Nhận xét chỉ số abi và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đtđ type 2 tại khoa nội tiết – đái tháo đường, bệnh viện bạch mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT –
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT
–
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khoá: QH-2016-Y
Người hướng dẫn 1.Ths. BSNT Nguyễn Đình Đức

2. Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội – 2022
1


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và
sâu sắc nhất đến người Thầy, người Anh kính mến – Ths.BSNT Nguyễn Đình Đức.
Trong suốt thời gian đi lâm sàng bệnh viện, Thầy đã truyền tải cho em nhiều kiến
thức, kinh nghiệm quý báu về tiếp cận hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân, định hướng
được cách thức chẩn đoán và điều trị phù hợp. Trong quá trình làm đề tài Thầy đã
cho em nhiều lời khuyên bổ ích, em học được ở Thầy tác phong làm việc chuyên
nghiệp, hiệu quả trong cách xử lý số liệu, cách triển khai, phân tích, bàn luận vấn
đề.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung, Cơ ln hết lịng
vì sinh viên, ln hỏi han, động viên em lúc em gặp khó khăn, giúp em tự tin hơn
trong công việc. Những bài học mà Cô truyền đạt không chỉ về kiến thức mà còn về
kỹ năng giao tiếp, ứng xử, kỹ năng xử lý tình huống. Đây là những kinh nghiệm quý
báu giúp em trưởng thành và vững vàng hơn.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y
Dược - ĐHQGHN, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, cùng tồn thể các thầy cơ
Bộ mơn Nội – Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, các bác sĩ Khoa Nội tiết –
ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch
Mai đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu này
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn cùng những tình cảm sâu sắc nhất đến gia
đình, người thân và bạn bè, những người đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ em trong
suốt thời gian làm đề tài này.

Hà Nội, ngày 23 tháng 6 năm 2022
Sinh viên thực hiện

Nguyễn Ngọc Đạt

2


KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI
BĐMCD

: Ankle Branchial Index
: Bệnh động mạch chi dưới

ĐM
ĐMCD
ĐTĐ

: Động mạch
: Động mạch chi dưới
: Đái tháo đường

HATT

: Huyết áp tâm thu

HDL

: High Density Lipoprotein Cholesterol

LDL
Max
MSCT

: Low Density Lipoprotein Cholesterol
: Giá trị lớn nhất
: Multi-Slide Computor Tomography

MRI
NHANES
P

: Magnetic Resonance Imaging
: National Health and Nutrition Examination Study
: Phải

T
TBI

: Trái
: Toe Branchial Index

TG
THA
UKPDS
XVĐM

: Triglycerid
: Tăng huyết áp

: United Kingdom Prospective Diabetes Study
: Xơ vữa động mạch

3


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng BĐMCD theo Fontaine và Rhutherford
Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới
Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên
Bảng 2.1: Bảng câu hỏi Endinburg chẩn đoán đau cách hồi
Bảng 2.2: Thang điểm phân loại BMI theo WHO
Báng 2.3: Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI
Bảng 2.4: Các bước đo huyết áp
Bảng 2.5: Chẩn dốn tình trạng tăng huyết áp
Bảng 2.6: Phân độ rói loạn lipid máu theo NCEP
Bảng 2.7: Thăm khám và đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Bảng 3.1: Tỷ lệ ABI phải
Bảng 3.2: Tỷ lệ ABI trái
Bảng 3.3: Tỷ lệ ABI trái ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60
Bảng 3.4: Tỷ lệ ABI phải ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60
Bảng 3.5: Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính
Bảng 3.6: Tỷ lệ ABI phải liên quan dến giới tính
Bảng 3.7: Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá
Bảng 3.8: Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc lá
Bảng 3.9: Tỷ lệ ABI trái đối với thời gian phát hiện ĐTĐ
Bảng 3.10: Tỷ lệ ABI phải đối với thời gian phát hiện ĐTĐ
Bảng 3.11: Tỷ lệ ABI trái đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi
Bảng 3.12: Tỷ lệ ABI phải đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi
Bảng 3.13: Tỷ lệ ABI trái đối với BMI

Bảng 3.14: Tỷ lệ ABI phải đối với BMI
Bảng 3.15: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết
Bảng 3.16: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết
Bảng 3.17: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL
Bảng 3.18: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL

4


DANH MỤC ẢNH, BIỂU ĐỊ
Hình 1.1: Giải phẫu động macghj chi dưới
Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI
Hình 2.2: Vị trí đo huyết áp cánh tay và cổ chân
Hình 3.1: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI trái liên quan đến giới tính
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI phải liên quan đến giới tính
Hình 3.3: Phân bố ABI trái liên quan đến THA
Hình 3.4: Phân bố ABI phải liên quan đến THA
Hình 3.5: Phân bố ABI trái liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi
Hình 3.6: Phân bố ABI phải liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi

5


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................9
Chương 1 - TỔNG QUAN .......................................................................................11
1.1.

Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 ............................................11

1.2.

Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới...........................................12

1.3.

Bệnh động mạch chi dưới .........................................................................13

1.3.1.

Định nghĩa ...........................................................................................13

1.3.2.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ...............................14

1.4.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ...................................16

1.5.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới: ..................................17

1.6.

Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi ..........................21

1.6.1. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình
bày kỹ trong mục 1.7) ........................................................................................21

1.6.2.

Siêu âm động mạch chi dưới. ..............................................................21

1.6.3.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang

(MSCT: Multi-Slide Computor Tomography)..................................................22
1.6.4.

Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance

Angiography). ....................................................................................................23
1.7. Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: AnkleBrachial Index). ....................................................................................................24
1.7.1.

Khái niệm chỉ số ABI ...........................................................................25

1.7.2.

Phương pháp đo ...................................................................................25

1.7.3.
dưới

Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi
25

1.7.4.

Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD. .............................26

1.7.5.

Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI. .........................................27

1.7.6. Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi
dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ..........................................................................27
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................29

6


2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................29

2.1.1.

Nhóm nghiên cứu ................................................................................29

2.1.2.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .........................................................29

2.1.3.

Tiêu chuẩn loại trừ ..............................................................................29

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................29

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu .............................................................................29

2.2.2.

Các bước tiến hàn ................................................................................29

2.2.3.

Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng ..............................................30

2.2.4.

Cách đo và đánh giá chỉ số ABI ..........................................................31

2.2.5.

Phương pháp chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ............33

2.3.

Xử lý số liệu ................................................................................................36

Chương 3 - KẾT QUẢ .............................................................................................37
3.1.

Xác định đặc điểm ABI ở đối tượng nghiên cứu ...................................37

3.1.1.

Tỷ lệ ABI ở mỗi bên ............................................................................37

3.1.2.

Tỷ lệ ABI ở các độ tuổi .......................................................................37

3.1.3.

Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính ........................................................38

3.2.

Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ở các đối tượng nghiên cứu .....................39

3.2.1.

Tỷ lệ ABI theo hút thuốc lá .................................................................39

Bảng 3.7. Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá ..................................39
3.2.2.

Tỷ lệ ABI theo thời gian phát hiện đái tháo đường ...........................39

3.2.3.

Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp và có biến chứng thần kinh

ngoại vi 40
3.2.4.

Tỷ lệ ABI theo BMI..............................................................................43

3.3. Tỷ lệ ABI đối với rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C và các chỉ số
khác .....................................................................................................................43
3.3.1.

Tỷ lệ ABI đối với HbA1C và Glucose huyết .......................................43

3.3.2.

Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần và LDL ............44

Chương 4 - BÀN LUẬN ...........................................................................................46

7


4.1.

Bàn luận về chỉ số ABI ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2. ......................46

4.2.

Bàn luận về chỉ số ABI với một số yếu tố liên quan đến BĐMCD ở

nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................................46
4.2.1.

Mối liên quan giữa chỉ số ABI và giới tính ........................................46

4.2.2.

Mối liên quan giữa chỉ số ABI và tuổi ................................................46

4.2.3.

Mối liên quan giữa chỉ số ABI và hút thuốc lá ..................................47

4.2.4.

Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và thời gian phát hiện ĐTĐ ..................48

4.2.5.

Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và tăng huyết áp ....................................48

4.2.6.

Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và chỉ số BMI. .......................................49

4.2.7.

Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và Rối loạn lipid máu ............................49

4.2.8. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI với chỉ số glucose máu tĩnh mạch khi đói

lúc vào viện và HbA1C ......................................................................................50
4.2.9.

