Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh: Phần 1 - Trường ĐH Tây Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

BÀI GIẢNG
MƠN: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH

Giảng viên: BS.CKI. PHẠM THỊ QUỲNH MY
Đơn vị: Trường Đại học Tây Nguyên

Đắk Lắk, tháng 12 năm 2020



MỤC LỤC
Chương 1 Tổng quan và nguyên lý tạo ảnh trong chẩn đốn hình ảnh ..........1
1.1 Lịch sử hình thành và phát triển ngành chẩn đốn hình ảnh ....................1
1.2 Sự phát triển của ngành chẩn đốn hình ảnh ..............................................3
1.2.1 Cắt lớp vi tính........................................................................................................... 3
1.2.2 Cộng hưởng từ ......................................................................................................... 4
1.2.3 Siêu âm ..................................................................................................................... 4
1.2.4 X quang .................................................................................................................... 5

1.3 Các nguyên lý vật lý của chẩn đốn hình ảnh ..............................................5
1.3.1 X quang quy ước ...................................................................................................... 5

1.4 Siêu âm .............................................................................................................8
1.4.1 Cơ sở vật lý của siêu âm .......................................................................................... 8
1.4.2 Tạo ảnh siêu âm ..................................................................................................... 10
1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm ........................................................................... 11
1.4.4 Nghiên cứu ảnh siêu âm ......................................................................................... 11

1.5 Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ .............................................11
1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) .................................................................................. 11
1.5.2 Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) .......................................... 12

Chương 2 Chẩn đốn hình ảnh hệ hơ hấp ........................................................15
2.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hơ hấp ......................................................15
2.1.1 Phim phổi thơng thường ......................................................................................... 15
2.1.2 Siêu âm ................................................................................................................... 25
2.1.3 Chụp cắt lớp vi tính ................................................................................................ 26
2.1.4 Chụp cộng hưởng từ ............................................................................................... 26

2.2 Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thơng thường ..................26
2.2.1 Hội chứng màng phổi ............................................................................................. 26
2.2.2 Hội chứng trung thất .............................................................................................. 30
2.2.3 Hội chứng phế bào (HCPB) ................................................................................... 32
2.2.4 Hội chứng kẽ .......................................................................................................... 34
2.2.5 Hội chứng phế quản ............................................................................................... 35
2.2.6 Hội chứng mạch máu ............................................................................................. 36
2.2.7 Hội chứng nhu mơ .................................................................................................. 37

2.3 Chẩn đốn hình ảnh bệnh phổi thường gặp...............................................38


2.3.1 Viêm phổi siêu vi ................................................................................................... 38
2.3.2 Viêm phổi thùy cấp tính ......................................................................................... 38
2.3.3 Phế quản phế viêm (PQPV) ................................................................................... 38
2.3.4 Áp xe phổi .............................................................................................................. 38
2.3.5 Lao phổi ................................................................................................................. 39
2.3.6 U phổi ..................................................................................................................... 40

Chương 3 Chẩn đốn hình ảnh hệ xương khớp...............................................43
3.1 Các kỹ thuật chẩn đoán xương khớp và giải phẫu bình thường .....................43
3.1.1 X quang thường quy (Conventional Radiography) ............................................... 43
3.1.2 Siêu âm (Ultrasound - Echographie) ...................................................................... 44
3.1.3 Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner) ................................... 44
3.1.4 Chụp nhấp nháy (Scintigraphie)............................................................................. 45
3.1.5 Chụp mạch máu (Angiography) ............................................................................. 45
3.1.6 Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) ......................................... 45

3.2 Cấu trúc giải phẫu xương bình thường ......................................................45
3.2.1 Mô xương ............................................................................................................... 45
3.2.2 Cấu trúc xương ....................................................................................................... 46

3.3 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên X quang .......................47
3.3.1 Bất thường về độ cản quang ................................................................................... 47
3.3.2 Bất thường về cấu trúc ........................................................................................... 48
3.3.3 Bất thường về hình dáng ........................................................................................ 49

3.4 Các bệnh lý xương hay gặp ..........................................................................50
3.4.1 Viêm xương tuỷ xương .......................................................................................... 50
3.4.2 Viêm xương và khớp do lao ................................................................................... 51
3.4.3 U xương lành tính .................................................................................................. 54
3.4.4 U xương ác tính nguyên phát ................................................................................. 55
3.4.5 Di căn xương .......................................................................................................... 57

3.5 Giải phẫu X quang khớp và một số bệnh lý khớp thường gặp ................58
3.5.1 Giải phẫu X quang khớp ........................................................................................ 58
3.5.2 Triệu chứng học X quang khớp.............................................................................. 60
3.5.3 Bệnh lý khớp thường gặp ....................................................................................... 60

Chương 4 Chẩn đốn hình ảnh hệ tiết niệu .....................................................67
4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu ...................................................68
4.1.1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: Abdomen Sans Preparation) ...... 68
4.1.2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound) ...................................................................... 68


4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse) .................... 69
4.1.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (CT: computed tomography) ................................... 74
4.1.5 Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging).............................................. 75
4.1.6 Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp .......................................................................... 75
4.1.7 Chụp động mạch thận (Angiography) .................................................................... 76

4.2 Sỏi thận ..........................................................................................................76
4.2.1 Đại cương ............................................................................................................... 76
4.2.2 Chẩn đoán .............................................................................................................. 77

4.3 Hội chứng tắc đường dẫn niệu.....................................................................78
4.3.1 Đại cương ............................................................................................................... 78
4.3.2 Chẩn đoán xác định ................................................................................................ 79
4.3.3 Chẩn đoán giám biệt............................................................................................... 80

4.4 Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính ................................................................80
4.4.1 Đại cương ............................................................................................................... 80
4.4.2 Nhiễm trùng đường tiểu thấp ................................................................................. 81
4.4.3 Viêm thận bể thận cấp ............................................................................................ 81
4.4.4 Áp xe thận .............................................................................................................. 82
4.4.5 Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ ................................................................. 83
4.4.6 Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt .......................................................... 83

