Mối liên quan giữa vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với sự thiếu hụt cortisol
CIRCI
Có

Khơng
Đặc điểm
Giá trị P
Tần số n = 13
Tần số n = 85
(n,%)
(n,%)
Hơ hấp
Có
4 (30,8)
63 (74,1)
0,009*
Khơng
9 (69,2)
24 (25,9)
Thần kinh
181


HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Có
Khơng
Có
Khơng
Có
Khơng
Có
Khơng

0 (100,0)
13 (0,0)
Tiết niệu
3 (23,1)
10 (76,9)
Da và mơ mềm
4 (30,8)
9 (69,2)
Tiêu hóa
1 (7,7)
12 (92,3)

Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa các vị trí nhiễm khuẩn: Thần kinh,
tiết niệu, tiêu hóa với nhóm bệnh nhân
CIRCI và khơng CIRCI với giá trị p > 0,05.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp,
da và mô mềm với sự thiếu hụt cortisol.
Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp có tỷ
lệ thiếu hụt cortisol thấp hơn so với nhóm
bệnh nhân không nhiễm khuẩn hô hấp
(30,8% so với 74,1%, p = 0,009). Bệnh nhân
nhiễm khuẩn da và mơ mềm có tỷ lệ thiếu
hụt cortisol cao hơn nhóm bệnh nhân khơng

1 (1,2)
84 (98,8)

1

8 (9,4)
77 (90,6)

0,106

4 (4,7)
81 (95,3)

0,010*

10 (11,8)
75 (88,2)

1

*Có ý nghĩa thống kê
nhiễm khuẩn da và mô mềm (30,8% so với
4,7%, p = 0,01).
Mối liên quan giữa điểm SOFA với
thiếu hụt cortisol
Nhóm bệnh nhân khơng CIRCI có điểm
SOFA trung bình là 11,2 ± 2,9, cao hơn
nhóm bệnh nhân có CIRCI với điểm SOFA
trung bình là 9,9 ± 3,8. Tuy nhiên chưa tìm
thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm này với điểm SOFA (p = 0,262).
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng
với thiếu hụt cortisol

Bảng 5: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol
CIRCI
Có
Khơng
Đặc điểm
Giá trị P
Tần số n = 13
Tần số n = 85
(n,%)
(n,%)
Nhiệt độ
38,0 ± 1,1
37,9 ± 1,0
0,707
GCS
12,8 ± 3,6
10,0 ± 7,7
0,039*
Buồn nơn, nơn
38,46%
4,70%
0,001*
Liều noradrenalin
0,5 ± 0,5
0,5 ± 1,3
0,847
*Có ý nghĩa thống kê
Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý 0,039. Nhóm CIRCI có điểm GCS cao hơn
nghĩa thống kê giữa điểm GCS ở nhóm bệnh so với nhóm khơng CIRCI.
nhân CIRCI và khơng CIRCI với giá trị p =

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
triệu chứng buồn nơn và nơn ở nhóm bệnh

182


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

nhân CIRCI và không CIRCI với giá trị
p=0,001. Theo đó nhóm bệnh nhân CIRCI có
biểu hiện triệu chứng nhiều hơn so với nhóm
bệnh nhân khơng CIRCI.
Tỷ lệ đề kháng thuốc vận mạch ở nhóm
CIRCI và không CIRCI là 38,5% và 28,5%.

Kết quả cho thấy khơng có mối liên quan có
ý nghĩa thống kê giữa đề kháng thuốc vận
mạch giữa hai nhóm CIRCI và khơng CIRCI
với giá trị p=0,307.
Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm
sàng với thiếu hụt cortisol

Bảng 6: Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và thiếu hụt cortisol
Thiếu hụt cortisol
Có
Khơng
Đặc điểm
Giá trị P
Tần số n = 13
Tần số n = 85

