Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh: Phần 2 - Trường ĐH Tây Nguyên

Chương 4
Chẩn đốn hình ảnh hệ tiết niệu
Mục tiêu học tập
Kiến thức
1. Trình bày được lợi ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh dùng trong hệ tiết
niệu.
2. Mơ tả được hình ảnh bình thường hệ tiết niệu trên X quang và siêu âm.
3. Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thơng dụng.
4. Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vơi hóa bất thường khác
trong ổ bụng.
5. Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu.
6. Chẩn đoán được hội chứng tắc đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật
hình ảnh thơng dụng.
7. Phát hiện những hình ảnh bất thường trên X quang, siêu âm trong một số bệnh
nhiễm trùng cấp tính hệ tiết niệu.
8. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận cấp.
9. Phát hiện những dấu hiệu bất thường của các bệnh nhiễm trùng mãn tính trên
phim niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm.
10. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng.
11. Nêu được lợi ích của siêu âm và mơ tả hình ảnh siêu âm, đối với nang thận.
12. Mơ tả được các dấu hiệu bất thường của khối u thận trên các kỹ thuật hình
ảnh thơng dụng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch.
13. Trình bày được các dấu hiệu cắt lớp vi tính của ung thận.
Kỹ năng
14. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh trong những bệnh lý hệ tiết niệu thường
gặp.
15. Đọc được hình ảnh bình thường và hình ảnh bất thường của hệ tiết niệu trên
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
Thái độ
16. Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự
học, tự nghiên cứu bài trước khi học.

67


4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu
4.1.1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: Abdomen Sans
Preparation)
4.1.1.1 Mục đích
- Tìm các vơi hóa bất thường.
- Xem bất thường hệ thống xương.
- Tìm hiệu ứng chốn chỗ ở ổ bụng: Khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch
vị trí hơi trong ruột.
- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ
bụng.
4.1.1.2 Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước
và sáng hôm sau trước khi chụp.
- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.
- Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450).
Có thể bổ sung: Chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.
4.1.1.3 Kết quả
- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già,
gầy).
- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.
- Thấy gờ dưới gan, lách.
- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.
4.1.2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound)
Là phương tiện hình ảnh thăm dị đắc lực nhu mơ thận và khoang quanh thận, là
kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến. Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu các mạch

máu thận. Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm
sấp. Dùng đầu dị có tần số 3.5-5 MHz. Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm phản hồi.
Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng. Quét đầu dò theo nhiều
hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng thẳng góc nhau: Dọc
thận và ngang thận, bàng quang. Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang. Siêu âm
Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các chỗ hẹp. Siêu âm Doppler màu để
thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và chiều dòng máu. Siêu âm 3 chiều, 4 chiều,
ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi.
Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: Xoang thận ở trung
tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi. Thận được bao quanh bởi bao thận là viền tăng
âm. Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu
và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều. Khi bể thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp
68


dịch rỗng âm (khơng có phản hồi âm) (màu đen) giữa vùng tăng âm. Nhu mô thận
giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận ở phía ngồi, tủy thận chính là các
tháp Malpighi ở phía trong vỏ thận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ
thận. Ở trẻ em, người gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.
+ Ưu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp.
- Hiệu quả tốt.
- Có thể tái khám nhiều lần.
- Có thể thực hiện tại giường bệnh.
- Khơng có hại cho sức khỏe.
- Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được các khối
u ở nhu mơ, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang
quanh thận.
- Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành
bàng quang.

- Siêu âm thấy thành bàng quang, lịng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy
được tiền liệt tuyến.
+ Hạn chế:
- Lệ thuộc trình độ người khám.
- Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.
- Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác).
- Siêu âm khơng thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Khơng đánh
giá được chức năng thận.
- Chẩn đốn giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả.
4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse)
4.1.3.1 Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng
chất lượng phim.
- Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang.
- Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp NĐTM.
- Thuốc cản quang iode: Loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như
Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như
(Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng,
không vượt quá 3ml/kg.

69


- Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi sinh
sản chỉ định chụp NĐTM trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà khơng
biết gây nhiễm xạ bào thai.
Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.
Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: Tiền sử dị ứng, suy tim,
cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy

cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène,
polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp
3 - 20 lần).
Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất. Tuy vậy có
thể xảy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phịng ngừa. Thử phản ứng trước
khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vơ ích, nhầm lẫn và nguy hiểm. Ln
ln cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng không quá dè dặt. Tỉ lệ tai biến
nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100.000.
+ Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu không
thấy thuốc bài tiết ra đài thận. Kết luận thận câm thật sự phải chụp phim sau 24 giờ.
4.1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định
Gần như khơng có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là
một chỉ định NĐTM không hợp lý.
NĐTM được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên
quan đến hệ tiết niệu.
+ Các chỉ định cụ thể thường gặp:
- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.
- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng
quang, đánh giá chức năng mỗi thận.
- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB và siêu âm khơng chẩn đốn đầy đủ.
- Nghi u đường dẫn niệu.
- Chấn thương thận.
- U sau phúc mạc.
* Các chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyết đối: Mất nước nặng.
- Chống chỉ định tương đối: Suy thận, đái đường, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ
nữ có thai.
4.1.3.3 Kết quả bình thường
Kết quả phim NĐTM phải được phân tích có hệ thống, phải so sánh 2 bên. Đánh
giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.

Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu.
Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu tạo gồm phần ngoại
70


vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận gồm đài bể thận, động mạch
- tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngồi, tủy thận ở trong.
Tủy thận chính là các tháp Malpighi. Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc
vỏ thận. Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận.
Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản,
bàng quang và niệu đạo.
a. Tiểu đài - đài - bể thận
Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp
Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X quang
có hình tam giác, trịn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.
Các tiểu đài họp lại thành 3 - 5 đài thận, thơng thường có 3 nhóm: Đài trên, giữa,
dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ trên lồi
bờ dưới lõm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản. Bể thận có thể chia hai hoặc
nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngồi xoang thận, là thay đổi bình thường.
b. Niệu quản
Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản được chia
3 đoạn: Đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ trên
đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng đến bàng
quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: Chỗ nối niệu quản - bể thận, chỗ
bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không bao giờ thấy
toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài thận trên, qua bể
thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống.
c. Bàng quang
Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở phụ nữ
khi đầy thuốc có thể lõm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang có trục thẳng

đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng
quang lên. Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, khơng có nước tiểu tồn dư.
d. Niệu đạo
Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu; Có 4 đoạn: Niệu đạo tiền liệt hình thoi,
niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền
tận cùng.
Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước. Đường
kính giảm dần và tận cùng bằng hố thuyền.