4.5 Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính ..............................................................83

4.5.1 Viêm thận bể thận mãn .......................................................................................... 84
4.5.2 Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse) ..................... 84
4.5.3 Lao thận .................................................................................................................. 85

4.6 Nang thận.......................................................................................................85
4.6.1 Nang thận điển hình ............................................................................................... 85
4.6.2 Nang thận khơng điển hình .................................................................................... 86
4.6.3 Nang cạnh bể thận .................................................................................................. 86
4.6.4 Loạn sản đa nang.................................................................................................... 86
4.6.5 Thận đa nang .......................................................................................................... 86
4.6.6 Thận đa nang trẻ em ............................................................................................... 87

4.7 U hệ tiết niệu ..................................................................................................87
4.7.1 Đại cương ............................................................................................................... 87
4.7.2 U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận ................................................................ 88
4.7.3 U bể thận và niệu quản, bàng quang ...................................................................... 88

Chương 5 Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa ......................................................90


5.1 Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy .................92
5.1.1 Tăng độ cản quang (Hyperdensity) ........................................................................ 92
5.1.2 Giảm độ cản quang (Hypodensity) ........................................................................ 92
5.1.3 Hình khuyết ............................................................................................................ 92
5.1.4 Hình lồi .................................................................................................................. 92
5.1.5 Hình nhiễm cứng .................................................................................................... 93
5.1.6 Hình hơi dịch.......................................................................................................... 93

5.2 Hình ảnh X Quang thực quản .....................................................................93
5.2.1 Kỹ thuật thăm khám ............................................................................................... 93

5.2.2 Hình ảnh thực quản bình thường............................................................................ 93
5.2.3 Các dấu hiệu bệnh lý X quang hay gặp .................................................................. 93

5.3 Hình ảnh X Quang dạ dày ...........................................................................94
5.3.1 Kỹ thuật khám X quang dạ dày .............................................................................. 94
5.3.2 Dạ dày bình thường ................................................................................................ 94
5.3.3 Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày .................................................................................. 95
5.3.4 Các bệnh lý dạ dày thường gặp .............................................................................. 96
5.3.5 Ung thư dạ dày ....................................................................................................... 98

5.4 Hình ảnh X Quang tá tràng .........................................................................99
5.4.1 Tá tràng bình thường .............................................................................................. 99
5.4.2 Hoạt động của tá tràng ........................................................................................... 99
5.4.3 Dấu hiệu bất thường ở tá tràng ............................................................................. 100
5.4.4 Bệnh lý tá tràng thường gặp ................................................................................. 100

5.5 Hình ảnh X Quang tiểu tràng ....................................................................102
5.5.1 Kỹ thuật khám X quang tiểu tràng ....................................................................... 102
5.5.2 Hình ảnh tiểu tràng bình thường .......................................................................... 102
5.5.3 Dấu hiệu bất thường ở tiểu tràng.......................................................................... 102

5.6 Hình ảnh X Quang đại tràng .....................................................................102
5.6.1 Kỹ thuật khám đại tràng ....................................................................................... 102
5.6.2 Hình ảnh đại tràng bình thường ........................................................................... 102
5.6.3 Hình ảnh bất thường ở đại tràng .......................................................................... 103
5.6.4 Các bệnh lý đại tràng thường gặp ........................................................................ 104

5.7 Chẩn đốn hình ảnh gan ............................................................................106
5.7.1 Các kỹ thuật thảm khám hình ảnh gan ................................................................. 106
5.7.2. Giải phẫu gan ...................................................................................................... 107

5.7.3 Một số bệnh lý hay gặp ở gan .............................................................................. 108


5.8 Chẩn đốn hình ảnh đường mật................................................................112
5.8.1 Kỹ thuật thảm khám hình ảnh .............................................................................. 112
5.8.2 Giải phẫu đường mật ............................................................................................ 113
5.8.3 Một số bệnh lý hay gặp ở đường mật ................................................................... 113

5.9 Chẩn đốn hình ảnh cấp cứu bụng ...........................................................115
5.9.1 Kỹ thuật thăm khám hình ảnh .............................................................................. 115
5.9.2 Một số bệnh lý cấp cứu bụng hay gặp.................................................................. 115

Chương 6 Chẩn đốn hình ảnh hệ tim mạch .................................................119
6.1 Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh tim mạch và hình ảnh bóng tim bình
thường .........................................................................................................................119
6.1.1 Kỹ thuật khám X quang tim mạch ....................................................................... 119
6.1.2 Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch ............................................................... 123
6.1.3 Các hình ảnh bất thường của bóng tim ................................................................ 123

6.2 Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim ............................................................125
6.2.1 Các buồng tim to .................................................................................................. 125
6.2.2 Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim ...................................................... 129

6.3 Các bệnh tim mắc phải thường gặp ..........................................................129
6.3.1 Hẹp van 2 lá ......................................................................................................... 129
6.3.2 Hở van 2 lá ........................................................................................................... 131
6.3.3 Bệnh van 2 lá (hẹp và hở) .................................................................................... 131
6.3.4 Hẹp và hở van động mạch chủ ............................................................................. 133

6.4 Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp ..........................................................135

6.4.1 Tứ chứng fallot Dị tật tim gồm: ........................................................................... 135
6.4.2 Hẹp eo động mạch chủ ......................................................................................... 135
6.4.3 Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel) .............................................. 136
6.4.4. Phình động mạch chủ .......................................................................................... 137

6.5 Tràn dịch màng tim ....................................................................................137
Chương 7 Chẩn đốn hình ảnh hệ thần kinh, sọ não, cột sống ....................139
7.1 Các kỹ thuật chẩn đoán hệ thần kinh .......................................................139
7.1.1 Kỹ thuật chụp X quang thường quy ..................................................................... 139
7.1.2 Siêu âm ................................................................................................................. 140
7.1.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ................................................................................ 140
7.1.4 Cộng hưởng từ (CHT) .......................................................................................... 140
7.1.5 Chụp ống tủy sống (Myelography) và chụp cắt lớp tuỷ sống có cản quang
(Myeloscanner) ....................................................................................................................... 140


7.1.6 Chụp mạch máu (Angiography) ........................................................................... 141
7.1.7 Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphie).............................................. 141

7.2 Giải phẫu hình ảnh sọ não trên X quang và não trên cắt lớp vi tính ....141
7.2.1 Giải phẫu X quang sọ não .................................................................................... 141
7.2.2 Giải phẫu hình ảnh não trên cắt lớp vi tính .......................................................... 144
7.2.3 Động mạch vỏ não ............................................................................................... 147
7.2.4 Giải phẫu hình ảnh não trên cộng hưởng từ ........... Error! Bookmark not defined.