(n,%)
(n,%)
Natri máu
137,2 ± 7,0
138,2 ± 14,8
0,416
Glucose máu
114,8 ± 58,1
220,5 ± 161,8
< 0,001*
Kali máu
3,9 ± 0,9
3,9 ± 0,9
0,858
Bạch cầu ái toan
0,7 ± 0,9
1,0 ± 6,5
0,699
Nhóm bệnh nhân CIRCI có giá trị đường huyết là 114,8 ± 58,1 mg/dl cao hơn nhóm
khơng CIRCI là 220,5 ± 161,8 mg/dl. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
bệnh nhân với giá trị p < 0,001.
Mối liên quan giữa kết cục điều trị với thiếu hụt cortisol
Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân CIRCI có phân vị là 12 (9;28) ngày dài hơn
bệnh nhân khơng CIRCI có phân vị là 8 (2;16) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá
trị p = 0,036.
Số ngày điều trị tại ICU của nhóm CIRCI và khơng CIRCI có phân vị lần lượt là 7 (4;10)
và 4 (2;10) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,494.
Mối liên quan giữa kết quả điều trị và thiếu hụt cortisol
Bảng 7: Mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol và kết cục
Kết quả điều trị

Tử vong
Xuất viện
Thiếu hụt cortisol
Giá trị P
Tần số n = 75
Tần số n = 23
(n,%)
(n,%)
Có
7 (53,9)
6 (46,1)
Khơng
68 (80,0)
17 (20,0)
0,072
Kết quả nghiên cứu khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thiếu hụt cortisol với
kết quả điều trị của người bệnh với giá trị p = 0,072.
IV. BÀN LUẬN
Nồng độ cortisol máu
Nồng độ cortisol trung bình ở nhóm bệnh
nhân SNK là 38,9 ± 16,21 mcg/dl. Nồng độ
cortisol thấp nhất là 1,64 (mcg/dl), cao nhất

là 63,44 (mcg/dl). Nhóm bệnh nhân sống sót
có nồng độ cortisol máu thấp hơn so với
nồng độ cortisol máu ở nhóm bệnh nhân tử
vong. Trong nghiên cứu của Trần Viết An
ghi nhận nồng độ cortisol máu trung bình là
183

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

27,24 ± 16,2 (mcg/dl) ở bệnh nhân SNK.
Nghiên cứu của Rothwell và cộng sự, nồng
độ cortisol máu trung bình ở bệnh nhân SNK
là 26,4 mcg/dl, nồng độ cortisol máu cao hơn
ở nhóm tử vong so với nhóm sống sót, tuy
nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa. Nghiên
cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên thực
hiện ở trẻ em có SNK tại 3 thời điểm (ngay
lúc chẩn đốn SNK, sau chẩn đoán SNK 6
giờ, sau chẩn đoán SNK 24 giờ) ghi nhận giá
trị cortisol giảm dần theo theo thời gian lần
lượt là 698,2 (mcg/dl); 517,9 (mcg/dl); 368,6
(mcg/dl) [2]. Nhóm tử vong có nồng độ
cortisol cao hơn nhóm sống nhưng khơng có
ý nghĩa thống kê (p = 0,341). Như vậy, nồng
độ cortisol máu ở bệnh nhân SNK trong các
nghiên cứu đều tăng hơn giá trị bình thường
và nồng độ cortisol máu cao hơn ở nhóm tử
vong. Nhìn chung, sự tăng tiết cortisol máu ở
bệnh nhân SNK thể hiện mức độ hoạt động
của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng
thận đáp ứng với các yếu tố căng thẳng. Tình
trạng căng thẳng ở bệnh nhân nguy kịch sẽ
dẫn đến sự đáp ứng của cơ thể là tăng tiết
nồng độ cortisol. Quá trình này là cần thiết
của cơ thể với stress và bệnh tật, góp phần
duy trì cân bằng nội môi ở trong tế bào và cơ

quan.
Qua kết quả các nghiên cứu nhận thấy
giá trị của xét nghiệm định lượng nồng độ
cortisol huyết thanh ở bệnh nhân SNK là rất
cần thiết. Cortisol huyết thanh góp phần đánh
giá khả năng đáp ứng nội tiết với tình trạng
bệnh nặng. Hay cụ thể hơn, xét nghiệm định
lượng nồng độ cortisol huyết thanh biểu hiện
tình trạng đáp ứng của tuyến thượng thận
trong quá trình bệnh lý và tình trạng suy
thượng thận cấp.
Kết quả điều trị
Thời gian điều trị tại khoa ICU