71


Hình 4.1: Thiết đồ mặt cắt dọc thận,[4].

Hình 4.1: Hình giải phẩu thận, [4]

Hình 4.2: Thay đổi bình thường đài bể thận, [4]

Hình 4.2-3: Bàng quang niệu đạo nam, [4]

72


4.1.3.4 Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu
Gồm hình lồi và hình khuyết

Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mơ, nằm ngồi đường Hodson.
Đường này được kẻ bằng cách nối đáy các tiểu đài, nó song song với bờ thận. Nguyên
nhân thường gặp của hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận bẩm sinh.
* Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường dẫn

niệu.
Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên NĐTM là sỏi khơng cản quang,
máu cục, u đường dẫn niệu.
4.1.3.5 Những hình ảnh bất thường ở thận
a. Bất thường về số lượng có thể gặp 3 thận hay 1 thận
b. Bất thường về vị trí và bất thường trục thận
Thận sa là thận nằm thấp, trục thận thay đổi và niệu quản ngoằn ngoèo. Thận sa
có thể bẩm sinh hay mắc phải do bị đè đẩy. Thận lạc chỗ là bất thường bẩm sinh do
ngừng di chuyển của mầm thận trong thời kỳ bào thai; lạc chỗ có thể cùng bên hoặc
khác bên với thận lành. Có nhiều bất thường kết hợp: Thận xoay, niệu quản ngắn. Bất
thường trục thận có thể đơn thuần. Thận hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh, cực
dưới nhu mơ thận dính nhau, 2 bể thận niệu quản riêng, thận sigma ...
c. Bất thường bờ thận
Có thể là những thay đổi khơng có ý nghĩa bệnh lý: Tồn tại thùy thận thời kỳ bào
thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin.
Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngồi, có thể nhầm u
thận. Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường. Nguyên nhân do vết ấn
của lách.
Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu và các
ống thận vẫn bình thường trên phim mơ thận cản quang (chụp thì ống thận, 60 giây sau
khi tiêm thuốc cản quang).
Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi. Bờ
thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận. Bờ thận
lõm do thiểu sản một phần thận.
d. Bất thường về kích thước
Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo một cơng
trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm. Có thể so bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt
lưng ± nửa đốt. Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đối diện, do ứ nước giai
đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận. Thận nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt
thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mơ thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn

tính.

73


Hình 4.4: Các bất thường bẩm sinh của thận, [4].
(1. thận lạc chỗ; 2. thận cùng bên; 3. hai thận dính nhau; 4.5. thận móng ngựa; 6. hai
thận dính nhau).

Hình 4.5: Các bất thường bẩm sinh của niệu quản,[4]
(1. hội chứng khúc nối; 2. niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới; 3.4. hệ thống đôi; 5. 6. sa
lồi niệu quản; 7. niệu quản khổng lồ).

4.1.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (CT: computed tomography)
Chụp CLVT có một vị trí quan trọng các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu.
* Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến tiền liệt tuyến, có thể tái tạo hình ảnh
theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu mô, các
đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến.
* CLVT đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsííeld unit) nên phân biệt được máu,
mỡ, vơi hóa, hoại tử, dịch...
* CLVT có tiêm cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt rõ hơn các cấu trức, biết
được tổn thương giàu mạch, nghèo mạch hay vô mạch, và nghiên cứu được các mạch
máu thận.
* Xem hệ tiết niệu ở vị trí giải phẫu của nó, giữa các cơ quan khác trong ổ bụng.
Các chỉ định:

74


+ Đánh giá sự lan rộng của U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến. Phân giai đoạn u

thận, là cơ sở cho các phương pháp điều trị.
+ Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: Viêm thận bể thận
cấp, áp xe thận, viêm thận bể thận hạt vàng...
+ Chấn thương thận, là kỹ thuật đầy đủ và rõ ràng nhất. CLVT đồng thời đánh
giá các tổn thương các tạng đặc, tạng rỗng trong ổ bụng.
+ Tắc niệu quản cấp hay mãn nguyên nhân chưa rõ.
+ Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu.
4.1.5 Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging)
Hình ảnh Cộng hưởng từ là hình ảnh cắt lớp kế tiếp nhau, trên mọi mặt phẳng. Là
kỹ thuật hiện đại nhất trong ngành chẩn đốn hình ảnh. Có vai trị quan trọng nổi bật
trong thăm khám thần kinh và phần mềm. Đối với hệ tiết niệu, chưa được khai thác hết
khả năng, hiện nay đã có một số lợi ích rõ ràng.
* Lợi điểm chung của cộng hưởng từ:

- Xem cấu trúc trong không gian 3 chiều, xem ở mọi mặt phẳng.
- Xem mạch máu không cần thuốc cản quang.
- Là kỹ thuật có ưu thế phân biệt các cấu trúc, độ phân giải cấu trúc cao.
- Là kỹ thuật không gây nhiễm xạ, không gây tai biến do tiêm thuốc đối quang
cho bệnh nhân, phù hợp cho bệnh nhân là phụ nữ mang thai.
- Có thể tiêm thuốc đối quang từ có tác dụng như tiêm cản quang iode trong
CLVT.
* Nhược điểm:

- Độ phân giải không gian thấp không thấy rõ bờ của cấu trúc.
- Có nhiều ảnh nhiễu do nhu động ruột, cử động hô hấp, nhịp đập tim, vì thời
gian ghi hình dài nhiều phút.
- Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiễu từ
trường.
- Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần Cắt lớp vi tính.
Chỉ định Cộng hưởng từ đối với hệ tiết niệu còn hạn chế chủ yếu đối với u vùng

bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận.
4.1.6 Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp
- Chụp ngược dịng: Thực hiện ở phịng vơ trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa
tiết niệu. Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm thuốc
cản quang.
Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi NĐTM không thấy
được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các kỹ
thuật khác.