7.3 Hình ảnh bệnh lý thần kinh sọ não ...........................................................155
7.3.1 Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não ....................................... 155
7.3.2 Hình ảnh chấn thương sọ não ............................................................................... 157
7.3.3 Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh cắt lớp vi tính .......................................... 158

7.4 Chẩn đốn hình ảnh cột sống ....................................................................163
7.4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống .............................................................. 163
7.4.2 Chẩn đốn hình ảnh những bệnh lý chủ yếu của cột sống ................................... 164
7.4.3. Chẩn đốn hình ảnh bệnh lý tuỷ sống ................................................................. 167


Chương 1
Tổng quan và nguyên lý tạo ảnh trong chẩn đốn hình ảnh
Mục tiêu học tập
Kiến thức:
1. Trình bày được lịch sử phát triển của ngành Chẩn đốn hình ảnh (CĐHA).
2. Phân tích được nguyên lý vật lý của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, trình bày
được sơ lược nguyên lý Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ.
Kỹ năng:
3. Giải thích được nguyên lý tạo ảnh của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, Cắt lớp
vi tính và Cộng hưởng từ
Thái độ:
4. Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự
học, tự nghiên cứu bài trước khi học.

1.1 Lịch sử hình thành và phát triển ngành chẩn đốn hình ảnh
* Lịch sử ngành chẩn đốn hình ảnh
Ngày 8 tháng 11 năm 1895, Wilhelm Conrad Rontgen (1845 - 1923) - Giáo sư
vật lý lý thuyết Đại học Wuzburrg - Đức đã công bố khám phá ra tia X, Rontgen đã
được trao giải Nobel Vật lý đầu tiên và được xem là ơng tổ của ngành chẩn đốn hình
ảnh hiện đại.
Phim X quang đầu tiên là tấm kính tráng nhũ tương muối bạc, sau nhiều năm
được thay thế bằng phim tráng nhũ tương 2 mặt cảm thụ tia X.
Trong những thập kỷ từ 1910 - 1920, Bucky - Potter đã cải thiện chất lượng hình
ảnh nhờ xóa được các tia khuyếch tán bằng lưới chống mờ. Coolidge, Bowers tạo ra

bóng có dương cực quay, tăng tuổi thọ cho bóng X quang.
Vấn đề tương phản luôn được nghiên cứu để cải thiện chất lượng hình ảnh:
- Tương phản tự nhiên có 4 đậm độ cơ bản: Calci, nước, mỡ, khơng khí.
- Các chất tương phản đã được sử dụng như Bismuth, các muối Iode, khơng khí
được dùng để tăng đối quang cho một số tạng trong cơ thể đã được xử dụng từ những
năm 1930.
- Khắc phục các chi tiết nằm ở các độ sâu khác nhau bằng chụp nghiêng, chụp
chếch, chụp cắt lớp thực hiện giữa năm 1930.
- Năm 1950 bóng tăng sáng và tự động hóa chương trình thăm khám ở trong
buồng có ánh sáng, truyền hình, quay phim, chụp ảnh.
- Năm 1958, siêu âm bắt đầu áp dụng khám sản phụ sau đó khám bụng.

1


- Năm 1970 phát triển chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đến năm 1979 Hounsfield
nhận giải Nobel Y học. Đầu tiên ứng dụng CLVT cho đầu, sọ não sau đó tồn cơ thể.
Nhờ kỹ thuật số hóa đã mở ra cho hình ảnh X quang một hướng mới, X quang số
hóa. Phim thường chuyển thành phim in bằng tia Laser là tiền đề cho mơn Chẩn đốn
hình ảnh hiện đại ra đời. Đáng kể là X quang can thiệp hay X quang điều trị cho phép
xác định chính xác vị trí chọc dị sinh thiết, dẫn lưu các nang, ổ áp xe, tụ dịch, nong
mở các động mạch, đặt các Stent, bịt tắc các nhánh mạch máu đang chảy hoặc mạch
ni cấp máu cho u...
- Hình ảnh Cộng hưởng từ xuất hiện là một cuộc cách mạng trong chẩn đốn
hình ảnh. Đến tháng 11 năm 2003 Lauterbur và Mansfield được giải thưởng Nobel Y
học.
Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh hiện nay không những phải biết vận hành, sử dụng
nhiều loại máy móc hiện đại, mà phải có kiến thức cơ bản khơng những về y khoa mà
cịn về lý sinh, vật lý, tin học. Sau hơn 100 năm X quang đã trở thành một ngành rộng
với kiến thức hiện đại, địi hỏi nhiều kỹ năng, kỹ xảo. Với hình ảnh X quang mới, các