184

Thời gian điều trị tại khoa ICU của nhóm
nghiên cứu có phân vị là 4 (2; 10) ngày.
Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Anh thực hiện
tại bệnh viện Chợ Rẫy có thời gian điều trị
khoa ICU ngắn hơn là 2,92 (0; 3) ngày [3].
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tơi có phân vị 9 (3; 18)
ngày, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hồng Anh là 10,16 (0,76; 13,22) ngày. Điều
này phù hợp với mức độ nặng của bệnh [3].
Kết cục điều trị
SNK có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân SNK trong nghiên cứu của

Trần Viết An tại khoa Hồi sức Tích cực bệnh
viện Chợ Rẫy là 52%. Tỷ lệ tử vong của các
nghiên cứu Rothwell và cộng sự, Marik và
cộng sự [4], Singh và cộng sự [5] lần lượt là
59,38%, 47%, 48%. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ tử vong cao hơn là 76,53%.
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SNK
cịn rất cao khơng những ở Việt Nam mà cịn
trên thế giới.
Tỷ lệ CIRCI
Trong nghiên cứu này, chúng tơi chẩn
đốn CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu bất
kì < 10 mcg/dl, kết quả có 13,3% bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn CIRCI ngay thời điểm chẩn
đoán SNK. Kết quả cho thấy mặc dù nồng độ
cortisol máu trung bình tăng nhưng số bệnh
nhân SNK có nồng độ cortisol máu < 10
mcg/dl (CIRCI) tương đối cao, kết quả này
phản ánh tình trạng suy tuyến thượng thận
xảy ra khá phổ biến ở bệnh nhân SNK, tuy
nhiên từ trước đến nay vẫn không được chú ý
trong chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu của Rothwell và cộng
sự, Singh và cộng sự thực hiện kích thích
250 mcg ACTH để chẩn đoán, tỷ lệ suy
thượng thận lần lượt là 40%, 42% [5].


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

Trong các nghiên cứu đo nồng độ cortisol
máu bất kì để chẩn đốn suy thượng thận ở
bệnh nhân SNK, nghiên cứu Marik và cộng
sự lấy tiêu chuẩn cortisol huyết thanh < 25
mcg/dl để chẩn đoán suy thượng thận cho kết
quả là 61% [4]. Nghiên cứu của Trần Viết
An, tỷ lệ suy thượng thận (nồng độ cortisol
máu được đo trong vòng 24 - 48 giờ sau khi
vào viện, mẫu máu được lấy lúc 8 giờ sáng
với tiêu chuẩn cortisol máu < 15 mcg/dl) là
28%. Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế
Nguyên cũng thực hiện đo cortisol máu ở trẻ
em SNK tại ba thời điểm (lúc chẩn đoán
SNK, sau 6 giờ SNK, sau 24 giờ SNK), chẩn
đoán suy thượng thận khi cortisol huyết
thanh < 18 mcg/ml [2]. Tỷ lệ trẻ thỏa tiêu
chuẩn suy thượng thận chung trong 24 giờ là
41,9%. Trong đó tỷ lệ cortisol < 18 mcg/dl
tại thời điểm T0, T6, T24 sau SNK lần lượt
là 9,5%, 13,5% và 31,1%. Điều này cho thấy
trong SNK trình trạng suy thượng thận tăng
dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của
Singh và cộng sự năm 2014 [5], có 8 bệnh
nhân có cortisol máu bất kì được thử ngay
lúc chẩn đoán SNK thỏa < 10 mcg/dl (tương
tự với tiêu chuẩn chẩn đốn CIRCI nghiên
cứu của chúng tơi) tương ứng với tỷ lệ
CIRCI là 7,41%.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi chẩn
đốn CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu bất

kì < 10 mcg/dl, tỷ lệ CIRCI của chúng tôi là
13,3%. Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên
cứu thực hiện thử nghiệm kích thích 250 mcg
ACTH và khá tương đồng các nghiên cứu đo
cortisol máu bất kì tại thời điểm chẩn đốn
SNK.
Qua nghiên cứu của chúng tôi, Singh và
công sự [5], Phùng Nguyễn Thế Nguyên [2],
đều đo nồng độ cortisol ngay thời điểm chẩn
đoán SNK, tỷ lệ suy thượng thận thấp hơn
các nghiên cứu thực hiện thử nghiệm kích

