Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN PHƢƠNG HOA

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ
TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HỒN
KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Ngƣời thực hiện: NGUYỄN PHƢƠNG HOA

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ
TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HỒN
KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khoá: QH.2016.Y
Ngƣời hƣớng dẫn 1: TS. BS. LÊ THỊ KHÁNH TÂM
Ngƣời hƣớng dẫn 2: PGS. TS. PHẠM CẨM PHƢƠNG

HÀ NỘI - 2022

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khố luận, em đã nhận đƣợc sự giúp đỡ của nhiều cá
nhân và tập thể. Trƣớc tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu nhà
trƣờng, Bộ môn Ung thƣ và Y học hạt nhân và các thầy cô giáo Trƣờng Đại
học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt
quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc
bệnh viện, tập thể Khoa Ung bƣớu Bệnh viện Hữu nghị đã tạo điều kiện cho
em thực hiện nghiên cứu.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. BS. Lê Thị Khánh
Tâm, PGS. TS. BS. Phạm Cẩm Phƣơng là những ngƣời thầy đã tận tình giúp
đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực
hiện nghiên cứu, đóng góp những ý kiến q báu và giúp em hồn thành khố
luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhân đã hợp tác giúp em
hoàn thành đề tài này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới những ngƣời thân và bạn bè đã
luôn động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tuy nhiên, vì kiến thức chun mơn cịn hạn chế và bản thân cịn thiếu
nhiều kinh nghiệm nên nội dung của khố luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em
rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cơ và các bạn để khố luận này
đƣợc hoàn thiện hơn.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Nguyễn Phƣơng Hoa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh

ADT

Liệu pháp ức chế Androgen

Androgen deprivation therapy

AR

Thụ thể Androgen

Androgen receptor

PSA

Kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt

Prostate – specific antigen

fPSA

Kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt dạng tự do

Free prostate – specific antigen

PS

Điểm hoạt động cơ thể

Performance Status

TTL

Tuyến tiền liệt

TTN

Thời gian xuất hiện PSA
nadir

UT

Ung thƣ

UTTTL

Ung thƣ tuyến tiền liệt

Time to nadir


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH HỒN VÀ
VAI TRỊ CỦA TINH HỒN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ...... 3
1.1.1

Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt ................................................ 3

1.1.2

Tinh hồn và vai trị của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt ... 4

1.2
DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ....................................................................... 4
1.2.1

Dịch tễ học ...................................................................................... 4

1.2.2

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt .......... 4

1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ....................................... 5
1.2.3

Lâm sàng ........................................................................................ 5

1.2.4

Cận lâm sàng .................................................................................. 5

1.2.5

Chẩn đoán giai đoạn ....................................................................... 8

1.3

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ........ 8

1.4

UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN ........... 8
1.4.1

Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn ..................................................... 8

1.4.2

Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn ...................... 9

1.4.3

Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn .............. 10

1.4.4

Điều trị UTTTL kháng cắt tinh hoàn ........................................... 13

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ UTTTL KHÁNG CẮT TINH HOÀN 14
1.5.1. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn trên thế giới... 14
1.5.2. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn tại Việt Nam . 14
Chƣơng 2 ......................................................................................................... 15
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 15
2.1.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 15

2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 16


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ............................................................................ 16
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 16
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 16
2.2.5. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ............................... 16
2.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ........................................... 16
2.2.7. Các bƣớc thực hiện....................................................................... 17
2.3.

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................. 19

Chƣơng 3 ......................................................................................................... 22
KẾT QUẢ ....................................................................................................... 22

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 22
3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 22
3.1.2 Điểm hoạt động cơ thể .................................................................. 23
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 24
3.2.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG........................................................... 26
3.2.1. Điểm Gleason ............................................................................... 26
3.2.2. Nồng độ PSA................................................................................ 27
3.2.3. Các chỉ số liên quan đến PSA ...................................................... 30
3.2.4. Nồng độ Testosteron .................................................................... 31
3.2.5. Đặc điểm di căn trên CT .............................................................. 32
3.2.6. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ...................................................... 35

Chƣơng 4: ........................................................................................................ 37
BÀN LUẬN .................................................................................................... 37
4.1.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 37
4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 37
4.1.2. Điểm hoạt động cơ thể ................................................................. 38
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 38

4.2.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG........................................................... 39
4.2.1. Điểm Gleason ............................................................................... 39
4.2.2. Nồng độ PSA................................................................................ 40
4.2.3. Các chỉ số liên quan đến PSA ...................................................... 41