nhà lâm sàng cũng phải nắm được các vấn đề cơ bản, cũng phải được đào tạo lại cách
đọc phim với hình ảnh mới.
Trong khn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đốn
hình ảnh (CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các
môn học:
- X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật
chẩn đoán dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trị nhất
định trong chẩn đốn hàng ngày. Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy
là X quang kỹ thuật số (Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hóa các
hình ảnh X quang để lưu trữ, xử lý như các ảnh kỹ thuật số khác.
- Siêu âm hay siêu âm cắt lớp (Ultrasound, Sonography, Echographie,
Echotomographie) bao gồm các kỹ thuật siêu âm cổ điển và hiện đại, yếu tố vật lý cơ
bản là áp dụng sóng siêu âm.
- Cắt lớp vi tính hay Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner - CT,
Tomodensitométrie - TDM, Scanographie). Ứng dụng đo tỉ trọng của mô sau khi tia X
đi xuyên qua cơ thể, nhờ máy vi tính thu thập dữ liệu, tái tạo ảnh nhờ kỹ thuật số.
- Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic
Resonance Imaging). Phối hợp sự tính tốn của máy vi tính và sự cộng hưởng từ
trường có trong nhân H+ của nước trong các mơ của cơ thể để tạo ảnh.
- Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional
Radiography): Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm
thuốc cản quang để chụp hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh. Cũng từ thập kỷ 1970,
kỹ thuật số ra đời phát triển nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp
mạch máu nói riêng có những thành tựu mới. Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế
dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa
nền” (Digital Subtraction Angiography - DSA).

2

Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể
trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các
catheter để đưa hóa chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó
là X quang can thiệp. Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa
CĐHA vào cụm các khoa lâm sàng, chứ khơng hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước.
Ngồi ra cịn có một số bộ phận chẩn đốn bằng hình ảnh, nhưng không thuộc
khoa CĐHA như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron
Emission Tomography - PET, Single Photon Emission Computed Tomography SPECT).

1.2 Sự phát triển của ngành chẩn đốn hình ảnh
1.2.1 Cắt lớp vi tính
Máy cắt lớp vi tính phát triển qua 4 thế hệ, từ máy xoắn ốc 1 dãy đầu dò ra đời
năm 1989 đến nay đã sản suất lần lượt CLVT đa dãy đầu dò 2, 4, 8, ... 64, 128, 320
dãy.
- Máy chụp cắt lớp thế hệ 1
+ Bộ thu gồm: 1 đầu dò, chùm tia X hẹp và song song dạng bút chì.
+ Phương thức qt: Bóng X quang và đầu dị dịch chuyển song song vng góc
với chùm tia, bao trùm toàn bộ mặt phẳng lớp cắt. Toàn bộ hệ thống quay một góc rồi
lại tiếp tục dịch chuyển song song, tia X phát và thu đều đặn trong 1 khoảng cách. Quá
trình này cứ lặp đi lặp lại vậy cho đến khi đủ số lượng tín hiệu để tái tạo ảnh.
Đến nay, thế hệ máy chụp cắt lớp này hầu như khơng cịn được sử dụng nữa bởi
thời gian chụp q dài, cơng suất của bóng X quang có nhiều hạn chế, máy không thể
chuyển động với vận tốc cao.
- Máy chụp cắt lớp thế hệ thứ 2
+ Cấu trúc: Sử dụng 1 chùm đầu dò khoảng 20 - 30 chiếc bố trí liền kề nhau,
chùm tia qt hình quạt.
+ Phương pháp quét: Hệ thống đo thực hiện 2 loại dịch chuyển: Song song và
tịnh tiến giúp nguồn bức xạ tia X được sử dụng hiệu quả hơn, thực hiện được nhiều
phép chiếu, tăng góc quay và khoảng giữa hai lần chiếu, giảm tổng số số lần quay của
hệ thống đo và bước quét phẳng. Thời gian tạo ảnh cho mỗi lớp cắt khoảng 10 - 60

giây.
- Máy chụp cắt lớp thế hệ thứ 3
+ Cấu trúc: Tăng số lượng đầu dò lên vài trăm cái, các đầu dò bố trí trên một
vịng cung đối diện và gắn cố định với bóng X quang. Chùm tia X phát ra theo hình rẻ
quạt theo góc 30 - 60 độ.
+ Phương pháp quét: Mỗi lớp cắt hệ thống đo sẽ quay quanh đối tượng với góc
360 độ. Hệ thống này chỉ thực hiện duy nhất một kiểu chuyển động quay liên tục nên
thời gian chụp chỉ trong vài giây, nguồn bức xạ tia X được sử dụng tối ưu hơn nhiều.
- Máy chụp cắt lớp thế hệ thứ 4

3


+ Cấu trúc: Bóng X quang và đầu dị gắn chặt với nhau, cùng quay hoặc dịch
chuyển. Hệ thống đầu dị của máy chụp cắt lớp này hồn tồn tách biệt với bóng X
quang bởi nó là tập hợp của nhiều đầu dị cùng bố trí trên một vịng trịn quanh khoang
bệnh nhân.
+ Phương pháp quét: Bóng X quang quay trịn quanh bệnh nhân để phát ra chùm
tia hình rẻ quạt bao phủ vùng cần chụp.
Máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ thứ 4 có thời gian chụp ngắn khoảng vài giây,
không bị nhiễu ảnh như thế hệ máy thứ 3 nhưng hiện chỉ có vài hãng sản xuất nên ít
được sử dụng.
Ở Việt Nam hiện nay nhiều trung tâm y tế lớn, BV tư nhân, trang bị máy CLVT
đa đầu dò với 512, 640 lát cắt làm tăng độ phân giải hình ảnh tái tạo, khám động học
một số cơ quan bệnh lý, khám xét tốt mạch máu, tạo ảnh chất lượng cao, khám xét
nhanh toàn bộ cơ thể trong 1 lần phát tia X.
CLVT đã kết hợp với 1 kỹ thuật hình ảnh khác trong ngành y học hạt nhân là
PET. Để tạo nên máy chụp CLVT đồng thời ghi hình PET, được gọi là PET - CT
(Positron Emission Tomography - Computed Tomography) cho hình ảnh ghép hai kỹ
thuật, cung cấp đồng thời các thông tin về cấu trúc và các thông tin về chức năng.

