Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày type lan tỏa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới. Theo
ghi nhận của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư dạ dày đứng thứ 5 về tỷ
lệ mắc với 1.033.701 ca mắc mới trong năm 2018, chiếm 5,7% tổng số các
trường hợp mới mắc ung thư và 70% trường hợp mắc mới ở các nước đang
phát triển. Trong đó tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày đứng thứ 3 với 782.685
trường hợp tử vong, chiếm 8,2% các trường hợp tử vong do ung thư. Cũng
theo ghi nhận này, tại Việt Nam có hơn 17.527 trường hợp ung thư dạ dày
trong tổng số 164.671 bệnh nhân ung thư mới mắc [1]. Mặc dù có những tiến
bộ về chẩn đoán sớm và điều trị, nhưng ung thư này vẫn là bệnh có tiên lượng
xấu, tiếp tục đặt ra thách thức lớn đòi hỏi cải thiện, nâng cao hiệu quả điều trị.
Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 52%, như vậy có nghĩa là khoảng 48% số
bệnh nhân ung thư dạ dày chưa kiểm soát được [2]. Gánh nặng do ung thư dạ
trên thế giới đã giảm [4], nhưng ung thư dạ dày typ lan tỏa ngày càng gia
tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển [3].
Phân loại ung thư dạ dày theo Lauren được giới thiệu năm 1965 và hiện
tại vẫn còn được sử dụng rộng rãi. Hai phân nhóm mô học của ung thư dạ dày
do phân loại Lauren đề xuất type ruột và type lan tỏa khác biệt nhau về một số
đặc điểm lâm sàng và phân tử, bao gồm mô bệnh học, mức độ biệt hóa tế bào,
dịch tễ học, nguyên nhân gây ung thư, đặc điểm sinh học và tiên lượng. Phân
loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học. Typ ruột
thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới
môi trường. Typ lan toả tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị
hơn, thường không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến di truyền.
Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng
bệnh. Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ


2

dạ dày với typ lan toả .Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của thể type lan tỏa đối
với bệnh nhân bị ung thư dạ dày còn nhiều bàn cãi.
Nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày type lan tỏa
đặc biệt là typ tế bào nhẫn và ý nghĩa tiên lượng của nó trên thế giới. Trong
các nghiên cứu, ung thư dạ dày type lan tỏa được báo cáo có tiên lượng tốt
hơn [9], [10], [11]; như nhau [12], [13],[24] hay xấu hơn [2], [14], [15], [16],
[17] so với các thể khác. Những tranh cãi này có thể giải thích một phần do sự
khác biệt về đặc điểm bệnh học giữa các quốc gia hoặc trung tâm. Mặc khác,
kết quả của hầu hết các nghiên cứu so sánh đã được thực hiện cho đến nay có
ý nghĩa hạn chế, do các yếu tố nhiễu phát sinh trong nghiên cứu hồi cứu và
không tương đồng khi lựa chọn mẫu nghiên cứu.
Với điều kiện thực tế tại nước ta về đặc điểm con người, về những
phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện có, thì liệu có sự khác biệt về đặc điểm
lâm sàng và tiên lượng sống thêm của những bệnh nhân ung thư dạ dày type
lan tỏa ở Việt Nam? Với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng quát về bệnh học
cũng như kết quả sống thêm của bệnh nhân ung thư dạ dày type lan tỏa ở
nước ta, để góp phần giúp các nhà lâm sàng có phương thức tiếp cận phù hợp
hơn đối với thể bệnh này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục
tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày type
lan tỏa.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày type lan tỏa bằng phẫu thuật
kết hợp hóa chất bổ trợ.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC
UTDD là bệnh phổ biến trên thế giới, đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc và
đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do ung thư. Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ
nam/nữ thay đổi trong các nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [19]. Phần lớn bệnh
nhân nằm trong độ tuổi 50-70 tuổi. Hiện nay bệnh có xu hướng gia tăng ở
nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi.
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc cao
nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc Mỹ và
châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận được thấp nhất.Tại khu vực
Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2018 cao
nhất, với tỷ lệ 23.3/100.000 người đối với nam và 10.2/100.000 người đối với nữ.
Các thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần so với ở thành phố Hồ
Chí Minh.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống.
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Người ta ghi nhận những dân
cư từ nơi cư trú có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ ung thư dạ
dày cũng giảm dần. Có nhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư
cho thấy người Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỉ lệ mắc bệnh giảm dần và
đạt mức trung gian giữa quần thể phương Tây và quần thể người Nhật sinh
sống tại Nhật. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [20], [21]:
- Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn.
- Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.