Mối liên quan giữa chỉ số ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi ....50

KẾT LUẬN ..............................................................................................................52
ĐỀ XUẤT .................................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................54
PHỤ LỤC I ..............................................................................................................60
PHỤ LỤC II .............................................................................................................62

8


MỞ ĐẦU
Tỷ lệ các bệnh lý nội tiết chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên tồn cầu
điển hình là bệnh Đái tháo đường. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ gia tăng
nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu ở các quốc gia đang phát
triển. Tại Việt Nam trong 10 năm từ 2002 đến 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng
gấp đơi từ 2,7% lên 5,4%, ước tính đến năm 2030 số người mắc đái tháo đường sẽ
lên tới 3,42 triệu người [1]. Tuy nhiên một số lượng lớn bệnh nhân mắc Đái tháo
đường khơng được chẩn đốn sớm.
Bệnh nếu khơng được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát kịp thời sẽ để lại
nhiều biến chứng tại võng mạc, thận, thần kinh, tim mạch... Bệnh động mạch chi
dưới là biến chứng mạch máu ngoại biên hay gặp nhất. Nếu bệnh tiến triển nặng
đơn độc đưa lại nguy cơ tàn phế, mất khả năng đi lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề.
Bệnh cũng có thể là biểu hiện tại chổ của bệnh tồn thân liên quan đến xơ vữa động
mạch, bệnh có thể phối hợp với tổn thương mạch vành hay mạch não đưa lại nguy
cơ tử vong cao , theo Kallero 1985 tỷ lệ tử vong của bệnh động mạch chi dưới là 8.0
% ở nam và 6.0 % ở nữ [64]. Những hậu quả bệnh động mạch chi dưới đưa lại rất

trầm trọng nhưng lại tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện ở giai
đoạn muộn, khơng cịn khả năng điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong do biến
chứng tắc mạch nơi khác. Do đó, chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là vấn đề
quan cấp thiết giúp thầy thuốc phát hiện và điều trị kịp thời cho bệnh nhân.
Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới như đo chỉ số
huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index), siêu âm Doppler, chụp
MSCT mạch, chụp MRI mạch,.. Chụp MSCT có độ chính xác cao tương đương với
phương pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
bệnh động mạch chi dưới .Tuy nhiên, do vấn đề kỹ thuật phức tạp cũng như giá
thành cao nên phương pháp này khơng thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm
bệnh [2]. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index) là
một phương pháp đơn giản, thuận tiện, nhanh . Do đó ABI rất thích hợp để sàng lọc
và phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới [3]. Nếu thực hiện tốt việc sàng lọc bệnh
động mạch chi dưới ở những bệnh nhân Đái tháo đường type 2 sẽ giúp chẩn đốn
sớm bệnh, đồng thời giảm được chi phí điều trị, tăng hiệu quả điều trị, giảm được
biến chứng nặng của bệnh. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Nhận xét chỉ số
ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.”. Qua
nghiên cứu có 2 mục tiêu cần đạt được:

9


1.
Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh
nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch
Mai.
2.
Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan tới bệnh
động mạch chi dưới.

10


1.1.

Chương 1 - TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2
Đái tháo đường ( ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh

được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với các rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng
của insulin hoặc cả hai.
Có hai loại bệnh chính là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, trong đó ĐTĐ type 2
chiếm 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và gần 100% ở những nước
đang phát triển. Nếu ĐTĐ type xảy ra do tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, dẫn đến
thiếu hụt insulin hoàn toàn nên thường được được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin.
Thì ĐTĐ type 2 là dạng khơng phụ thuộc insulin, nó được gây ra do tình trạng
kháng insulin, tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin cảu các tế bào
beta đảo tụy khơng đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển
hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng
insulin. Suy tế bào beta diễn ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ
type 2 dẫn đến tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bệnh nhân sẽ cần phải phối hợp
thuốc, thậm chí bổ sung thêm insulin. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây
suy giảm chức năng của tế bào beta và được biết đến với tên gọi “ ngộ độc
glucose”. Tăng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của bệnh ĐTĐ
type 2 có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy
theo chương trình. Yếu tố di truyền được xác định là có vai trị đóng góp gây tình
trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% các rối loạn chuyển hóa.
Béo phì, nhất là béo bụng ( tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực

tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. [4]
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐ type 2 bao gồm:
• Lâm sàng:
- Người lớn > 30 tuổi
- Tứ chứng lâm sàng: ăn nhiều, uống nhiều, tiều nhiều, gầy nhiều thường
không rầm rộ ( phát hiện tình cờ)
- Bệnh nhân đi khám thường vì biến chứng của bệnh ĐTĐ như: nhìn mờ, tê
bì chân tay,...
• Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:
- Có người thân trực hệ bị ĐTĐ
- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu lúc đói
- Bệnh mạch vành

11


- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
- Tiền sử sinh con to > 4kg
- Tăng huyết áp
- Rối loạn mỡ máu
- Béo bụng
- Thừa cân
- Hội chứng buồng trứng đa nang
- Chứng gai đen
- Tâm thần phân liệt
• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) năm
2019 với một trong những tiêu chuẩn sau:
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của
tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi

sáng khác nhau.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L
(Nghiệm pháp tăng glucose huyết).
- HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình
chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP).
1.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới

Hình 1.1: giải phẫu động mạch chi dưới
12


• Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt
lưng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng
5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngồi và ĐM chậu trong.
•

ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung
chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trường hợp bệnh lý.