Những thay đổi ở mức tế bào sẽ được phát hiện sớm giúp trong chẩn đoán, đánh giá
hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, tìm di căn trong bệnh lý nhiều cơ quan, đặc biệt là
ung thư, bệnh lý thần kinh.
1.2.2 Cộng hưởng từ
Máy CHT sử dụng có từ lực 0,2 - 2 Tesla, thế hệ mới 3 Tesla đang được trang bị
nhiều bệnh viện ở Việt Nam. Các xung CHT khơng ngừng được cải tiến có chất lượng
cao hơn, nhanh hơn, phù hợp hơn. CHT không những cung cấp các thơng tin về cấu
trúc mà cịn các thơng tin về chức năng, khơng chỉ cho hình ảnh từng bộ phận riêng
biệt mà có thể cho hình ảnh tồn bộ cơ thể.
Hiện nay, máy chụp cộng hưởng từ 3.0 cho phép hiển thị hình ảnh rõ nét, bác sĩ
có thể can thiệp lấy huyết khối dễ dàng cho các bệnh nhân tắc mạch não, đột quỵ, có
thể tái tạo mạch máu 3 chiều không cần tiêm thuốc đối quang từ đồng thời cho phép
tầm soát, chẩn đoán và phát hiện sớm các khối u cũng như viêm nhiễm tuyến vú.
Máy cộng hưởng từ 3.0 được đánh giá có thể cho hình ảnh rõ tới từng cơ, dây
thần kinh, điều mà hệ thống máy móc trước đây khơng có. Máy cịn hiển thị màu để
bác sĩ phân biệt được bộ phận nào còn hoạt động và bộ phận nào mất chức năng.
1.2.3 Siêu âm
Kỹ thuật siêu âm trong y học liên tục phát triển và đóng một vai trị quan trọng
trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
Các kỹ thuật siêu âm liên tục cải tiến, phát triển và được ứng dụng vào nhiều lĩnh
vực khác nhau trong y học. Đầu tiên siêu âm 2D, sau đó xuất hiện siêu âm doppler,
siêu âm 3, 4 chiều (một dạng video mơ tả hình dạng các cơ quan, hệ cơ quan và
chuyển động của chúng trong cơ thể),...
Hiện nay, ứng dụng các chất cản âm để siêu âm đàn hồi mô. Siêu âm đàn hồi mô
là một kỹ thuật siêu âm đánh giá độ cứng của mô thông qua mức độ đàn hồi của mô
4


khi chịu tác động của lực cơ học. Siêu âm đàn hồi mô sẽ giúp bổ xung thêm thông tin
về đặc tính của mơ tổn thương để làm tăng khả năng chẩn đốn.

Ngồi ra siêu âm cịn được áp dụng vào nhiều thủ thuật như sinh thiết, chọc dịch
màng phổi...
1.2.4 X quang
X quang cổ điển: Dùng hệ thống phim/bìa tăng quang để chụp các bộ phận của
cơ thể. Phim được chứa trong cassette. Cassette được đặt sau vật cần chiếu, tia X sau
khi xuyên qua được vật sẽ đến đập vào phim. Phim sau khi được phô xạ, sẽ được đưa
vào phịng tối để xử lý bằng hóa chất hiện hình và định hình. Khi rửa phim người ta
dùng AgCl, những nơi nào tác dụng với tia X khi rửa sẽ khơng bị mất (có màu đen)
cịn nơi nào khơng tác dụng với tia X (đối với xương, tia X bị cản lại), khi rửa sẽ bị
trơi (có màu trắng). Sau đó sẽ được đọc trên 1 hộp đèn đọc phim. Đây là một hình vĩnh
viễn, khơng sửa đổi được, khó lưu trữ, sao lục và truy tìm.
X quang kỹ thuật số gián tiếp CR (Computed Radiography): Đây là hệ thống gần
giống X quang cổ điển, máy phát tia X quang bình thường và phim/bìa tăng quang
được thay bằng tấm tạo ảnh (Imaging plate) có tráng lớp Phosphor lưu trữ (storage) và
kích thích phát sáng (photostimulable luminescence). Tấm tạo ảnh khi được tia X
chiếu lên sẽ tạo nên 1 tiềm ảnh (latent image), sau đó tấm tạo ảnh này sẽ phát quang
lần 2 khi quét bởi 1 tia laser trong máy Kỹ thuật số hóa (digitizer), ánh sáng này được
bắt lấy (capture) và cho ra hình kỹ thuật số tức là có sự chuyễn đổi từ hình analog ra
digital. Hình này sẽ được chuyển qua máy tính để được xử lý. Tấm tạo ảnh sẽ được
xóa bởi nguồn ánh sáng trắng và tái sử dụng. Số lần tái sử dụng tùy thuộc vào công
nghệ, chất liệu và hãng sản xuất tấm tạo ảnh.
X quang số trực tiếp DR (Direct Radiography): Kỹ thuật này giống máy chụp ảnh
kỹ thuật số, vì cũng dùng nguyên tắc tương tự là bảng cảm ứng và cho hình ngay sau
khi chụp. Nguyên tắc tạo ảnh là nhờ bảng cảm ứng (Sensor panel) cấu tạo do sự kết
hợp của lớp nhấp nháy (Scintillator) gồm các lớp cesiumiodide/thallium và tấm phim
mỏng transistor (TFT) với silicon vô định hình (amorphous silicon). Bảng cảm ứng
này thay thế cặp phim/bìa tăng quang cổ điển, sau khi được phô xạ, sẽ chuyển hình và
hiển thị trên màn hình máy tính sau khoảng 5 giây và có thể chụp tiếp ngay khơng cần
xóa như CR.
Ngày nay, nhờ sự phát triển của ngành điện tử và kỹ thuật số: máy X quang đã

được sản xuất với công nghệ mới hiện đại như: Máy X quang cao tần, máy CT
scanner, máy X quang chụp tuyến vú, máy X quang chụp mạch xóa nền DSA.