4

- Chế độ ăn ít vitamin A, C.
- Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
- Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
- Rượu, thuốc lá.
1.2.2. Yếu tố sinh học
- Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [19]: Helicobacter pylori là xoắn
khuẩn Gram âm, ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày. WHO đã
xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây viêm niêm
mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ung
thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của thức ăn trong dạ dày
dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư. Bằng phương pháp
chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là
64-70%. HP liên quan tới hơn 60% UTDD mới trên toàn thế giới, nhưng chỉ
dưới 5% số bệnh nhân nhiễm HP mạn tính sẽ phát triển thành UTDD.
- Virus Epstein-Barr [22]: Genom của virus này đã được phát hiện và
thấy ở một số bệnh nhân UTDD.
1.2.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày
Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày, vô
toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước > 2
cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị
sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [19].
- Viêm teo dạ dày mạn tính: là tình trạng teo biểu mô tuyến tiến triển
kèm theo mất các tế bào rìa và các tế bào chính. Đây được coi là tổn thương
tiền UTDD. Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mạn tính có liên quan
đến bệnh thiếu máu ác tính Biermer.
- Loét dạ dày mạn tính: nguy cơ hình thành ung thư tăng 2 lần trên một
ổ loét mạn tính.

- Dị sản ruột: dị sản ruột là sự thay đổi từ một typ tế bào biệt hóa đầy đủ
của niêm mạc dạ dày sang một typ khác, là một quá trình thích nghi với các


5

kích thích môi trường. Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là typ ruột, do
nhiễm HP, trào ngược dịch mật.
- Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản. Tỷ lệ tiến
triển thành ung thư dạ dày tương ứng 21%, 33%, 57% trong các trường hợp
loạn sản nhẹ, vừa, nặng.
1.2.4. Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp UTDD có tính chất di truyền. Nghiên
cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi cho thấy có tăng
nguy cơ mắc UTDD ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh.
Những thành viên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều
kiện kinh tế xã hội giống nhau [19], [23].
Nhóm máu A, tỉ lệ nhóm máu này trong số bệnh nhân UTĐ là cao hơn
các nhóm máu khác 20% [21].
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng
hang môn vị (60-70%), vùng bờ cong nhỏ (18-30%) và các vùng khác ít gặp
hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, toàn bộ dạ dày
chiếm từ 8-10% [24]. Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ,
Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở 1/3 trên dạ dày (tâm phình vị)
có xu hướng tăng đáng kể [25], [26], [27]. Tỷ lệ béo phì ngày càng tăng, cùng
với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori, thay
đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, những yếu tố đã được chứng
minh liên quan đến phát sinh UTDD ở 1/3 dưới, là những giả thuyết đặt ra để

giải thích sự chuyển dịch này [26].


6

1.3.2. Tổn thương đại thể
1.3.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [28].
-

Typ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc

phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
-

Typ I - dạng sùi: Tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong

lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể
có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.

-

Typ II - loét: Ổ loét hình đĩa, loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm

lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang
lổ. Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
-

Typ III - loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm


7

mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
-

Typ IV - xâm lấn lan toả: Còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát

triển không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: Vách dạ dày
cứng, lòng hẹp. Trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ
loét không rõ.
- Typ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
1.3.2.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ
Typ 1: Dạng polyp có giới hạn rõ.
Typ 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm.
Typ 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh.
Typ 4: Dạng xơ đét.
Tương ứng các thể: Sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.3.3. Tổn thương vi thể
Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại khác nhau, trong đó hệ thông
phân loại của Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000) được sử dụng
rộng rãi hơn cả.
1.3.3.1. Phân loại của Lauren (1965)
UTBM dạ dày được chia thành 3 typ:
- Typ ruột: Gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đại
tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u thường chứa không
bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
- Typ lan toả: Thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớp

thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm xơ
hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của
WHO thuộc vào typ này.