4.2.4. Nồng độ Testosterone .................................................................. 42
4.2.5. Đặc điểm di căn trên CT .............................................................. 43
4.2.6. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ...................................................... 44
4.2.7. Đặc điểm sinh hoá máu ................................................................ 45
Chƣơng 5: ........................................................................................................ 47
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1 Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 22
Bảng 3. 2 Phân bố số bệnh nhân theo điểm toàn trạng ................................... 23
Bảng 3. 3 Các triệu chứng tiết niệu ................................................................. 25
Bảng 3. 4 Liên quan giữa triệu chứng đau xƣơng và di căn xƣơng ................ 25
Bảng 3. 5 Các vị trí đau xƣơng ....................................................................... 26
Bảng 3. 6 Trung bình PSA thời điểm kháng theo nhóm tuổi ......................... 27
Bảng 3. 7 Sự khác biệt nồng độ PSA tại các thời điểm .................................. 29
Bảng 3. 8 Nồng độ PSA nadir ......................................................................... 30
Bảng 3. 9 Thời điểm xuất hiện PSA nadir ...................................................... 30
Bảng 3. 10 Sự khác biệt thời gian từ thời điểm cắt tinh hoàn tới thời điểm
kháng cắt tinh hồn giữa các nhóm bệnh nhân ............................................... 31
Bảng 3. 11 Một số chỉ số công thức máu ........................................................ 35
Bảng 3. 12 Phân độ thiếu máu theo nồng độ Hb ............................................ 35
Bảng 3. 13 Một số chỉ số sinh hoá máu .......................................................... 36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng .................................................... 24
Biểu đồ 3. 2 Tỉ lệ phân độ mô học theo điểm Gleason ................................... 26
Biểu đồ 3. 3 Trung bình nồng độ PSA, fPSA tại các thời điểm ..................... 28
Biểu đồ 3. 4 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ Testosterone .......................... 32
Biểu đồ 3. 5 Tỉ lệ di căn các cơ quan trên CT................................................. 32
Biểu đồ 3. 6 Tỉ lệ di căn các vị trí xƣơng trên CT .......................................... 33
Biểu đồ 3. 7 Tỉ lệ di căn các hạch trên CT ...................................................... 34


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt .................................................................... 3
Hình 1. 2 Hình ảnh X quang gãy xƣơng bệnh lý ở bệnh nhân nam 89 tuổi ung
thƣ biểu mơ tuyến tiền liệt di căn ................................................................... 10
Hình 1. 3 Hình ảnh CT của 3 bệnh nhân di căn xƣơng .................................. 11
Hình 1. 4 Hình ảnh MRI cho thấy tín hiệu trên xung T1 giảm bất thƣờng ở
xƣơng đùi bên phải, cho thấy sự thay thế mỡ tủy bằng khối u ..................... 12
Hình 1. 5 Xạ hình hạt nhân phóng xạ technetium Tc-99m methylene
diphosphonate cho thấy nhiều ổ hấp thu bất thƣờng trong tồn bộ khung
xƣơng, ví dụ nhƣ xƣơng bả vai 2 bên, nhiều xƣơng sƣờn 2 bên, cột sống thắt
lƣng, xƣơng chậu 2 bên và cổ xƣơng đùi thứ phát ....................................... 12


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong số những loại ung thƣ có
tỉ lệ mắc cao nhất ở nam giới, chiếm khoảng 15% các loại ung thƣ (UT) ở
nam giới. Theo GLOBOCAN năm 2020, UTTTL đứng hàng thứ 5 về số ca
mắc mới với 6.248 ca và hàng thứ 7 về số ca tử vong với 2.628 ca trong các
ung thƣ ở nam giới tại Việt Nam. Trong những năm gần gây, tỉ lệ tử vong do
UTTTL đã giảm do những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, và cũng một
phần do hiểu biết của ngƣời dân về bệnh ngày càng tăng lên [3].