1.3 Các ngun lý vật lý của chẩn đốn hình ảnh
1.3.1 X quang quy ước
1.3.1.1 Cơ chế phát sinh ra tia X
Tia X được tạo ra nhờ chuyển đổi năng lượng từ các hạt electron thành các
photon năng lượng (quang năng) bên trong bóng phát tia X, dạng năng lượng mới này
được điều chỉnh qua các thông số về điện như: Điện thế - KV, cường độ dòng điện mA, thời gian phát tia X - sec.

5


- Bóng X quang: Là một bóng thủy tinh, bên trong là chân khơng (bóng
Coolidge). Có hai cực:
Cực âm: (Cathode) được cấu tạo bằng cuộn dây tungsten đặt trong một thanh kim
loại có hình chiếc tách được đốt nóng lên bởi nguồn điện từ 6 - 10 vơn, có chức năng
cơ bản là tạo ra các hạt điện tử (electron), rồi tập trung lại thành luồng hướng vào đích
là cực dương.
Cực dương: (Anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao,
có số nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolfram, tungsten - rhenium, molybdenum,
Rhodium nối với cực dương của dịng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng
lượng điện thành bức xạ tia X và tải nhiệt.
- Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác
dụng của độ chênh điện thế cao ít nhất là 40.000 volt, các HĐT bị lực hút kéo về
dương cực với vận tốc rất lớn. Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng
(99%) và bức xạ tia X (< 1%).
Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dịng điện được tính
bằng KV và chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dịng điện tính bằng
mA.

- Bản chất của tia X: Là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ
hình sin, cùng nhóm với các sóng vơ tuyến điện, ánh sáng, các bức xạ ion hóa như tia
vũ trụ, tia Gamma, các bức xạ đồng vị. Trong số phổ sóng điện từ này ta thấy ở cực
cao là tia Hồng ngoại 7200 A0, tiếp đến là ánh sáng trắng 3900 A0, ở cực thấp là tia
Vũ trụ, tia X bước sóng từ 5A0 - 0,01 A0, A0 = 10 - 6cm, tia Gamma có bước sóng từ
0,01 - 0,0001A°.
- Tính chất của tia X:
+ Có khả năng đâm xuyên qua cơ thể người, khả năng này phụ thuộc nhiều vào
yếu tố như độ dài sóng của tia, bề dày, trọng lượng nguyên tử của vật.
+ Tia kích sáng một số muối kim loại, ứng dụng để chiếu trên màn huỳnh quang
hay trên bóng tăng sáng truyền hình.
+ Tia có khả năng ion hóa, ứng dụng cho việc chế tạo các buồng đếm, các loại
detector đo lường, dùng trong kỹ thuật số.
+ Tia tác dụng lên nhũ tương trên phim ảnh, đi theo mọi hướng và theo đường
thẳng.
+ Số lượng tia sẽ giảm đi theo tỷ lệ nghịch với bình phương của khoảng cách.
+ Tia có tác dụng sinh học ứng dụng trong xạ trị liệu, thận trọng đối với các dòng
tế bào non, tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu.
1.3.1.2 Cơ chế tạo ảnh X quang
- Nguyên lý chiếu X quang cổ điển:
+ Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X.
+ Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau.
+ Tính chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang.
6


+ Ngun lý hình chiếu trong khơng gian ba chiều, cho phép phân tích được hình
ánh sáng tối bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối.
- Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình:
Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng.

Làm tăng sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường.
- Nguyên lý chụp X quang thường quy:
+ Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X.
+ Nhờ tác dụng của tia X lên nhũ tương có muối Bạc trên phim.
+ Với kỹ thuật tráng rửa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua
các mơ khác nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xám trên phim. Độ tương phản của trắng
và đen có được ta gọi là độ đối quang (contrast).
- Nguyên lý chụp Cắt lớp cổ điển:
+ Thay vì bóng X quang và phim cố định trong chụp thường quy, trong chụp cắt
lớp cổ điển có sự di chuyển đồng bộ ngược chiều giữa bóng và phim để xóa các chi
tiết trên và dưới lớp cắt. Ngày nay người ta bỏ phương pháp này, vì độ phân giải trên
hình ảnh rất thấp chất lượng khơng cao.
1.3.1.3 Chất lượng của hình ảnh X quang
Chất lượng hình ảnh Y học nói chung, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương
pháp ghi hình, đặc điểm của thiết bị, người vận hành kỹ thuật... Chất lượng hình ảnh
phụ thuộc vào 5 yếu tố sau: Độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả
(artifact), hình biến dạng. Riêng hình ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng:
- Độ tương phản (contrast): Tức là độ đối quang, do sự khác nhau giữa vùng sáng
và vùng đen trên phim, nó phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và người quan sát. Ta biết rằng
sau khi đi xuyên qua cơ thể tia X bị hấp thụ và bị suy giảm một cách khác nhau, vì vậy
sự tác dụng lên nhũ tương trên phim cũng khác nhau: Nơi nào không bị suy giảm sẽ
tạo nên vùng đen, nơi nào bị suy giảm nhiều tạo nên vùng trắng. Tương tự ta có những
vùng xám nhiều hay ít tùy thuộc vào hệ số hấp thụ, và xuất hiện thuật ngữ “nấc thang
xám” (gray scale). Trong hình ảnh X quang thường quy có 4 nấc cơ bản là đen của
khơng khí, xám sẫm của mỡ, xám nhạt của nước và mô mềm, trắng của xương.
- Sự rõ nét của hình ảnh (sharpness): Là sự phân biệt giữa các đường khác nhau
trên phim, độ rõ nét càng cao đường bờ càng rõ. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác
nhau như:
+ Kích thước tiêu điểm phát tia, nếu càng nhỏ độ nét càng cao và ngược lại.
+ Khoảng cách vật phim, càng gần phim càng rõ và ngược lại.