thích ACTH. Có thể giải thích rằng, SNK là
tình trạng căng thẳng cấp tính, diễn ra nhanh
chóng, đáp ứng với tình trạng cấp tính này,
hoạt động trục HPA lúc này cịn chính xác,
kích thích phóng thích lượng cortisol dự trữ
vào máu. Do vậy, ngay lúc chẩn đốn SNK
nồng độ cortisol máu cịn cao hơn các thời
điểm sau đó. Theo đó, tỷ lệ CIRCI sẽ tăng
lên theo thời gian bị SNK.
Như vậy, CIRCI là khá phổ biến trong
nhóm bệnh nhân SNK và tăng dần theo thời
gian sốc. CIRCI cần được chú trọng vì khi có
chẩn đoán CIRCI sẽ ảnh hưởng lên điều trị
cũng như tiên lượng bệnh.
Đặc điểm thiếu hụt cortisol ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn
Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với
thiếu hụt cortisol

Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới
tính ở nhóm bệnh nhân CIRCI và không
CIRCI, với giá trị p = 0,562. Nghiên cứu của
Singh và cộng sự [5], suy thượng thận phổ
biến ở nữ giới hơn so với nam giới (26/58 so
với 16/42, p = 0,002). Trong khi Rothwell và
cộng sự, Trần Viết An cho rằng khơng có sự
khác biệt về giới tính với sự thiếu hụt
cortisol.
Khi chúng tơi phân tích tuổi của bệnh
nhân CIRCI và không CIRCI, chúng tôi nhận
thấy giữa hai nhóm này khác nhau khơng có
ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,185. Trong
các nghiên cứu của Singh và cộng sự [5],
Rothwell và cộng sự, Trần Viết An, khơng
có mối liên quan giữa tuổi với mức độ suy
thượng thận ở bệnh nhân SNK.
Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với thiếu
hụt cortisol
Trong nghiên cứu, khơng có mối liên
quan giữa tiền sử bệnh lý mạn tính giữa

185


HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

nhóm CIRCI và khơng CIRCI với giá trị p >
0,05.

Mối liên quan giữa các vị trí nhiễm
khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol
Nghiên cứu của Singh và cộng sự [5],
khơng có mối liên quan giữa vị trí nhiễm
khuẩn ban đầu và suy thượng thận (p = 0,46).
Nghiên cứu trước đó của Rothwell và cộng
sự cho rằng khơng có sự khác biệt về vị trí
nhiễm khuẩn ban đầu với sự thiếu hụt
cortisol [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Chen
và cộng sự cho thấy suy thượng thận thì phổ
biến ở nhóm viêm phổi [6]. Theo Bornstein
và cộng sự, suy thượng thận phổ biến hơn ở
nhóm nhiễm khuẩn ổ bụng. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi ghi nhận không có mối
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí
nhiễm khuẩn ban đầu: thần kinh, tiết niêu,
tiêu hóa ở nhóm CIRCI và khơng CIRCI, với
giá trị p > 0,05. Có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn
hơ hấp, với thiếu hụt cortisol (p = 0,009).
Theo đó, nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ
hấp có tỷ lệ thiếu hụt cortisol thấp hơn so với
nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn hơ hấp.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da và mơ
mềm với thiếu hụt cortisol (p = 0,010).
Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da và mơ
mềm có tỷ lệ thiếu hụt cortisol cao hơn so
với nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn da
và mô mềm. Qua kết quả này, chúng ta cần

chú ý đến tình trạng thiếu hụt cortisol ở
những bệnh nhân SNK có vị trí nhiễm khuẩn
ban đầu là hô hấp, da và mô mềm.
Mối liên quan giữa điểm SOFA với thiếu
hụt cortisol
Trong nghiên cứu của Trần Viết An,
thang điểm SOFA trung bình ở nhóm CIRCI
là 13 ± 1,5 và nhóm khơng CIRCI là 9,2 ±
2,1. Nhóm CIRCI có mức thang điểm SOFA
186