8

- Typ pha: Gồm hỗn hợp hai típ trên.
Phân loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học.
Typ ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên
quan tới môi trường. Typ lan toả tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở
thân vị hơn, thường không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến di
truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên
lượng bệnh. Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hoá rõ và vừa) và cắt
toàn bộ dạ dày với typ lan toả (UTBM tế bào nhẫn). Ung thư dạ dày type ruột
có xu hướng lan tràn theo đường máu tới gan trong khi type lan tỏa có xu
hướng di căn phúc mạc [22].
Bảng 1.1: Phân loại theo WHO 2010 và Lauren
WHO 2010
UTBM tuyến nhú
UTBM tuyến ống
UTBM tuyến nhầy
UTBM tế bào nhẫn
UTBM kém kết dính khác
UTBM tuyến kết hợp
UTBM tuyến vảy

Type ruột

Lauren 1965

Type lan tỏa
Type pha

UTBM tế bào vảy
UTBM thể tủy
UTBM không biệt hóa
Các loại khác
1.3.3.2. Phân loại của WHO (2010)
Bảng 1.2: Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2010
Típ mô học

Mã số bệnh

U tuyến

8140/0

Tân sản nội biểu mô độ thấp

8148/0


9

Tân sản nội biểu mô độ cao

8148/2

UTBM tuyến

8140/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến ống

8211/3

UTBM tuyến nhầy

8480/3

UTBM kém kết dính( bao gồm UTBM tế bào nhẫn)

8490/3

UTBM tuyến kết hợp

8255/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM thể tủy

8041/3

UTBM không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục.
- Biệt hoá vừa: 50-95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có
1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Kém biệt hoá: Gồm 5-50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính các
tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kích
thích phản ứng xơ mạnh.
1.3.4. Các dấu ấn phân tử trong UTDD
Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trong
UTBM dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệm HER2 có ý
nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị UTDD.
1.3.4.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER2/neu


10

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đình
thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởi
gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn

truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo
chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch. Hiện tượng khuyếch đại
gen HER2 được chú ý mô tả trong UTDD từ năm 1986 sau khi được phát
hiện ở ung thư vú [23], [29].
Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mô
miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuật
nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ
khác (ISH). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong UTDD thay đổi trong nhiều
nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong 38
thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi đó
kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [29], [30].
Tỷ lệ có HER2 (+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thư
đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với UTDD đoạn xa [31]. Các
kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự tăng biểu hiện
HER2 và phân loại mô bệnh học UTDD theo Lauren, theo đó HER2 (+)
thường gặp ở typ ruột so với typ lan tỏa và typ pha.
1.3.4.2. Đột biến gen E-cadherin
Có khoảng 10% UTBM dạ dày có tính chất gia đình, nhưng chỉ có
khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng UTDD có tính di
truyền, như UTBM dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa polyp u tuyến có tính
gia đình, UTBM đại trực tràng không polyp có tính di truyền (hội chứng
Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng
Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [23].
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội. Khoảng 30% cá thể mắc HDGC


11

có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1 [32]. Để chẩn đoán HDGC,
ít nhất 2 trường hợp UTBM dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 12 thế hệ được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50