+ Sự cố định của vật tạo cho hình ảnh rõ nét, nếu chuyển động tạo hình mờ.
+ Thời gian chụp, càng ngắn hạn chế được sự chuyển động, hình ảnh càng rõ.
1.3.1.4 Cách đọc phim X quang
Gồm 2 giai đoạn
- Phân tích hình ảnh: Là động tác quan sát, mô tả về:
7


+ Tư thế bệnh nhân.
+ Phương pháp chụp.
+ Hình dáng, kích thước, vị trí, tính chất của hình ảnh bình thường hoặc bất
thường khi so sánh với giải phẫu X quang, tập hợp thành các triệu chứng, hội chứng.
Trong giai đoạn này cần tránh sai lầm hoặc bỏ sót, do đó cần quan sát tỉ mỉ.
- Tổng hợp các dấu hiệu: Là giai đoạn tổng kết, đối chiếu các dấu hiệu nói trên
với triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm khác. Để hướng đến chẩn đoán gần đúng với
giải phẫu bệnh nhất. Giai đoạn này rất phụ thuộc vào kỹ năng của từng nhà chẩn đốn
hình ảnh học.
1.3.1.5 Các hình ảnh cơ bản của X quang thường quy
- Tăng độ cản quang (hyperdensity): Khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức
bình thường với chính nó.
- Giảm độ cản quang (hypodensity): Cịn gọi là hình q sáng, biểu hiện một
vùng xám hơn mức bình thường của nó.
- Hình khuyết: Có thể gặp trong các trạng rỗng, là hình xâm nhập vào lịng ống
tiêu hóa hoặc trong các xương của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được.
Do các nguyên nhân sau:
+ Chèn ép từ bên ngoài: Gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ
dựa trên góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngồi thành ống, u ở trong thành
góc nối là góc nhọn; ở ngồi thành là góc tù.
Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: Tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngồi
là ngồi thành.

- Hình lồi: Là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là các ổ loét
hay túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi
chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng.
- Hình hơi dịch: Hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi
chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào.

1.4 Siêu âm
1.4.1 Cơ sở vật lý của siêu âm
- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện
thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dị, có cấu trúc cơ
bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà khơng
truyền qua được chân khơng, vì khơng có hiện tượng rung.
Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất
của vật có độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động
trong một giây.
- Bản chất của Siêu âm: Để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những
dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz. Nếu sóng âm tần số thấp <
20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm. Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng
âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám.
8


- Tính chất của Siêu âm:
+ Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu:

Trong mơi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng,
và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm. Sự suy giảm theo luật nghịch đảo của bình
phương khoảng cách. Sự hấp thụ quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt.
Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây cịn có
hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng Compton. Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ

cứng và tỷ trọng của môi trường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: Mỡ 1450;
nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s.
+ Sự phản xạ hay phản hồi:

Trong mơi trường có cấu trúc khơng đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở
mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn
lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra. Như vậy, ở đường ranh giới
giữa hai mơi trường có trở kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau
tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt là số nguyên tử. Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi
đầu dị, sau đó được xử lý trong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại
trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ. Tất nhiên các sóng phản hồi khơng được thu
nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm.
+ Sự khúc xạ, nhiễu âm:

Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ
bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới cịn gọi là nhiễu âm. Chính điều này sẽ tạo
ra ảnh giả.
- Đầu dò (Transducer - Probe): Làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản
hồi. Nó bao gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dịng điện
xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra
xung siêu âm. Ngược lại khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo
ra một xung động. Sóng siêu âm lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt
phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về. Mỗi âm dội mà đầu dị thu nhận được sẽ chuyển
thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển thành tín hiệu trên màn hình, và tất
cả chùm sóng âm qt tạo nên hình ảnh siêu âm.
Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí
hay điện tử, với chùm thăm dị theo hình chữ nhật hay rẻ quạt.
+ Đầu dị qt cơ học:

Trong đầu dị có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một

tấm gương phản âm. Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng
chùm đơn, chuyển động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế. Các dao động
sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm gương.
+ Đầu dò quét điện tử:
Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính),
được mở ra một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng
của chùm sóng âm khi phát ra.
9


- Các loại kỹ thuật siêu âm:

+ Siêu âm kiểu A (Amplitude): Ghi lại sóng phản hồi bằng những xung nhọn, mà
vị trí tương ứng với chiều sâu và biên độ tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang. Kiểu
A ít có giá trị về chẩn đốn. Mà dùng để kiểm tra sự chính xác của máy siêu âm.
+ Siêu âm kiểu B hay 2 chiều (2D - Bidimention): Mỗi sóng xung kiểu A đều
được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của âm dội. Sự di
chuyển của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô trong cơ
thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây là phương pháp siêu âm cắt lớp
(Echotomography). Hình thu được từ các âm vang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và
chuyển thành tín hiệu trên màn truyền bằng các chấm trắng đen, xám.
+ Siêu âm kiểu Động (Dynamic): Là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh,
tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (Real time). Kiểu Động so với kiểu B tựa như
điện ảnh so với chụp ảnh.
+ Siêu âm kiểu TM (Time Motion): Trong kiểu siêu âm này âm vang sẽ ghi lại
theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình qt ngang thường
xun. Do đó những cấu trúc đứng n trên màn hình là một đường thẳng, cịn những
cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằn nghèo tùy theo sự chuyển động của cơ
quan thăm khám. Siêu âm kiểu này thường dùng để khám tim.
+ Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc

độ tuần hồn, xác định hướng của dịng máu và đánh giá lưu lượng máu. Có 3 loại
Doppler: D. liên tục, D. xung, D. màu, người ta thường phối hợp hệ thống D. với siêu
âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX. Ngày nay người ta cịn mã hóa
các dịng chảy của siêu âm chính là siêu âm Động - màu, siêu âm D năng lượng
(Power Doppler), siêu âm tổ chức (Tissue Doppler) và siêu âm chiều rất tiện cho việc
thăm khám Tim - Mạch, sản khoa.
1.4.2 Tạo ảnh siêu âm
Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho
vấn đề tạo ảnh:
- Tính lan truyền qua vật chất của sóng âm.
- Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách.
- Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm
quang âm cực (Photocathode) của màn hình. Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo
luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm
10