75


Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, đau đớn bệnh nhân, khó khăn đặt
sonde.
- Chụp xi dịng: Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dịng. Chọc
dị vào đài thận bơm thuốc cản quang. Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và có
thể lấy sỏi qua đường chọc dò. Hạn chế của kỹ thuật: Khó thực hiện khi đài bể thận
khơng giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn khơng rõ.
- Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam
bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn; dị niệu đạo,
hoặc tìm trào ngược bàng quang niệu quản. Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì
sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư).
4.1.7 Chụp động mạch thận (Angiography)
Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỷ nay, khi có siêu âm
và siêu Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời. Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can
thiệp như nút mạch, nong mạch thận. Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch
chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp
chọn lọc.
Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số
hóa xóa nền (DSA: Digital subtraction angiography). Chỉ cần tiêm thuốc cản quang

vào tĩnh mạch chi 50% lượng thuốc cản quang so với chụp mạch kinh điển là thấy
được động mạch.
Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT Angiography) và chụp mạch cộng hưởng từ
(MRA: Magnetic resonance angiography), đang cạnh tranh với chụp mạch số hóa xóa
nền để chẩn đốn các bệnh mạch máu như: Túi phình động mạch, dị động mạch tĩnh
mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái ra máu không rõ nguyên nhân.

4.2 Sỏi thận
4.2.1 Đại cương
Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%.
Lâm sàng đa dạng khơng đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu
hoặc khơng, có thể có sốt hoặc khơng.
- Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ
đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu.
- Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci,
sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số
ít sỏi khơng hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (15%). Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix.
Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi.
Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng
quang và niệu đạo. Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi
phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi. Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận,
đái ra máu, suy thận.
76


4.2.2 Chẩn đốn
4.2.2.1 Phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị
Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang. Sỏi cản quang
cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương. Các trường hợp không phát hiện được là do
sỏi khơng cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn

nhiều hơi và phân.
Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến
phương pháp điều trị sỏi. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận
đến niệu đạo. Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển xuống dưới.
Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2mm đến > 10cm. Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi:
- Sỏi tiểu đài hình trịn, tam giác.
- Sỏi bể thận hình tam giác lớn.
- Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản.
- Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang.
- Sỏi đài - bể thận hình san hơ.
Cần chẩn đốn phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ
bụng:
- Sỏi mật: Siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: Sỏi thận nằm sau cột sống
và ngược lại.
- Sỏi tụy: Bóng cản quang vắt ngang cột sống L1 L2.
- Vơi hóa hạch mạc treo: Cản quang ít, khơng đồng nhất, di động theo nhịp thở.
- U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: Hình ảnh răng ở tiểu khung.
- Vơi hóa tĩnh mạch tiểu khung: Một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ như đậu
xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu.
- Vơi hóa tiền liệt tuyến: Vơi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu.
- Ngồi ra các vơi hóa khác dễ phân biệt hơn như vơi hóa động mạch, vơi hóa sụn
sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống.
4.2.2.2 Siêu âm
Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để
phát hiện sỏi hệ tiết niệu.
- Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học.
- Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vịng cung tăng âm, kèm bóng lưng. Sỏi nhỏ <
3mm khơng có bóng lưng. Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang
thận tăng âm.
- Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam.

- Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước.
- Có thể thấy teo nhu mơ thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy.
77


- Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ
một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy.
4.2.2.3 Niệu đồ tĩnh mạch
Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thơng tin về hình thái đường dẫn niệu và chức
năng thận trong bệnh lý sỏi. Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán
sỏi nghi ngờ. Chỉ định cụ thể:
- Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi khơng cản quang
đoạn giữa niệu quản. Sỏi khơng cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa
thuốc cản quang. Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc
cản quang.
- Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận.
- Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất.
- Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán sớm,
đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là
cơn đau quặn thận).
- NĐTM có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo
thành sỏi: Như dị dạng hệ tiết niệu.
Một số trường hợp không chỉ định được NĐTM do suy thận nặng sẽ có hình ảnh
kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đường, suy tim...
4.2.2.4 Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu
Xi dịng hoặc ngược dịng.
Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy
máu, đau. Chỉ được chỉ định khi phim NĐTM khơng cho hình ảnh rõ.
4.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính
Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc

hiệu trong khoảng 95-100%). Ngày nay CLVT trở thành kỹ thuật phổ biến để khám
xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển.
CLVT có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi khơng cản quang với hình ảnh tăng
tỉ trọng. Tỉ trọng của sỏi không cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) > 100
UH, cao hơn nhiều so với phần mềm CLVT có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy
không rõ như NĐTM.
CLVT khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả.
CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung NĐTM

4.3 Hội chứng tắc đường dẫn niệu
4.3.1 Đại cương
Tắc đường dẫn niệu là bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Do sự xuất hiện
1 vật tắc trên đường bài xuất nước tiểu từ đài thận đến lỗ ngoài niệu đạo.
78


Hiện tượng tắc có thể hồn tồn hay khơng hồn tồn, xảy ra cấp tính hay mãn
tính, thường xun hay không thường xuyên.
Nguyên nhân thông thường do sỏi hệ tiết niệu. Ngồi ra có thể do những ngun
nhân khác từ hệ tiết niệu như u, máu cục hay ngoài hệ tiết niệu như u ổ bụng, xơ sau
phúc mạc, sẹo do chấn thương...
Hội chứng tắc nghẽn gây những hậu quả về hình thái và chức năng của tiết niệu.
Mục đích của chẩn đốn hình ảnh bao gồm: Chẩn đốn xác định tắc; tìm ngun
nhân tắc bao gồm bản chất, kích thước, vị trí; đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ tiết niệu.
4.3.2 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn là phát hiện giãn đài bể thận và thấy được
nguyên nhân tắc.
4.3.2.1 Siêu âm
Là kỹ thuật phát hiện rất nhạy giãn đài bể thận. Siêu âm có thể thấy sỏi bể thận
hay sỏi niệu quản đoạn đầu niệu quản hay sỏi ở chỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