Tùy theo giai đoạn, nguy cơ mà có các phƣơng pháp điều trị UTTTL
phù hợp: phẫu thuật, xạ trị, nội tiết, hóa trị, điều trị miễn dịch, ức chế PARP,
chăm sóc giảm nhẹ [3]. Điều trị nội tiết nhằm giảm nội tiết nam trong máu
bao gồm: cắt tinh hoàn nội khoa hoặc ngoại khoa, kháng Androgen,... Liệu
pháp ức chế Androgen (ADT) là một lựa chọn hàng đầu cho nam giới bị
UTTTL giai đoạn cuối. Tuy vậy, điều trị nội tiết vẫn mang tính chất tạm thời,
hi vọng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Liệu pháp này có hiệu
quả trong UTTTL trong một khoảng thời gian, nhƣng phần lớn sau đó ung thƣ
tiến triển, đây là tình trạng ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn [33].
Ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn là sự tiến triển của ung thƣ
tuyến tiền liệt (tăng nồng độ PSA, xuất hiện di căn mới hoặc di căn đã có
trƣớc đó tiến triển) trong khi nồng độ Testosterone ở ngƣỡng cắt tinh hoàn (<
50 ng/dL) ở bệnh nhân đƣợc điều trị cắt tinh hoàn [33]. Theo nghiên cứu của
Yashar Khoshkar và cộng sự [27] cho thấy thời gian sống thêm trung bình ở
nhóm bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn đƣợc nghiên cứu
là 1,86 năm (khoảng tin cậy 95%: 1,79 – 1,97) và họ đã đƣa ra kết luận rằng
ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hồn là ngun nhân chính gây tử vong
ở các bệnh nhân này. Tuỳ theo bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt
tinh hồn có di căn tạng hay chƣa mà có các phƣơng pháp điều trị phù hợp:
ức chế sinh tổng hợp Androgen hoặc tác động lên con đƣờng truyền tín hiệu
Androgen, hố trị, nội tiết bậc 2 khác,…
Đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế phân tử, các phƣơng pháp điều trị
cho ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, tuy nhiên các nghiên cứu về
1


đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh
hồn cịn hạn chế. Việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thƣ
tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn giúp cho chẩn đốn sớm, chính xác giai
đoạn kháng cắt tinh hồn để kịp thời lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho

ngƣời bệnh, nhằm kéo dài thời gian sống của ngƣời bệnh.
Vì vậy, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài ―Nhận xét một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng
cắt tinh hoàn‖ với các mục tiêu:
1.
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến
tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến
tháng 1 năm 2022.
2.

Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân

trên.

2


Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH
HỒN VÀ VAI TRỊ CỦA TINH HỒN TRONG UNG THƢ TUYẾN
TIỀN LIỆT
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt
1.1.1.1. Giải phẫu
Tuyến tiền liệt là một khối hỗn hợp của mô tuyến và mô xơ – cơ, nằm
ngay bên dƣới bàng quang, bao quanh đoạn đầu niệu đạo nam.

Hình 1. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt [1]
1.1.1.2. Sinh lý

Tuyến tiền liệt tiết dịch trắng đục, pH 6,5 kiềm hơn so với âm đạo có
tác dụng bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ tinh. Cơ trơn TTL co bóp hỗ trợ
việc tống tinh dịch trong niệu đạo. Prostaglandin của TTL làm co cơ tử cung,
tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đƣờng sinh dục nữ
[2].

3


1.1.2 Tinh hồn và vai trị của tinh hồn trong ung thƣ tuyến tiền
liệt
Tinh hoàn là một cơ quan sinh dục nam có vai trị sinh tinh và bài tiết
nội tiết tố nam Testosterone [1]. Tinh hoàn là cơ quan nằm ngồi ổ bụng, nằm
bên trong bìu. Mỗi cơ thể nam có hai tinh hồn hình trứng. Tinh hồn có hai
chức năng: chức năng ngoại tiết là sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là tiết ra
hormone sinh dục nam chủ yếu là Testosterone [2]. Testosterone đóng vai trị
trung tâm đối với sự phát triển và sức khỏe của nam giới [32].
Từ khi sinh ra tới khi dậy thì, tuyến tiền liệt vẫn còn nhỏ và chƣa
trƣởng thành, trong khi ở nam giới sau khi dậy thì sự gia tăng nội tiết tố
Androgen thúc đẩy sự phát triển của tuyến và làm tăng khối lƣợng tuyến tiền
liệt lên đến 10 lần kích thƣớc trƣớc khi dậy thì. Có rất nhiều dữ liệu từ trƣớc
tới nay ủng hộ vai trò của Androgen trong quá trình phát sinh và tiến tiển ung
thƣ tuyến tiền liệt, còn đƣợc gọi là ―giả thuyết Androgen‖ [32].
1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY
CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
1.2.1 Dịch tễ học
Theo GLOBOCAN 2020, ung thƣ tuyến tiền liệt là bệnh lý ác tính
thƣờng gặp thứ năm ở nam giới Việt Nam, với 6.248 trƣờng hợp mắc mới và
gây ra 2.628 trƣờng hợp tử vong [20].
1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt

Nguyên nhân UTTTL chƣa đƣợc xác định rõ. Chƣa có nghiên cứu nào
chứng minh mối quan hệ rõ ràng giữa UTTTL và dinh dƣỡng, yếu tố chuyển
hóa, nội tiết,... [3]
Một số nguy cơ mắc bệnh đƣợc chú ý tới nhƣ: tuổi, chủng tộc, tiền sử
gia đình mắc bệnh UTTTL [22]. Ngày càng có nhiều nam giới cao tuổi đƣợc
chẩn đoán mắc bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt do tuổi thọ ngày càng tăng và việc
sử dụng phƣơng pháp sàng lọc PSA cũng tăng lên. Tỉ lệ mắc ung thƣ tuyến
tiền liệt rất khác nhau giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Ngƣời ta ƣớc tính
rằng khoảng 20% bệnh nhân bị ung thƣ tuyến tiền liệt có tiền sử gia đình, có

4


thể phát triển khơng chỉ do gen chung mà cịn do mơ hình tiếp xúc tƣơng tự
với một số chất gây ung thƣ trong mơi trƣờng và thói quen lối sống phổ biến.
Các yếu tố chế độ ăn uống có thể đóng một vai trị thiết yếu trong sự phát
triển của ung thƣ tuyến tiền liệt. Ăn nhiều calo chất béo bão hòa từ động vật
đã cho thấy làm tăng sự phát triển của tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt bằng cách
tăng mức độ lƣu hành của nội tiết tố Androgen [37].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
1.2.3 Lâm sàng
Nhiều trƣờng hợp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho tới khi
khối u tăng trƣởng gây triệu chứng đƣờng tiết niệu, di căn. Triệu chứng
đƣờng tiết niệu: Đái khó, tia đái nhỏ; đái nhiều lần ở mức độ khác nhau, tùy
theo sự kích thích, đái dắt; đái khơng tự chủ; bí đái cấp. Khi ở giai đoạn muộn,
khối u thƣờng nhiều ổ, lan tỏa xâm lấn bao xơ và di căn: Đau xƣơng; đau tầng
sinh môn; phù nề chi dƣới; xuất tinh ra máu; toàn thân: thể trạng suy sụp, có
thể suy thận, gầy sút, phù nề, thiếu máu; có thể di căn gan, phổi, não,... tuy
nhiên hiếm gặp.
Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng: Hầu hết UTTTL xuất hiện ở

vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Khám toàn
thân phát hiện di căn hạch, một số ít trƣờng hợp phát hiện di căn xa.
1.2.4 Cận lâm sàng


PSA:

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt, là một glycoprotein
đƣợc biểu hiện bởi cả mơ tuyến tiền liệt bình thƣờng và tân sinh. Nồng độ
PSA huyết thanh rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ tiến triển của
UTTTL, theo dõi đáp ứng điều trị và nó cịn đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng
pháp sàng lọc UTTTL mặc dù còn nhiều tranh cãi [41]. Ở nam giới không
mắc bệnh UTTTL, PSA huyết thanh phản ánh số lƣợng biểu mơ tuyến. Khi
kích thƣớc TTL tăng lên theo tuổi tác, nồng độ PSA cũng tăng lên và tăng với
tốc độ nhanh hơn ở nam giới lớn tuổi. Các phạm vi tham chiếu nồng độ PSA
bình thƣờng theo lứa tuổi của nam giới: 40 đến 49 tuổi: 0 đến 2,5 ng/mL; 50

5


đến 59 tuổi: 0 đến 3,5 ng/mL; 60 đến 69 tuổi: 0 đến 4,5 ng/mL; 70 đến 79 tuổi:
0 đến 6,5 ng/mL [41].
Hiện nay việc sử dụng nồng độ PSA để chẩn đốn UTTTL cịn đang
đƣợc tranh cãi. Tuy nhiên, để tránh chỉ định sinh thiết quá mức, Hội Tiết niệu
và Thận học Việt Nam khuyến nghị lấy mức PSA bất thƣờng là trên 4 ng/mL.
Trong một số trƣờng hợp, các chỉ số vận tốc PSA, tỉ trọng PSA, PSA
theo tuổi cũng đƣợc chú ý [3]. Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: nồng độ PSA
thƣờng bằng 0 sau phẫu thuật 3 tuần (hoặc < 0,05 ng/mL với phƣơng pháp
siêu nhạy). Khi nồng độ PSA tăng cao trở lại, báo hiệu sự tiến triển trở lại của
bệnh. Sau điều trị hormone, nồng độ PSA sau 3 tháng có giá trị tiên lƣợng

thời gian sống thêm. Liên quan tới sống thêm, bệnh nhân UTTTL có nồng độ
PSA càng cao tiên lƣợng càng xấu.