đẹp, ta cần có những đầu dị thích hợp với chiều sâu của cấu trúc thăm dị, ngồi ra cần
điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại
của âm vang sâu, làm cho cường độ của chúng đồng đều gọi là điều chỉnh bù theo độ
sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain compensation TGC).
- Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in
nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ.
1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm
- Cấu trúc của dịch lỏng: (Bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể
hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng truyền trong mơi
trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm
phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement).
- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: Sẽ thể hiện bằng một
vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và

sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur).
- Một số cấu trúc rất đặc: (Vơi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn,
sóng âm sẽ phản hồi hồn tồn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là
một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng này được gọi là
“bóng lưng” (Cơne d’ombre postérieur, acoustic shadowing).
- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo - poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa
đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau.
- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc
xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề
mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để
mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá.
1.4.4 Nghiên cứu ảnh siêu âm
Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các
mặt phẳng trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính. Đồng thời có
thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D). Điều này đòi hỏi các
bác sỹ thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật
khám siêu âm.
Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc qt
khác nhau để chẩn đốn, cịn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thơi.
Giống như cắt lớp vi tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như
khi người quan sát đứng ở phía chân nhìn lên. Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu
bệnh nhân ở bên trái người quan sát, chân ở phía phải.

1.5 Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ
1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Cịn được gọi là Cắt lớp điện toán, chụp Cắt lớp đo tỷ trọng (Computed,
Tomography Scanner, Tomodensitométrie, Scannography).
- Dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang cổ điển, tức là sự hấp thụ tia X khác
nhau của các mô trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính
11

tốn sự khác nhau về tỉ trọng nhờ máy tính điện tử. Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình
hoặc trên phim, khi Gantry qt vịng trịn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ
thể. Vì vậy trên sơ đồ khối của máy chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính:

+ Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): Gọi là GANTRY.
+ Cụm đo lường, tính tốn, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính.
+ Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình
(Monitor, display), máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc).
- Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan,
gần đây nhất là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp điện toán cực nhanh
(Electron Beam Ultrafast Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình
ảnh chuyển động theo thời gian thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí
quản hoạt động trong các kỳ hô hấp... (Webb WR và cs 1992).
1.5.2 Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
- Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội
và ngoại bào, các tổ chức trong cơ thể.
- Dựa trên các phép đo lường tính tốn sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ
(magnetic signal) của các mơ cơ thể nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số.
- Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn
qua cơ thể cho ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy
trường nhìn được chọn.

12


TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), Bài giảng chẩn đoán X - quang, Nhà xuất
bản Đại học quốc gia TP. HCM.

[2]. Nguyễn Duy Huề, Hoàng Kỷ và Phạm Minh Thơng (2005), Bài giảng chẩn đốn
hình ảnh, Nhà xuất bản Y học.
[3]. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thơng (2010), chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất bản
giáo dục Việt Nam.
[4]. Hoàng Minh Lợi, Lê Trọng Khoan (2011), Giáo trình chẩn đốn hình ảnh, Nhà
xuất bản Đại học Huế.
.

13


14


Chương 2
Chẩn đốn hình ảnh hệ hơ hấp
Mục tiêu học tập
Kiến thức:
1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thơng dụng
trong khảo sát hệ hô hấp.
2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mơ tả trình tự
đọc phim phổi.
3. Chẩn đốn được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông
thường (X quang thường quy).
4. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi.
5. Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường.
Kỹ năng:
6. Đánh giá được phim X quang phổi chụp đạt chuẩn và đọc được phim phổi
bình thường.
7. Định khu được phân thùy phổi trên CLVT

8. Đọc và chẩn đốn được các hội chứng chính của hô hấp trên phim phổi thông
thường (X quang thường quy)
9. Đọc được các hình ảnh bệnh lý phối chủ yếu trên phim X quang Phổi
Thái độ:
10.Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự
học, tự nghiên cứu bài trước khi học.

2.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hơ hấp
2.1.1 Phim phổi thông thường
2.1.1.1 Sơ lược kỹ thuật
Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi
lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5m - 2m.
Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn
chụp phim nghiêng trái (dù tổn thương phổi bên phải) vì hai lý do: Nghiêng trái thì
bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ.
Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:
+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ.
15


+ Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che
lấp.
+ Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí
nhẹ.
+ Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi
* Phim phổi thẳng
Hoàn toàn thẳng: Bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước
xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước
xương sườn 6 đến bờ ngồi thành ngực).

Hít vào sâu: Cung trước xương sườn 6 - 7 trên vịm hồnh.
Đứng thẳng cân xứng: Mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra
khỏi lồng ngực.
Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn:
- Thấy mạch máu sau tim, sau gan.
- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm).
- Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực cịn lại.
Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng khơng đứng được phải chụp nằm,
chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh
nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng.
* Phim phổi nghiêng
Nghiêng hoàn toàn: Các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức
nghiêng hoàn toàn (thấy rõ vỏ xương ức).
Hít vào sâu: Góc sườn hồnh sau sáng, vịm hồnh dưới cung trước xương sườn
6.

Hình 2.1: Sơ đồ phế huyết quản, [4]
Nhánh màu trắng: Phế quản, nhánh màu đen: Tĩnh mạch phổi

16


2.1.1.3 Trình tự đọc phim phổi
Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vịng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót
thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp.
Bước 1: Thủ tục (tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp)
Bước 2: Phần mềm thành ngực.
Bước 3: Cơ hoành và vùng dưới cơ hoành.
Bước 4: Xương lồng ngực.
Bước 5: Màng phổi

Bước 6: Nhu mô phổi và rốn phổi: So sánh hai bên.
Bước 7: Trung thất

Hình 2.2: Trình tự đọc phim phổi, [4]

1. Vùng đỉnh phổi.
2. Vùng nách.
3. Vùng giữa.
4. Vùng quanh rốn phổi.
5. Vùng trên rốn phổi.
6. Vùng cạnh tim.
7. Vùng đáy phổi.

Hình 2.3: Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi, [4]

17