Hạn chế của siêu âm là không cho biết tổn thương chức năng thận. Siêu âm
không phân biệt giãn bể thận do tắc và giãn khơng do tắc. Ngồi ra một số trường hợp
siêu âm khơng tìm ra ngun nhân tắc. Trường hợp tắc cấp tính trong 6 giờ đầu có thể
siêu âm khơng thấy giãn đài bể thận. Thường kết hợp siêu âm và phim hệ tiết niệu
không chuẩn bị để tìm sỏi, hiệu quả chẩn đốn hội chứng tắc cao hơn.
4.3.2.2 Niệu đồ tĩnh mạch
Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng tắc. NĐTM
cung cấp các thông tin chức năng và hình thái hệ tiết niệu. Chỉ định trong trường hợp
chẩn đốn cịn nghi ngờ hoặc là đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại
khoa.
+ Chậm bài tiết: Có thể là kín đáo hay trầm trọng, do áp lực tăng trong đường
dẫn niệu và chức năng lọc cầu thận suy. Đài bể thận niệu quản có thể hiện hình sau
nhiều phút, có khi sau 24 giờ.
+ Giãn đài bể thận: Nếu tắc cấp và hoàn toàn, đài thận sẽ căng mà giãn ít, biểu
hiện hình góc trịn: Ứ nước độ I. Nếu tắc lâu ngày đường bài xuất sẽ giãn lớn, đài thận
có đáy phẳng: Ứ nước độ II, hoặc hình cầu: Ứ nước độ III.
+ Chậm bài xuất: Nước tiểu ngấm thuốc cản quang ứ đọng lâu trong đường dẫn
niệu trên chỗ tắc.
Ngồi ra có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác: Sỏi hoặc là nguyên nhân gây tắc
khác, bóng thận lớn. Trong trường hợp tắc cấp tính sẽ thấy mơ thận cản quang xuất
hiện chậm, đậm dần và kéo dài. Có thể thấy hình ảnh trào ngược thuốc cản quang do
có áp lực cao trong đài bể thận: Trào ngược vào xoang thận, vào tĩnh mạch, vào bạch
mạch.
Hạn chế của NĐTM là phải dùng thuốc cản quang có thể gây phản ứng khơng
dung nạp. NĐTM không cho thấy nguyên nhân tắc khi chức năng bài tiết thận kém,

79


không nhuộm cản quang đầy đủ đường dẫn niệu. Trường hợp này phải cần đến chụp

nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính.
4.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính
Tuy khơng cho biết đầy đủ chức năng thận, nhưng đây là kỹ thuật nhạy nhất để
phát hiện sỏi cản quang hoặc không cản quang, hoặc một nhân gây tắc khác khơng
phải sỏi, ở trong hay ngồi hệ tiết niệu. CLVT cũng thấy được giãn đường dẫn niệu
tuy không rõ bằng NĐTM.
Hạn chế của cắt lớp vi tính là chi phí cao, gây nhiễm xạ nhiều hơn 3 lần NĐTM
và trong nhiều trường hợp phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán đầy đủ.
4.3.3 Chẩn đoán gián biệt
4.3.3.1 Giãn đài bể thận, niệu quản do giảm trương lực
Sau khi giải phóng tắc nghẽn hay do trào ngược bàng quang niệu quản: Hình ảnh
trên NĐTM: Tiểu đài giãn khơng căng; bể thận bờ trong thẳng, bờ ngoài tựa vào cơ
đáy chậu; niệu quản giãn có dấu ấn mạch máu; hiện tượng chậm bài tiết thường không
nặng.
4.3.3.2 Tắc nghẽn không thường xuyên
Hay gặp là ở đoạn nối bể thận niệu quản (hội chứng nối cao). Thường khó chẩn
đốn, phải chỉ định nghiệm pháp lợi tiểu khi chụp NĐTM, sẽ thấy giãn đường bài xuất
rõ, giúp chẩn đoán hội chứng tắc.

4.4 Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính
4.4.1 Đại cương
Là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, thường được chẩn đoán nhờ tiền sử, các dấu
hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm sinh học; chẩn đốn hình ảnh tham gia chẩn đốn
các thể cấp tính và mãn tính cũng như kể cả nhiễm ký sinh trùng với các mức độ nặng
nhẹ khác nhau.
4.4.1.1 Lâm sàng nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) cấp tính
Viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính: Khởi bệnh đột ngột, sốt, đau lưng, tiểu rắt,
tiểu buốt.
Viêm bàng quang: Dấu hiệu tổng quát nhẹ, dấu hiệu đường tiểu khơng lan lên
cao, có thể có viêm tiền liệt tuyến.

4.4.1.2 Chẩn đốn xác định
Dựa vào các dấu hiệu sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu:
- Tiểu mủ, trên 105 xác bạch cầu đa nhân trung tính.
- Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi trên 105 con/1ml. Vi khuẩn trong nước
tiểu, không có mủ, khơng có ý nghĩa bịnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai. Chẩn đoán
dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh chỉ tham gia trong những trường
hợp sau:
+ Bệnh cảnh mơ hồ, có thể gây nhầm lẫn.
80


+ Trong các thể nặng để biết giai đoạn, mức độ nặng và sự lan rộng của thương
tổn nhiễm khuẩn.
+ Tìm hiểu nguyên nhân thuận lợi nhiễm khuẩn ở giai đoạn sau nhiễm khuẩn.
4.4.1.3 Sinh lý bệnh học
NTĐT phần thấp hệ tiết niệu thường gặp ở phụ nữ và nhẹ, vì yếu tố thuận lợi là
niệu đạo ngắn. NTĐT ở nam giới hiếm gặp và cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân.
NTĐT phần cao hệ tiết niệu có hai nguồn gốc chính: Từ NTĐT phần thấp, hoặc từ
đường máu.
NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường do nhiễm trùng ở phần thấp với các yếu tố
thuận lợi cần tìm hiểu như dị dạng bẩm sinh, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ trệ
nước tiểu, sỏi, mang thai...
NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường một bên, do vi khuẩn Gram âm từ ống tiêu
hóa và đường sinh dục như E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Đây là sự nhiễm
khuẩn biểu mô đài bể thận niệu quản gây viêm bể thận, khi có tổn thương nhu mơ thận
thì được gọi viêm thận bể thận cấp (Acute pyelonephritis).
Nhiễm khuẩn thận có thể bằng đường máu, từ một ổ nhiễm trùng nông hoặc sâu
trong cơ thể. Thường xẩy ra hai thận và do vi khuẩn Gram+ staphylocoque. Lâm sàng
không khác viêm thận bể thận nhưng xét nghiệm nước tiểu bình thường.
Nhiễm khuẩn ngược dịng hoặc nhiễm khuẩn bằng đường máu sẽ tạo nên ở các