cao hơn nhóm khơng CIRCI có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001.
Theo kết quả của nghiên cứu, nhóm
CIRCI và khơng CIRCI có điểm SOFA lần
lượt là 9,9 ± 3,8, 11,2 ± 2,9, sự khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,151.
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng
với thiếu hụt cortisol
Kết qủa nghiên cứu của chúng tơi, nhiệt
độ trung bình nhóm CIRCI và không CIRCI
lần lượt là 38,0 ± 1,1C và 37,9 ± 1,0C.
Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa nhiệt độ với sự thiếu hụt cortisol, giá trị
p = 0,707. Trong nghiên cứu, điểm GCS của
nhóm CIRCI và khơng CIRCI lần lượt là
12,8 ± 3,6 và 10,0 ± 7,7. Nhóm CIRCI có
điểm GCS cao hơn so với nhóm khơng
CIRCI có ý nghĩa thống, với giá trị p =
0,039. Bệnh nhân có thiếu hụt cortisol biểu

hiện triệu chứng buồn nơn, nôn nhiều hơn so
với không thỏa tiêu chuẩn thiếu hụt cortisol,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, giá trị p =
0,001.
Nhận thấy, biểu hiện sốt, rối loạn tri giác,
điểm GCS là các triệu chứng rất phổ biến ở
bệnh nhân SNK nên biểu hiện của các triệu
chứng này trên hai nhóm CIRCI và khơng
CIRCI có SNK khác nhau khơng ý nghĩa.
Triệu chứng buồn nơn, nơn xuất hiện nhiều ở
nhóm CIRCI nhiều hơn, có thể xem xét là
triệu chứng có ý nghĩa gợi ý tình trạng rối
loạn chức năng trục hạ đồi - tuyến yên tuyến thượng thận.
Mối liên quan của đặc điểm cận lâm sàng
với thiếu hụt cortisol
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị
trung bình của glucose là 114,8 ± 58,1
(mg/dl) ở nhóm CIRCI thấp hơn so với 220,5
± 161,8 (mg/dl) ở nhóm khơng CIRCI, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p <
0,001. Kết quả nghiên cứu khá tương đồng


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

với các nghiên cứu khác. Theo Trần Viết An,
đường huyết trung bình ở nhóm CIRCI thấp
hơn nhóm khơng CIRCI là 98 ± 15 (mg/dl)
so với 150 ± 33 (mg/dl), với p < 0,001. Năm
2003, theo Manglik và cộng sự, những bệnh

nhân suy thượng thận cấp có đường huyết
giảm so với những bệnh nhân có chức năng
tuyến thượng thận bình thường (đường huyết
là 121 ± 20 (mg/dl) so với 163 ± 11 (mg/dl),
với p < 0,05). Nghiên cứu của Marik và cộng
sự cũng ghi nhận nhóm suy thượng thận có
nồng độ glucose máu thấp hơn so với nhóm
khơng suy thượng thận 121 ± 31 (mg/dl) so
với 183 ± 109 (mg/dl) với p < 0,005.
Trong nghiên cứu, khơng có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ natri
máu giữa nhóm CIRCI và khơng CIRCI
(Natri máu nhóm CIRCI là 137,2 ± 7,0
(mmol/dl) so với nhóm không CIRCI là
138,2 ± 14,8 (mmol/dl) với giá trị p > 0,05).
Nghiên cứu của Marik và cộng sự ghi nhận
nhóm CIRCI và nhóm khơng CIRCI có nồng
độ natri máu khơng có sự khác biệt (140 ±
6,3 (mmol/l) so với 141 ± 7,5 (mmol/l) với p
<0,005) [4].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
chỉ số kali máu với nhóm CIRCI và khơng
CIRCI, với giá trị p > 0,05. Năm 1999, theo
Beishuizen và cộng sự [7], nồng độ kali máu
tăng ở nhóm CIRCI so với nhóm khơng
CIRCI với kali máu 4,7 ± 4,7 (mmol/l) so với
4,3 ± 0,5 (mmol/l).
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi khơng
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa

phần trăm bạch cầu ái toan với nhóm CIRCI
và khơng CIRCI, với giá trị p > 0,05.
Beishuizen và cộng sự đã thực hiện nghiên