fPSA:

Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào tuyến tiền liệt tiết PSA dƣới
dạng proenzyme (proPSA) vào lòng mạch, tại đây quá trình loại bỏ
propeptide xảy ra để tạo ra PSA hoạt động. Sau đó, PSA hoạt động có thể bị
phân giải protein tạo ra PSA không hoạt động, trong đó một phần nhỏ đi vào
máu và tồn tại ở dạng PSA tự do. Ngoài ra, PSA hoạt động có thể liên kết với
các chất ức chế protease trong hệ tuần hồn. Trong UTTTL, nhiều proPSA và
PSA khơng hoạt động khơng trải qua q trình phân giải protein mà trực tiếp
đi vào tuần hoàn nên tỉ lệ fPSA/PSA giảm xuống.
PSA đƣợc dùng để đánh giá nguy cơ, đáp ứng điều trị, tiến triển của
ung thƣ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên tỉ lệ fPSA/PSA
cũng đƣợc sử dụng để cải thiện độ nhạy khi PSA < 4ng/mL và tăng độ đặc
hiệu khi 4 ≤ PSA ≤ 10 ng/mL [41].


Chẩn đốn hình ảnh:

Chẩn đốn hình ảnh cung cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh tại
chỗ và kiểm tra khả năng bệnh di căn xa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
[24].

6


- Siêu âm: Siêu âm qua trực tràng có một tỉ lệ phát hiện UTTTL, siêu

âm ổ bụng có giá trị định hƣớng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ
bụng. Khơng phải lúc nào cũng có thể thấy đƣợc hình ảnh kinh điển
của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm.
Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin
cậy đầy đủ.
- Cộng hƣởng từ tiểu khung có giá trị góp phần vào chẩn đốn, định
hƣớng cho việc sinh thiết TTL. Ngồi ra giúp cho chẩn đốn mức
độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng.
- Chụp cắt lớp vi tính vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại
chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là
di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày
càng đƣợc nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới.
- Xạ hình xƣơng và PET/CT: phát hiện di căn, tái phát, đánh giá hiệu
quả phƣơng pháp điều trị.


Sinh thiết TTL

Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc
có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố
tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Sinh thiết
qua trực tràng là phƣơng pháp đƣợc đề nghị trong hầu hết các trƣờng hợp
nghi ngờ UTTTL.


Phân độ mô học

Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason đang đƣợc sử dụng
rộng rãi hiện nay. Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ƣu thế thứ
nhất và thứ nhì. Hệ thống phân loại mơ bệnh học mới nhất của UTTTL dựa

trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh học Tiết niệu 2014
chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason nhƣ sau: Độ 1: ≤ 6 điểm; Độ 2: 3 + 4 = 7
điểm; Độ 3: 4 + 3 = 7 điểm; Độ 4: 8 điểm; Độ 5: 9 – 10 điểm [3].

7


1.2.5 Chẩn đoán giai đoạn
Đánh giá giai đoạn theo AJCC lần thứ 8 – 2017 (Phụ lục).
1.3

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN

LIỆT
Sự phát triển và tiến triển của ung thƣ tuyến tiền liệt phần lớn phụ
thuộc vào thụ thể Androgen. Trong ung thƣ tuyến tiền liệt nhạy cảm với
hormone, liệu pháp điều trị nội tiết cắt bỏ Androgen kích hoạt tế bào ung thƣ
chết theo chƣơng trình [12].
ADT đóng vai trị cơ bản trong điều trị UTTTL di căn. Tuy nhiên, ADT
gây ra sự giảm mạnh nồng độ testosterone huyết thanh, do đó nó có nhiều tác
dụng phụ nhƣ bốc hỏa, rối loạn chức năng tình dục, mệt mỏi, suy giảm chức
năng nhận thức, giảm chất lƣợng giấc ngủ, thiếu máu,... [42]. Liệu pháp ức
chế Androgen bao gồm cắt tinh hoàn ngoại khoa hay cắt tinh hoàn nội khoa
bằng các thuốc đồng vận thụ thể GnRH (Gosereline, Triptoreline, Leuprorelin
acetate) hoặc đối vận (Degarelix) cho hiệu quả tƣơng đƣơng. Thuốc đối vận
thụ thể GnRH đƣợc ƣu tiên cho các trƣờng hợp di căn xƣơng có chèn ép tủy,
các trƣờng hợp cần kiểm soát nhanh các triệu chứng rầm rộ do nó có khả năng
làm giảm nhanh Testosterone trong máu.
Mặc dù ADT là lựa chọn hàng đầu cho nam giới bị ung thƣ tuyến tiền
liệt giai đoạn cuối nhƣng phần lớn bệnh sẽ tiến triển trong khi điều trị ADT và

tình trạng bệnh đƣợc gọi là ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hồn [33].
1.4
HỒN

UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH

1.4.1 Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn
Theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu EAU, Testosterone huyết thanh ở
ngƣỡng cắt tinh hoàn: dƣới 50 ng/dL hoặc dƣới 1,7 nmol/L và kèm theo ít
nhất một trong hai tiêu chuẩn:
1)
Tiến triển sinh học: PSA tăng ở 3 lần thử liên tiếp cách nhau mỗi
tuần, ít nhất hai lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất (nadir), và một lần
PSA tăng trên 2 ng/mL.
8


2)
Tiến triển hình ảnh: Xuất hiện từ hai tổn thƣơng xƣơng mới trên
xạ hình trở lên hoặc tiến triển các tổn thƣơng không phải xƣơng theo tiêu
chuẩn RECIST 1.1.
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn


Tại chỗ: Tiểu máu, rối loạn tiểu tiện, xuất tinh máu,…



Hạch: nổi hạch vùng hoặc hạch ở xa



Di căn xa:

- Di căn xƣơng: Là vị trí di căn phổ biến của ung thƣ tuyến tiền
liệt. Nhiều tổn thƣơng xƣơng di căn gây ra ít hoặc khơng có triệu chứng
[46].

Đau: Đau là biểu hiện phổ biến nhất của di căn xƣơng.
Đau do di căn xƣơng khi khởi phát thƣờng âm ỉ sau đó tăng dần [38].
Mặc dù đau do di căn thƣờng đƣợc mô tả là đau nhức, tuy nhiên chèn ép
rễ thần kinh có thể gây ra đau rát. Đau ở xa đầu gối hoặc khuỷu tay ít có
khả năng ác tính hơn đau ở gần hoặc trung tâm vì ung thƣ thƣờng di căn
đến các vùng xƣơng có chức năng tủy hoạt động. Đau khớp có nhiều khả
năng khu trú ở các khớp hơn là đau do di căn xƣơng, nhƣng chỉ dựa vào
tính chất đau thì khơng đủ tin cậy để phân biệt đau do ung thƣ di căn hay
không [38].


Gãy xƣơng bệnh lý


Chèn ép tủy sống: Di căn đốt sống đặc biệt phổ biến ở
nam giới bị ung thƣ tuyến tiền liệt di căn. Di căn đốt sống có thể gây ra
chèn ép tủy sống. Đau là triệu chứng đầu tiên của chèn ép tủy, sau đó có
thể có yếu vận động, rối loạn cảm giác,... [38]
- Ít gặp hơn có di căn gan, phổi, não với các triệu chứng: vàng da,
gan to, ho, đau ngực, dấu hiệu thần kinh khu trú, đau đầu, nơn,…


Tồn thân: gầy sút cân, thiếu máu,...

9


1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn
a.
Tăng PSA: PSA tăng ở 3 lần thử liên tiếp cách nhau mỗi tuần, ít
nhất 2 lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất (nadir), và một lần PSA tăng
trên 2 ng/mL.

b.

Chẩn đốn hình ảnh



X quang:

Phim X quang thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ bƣớc đầu để đánh giá
các vùng có triệu chứng. Do độ nhạy kém, X quang thƣờng không đƣợc dùng
để sàng lọc di căn xƣơng. Tuy nhiên X quang cột sống có thể đƣợc sử dụng
để đánh giá cột sống. Các tổn thƣơng xƣơng có thể xuất hiện dƣới dạng các
vùng giảm đậm độ hoặc mất [46].
Mặc dù ung thƣ tuyến tiền liệt di căn xƣơng thƣờng là nguyên
bào nuôi nhƣng cấu trúc của xƣơng nguyên bào có thể bất thƣờng và thƣờng
có sự phá hủy đáng kể của vỏ xƣơng bình thƣờng [38].