cầu thận các ổ nhỏ phản ứng hạt, là các ổ áp xe nhỏ có dạng hạt kê. Trong đại đa số
trường hợp bệnh giảm nhanh; nhưng phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu gây
chèn ép và huỷ hoại ống thận cũng như sự co thắt các động mạch nhỏ do nội độc tố
của vi khuẩn, sự chèn ép các mạch máu nhỏ cạnh ống thận do phù nề gây ra sự giảm
tưới máu nhiều vùng; tạo nên các giải nhu mơ lành xen kẻ nhu mơ bệnh hình tia. Chức
năng bài tiết của thận tùy thuộc diện tích nhu mô tổn thương.
Trong trường hợp tổn thương lớn hoặc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch các
ổ áp xe nhỏ này lan rộng thành các ổ viêm lớn giàu mạch và có hiệu ứng chốn chỗ.
Giai đoạn này được gọi là viêm thận bể thận ổ cấp tính (Acute focal pyelonephritis =
Preabscess state). Giai đoạn này trong rất ít trường hợp tiến triển thành ổ áp xe thực sự
có mủ bên trong và có vỏ; ổ áp xe này có xu hướng lan vào khoảng quanh thận.
4.4.2 Nhiễm trùng đường tiểu thấp
Chẩn đốn hình ảnh thường khơng có vai trị trong chẩn đốn viêm bàng quang.
Siêu âm có thể thấy:
- Nước tiểu khơng trong, có lợn cợn phản hồi âm.
- Thành bàng quang dày.
- Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu.
4.4.3 Viêm thận bể thận cấp
Chẩn đốn hình ảnh khơng dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và NĐTM.
• Trong 30% trường hợp siêu âm thấy các triệu chứng muộn: Mảng giảm âm do
phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi.
81


• NĐTM ít nhạy, trong 25% trường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận
hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu
chứng tắc.
• Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% trường hợp, với điều kiện
tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn):
- Thận tăng thể tích do phù viêm.

- Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ, là mảng giảm tỉ trọng hình tia như
hình tam giác đáy ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình trịn, đồng nhất hoặc khơng,
xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh. Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ
trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp
phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận.
- Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ.
- Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường hợp do thâm
nhiễm viêm - phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ.
- Đơi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu.
Gần đây, với kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mơ thận hoặc thì bài
tiết) sẽ thấy hình ảnh dải hoặc hình chêm khơng đồng nhất, thận có hình chắp vá.
Chẩn đốn gián biệt chính trong giai đoạn này:
+ Nhồi máu thận thường có vùng tổn thương nhu mơ lớn hơn, hồn tồn vơ
mạch, thường hiện hình lớp vỏ thận mỏng dưới bao (cortex corticis) do được tưới máu
bởi tuần hoàn ngoài thận và bao thận.
+ Lymphome và di căn thường gây hiệu ứng choán chỗ.
Các dấu hiệu lâm sàng thường thường đủ để chẩn đoán. Thay đổi nhanh hình ảnh
thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp nghĩ đến nhiễm khuẩn.
Viêm thận bể thận cấp có thể diễn tiến đến viêm thận bể thận ổ, âm khơng đồng
nhất, có hiệu ứng khối (chốn chỗ), điều trị kháng sinh kết quả tốt.
4.4.4 Áp xe thận
Áp xe thận do vi khuẩn gram - hoặc gram + là bệnh hiếm chỉ chiếm 2% trong số
các bệnh gây chốn chỗ ở thận.
Lâm sàng có sốt, đau lưng, nơn mửa, khám đục vùng hơng.
Xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc bệnh lý nếu áp xe thơng với
đường dẫn niệu. Chụp NĐTM ít khi có dấu hiệu.
Trên siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc âm thay
đổi, bên trong khối rỗng âm.
Chụp CLVT thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm cản quang, vách
bên trong không đều. Vỏ ổ áp xe ngấm cản quang.

Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản
ứng của mỡ và dày các cân của thận.
82


Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lỗ dị với tạng rỗng.
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh
CLVT; có trường hợp cần chọc dị qua da để chẩn đốn và dẫn lưu.
Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: U thận dạng nang hoặc hoại tử, các nang
thận nhiễm khuẩn, túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn.
4.4.5 Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ
Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị.
Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị
kháng sinh ít hiệu quả.
Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đơi khi có khối ở hơng đau, và thận ứ nước.
Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đơi khi thấy sỏi đài
bể thận, nhu mơ thận có thể bình thường, mỏng hoặc khơng đồng nhất và khơng thấy
rõ.
Trên CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản
ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh giá sơ bộ chức năng thận.
NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng.
4.4.6 Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt
4.4.6.1 Viêm bể thận - Niệu quản dạng khuyết
Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thối hóa dần dần thành niệu quản,
biểu hiện trên phim chụp NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành niệu quản và
không gây nghẽn.
4.4.6.2 Hoại tử gai thận
Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận, thường gặp ở người bệnh tiểu đường và
thường bị nặng thêm do nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn. Bệnh hồng cầu hình liềm, uống
quá nhiều thuốc giảm đau cũng là nguyên nhân gây hoại tử gai thận, tuy hiếm gặp.

Tiểu máu, tiểu mủ, proteine niệu là những triệu chứng thường gặp.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên NĐTM: Đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình
lồi ở trung tâm hoặc tồn bộ gai thận, chứng tỏ ổ hoại tử thông với đài thận. Trong một
số trường hợp trên CLVT có thể thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu. Nếu
UIV không thực hiện được thì chụp bể thận ngược dịng. Siêu âm, CLVT, Cộng hưởng
từ không cho thấy rõ sự thay đổi gai thận.
4.4.6.3 Viêm thận bể thận và viêm bàng quang sinh hơi
Do các vi khuẩn kị khí (E. coli, Proteus, Klébsiella, Enterobacter,...) sinh hơi do
lên men glucose. Hơi sẽ khuếch tán trong thành hoặc trong lòng đường dẫn tiểu; hơi
trong nhu mơ thận và có thể ở khoang quanh thận. Hơi thấy được trên phim hệ tiết
niệu không chuẩn bị, siêu âm, phim UIV và phim CLVT không tiêm cản quang mạch
máu. Tiên lượng xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội - ngoại khoa sớm.