•

ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt
lưng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi
chung.

•

ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hướng hơi chếch ra ngoài. Đến
khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nơng và ĐM đùi
sâu.

• ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đóng vai trị chính trong cấp máu cho
vùng đùi.
• ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và
chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi
tên thành ĐM khoeo.
•

ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới
cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác.

• ĐM chày trước: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo. Bắt đầu từ bờ
dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp
tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi,
đổi tên thành ĐM mu chân.
•

ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi
xuống đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp
dài ngón cái ở mặt trong xương gót chia làm hai nhánh tận là ĐM gan
chân trong và ĐM gan chân ngồi.

•

ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dưới cơ khoeo rồi chạy song
song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. [2]
1.3. Bệnh động mạch chi dưới
1.3.1. Định nghĩa
Bệnh động mạch chi dưới được định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch
cấp máu cho chi dưới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu,

động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh
chính của nó. Điều này gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần
kinh) phía hạ lưu. Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic
13


gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là
các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2][5]
Bệnh ĐMCD thường biểu hiện dưới 2 hình thái:
- Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc
chưa, diễn biến mạn tính.
- Thiếu máu chi dưới thường xuyên trầm trọng có thể biểu hiện mạn tính và
cấp tính.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới
Bệnh động mạch chi dưới do quá trình xơ vữa động mạch gây nên.
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng xơ hóa thành ĐM bao gồm các
ĐM trung bình và ĐM lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng động mỡ và các mảng tế
bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa[6].
Q trình này xảy ra thơng qua việc bộc lộ các yếu tố bám dính của mạch
máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp dưới nội mạc, ở đây các bạch cầu đơn
nhân bị biến đổi thành các đại thực bào ngậm lipid (các tế bào bọt). Cholesterol có
vai trị kích hoạt các Protein viêm của đại thực bào. Các mảng xơ vữa động mạch
đặc trưng gồm các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đi gai
giải phóng một số yếu tố gây viêm như cytokine và chemokine. Sự nứt vỡ các mảng
xơ vữa khơng ổn định (nhất là mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipid) là nền tảng
của hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ và xâm nhập bởi
các tế bào bọt và một số tế bào cơ trơn. Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T
có thể làm giảm sản xuất collagen của tế bào cơ trơn mạch máu và các CD40 trên
bề mặt tế bào T có thể hoạt hóa men collagenase được giải phóng từ các đại thực
bào hoạt hóa, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa.

1.3.2.1.
Sự phát triển của mảng xơ vữa
Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý phức tạp của các động mạch lớn
và động mạch vừa, được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như
tăng cholesterol máu, hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả các
yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tính nhạy cảm di truyền. Nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra rằng xơ vữa động mạch là một đáp ứng viêm miễn dịch bệnh lý mạn tính ở
các mạch máu. Các đáp ứng này gồm các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và đáp ứng
miễn dịch kiểu thích nghi, gây ra một phần bởi các Lipoprotein tiền xơ vữa, đặc biệt
là lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Bên cạnh đó, tất cả các yếu tố
nguy cơ tim mạch đều có thể gây kích hoạt các tế bào nội mạc mạch, làm bộc lộ các
phân tử kết dính bạch cầu, làm thúc đẩy sự kết dính và thâm nhiễm bạch cầu. Hậu

14


quả của quá trình này là sự hình thành và phát triển mảng XVĐM . Mặt khác, các
yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) nội mạc, thúc
đẩy các yếu tố tiền viêm và tiền đông máu của nội mạc.
Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng bởi các đại thực bào ngậm lipid, tế
bào lympho và các tế bào đuôi gai, chúng giải phóng một số yếu tố tiền viêm như
cytokine và chemokine. Cholesterol có vai trị quan trọng trong việc kích hoạt các
yếu tố tiền viêm của đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 và
giải phóng các cytokine đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta. Trong đó tăng nồng độ
LDL-C thúc đẩy các đại thực bào đi vào trong thành mạch là một trong những cơ
chế chính gây viêm động mạch và hình thành xơ vữa động mạch. Bên cạnh đó, việc
kích hoạt các phản ứng viêm này cũng làm suy giảm hiệu quả chống xơ vữa của
lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C). HDL-C giảm là yếu tố thúc đẩy viêm mạch
máu thông qua các recepter LOX-1 hoặc TLR-2.
Cả đáp ứng miễn dịch tự miễn và đáp ứng miễn dịch thích nghi đều đóng vai