tuổi; hoặc có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán
UTDD lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nội
soi. Độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc UTDD trong suốt cuộc
đời người mang đột biến CDH1 lên đến 70%, vì vậy cắt dạ dày toàn bộ dự
phòng nên được tiến hành khi xét nghiệm có đột biến CDH1. Theo cập nhật
mới nhất của hiệp hội quốc tế về UTDD, xét nghiệm tìm đột biến CDH1 được
khuyến cáo ở những đối tượng:
1. Có hai thành viên gia đình bị UTDD, một trong đó là ung thư thể lan tỏa;
2. Ba thành viên gia đình cách một hoặc 2 thế hệ bị UTDD, trong đó có
một trường hợp bị ung thư thể lan tỏa;
3. Một người thân bị UTDD lan tỏa trước tuổi 40;
4. Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị UTDD lan tỏa và ung thư vú thể
tiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [23].
1.4. CHẨN ĐOÁN UTDD
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm của UTDD triệu chứng thường không đặc hiệu, có thể
gặp: Chán ăn; đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu; đau thượng vị; nôn và buồn nôn;
mệt mỏi.
Giai đoạn muộn hơn có thể xuất hiện các triệu chứng: Xuất huyết tiêu hóa
(nôn máu, ỉa phân đen); đau bụng thượng vị; đầy hơi, buồn nôn, chướng bụng;
nuốt nghẹn, đau sau xương ức đối với ung thư tâm vị; nôn do hẹp môn vị.
Triệu chứng toàn thân có thể gặp ở giai đoạn muộn: Suy kiệt, thiếu máu,
sốt hay mệt mỏi.


12

Khám có thể sờ thấy khối thượng vị; hạch thượng đòn; cổ chướng do di
căn phúc mạc; hội chứng hẹp môn vị; biến chứng như thủng dạ dày.

1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại
thường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt. Chụp đối quang kép có
thể phát hiện các tổn thương dạ dày sớm hơn phim chụp dạ dày thông thường.
Ngày nay chụp dạ dày đã được thay thế bằng nội soi.
1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
Chẩn đoán UTDD được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho phép xác
định vị trí tổn thương, các hình thái đại thể của khối u như thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm, hoặc thể xơ chai. Qua nội soi, sinh
thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học.
Hiện nay các hệ thống nội soi dạ dày sử dụng các nguồn ánh sáng đơn
sắc và khuếch đại hình ảnh, giúp cho việc chẩn đoán UTDD sớm và hạn chế
bỏ sót tổn thương.
1.4.2.3. Siêu âm và siêu âm nội soi
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu
hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh, do đó xác định được mức độ
xâm lấn của UTDD qua các lớp thành dạ dày và đánh giá di căn hạch lân cận,
qua đó góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá
mức độ xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn hạch vùng, di căn gan, phúc
mạc hay buồng trứng ở phụ nữ...
1.4.2.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)


13

MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao nên
hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử dụng
trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.4.2.6. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng giúp xác định mức độ xâm lấn của ung thư vào các cấu
trúc lân cận, đặc biệt là di căn xa trong ổ bụng, giúp đánh giá giai đoạn và khả
năng phẫu thuật trước khi quyết định điều trị.
1.4.2.7. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán UTDD.
Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như
rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải. Tuy nhiên
ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.2.8. Phương pháp mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh
học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định UTDD, còn mô bệnh học sau mổ
giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả
của nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ yếu
tố phát triển biểu mô Her 2 giúp định hướng điều trị kháng thể đơn dòng.
1.4.2.9. Chụp PET scan
Đây là phương pháp tốt phát hiện di căn xa, bổ sung cho các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Tuy nhiên, vì giá thành đắt nên việc áp dụng
trên thực tế còn hạn chế.
1.4.2.10. Các chất chỉ điểm khối u
Các chất chỉ điểm khối u có nhiều hạn chế trong chẩn đoán UTDD. Tuy
nhiên, chỉ điểm khối u lại có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượng
bệnh. Các chất chỉ điểm khối u hay được sử dụng là CEA, CA 72-4, CA 19-9.
1.4.3. Chẩn đoán xác định

14

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, quan trong nhất là nội soi dạ dày thấy
u, bấm sinh thiết kết quả mô bệnh học là UTBM dạ dày.
1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010
- T (U nguyên phát):
Tx U nguyên phát không đánh giá được.
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis UTBM tại chỗ.
T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.
T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.
T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc.
T2 U xâm lấn tới lớp cơ.
T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc
mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.
T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh.
- N (Hạch bạch huyết vùng):
Nx Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được.
N0 Không di căn hạch vùng.
N1 Di căn 1-2 hạch di căn.
N2 Di căn 3-6 hạch di căn.
N3 Di căn từ 7 hạch trở lên.
N3a Di căn từ 7- 15 hạch.
N3b Di căn từ 16 hạch trở lên.
- M (Di căn xa):
Mx
Di căn xa không đánh giá được.
M0
Không có di căn.
M1