cứu tỷ lệ bệnh nhân bị suy thượng thận trong
nhóm những bệnh nhân nhập ICU có tổng
bạch cầu ái toan > 3%, kết quả thu nhận
được có 25% bệnh nhân suy thượng thận
[14]. Nghiên cứu cũng quan sát thấy rằng sự
gia tăng bạch cầu ái toan trong tuần hồn ở
bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan đến các
dấu hiệu lâm sàng của suy thượng thận chức
năng.
Qua kết quả nghiên cứu nhận thấy nhóm
CIRCI có nồng độ glucose thấp hơn có ý
nghĩa so với nhóm khơng CIRCI, là dấu hiệu
gợi ý suy thượng thận do bệnh nặng.
Mối liên quan giữa kết cục điều trị với
thiếu hụt cortisol
Mối liên quan giữa thời gian điều trị với
thiếu hụt cortisol
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời
gian nằm viện của nhóm CIRCI và khơng
CIRCI có phân vị là 12 (9; 28) ngày và 8 (2;
16) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
= 0,036). Nhóm CIRCI có thời gian nằm
viện dài hơn so với nhóm khơng CIRCI.
Trong nghiên cứu, thời gian điều trị tại khoa
ICU của nhóm CIRCI và khơng CIRCI có
phân vị là 7 (4; 10) ngày và 4 (2; 10) ngày,

sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p
= 0,494.
Mối liên quan giữa kết cục điều trị với
thiếu hụt cortisol
Theo nghiên cứu của Singh và cộng sự
năm 2014 [5], tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể
ở bệnh nhân CIRCI so với không CIRCI
(26/42 so với 22/58, p = 0,008). Nghiên cứu
của Marik và cộng sự [4] cũng báo cáo rằng
những bệnh nhân suy thượng thận với mức
độ cortisol thấp (< 25 mcg/dl) hoặc mức cao
(> 45 mcg/dl) có tỷ lệ tử vong cao nhất.

187


HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Nghiên cứu của Rothwell và cộng sự cũng
cho kết quả tương tự.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ tử
vong của nhóm CIRCI và khơng CIRCI lần
lượt là 53,9 % và 80,0 %. Những bệnh nhân
CIRCI và khơng CIRCI có tỷ lệ tử vong khác
biệt khơng ý nghĩa (p = 0,072). Kết quả trái
chiều với các nghiên cứu khác có thể vì
những bệnh nhân thiếu hụt cortisol đều được
sử dụng hydrocortison, ảnh hưởng đến kết
cục cuối cùng.
Qua nhiều nghiên cứu cho kết quả tình

trạng suy thượng thận ở bệnh nặng có tỷ lệ tử
vong cao hơn nhóm khơng suy thượng thận,
điều này cho thấy vai trị của việc định lượng
cortisol máu và việc xác định có nên điều trị
corticoid ở nhóm bệnh nhân này.
V. KẾT LUẬN
Đối với bệnh nhân SNK nên định lượng
cortisol máu để đánh giá chức năng tuyến
thượng thận, đặc biệt là ở những bệnh nhân
SNK có triệu chứng nơn và buồn nơn, hạ
đường huyết, vị trí nhiễm khuẩn ban đầu là
da và mơ mềm. Khi bệnh nhân SNK được
chẩn đoán CIRCI nên điều trị bằng corticoid
theo khuyến cáo và thử lại cortisol sau quá
trình điều trị bằng corticoid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt
W, et al, (2017), "Guidelines for the

188

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Diagnosis and Management of Critical
Illness-Related Corticosteroid Insufficiency
(CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I):
Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM) 2017", Crit Care Med,
45(12), pp. 2078-2088.
Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Diệp
Tuấn, Đoàn Thị Ngọc Diệp, (2011),
"Cortisol máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ
em", 15(4) pp. 28-34.
Nguyễn Thị Hoàng Anh, (2017), Đánh giá
kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu
theo hướng dẫn Chiến dịch hồi sức nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn., Đại
học Y dược TP Hồ Chí Minh, pp. 30-80.
Marik PE, Zaloga GP, (2003), "Adrenal
insufficiency during septic shock", Crit Care
Med, 31(1), pp. 141-145.
Singh J, Avinash Agrawal, (2014),
"Incidence of adrenal insufficiency and its
relation to mortality in patients with septic
shock", Afr J Med Health, pp. 80-84.
Chen YC, Chen YC, Chou LF, Chen TJ,
et al, (2010), "Adrenal insufficiency in the
elderly:

a
nationwide
study
of
hospitalizations in Taiwan", Tohoku J Exp
Med, 221 (4), pp. 281-285.
Beishuizen A, Vermes I, Hylkema BS,
Haanen C, (1999), "Relative eosinophilia
and functional adrenal insufficiency in
critically ill patients", Lancet, 353(9165), pp.
1675-1676.