Hình 1. 2 Hình ảnh X quang gãy xƣơng bệnh lý ở bệnh nhân nam 89 tuổi
ung thƣ biểu mô tuyến tiền liệt di căn [46]

10



Chụp cắt lớp vi tính đƣợc sử dụng để chẩn đốn di căn xƣơng
nếu bệnh nhân có chống chỉ định với MRI, ví dụ trƣờng hợp có máy tạo nhịp
tim,… [46]
Để đánh giá tính tồn vẹn của vỏ xƣơng tại vị trí đã biết có di
căn xƣơng, CT đƣợc ƣu tiên sử dụng. CT có thể phát hiện tổn thƣơng di căn
xƣơng trƣớc khi tổn thƣơng đủ rõ ràng để thấy đƣợc trên X quang [46].
Ƣu điểm khác của CT so với X quang là nó cho phép phát hiện
bệnh mơ mềm liên quan và cung cấp hình ảnh dựng ba chiều [46].

Hình 1. 3 Hình ảnh CT của 3 bệnh nhân di căn xƣơng [46]

MRI nhạy hơn CT trong việc phát hiện di căn, cho pháp xác định
rõ hơn phạm vi của khối u, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân di căn cột sống để
đánh giá mức độ của bệnh lý tủy và ngồi tủy.
Tủy xƣơng bình thƣờng thƣờng chứa một tỉ lệ mỡ cao và có cƣờng độ
tín hiệu cao trên xung T1. Tổn thƣơng di căn hiển thị giảm tín hiệu trên xung
T1, ngƣợc lại trên xung T2W nó có tín hiệu cao hơn so với tủy bình thƣờng
xung quanh [46].

11


Hình 1. 4 Hình ảnh MRI cho thấy tín hiệu trên xung T1 giảm bất thƣờng
ở xƣơng đùi bên phải, cho thấy sự thay thế mỡ tủy bằng khối u [11]


Xạ hình xƣơng: Là phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi nhất để
phát hiện di căn xƣơng vì nó cung cấp hình ảnh của tồn bộ bộ xƣơng. 99mTc-methylene diphosphonate ( 99m Tc-MDP) là chất đánh dấu đƣợc sử dụng
phổ biến nhất. Nó tích tụ trong các khu vực tăng hoạt động của nguyên bào
xƣơng, giúp kiểm tra tổng thể bộ xƣơng và đáng tin cậy để phát hiện di căn
trong các bệnh nhƣ ung thƣ tuyến tiền liệt [46].

Hình 1. 5 Xạ hình hạt nhân phóng xạ technetium Tc-99m methylene
diphosphonate cho thấy nhiều ổ hấp thu bất thƣờng trong tồn bộ khung
xƣơng, ví dụ nhƣ xƣơng bả vai 2 bên, nhiều xƣơng sƣờn 2 bên, cột sống
thắt lƣng, xƣơng chậu 2 bên và cổ xƣơng đùi thứ phát [18]

PET/CT: Ghi hình khối u bằng PET có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn nhiều so với các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh khác, đặc biệt là
khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm khi mà các phƣơng pháp
chẩn đoán khác chƣa phát hiện thấy. Ngun lý ghi hình khối u bằng PET dựa
trên tính chuyển hóa nhanh hơn nhiều của khối u ác tính so với tổ chức lành.
Lợi ích của PET/CT so với xạ hình xƣơng là khả năng sàng lọc di căn tại các

12


vị trí khác ngồi xƣơng. Do đó, PET/CT đƣợc dùng để đánh giá di căn xa ở
tất cả các vị trí, bao gồm cả xƣơng.
1.4.4 Điều trị UTTTL kháng cắt tinh hoàn
Lựa chọn phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
các phƣơng pháp điều trị toàn thân trƣớc đó, vị trí, triệu chứng, thời gian tăng
gấp đôi PSA [33].
Liệu pháp ức chế Androgen vẫn cần tiếp tục để duy trì Testosterone ở
mức cắt tinh hồn. Bên cạnh đó, Zoledronic acid hoặc Denosumab đƣợc sử
dụng nếu bệnh nhân di căn, với trƣờng hợp bệnh nhân đau xƣơng có thể xạ trị