Di căn xa.
- Nhóm giai đoạn theo TNM:
Bảng 1.3: Nhóm giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

IIA


15

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0

T3

N2

M0

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N0,1

M0

T4a

N3

M0

T4b

N2,3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

1.5. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với UTDD. Điều trị tốt nhất
là cắt rộng tổn thương và vét hạch khu vực tối đa trong điều kiện có thể được. Ở
giai đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiện
chất lượng sống của người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp
điều trị tiếp theo với hy vọng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Theo các
nghiên cứu chỉ ra khoảng 50% số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn còn
khả năng phãu thuật triệt căn.
Phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD có các nguyên tắc sau:
- Cắt rộng rãi khối u: Diện cắt phía trên cách bờ trên tổn thương tối thiểu


16

6cm, phía dưới được cắt tá tràng qua môn vị 2-3cm.
- Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: Mức độ rộng rãi của nạo vét hạch
trong UTDD vẫn là chủ đề còn nhiều tranh luận. Phẫu thuật vét hạch D2
thường được thực hiện ở Việt Nam do bệnh nhân thường đến muộn khi các
nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, vì vậy việc nạo vét hạch cần thực hiện
thật triệt để. Phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTĐ của Nhật BẢn chia hạch
trong ung thư dạ dày thành 4 chặng N1 đến N4. N1 là hạch cạnh dạ dày, N2 là
chặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ dày, N3 là chặng hạch
giữa động- tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di căn xa. Để đánh giá mô
bệnh học của hạch vùng phải vét đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảo đánh giá
chính xác giai đoạn ung thư dạ dày.
- Lập lại lưu thông tiêu hóa.
Chỉ định :
- Cắt dạ dày bán phần kèm vét hạch: Được chỉ đinh cho những khối u

vùng môn vị, hang vị hoặc bờ cong lớn.
- Cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch: Được chỉ định cho những khối u ở
½ trên của dạ dày, UTDD thể thâm nhiễm lan tỏa.
- Giai đoạn Ia: Cắt bỏ niêm mạc (ERM: Endoscopic Mucosal Resection)
hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
- Giai đoạn Ib-II: Cắt dạ dày chuẩn + Vét hạch DII.
- Giai đoạn III: Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch DII hoặc cắt dạ dày mở rộng
với u giai đoạn T4.
- Giai đoạn IV: Phẫu thuật triệu chứng (cắt đoạn dạ dày không vét hạch,
phẫu thuật nối vị tràng, mở thông dạ dày...) với các trường hợp có hẹp môn vị,
xuất huyết tiêu hóa, thủng...
1.5.2. Các phương pháp điều trị khác
1.5.2.1. Hóa chất


17

Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh UTDD giai đoạn xâm lấn và
điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị tân bổ trợ (Neoadjuvant chemotherapy): Được coi là biện pháp
điều trị bổ sung trước mổ với UTDD giai đoạn lan rộng tại vùng. Phương
pháp này có tác dụng giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ được, mặt
khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh nhân có khả năng phẫu
thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Một số phác đồ áp dụng trong điều trị bổ trợ trước phẫu thuật:
+ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU)
+5FU và Cisplatin
+Các phác đồ cải biên của ECF: ECX (Epirubicin, Cisplatin,
Capecitabin), EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabin), EOF (Epirubicin,
Oxaliplatin, 5FU).

Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): Chỉ định cho bệnh nhân UTDD
giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn. Một số phác đồ: Capecitabin và
Oxaliplatin (XELOX), Capecitabin và Cisplatin.
Hóa trị triệu chứng: Được áp dụng cho các UTDD tiến triển không có
khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân UTDD tái phát, di căn xa
với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Đơn hóa trị: Từ những năm 1990, một số phác đồ đơn chất được áp dụng
cho UTDD và thực quản giai đoạn muộn như bleomycin, mitomycin-C,
methotrexate, 5FU, etoposide, cisplatin và doxorubicin, mang lại kết quả thoái
lui bệnh trong thời gian ngắn dưới 6 tháng. Gần đây một số thuốc mới như
nhóm

taxane

(paclitaxel

và

docetaxel),

irinotecan,

vinorelbine,

flouropyrimidine đường uống (capecitabin và S1) cải thiện đáng kể thời gian
sống cho bệnh nhân nhưng cũng không quá 9 tháng.
Đa hóa trị: Lợi ích của phối hợp hóa chất so với đơn hóa chất đã được
Wagner và cộng sự đánh giá trên những dữ liệu phân tích tổng hợp. Tuy vậy,

18

sự khác biệt về thời gian sống trung bình lại khá khiêm tốn, 7 tháng với hóa
chất phối hợp so với dưới 6 tháng của đơn chất. Cũng không ngạc nhiên khi
độc tính tăng cao hơn khi nhiều tác nhân được điều trị đồng thời, mặc dù điều
này cũng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong liên quan tới điều trị cao
hơn (2,1%) ở những BN điều trị đa hóa chất so với 0,9% khi đơn chất
fluorouracil được sử dụng.
Một số phác đồ:
- Phác đồ có platinum: Cisplatin + S1, ECF, ECX, EOX, FOLFOX cho
tỷ lệ đáp ứng từ 40-50%, thời gian sống có xu hướng cải thiện ở phác đồ có
sử dụng capecitabin, oxaliplatin, độc tính ít hơn phác đồ có oxaliplatin.
- Phác đồ có taxane (Paclitaxel và Docetaxel): TCF, Docetaxel và 5FU.
- Phác đồ có Irinotecan: Irinotecan + Cisplatin, Irinotecan + Docetaxel,
Irinotecan + Leucovorin + 5FU (FOLFIRI), Irinotecan + Capecitabin
(XELIRI) cho tỷ lệ đáp ứng từ 26% đến 58%, thời gian sống thêm trung bình
từ 7-12 tháng.
- Phác đồ XELOX: Capecitabin 1000mg/m2, uống ngày 2 lần trong 14
ngày + oxaliplatin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ EOX: Epirubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 +
oxaliplatin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 + capecitabin 625mg/m2,
uống ngày 2 lần trong 14 ngày.
1.5.2.2. Xạ trị
Vai trò của xạ trị trong điều trị UTDD còn nhiều hạn chế. Xạ trị được chỉ
định để tiêu diệt nốt tế bào ung thư còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằng
phẫu thuật. Một số trường hợp áp dụng hóa-xạ trị đồng thời cho những tổn
thương dạ dày tiến triển tại chỗ không có khả năng phẫu thuật triệt căn (R1,
R2) có thể kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các kết
quả từ thử nghiệm INT-0116 trong điều trị bổ trợ UTDD đã làm thay đổi
chiến lược điều trị UTDD ở Hoa Kỳ, với việc áp dụng cả hóa chất và tia xạ

19

trong điều trị sau mổ ở những BN có khối u lan qua hết thành dạ dày và/hoặc
có hạch dương tính. Tia xạ sau mổ phối hợp đồng thời với hóa chất có 5-FU
(fluorouracil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở đi. Xạ trị có
thể áp dụng để điều trị triệu chứng như giảm đau, giảm chảy máu hoặc hẹp
môn vị... Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ định xạ trị UTDD ít được áp dụng do
những tác dụng không mong muốn của xạ trị còn nhiều.
1.5.2.3. Điều trị đích
Trastuzumab: Chỉ định cho bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố phát triển
biểu mô dương tính 3+ (Her-2/neu 3+) với nhuộm hóa mô miễn dịch và
dương tính với nhuộm FISH.
Cetuximab: Kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu
mô EGFR.
Bevacizumab: Kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố phát triển mạch máu
VEGF, gần đây cũng được áp dụng điều trị UTDD giai đoạn muộn.
Một số thuốc khác: Lapatinib, gefitinib, erlotinib, sunitinib là những
phân tử nhỏ ức chế men tyrosin kinase cũng đang được nghiên cứu trong điều
trị UTDD giai đoạn muộn.
1.5.3. Các yếu tố tiên lượng trong UTDD
1.5.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tố
tiên lượng độc lập. Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan
Kettering cho thấy di căn hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên
lượng bệnh và khả năng sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18%.
Tình trạng khối u nguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi
và các cộng sự (1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai
đoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng là 94%, 87%, 75%, 51%.