4.5 Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính
83


4.5.1 Viêm thận bể thận mãn
Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận
làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tủy) dẫn đến viêm thận kẻ xơ hóa, khơng
nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng
nhu mơ cịn lành.
Lâm sàng là những đợt bán cấp, đôi khi triệu chứng nghèo hoặc không triệu
chứng cho đến khi suy thận, cao huyết áp, thiếu máu.
Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo bờ lồi lõm. Nhu mô thận hơi tăng âm không
phân biệt tủy vỏ thận. Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose).
NĐTM thấy thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lõm, nhu mô mỏng
không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy.
Trên CLVT thấy tương tự như trên NĐTM. Khi khơng thấy rõ các ngun nhân
khác thì cần chụp bàng quang để tìm trào ngược bàng quang - niệu quản

4.5.2 Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse)
Do nhiễm khuẩn gram - (Proteus, E. coli) thầm lặng, mãn tính gây phản ứng tổ
chức bào loại hạt vàng (Yellow tumor - like masses containing lipid - laden
histiocytes). Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. Trên nguyên tắc
bệnh phát triển sau tắc nghẽn do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên. Nếu
tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10 - 20%), trong khi tắc nghẽn bể
thận thì tổn thương lan tỏa thận.
Lâm sàng khơng điển hình: Gây, tăng bạch cầu và đơi khi có khối ở vùng hông.
NĐTM thấy tam chứng: Thận lớn, sỏi thận (> 80%), chức năng bài tiết giảm
hoặc mất.
Siêu âm thấy thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất thường: Không phân biệt tủy vỏ,
bị thay bằng những khối giảm hoặc rỗng âm, là những ổ hoại tử; bao quanh đài bể thận
có sỏi, ứ mủ.
Chụp CLVT thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ
chức xơ. Nhu mô được thay bởi các khối giảm âm là u hạt vàng (xanthoma) các hốc và
các đài thận ứ nước.
Có thể thấy lan rộng khoang quanh thận và cạnh thận, cơ đáy chậu; có thể dị vào
các tạng lân cận, dị ra da.
Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu hiệu vết chân gấu. Trong số ít
bệnh nhân có dấu sỏi gãy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi gãy và di lệch vị
trí.
Chẩn đốn gợi ý khi có sự kết hợp
+ Khối có mạch, có hạt vàng, đơi khi có hốc, xuất phát từ thận, nhưng thường
thâm nhiễm vùng quanh thận và cạnh thận.
+ Sỏi thận, thường sỏi san hô.
Chẩn đoán gián biệt với adénocarcinome dựa vào sự hiện diện của sỏi.
84


4.5.3 Lao thận

Lao thận có nguồn lan truyền bằng đường máu, thường sau lao phổi, tạo nên lao
kê ở thận, thường bệnh khỏi tự nhiên. Trong một số ít trường hợp các nốt lao khu trú ở
vùng gai - tuỷ thận sau đó loét vào trong đài bể thận. Vi khuẩn lao vào nước tiểu gây
phản ứng của biểu mô tạo thành các củ lao, củ lao loét rồi gây sẹo hẹp đường dẫn tiểu,
nhất là chỗ nối bể thận - niệu quản và niệu quản - bàng quang. Lan rộng ngoài thận
hiếm gặp như áp xe quanh thận, áp xe cơ đáy chậu, dò ruột non ruột già. Giai đoạn
cuối thận teo vơi hố đơi khi ứ mủ.
Lâm sàng, sau giai đoạn đầu tiềm tàng, có biểu hiện viêm bàng quang mãn tính,
có thể kết hợp viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hồn; nói chung thường trong một
bối cảnh nhiễm trùng đường tiểu kết hợp.
Xét nghiệm nước tiểu chỉ thấy bạch cầu, khơng có vi khuẩn.
Lâm sàng và CĐHA khơng điển hình.
Chẩn đốn xác định dựa vào tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc cấy nước tiểu.
Chẩn đoán hình ảnh.
Trên phim bụng KCB thấy hình vơi hố chất bã đậu các củ lao ở giai đoạn rất
muộn, đó là hình thận mastic, hiện nay hiếm thấy.
NĐTM nếu chụp đúng kỹ thuật sẽ giúp gợi ý chẩn đoán với các hình ảnh:
- Hình răng cưa dọc theo đường dẫn tiểu do các ổ loét nhỏ.
- Hẹp cổ đài thận, đài thận giãn thành hình ly rượu hoăc hình cầu, hình gai ở bể
thận do đài thận biến mất.
- Hẹp niệu quản nhiều nơi.
- Hình lồi ở đáy các đài thận do các hang lao thông với đài thận. Các hang lao
này cần gián biệt với hoại tử gai thận, hoặc túi thừa đài thận.
- Bàng quang teo nhỏ.
Siêu âm có thể thấy thay đổi ở xoang thận và nhu mơ thận ít gợi ý.
Chụp CLVT có thể thấy các dấu hiệu khơng điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm
tỉ trọng trong thận, hình vơi hố.

4.6 Nang thận
4.6.1 Nang thận điển hình

Là nang đơn độc lành tính, loại tổn thương hay gặp nhất ở thận. Tuổi càng cao
tần suất nang càng tăng (gặp 50% ở độ tuổi 50). Nang xuất phát từ vỏ thận, có thể phát
triển ra ngồi thận hay vào nhu mơ. Kích thước thay đổi từ vài mm đến nhiều cm.
Nang chứa dịch tương tự huyết thanh. Cơ chế bệnh sinh chưa sáng tỏ chỉ biết nang
hình thành do tắc các ống thận. Tiến triển chậm, thường khơng có triệu chứng lâm
sàng. Nang có thể vỡ vào đài thận gây cơn đau vùng hông và tiểu máu.

85


4.6.1.1 Phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị
Có thể thấy bóng thận lớn bờ lồi. Nang lớn có thể đẩy hơi trong ruột, xịa bờ cơ
thắt lưng chậu. Có thể thấy vơi hóa dạng đường viền ngoại vi nang.
4.6.2.2 Phim NĐTM
Hội chứng khối: Đè, đẩy, kéo dài các đài bể thận.
4.6.2.3 Siêu âm
Hình cầu, rỗng âm, tăng âm sau, bờ đều không thấy rõ thành nang. Nếu đủ các
tiêu chuẩn trên, độ chính xác siêu âm là 100%.
4.6.2.4 Cắt lớp vi tính
Nang có tỉ trọng thấp như dịch (-10 đến +20UH), đồng nhất, giới hạn đều rõ,
không thấy thành, không ngấm thuốc cản quang. CLVT chẩn đốn với độ chính xác
100%.
4.6.2 Nang thận khơng điển hình
Nang khơng điển hình khơng có đủ các dấu hiệu của nang điển hình. Chẳng hạn
nang điển hình khi bị xuất huyết, có máu cục trở nên khơng đồng nhất, sau đó xuất
hiện vơi hóa. Nang điển hình bị nhiễm trùng, trở nên khơng đồng nhất, thành dày,
ngấm thuốc cản quang trên CLVT, có vách trong nang. Phải phân biệt với ung thư
dạng nang, khối có một hay nhiều nang, thành dày khơng đều là phần đặc của u, ngấm
thuốc cản quang.
4.6.3 Nang cạnh bể thận