ngồi để giảm đau [3].
Đối với bệnh nhân chƣa có di căn tạng:
- Ức chế sinh tổng hợp Androgen: Abirateron acetate. Các nội tiết tố
androgen đƣợc tạo ra trong tinh hoàn, tuyến thƣợng thận và các tế
bào khối u có thể gây ra tín hiệu ―autocrine/paracrine‖ đẫn dến sự
phát triển của khối u. Abiratone là 1 phân tử nhỏ đƣợc sử dụng qua
đƣờng uống có tác dụng ức chế không thể đảo ngƣợc các sản phẩm
của gen CYP17[33].
- Enzalutamide: Là các tác nhân dùng đƣờng uống có tác dụng tại
nhiều vị trí trong con đƣờng truyền tín hiệu của thụ thể Androgen,
bao gồm ngăn chặn sự liên kết của Androgen với thụ thể
Androgen,… [33]
- Hoá trị: Docetaxel + Prednisone. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng
với những bệnh nhân có triệu chứng tiến triển tƣơng đối nhanh mà
các phƣơng pháp sử dụng Abirateron acetate hay Enzalutamide
không phải là lựa chọn thích hợp. Docetaxel (75 mg/m2) chu kì 21
ngày kết hợp với Prednisone dùng hàng ngày (5 mg chia 2 lần/ngày).
Docetaxel gây suy tuỷ đáng kể, chống chỉ định bao gồm rối loạn
chức năng gan hoặc chức năng tuỷ xƣơng bị tổn thƣơng [33].
- Radium – 223 đƣợc sử dụng cho bệnh nhân di căn xƣơng có triệu
chứng.
- Nội tiết bậc 2 khác nếu chƣa có di căn.
13


Đối với bệnh nhân đã có di căn tạng:
- Tƣơng tự bệnh nhân chƣa có di căn tạng, ở bệnh nhân đã có di căn
tạng cũng có các phƣơng pháp sử dụng Docetaxel + Prednisone,
Enzalutamide, Abirateron acetate, hoá trị khác và nội tiết bậc 2 khác
( điều trị nội tiết bậc 2 đối với bệnh nhân có di căn triệu chứng nhẹ

hoặc trung bình).
- Ngồi ra cịn có nhóm thuốc ức chế PARP: Olaparib (bệnh nhân có
đột biến gen sửa chữa tái tổ hợp tƣơng đồng dạng gây bệnh hoặc
nghi ngờ gây bệnh tiến triển sau điều trị abiratone acetate hoặc
enzalutamide) [3].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ UTTTL KHÁNG CẮT TINH
HOÀN
1.5.1. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hồn trên thế
giới
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn,
chủ yếu tập trung vào cơ chế, yếu tố tiên lƣợng và điều trị. Theo nghiên cứu
―Ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hồn: Tình trạng hiện tại và khả năng‖
của Joan Carles và cộng sự, hóa trị với Docetaxel là một bƣớc ngoặt trong
CRPC, vì lần đầu tiên nó làm tăng thời gian sống sót so với Mitoxantrone và
prednisone. Điều trị phối hợp Docetaxel và Prednisone là phƣơng pháp điều
trị đầu tiên đƣợc lựa chọn [14].
Nghiên cứu ―Tỷ lệ tử vong ở nam giới bị ung thƣ tuyến tiền liệt kháng
cắt tinh hoàn — Một cuộc theo dõi dài hạn của một nhóm thuần tập trên thế
giới‖ của Khoshkar Y và cộng sự [26] năm 2022 cho thấy các biến dự đoán
nhƣ thời gian PSA tăng gấp đôi và PSA tại thời điểm kháng cắt tinh hồn có
thể có giá trị để phân loại bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao, từ đó
lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp.
1.5.2. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn tại Việt
Nam
Nghiên cứu ―Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt
tinh hoàn bằng phác đồ Docetaxel - Prenisolone tại Bệnh viện K‖ [6] của tác
14


giả Dƣơng Thị Lệ chỉ ra triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp nhất là đau xƣơng

(64,5%) và Docetaxel – Prednisolone là phác đồ an tồn và có hiệu quả trong
điều trị ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn.
Nghiên cứu ―Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt
tinh hoàn bằng phác đồ Docetaxel - Prenisolone tại Bệnh viện Bình dân‖ [5]
của tác giả Bùi Văn Kiệt và cộng sự đã kết luận: Phác đồ Docetaxel +
Prednison chu kỳ mỗi 3 tuần, 10 – 12 chu kỳ, nếu bệnh khơng tiến triển và
các độc tính thuốc không ảnh hƣởng nhiều, giúp cải thiện chất lƣợng sống và
thời gian sống cịn tồn bộ cho bệnh nhân.
Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 46 bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt
kháng cắt tinh hoàn điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến
tháng 1 năm 2022.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đốn ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt
tinh hồn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu.
-

Bệnh nhân có đủ các thơng tin triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có đủ các thơng tin cận lâm sàng (Tổng phân tích tế
bào máu ngoại vi, sinh hố máu, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia.

Không đủ thông tin triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong hồ
sơ bệnh án.

15