1.5.3.2. Tính chất triệt căn của phẫu thuật


20

Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh. Phẫu
thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn tế
bào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ chức
ung thư trên đại thể.
1.5.3.3. Vị trí u
Pacelli và cộng sự (2001) ghi nhận những ung thư ở cực trên dạ dày
thường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất di căn nhanh
theo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u ở các vị trí
khác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm).
Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạ
dày tiên lượng xấu với các tính chất: Tỉ lệ di căn hạch cao (72,9%), tỉ lệ chết
sau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng.
1.5.3.4. Mô bệnh học
Về vi thể, typ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả. Viste A thấy rằng, tỷ
lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở typ lan toả và 17,7% ở typ ruột.
Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào 4
yếu tố chính là: Tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes,
mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân. Ngoài ra tiên lượng còn dựa vào
phản ứng viêm và xâm nhập quanh thần kinh, chất chỉ điểm khối u…
1.6. UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY TYPE LAN TỎA
Trong 50 năm qua, mặc dù tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTDD trên thế
giới đã giảm [4], nhưng UTDD typ lan tỏa ngày càng gia tăng, đặc biệt là
UTDD tế bào nhẫn.
Lauren phân chia UTDD thành typ ruột và typ lan tỏa. Ở nam giới typ
ruột phổ biến hơn và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi tác. Trong khi typ lan

tỏa hay gặp ở người trẻ, đặc biệt là hay gặp ở phụ nữ. Sự suy giảm gần đây về
tỷ lệ UTDD ở châu Á bắt nguồn từ sự suy giảm về typ ruột và tương quan với


21

sự giảm nhiễm Helicobacter tương ứng. Tuy nhiên, typ lan tỏa được phân bố
đều trên toàn thế giới và tiếp tục gia tăng [37].
UTDD type lan tỏa có thực sự tiên lượng kém hơn so với UTDD các thể
khác hay không? Không cùng quan điểm với một số tác giả phương Tây, một
số tác giả khác đặc biệt là các tác giả châu Á cho rằng thể TBN có thể không
phải là yếu tố tiên lượng xấu cho các bệnh nhân UTDD. Nghiên cứu hồi cứu
của Yi Young Lee (Hàn Quốc) trên 286 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt
dạ dày cho rằng ở giai đoạn sớm, UTDD type lan tỏa có tiên lượng tốt hơn so
với các thể khác. Ngược lại, ở giai đoạn tiến triển, tiên lượng của bệnh nhân
UTDD type lan tỏa và các type khác là như nhau [12]. Tác giả Jiang (Trung
Quốc) cũng cho rằng không có sự khác biệt về thời gian sống thêm của nhóm
bệnh nhân UTDD type lan tỏa và các type khác [13].
Nghiên cứu của Joanna Huszno tiến hành so sánh sự khác nhau về lâm
sàng và bệnh học của ung thư biểu mô chế nhầy và ung thư biểu mô không
chế nhầy cho kết quả ung thư dạ dày chế nhầy bản thân nó không phải là yếu
tố tiên lượng xấu. Tiên lượng xấu liên quan với các giai đoạn tiến triển hơn tại
thời điểm chẩn đoán [24].
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về UTDD type lan tỏa đã được tiến hành,
cho đến nay các tác giả vẫn chưa đi đến thống nhất về giá trị tiên lượng của
type lan tỏa. Có một số giải thích cho sự khác nhau về tiên lượng của UTDD
type lan tỏa trong các nghiên cứu. Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây đều là
những nghiên cứu hồi cứu và có cỡ mẫu nhỏ tại một viện nghiên cứu. Thứ
hai, trong hầu hết các nghiên cứu này, UTDD type lan tỏa và các type khác
không thể so sánh được vì sự khác nhau về các đặc điểm bệnh học. Trong các

nghiên cứu của các tác giả phương Tây, UTDD typ lan tỏa thường được phát
hiện ở giai đoạn tiến triển, và vì vậy bệnh thường đi kèm với tiên lượng xấu.
Trong khi đó, các nghiên cứu ở châu Á mà đại diện là Hàn Quốc và Nhật Bản,