Tổn thương lành tính, xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường khơng có triệu chứng, trừ
khi nang lớn chèn vào bể thận gây đau lưng, chèn vào động mạch thận gây tăng huyết
áp.
Nang hình thành do đường bạch mạch giãn. Nang chứa dịch có albumine, lipid
và cholesterol. Nang thường nhiều ổ không thông với đài bể thận, đẩy bể thận về một
phía hoặc bao quanh các đài bể thận và kéo dài các đài thận.
Trên NĐTM có thể thấy đài bể thận bị đè đẩy.
Trên siêu âm là khối rỗng âm, tăng âm sau, thành mỏng, ở xoang thận. Phân biệt
với ứ nước đài bể thận, ở đây các nang cạnh bể thận không thông nhau.
4.6.4 Loạn sản đa nang
Bất thường xảy ra trong thời kỳ bào thai, từ mầm niệu quản, đặc trưng là hiện
diện nhiều nang cùng với tổ chức loạn sản toàn thận, rất hiếm khi gặp hai thận hay chỉ
một phần thận.
Trên NĐTM có thể thấy vơi hóa dạng vịng, thận câm, thận đối diện lớn hoạt
động bù.
Trên siêu âm thấy nhiều nang với kích thước không đều nhau, không thông nhau.
Nhu mô thận giữa các nang chỉ là tổ chức loạn sản, tăng âm. Không thấy bể thận.
4.6.5 Thận đa nang
86


Đây là bệnh di truyền. Nang có nguồn gốc từ nephron. Thường xảy ra hai thận,
nếu thấy thận đa nang một bên thì bên kia có bất thường kín đáo hơn, những nang nhỏ
hơn. Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những bất thường khác như nang gan, nang
tụy, nang lách, túi phình động mạch não. Theo thời gian các nang lớn hơn, thận lớn và
bờ có múi, chức năng thận suy dần. Dịch nang có thành phần tương tự nước tiểu, trừ
khi bị xuất huyết hoặc nhiễm khuẩn.
- Trên phim bụng có thể thấy bóng thận lớn gây dấu hiệu đầy hơi trong ruột (hội
chứng khối), xóa bờ cơ thắt lưng chậu.
- Trên NĐTM mô thận cản quang không đồng nhất. Khi đài bể thận nhuộm đầy

cản quang thấy bể thận hẹp theo chiều ngang tăng và theo chiều dọc. Các đài thận bị
kéo dài, mảnh dẻ, lệch hướng do nhiều nang đè vào.
- Trên siêu âm phát hiện thận đa nang, ngay cả ở giai đoạn sớm, thận lớn với rất
nhiều nang nhỏ. Khi nang bị nhiễm khuẩn hay xuất huyết sẽ thấy cấu trúc âm của các
nang khơng đồng nhất, thành nang dày, vơi hóa. Siêu âm đồng thời có thể thấy nang ở
gan hoặc tụy, lách.
4.6.6 Thận đa nang trẻ em
Bệnh di truyền thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi nhất là dưới 1 tuổi. Có thể được chẩn
đoán trong thai kỳ. Tổn thương xảy ra ở các ống thận, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào
tỉ lệ ống thận bị tổn thương, có thể tử vong sớm ở trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện càng sớm
càng nặng.
Hình ảnh siêu âm thấy hai thận lớn đều, có rất nhiều nang nhỏ 1 - 2mm là những
ống thận giãn. Do giãn ống thận lan tỏa nên nhu mô thận tăng âm, mất phân biệt tủy
vỏ.

4.7 U hệ tiết niệu
4.7.1 Đại cương
Về mặt tế bào, người ta xếp u biểu mô thận và u không do biểu mô thận.
Carcinome biểu mơ thận ác tính chiếm 85% các loại u thận người lớn. U biểu mơ
thận lành tính rất hiếm gặp, gồm adénome, oncocytome, néphrome kystique.
U không do biểu mô thận là u xơ - cơ - mỡ (angiomyolipome) lành tính. Các loại
khác hiếm gặp như u mỡ, u máu, u bạch mạch, sarcome xơ, sarcome mỡ, sarcome cơ...
Ở trẻ em, u ác tính của thận là u nguyên bào thận (u Wilm), là u ác tính, hay gặp
nhất trong các u ổ bụng ở trẻ nhỏ 1 - 8 tuổi (> 90%), chiếm 12% trong số các u ác tính
của thận ở mọi lứa tuổi nói chung. U thường lớn 3 - 25cm, có khi chiếm 1/3 trọng
lượng trẻ. Thành phần bên trong u gồm các tổ chức hoại tử xuất huyết, kén và tổ chức
xơ.
Khối u thận có thể được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CLVT, có thể có
những dấu hiệu lâm sàng như đái máu (50%), đau lưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng
hoặc những dấu hiệu do u thận đã di căn.

Chụp CLVT là kỹ thuật để xác định, siêu âm là phương tiện phát hiện thông dụng
đối với những khối ở thận. Đánh giá lan rộng của u phải cần CLVT. NĐTM chỉ để
khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, nhưng chỉ cần chụp 1 - 2 phim ngay sau chụp
87


CLVT có tiêm cản quang (postscanner). Cộng hưởng từ được dành cho những bệnh
nhân dị ứng iode, xem xét kén xuất huyết, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Một cách tổng
quát, phần lớn những u nhỏ < 3 cm (trong đó 20 % là lành tính), các kỹ thuật hình ảnh
khơng thấy rõ, cần chụp CLVT có tiêm cản quang, nhất là cộng hưởng từ và phẫu
thuật. Trước một hình khối phát hiện, mục đích của chẩn đốn hình ảnh là: Phân biệt
khối thật sự và giả u; Phân biệt khối đặc hay dịch; Nếu là khối đặc thì có tính chất ác
tính hay lành tính; Đã là u ác tính thì đánh giá tình trạng xâm lấn.
4.7.2 U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận
Ung thư thận chiếm 3% ung thư các loại ở người lớn, 95% trên 50 tuổi, nam gấp
đôi nữ.
Yếu tố thuận lợi là thận đa nang, suy thận kết hợp đa nang mắc phải, thận dị dạng
hình móng ngựa, nghiện thuốc lá. Các loại u ác tính khác ở thận như di căn,
lymphome, các loại sarcome, u nguyên bào thận ở người lớn.
* Phim NĐTM, ít được chỉ định. Là xét nghiệm chọn lọc trong trường hợp đái
máu, kỹ thuật này thăm khám đường dẫn niệu tốt nhất. NĐTM chỉ cho phép chẩn đoán
ung thư thận khi có hình ảnh cắt cụt đài thận và xâm lấn đài bể thận. Ngoài ra biến
dạng bờ thận, vơi hóa lấm tấm là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính. Hình ảnh NĐTM có
thể bình thường khi khối u không lớn.
* Siêu âm phân biệt được khối đặc và dịch. Nếu là khối đặc sẽ xem xét cấu trúc
âm, có thể giảm, đồng hoặc tăng âm, xem độ đồng nhất âm, vơi hóa. Nếu là khối dịch,
sẽ tìm chồi hoặc vách trong nang. Siêu âm có thể thấy hạch di căn, xâm lấn tĩnh mạch.
Nói chung khi siêu âm phát hiện khối đặc, cần chụp CLVT để đánh giá rõ hơn bản
chất, sự xâm lấn, di căn.
* CLVT phân biệt khối đặc hay dịch, phát hiện vôi hóa nhỏ, xuất huyết trong u,