22

UTDD thường phát hiện sớm hơn trong các chương trình sàng lọc. Do đó,
UTDD type lan tỏa trong các nghiên cứu này thường ở giai đoạn sớm hơn và
tiên lượng tốt hơn. Sự tái phát ung thư sau điều trị phẫu thuật lên đến 45% ở
các nước châu Âu so với 22% ở Nhật Bản và Hàn Quốc là bằng chứng cho
thấy UTDD ở châu Á được phát hiện sớm hơn và có tiên lượng tốt hơn [43].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại bênh viện K.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng
12 năm 2019.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày type lan tỏa
giai đoạn II-III được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 1/2015 đến tháng
12/2019.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
- Được chẩn đoán UTDD nguyên phát, được phẫu thuật triệt căn, có
GPB sau mổ và được điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ, giai đoạn II-III.
- Chẩn đoán xác định mô bệnh học sau mổ là UTBM typ lan tỏa, theo

tiêu chuẩn giải phẫu bệnh của WHO bao gồm ung thư biểu mô tế bào nhẫn,
ung thư biểu mô tế bào nhầy và ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các chẩn đoán UTBM không thuộc 3 typ trên đều bị loại khỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân có di căn xa hoặc ung thư dạ dày giai đoạn I.
- Bệnh nhân không được phẫu thuật triệt căn và/hoặc không được điều trị
hóa chất bổ trợ.
- Đang mắc bệnh phối hợp nặng: Bệnh tim mạch, rối loạn tâm thần,
nhiễm trùng cấp, ung thư khác đang tiến triển.


24

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc từ tháng 1/2015 đến 12/2019.
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:
Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu.
: Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (1,96).
d: Sai số tuyệt đối cho phép, ước tính bằng 0,15.
p= tỉ lệ ung thư dạ dày type lan tỏa (giả định p=0.5)
Theo tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 43 bệnh nhân.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
-

Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất.
-

Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:
+ Từ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
+ Trực tiếp thăm khám bệnh nhân.

-

Thông tin sau điều trị được thu thập bằng cách:
+

Qua hồ sơ bệnh án từ các lần đến khám lại.

+ Trực tiếp thăm khám bệnh nhân.
+

Điện thoại, gửi thư cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Lựa chọn BN, thu thập một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi, giới, ngày phẫu thuật.
- Thời gian phát hiện bệnh (tháng): Là khoảng thời gian kể từ khi phát
hiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện.
- Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: Viêm loét dạ dày,


25

gia đình có người mắc UTDD...

- Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng thượng vị;
+ Buồn nôn; đầy bụng, khó tiêu;
+ Chán ăn; ợ hơi;
Triệu chứng thực thể:
+ Gầy sút cân: Số kg trên tháng.
+ Thiếu máu: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
* Lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt.
* Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu dưới 4.2 x 1012/lít ở nam và dưới 4 x
1012/lít ở nữ; hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dưới 120 gam/lít.
+ Toàn trạng theo ECOG.
Triệu chứng thực thể:
+ Sờ thấy u bụng
+ Biến chứng: Thủng dạ dày, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Nội soi thực quản dạ dày: Vị trí u, kích thước u, tổn thương phối hợp
(nếu có).
+ Nồng độ CEA trước phẫu thuật: Bình thường khi nồng độ
CEA≤5ng/ml, tăng khi >5ng/ml.
+ Nồng độ CA72-4 trước phẫu thuật: Bình thường khi CA 72-4≤7 UI/ml,
tăng khi > 7UI/ml.
+ Nhóm máu ABO.
+ Giải phẫu bệnh:
Vị trí u: Vị trí u dạ dày được đánh giá qua nội soi, trong lúc mổ, phân ra
các vị trí:
* 1/3 trên: Gồm tâm, phình vị.