tình trạng tưới máu của u. Phần lớn trường hợp phân biệt được u lành và u ác. Xem xét
đường dẫn niệu bị giãn, bị xâm lấn.
CLVT kiểm tra di căn hạch xâm lấn vùng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn
xa, cơ sở để phân giai đoạn tiến triển u, cần thiết cho phương pháp điều trị.
4.7.3 U bể thận và niệu quản, bàng quang
Là loại u biểu mô đường dẫn niệu ác tính. Chiếm 6 - 10% các u thận ác tính. Các
yếu tố nguy cơ chính: Sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá, dùng quá nhiều
thuốc phenacetin. Hay gặp trên 50 tuổi, nam gấp đơi nữ. U lành tính là polype, hay gặp
độ tuổi 20 - 40.
U ác tính đường dẫn niệu chủ yếu là loại carcinome tế bào chuyển tiếp (85%),
ngoài ra là loại carcinome tế bào vảy (15%). Di căn ung thư đến đường dẫn niệu hiếm
gặp. U đường dẫn niệu hay gặp theo thứ tự; ở bàng quang, bể thận, niệu quản.
4.7.3.1 NĐTM
Đối vói thể thâm nhiễm có hình ảnh hẹp, bờ khơng đều, thường gây ứ nước. Đối
với thể sùi, có hình khuyết sáng trong đường dẫn niệu, bờ có thể khơng đều, có thể gây
ứ nước đường dẫn niệu phía trên. Cần phân biệt với cục máu đông và sỏi không cản
quang. Sỏi và máu cục di chuyển vị trí, có viền cản quang bao quanh. Máu cục thay
88


đổi hình dạng theo thời gian. U đường dẫn niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang), có
hình ảnh chân bám vào thành, nơi khơng có viền thuốc cản quang bao quanh u.
4.7.3.2 Siêu âm
Khó chẩn đốn u bể thận, niệu quản; nếu khơng có ứ nước đài bể thận niệu quản.
Siêu âm phát hiện dễ dàng sỏi. U bàng quang trên siêu âm thấy hình tăng âm trong
bàng quang có nước tiểu rỗng âm. Siêu âm có thể thấy mức độ xâm lấn thành bàng
quang và ngồi thành.
4.7.3.3 CLVT
Thấy hình ảnh u giảm tỉ trọng so với nhu mô thận, và tăng tỉ trọng sau khi tiêm
thuốc cản quang. CLVT có thể thấy máu cục, tỉ trọng cao hơn u. Sỏi trong đường dẫn

niệu có tỉ trọng cao hơn hẳn u (20 - 30 UH) và máu cục (50 - 70 UH). Tỉ trọng của sỏi
từ 100 đến trên 1000 UH tùy thành phần cấu tạo sỏi.
U bể thận có thể thâm nhập nhu mô làm thay đổi bờ thận, có thể làm hẹp tắc
đường bài xuất, giãn đài bể thận; có thể phát hiện được trên NĐTM. CLVT phát hiện u
bể thận xâm nhập nhu mô thận dễ hơn, đồng thời phân biệt được với u nhu mô thận
xâm lấn bể thận.

89


TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), Bài giảng chẩn đoán X - quang, Nhà xuất
bản Đại học quốc gia TP. HCM.
[2]. Nguyễn Duy Huề, Hoàng Kỷ và Phạm Minh Thơng (2005), Bài giảng chẩn đốn
hình ảnh, Nhà xuất bản Y học.
[3]. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thơng (2010), chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất bản
giáo dục Việt Nam.
[4]. Hoàng Minh Lợi, Lê Trọng Khoan (2011), Giáo trình chẩn đốn hình ảnh, Nhà
xuất bản Đại học Huế.

90


Chương 5
Chẩn đốn hình ảnh hệ tiêu hóa
Mục tiêu:
Kiến thức:
1. Trình bày các dấu hiệu bệnh lý cơ bản hệ tiêu hóa trên X quang thường quy.
2. Trình bày hình ảnh bình thường, bất thường và bệnh lý của X quang thực
quản, dạ dày, tá tràng, tiểu tràng, đại tràng.

3. Trình bày các kỹ thuật hình ảnh chẩn đốn gan và hình ảnh một số bệnh lý gan
hay gặp.
4. Trình bày các kỹ thuật hình ảnh chẩn đốn đường mật và hình ảnh một số bệnh
lý đường mật hay gặp.
5. Trình bày các kỹ thuật hình ảnh chẩn đốn trong cấp cứu bụng và hình ảnh
một số bệnh lý cấp cứu bụng
Kỹ năng:
6. Chỉ định được các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khi gặp bệnh lý hệ tiêu hóa.
7. Đọc được các hình ảnh bình thường, bất thường và hướng tới chẩn đoán bệnh
của X quang thực quản, dạ dày, tá tràng, tiểu tràng, đại tràng.
8. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh phù hợp khi gặp bệnh gan, đường mật và
cấp cứu bụng.
Thái độ:
9. Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự
học, tự nghiên cứu bài trước khi học
Ngun lý chẩn đốn hình ảnh hệ tiêu hố
Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên
khơng thể thấy được các chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương hoặc
âm (positive or negative contrast media) vào bên trong lòng ống để thấy được bề mặt:
chụp thực quản, dạ dày, ruột. Đó chính là phương pháp chụp X quang thường quy có
chuẩn bị hay có sửa soạn.
Hoặc đối với ống có lỗ thơng tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn) người ta sẽ
đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết:
nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng. Hiện nay đây là phương pháp thay thế
gần như toàn bộ các kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị.
91