trị chính trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch. Đáng chú ý, cả
đại thực bào và tế bào lympho T, B có thể làm tăng hoặc giảm các phản ứng viêm
của mạch máu. Đối với tế bào lympho T, trong khi tập hợp các tế bào T helper
(TH)-1 được cho thấy có vai trị là các yếu tố tiền viêm, thì nhóm các tế bào T “điều
hịa”, một tập hợp dưới nhóm của các tế bào T lại có chức năng duy trì cân bằng
miễn dịch nội mơi bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch gây bệnh và đóng
vai trị chống xơ vữa. Tương tự, các đại thực bào cũng có các kiểu hình khác nhau
(đại thực bào M1 và M2) có thể thúc đẩy hoặc hạn chế viêm.
1.3.2.2. Sự mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch
Các mảng xơ vữa khơng ổn định thường có lõi hoại tử lớn (trung tâm giàu
lipid) và lớp vỏ xơ mỏng dễ bị phá vỡ và xâm nhập bởi các đại thực bào có bọt và
có ít tế bào cơ trơn. Một số cơ chế góp phần làm mất ổn định lớp vỏ xơ như
interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể hạn chế các tế bào cơ trơn của
mạch máu sản xuất collagen và CD40 có trên tế bào T có thể kích hoạt giải phóng
collagenase từ các đại thực bào hoạt hóa, thể hiện sự trao đổi chéo giữa các tế bào T
(tế bào miễn dịch thích nghi) và đại thực bào, các tế bào phản ứng miễn dịch bẩm
sinh thường xuyên hơn.
1.3.2.3. Sự tạo thành huyết khối
Nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch và kích hoạt q trình đơng máu dẫn đến
hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch là cơ chế chung của bệnh
cảnh nhồi máu cơ tim và đột quỵ não, hai nguyên nhân chính gây tử vong và gánh

15


nặng bệnh tật ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Huyết khối động mạch
cũng đóng vai trị quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến triển của mảng xơ. Các cơ
chế duy trì tình trạng viêm mạn tính và phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm
chung với cơ chế duy trì huyết khối trên mảng xơ vữa. Sự kích hoạt nội mạc, tiểu
cầu và bạch cầu kéo dài dẫn đến sự hình thành mảng xơ vữa. Các tình trạng cấp tính

liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy sự hình thành huyết
khối gây tắc một phần hoặc tồn bộ lịng mạch và làm hạn chế dòng chảy. Các
protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển và chính huyết khối bám
vào mảng xơ vữa lại càng làm hẹp thêm lòng mạch [7].
1.4.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD cũng có các yếu tố nguy cơ tương tự như các bệnh tim mạch do xơ
vữa khác. Trong số các yếu tố nguy cơ thì đái tháo đường BĐMCD lớn nhất.
Đái tháo đường (ĐTĐ): Kết quả từ nghiên cứu NHANES cho thấy bệnh đái
tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới với OR= 2,71 (95% CI:
1,03- 7,12) [8][2]. ĐTĐ cũng làm tăng tỷ lệ đau cách hồi, tăng tỷ lệ cắt cụt chi và
tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đi lệch
cách hồi ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tùy tác giả, với Framingham (1989) là 11,5% ở
nam và 8,6% ở nữ; với Uusitupa (1990) là 40% ở nam và 44% ở nữ. Nhiều nghiên
cứu cho thấy ĐTĐ là tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD lên 2-4 lần [9],[10],[6] và
khoảng 12-20% bệnh ĐMCD có kèm theo ĐTĐ .Trong nghiên cứu Framingham,
ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam giới và 8,6 lần
với nữ giới. Hơn nữa, nguy cơ phát triển bệnh ĐMCD tương xứng với mức độ nặng
và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Khi so sánh bệnh ĐMCD giữa hai nhóm mắc ĐTĐ và
khơng mắc ĐTĐ, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD ở nhóm
ĐTĐ cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Theo nghiên cứu UKPDS ( United
Kingdom Prospective Diabetes Study) HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ
mắc bệnh ĐMCD thêm 28% [33].
Bên cạnh đó ta cũng thấy một số yếu tố nguy cơ khác gây nên BĐMCD như:
tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu,...
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tănng hủy hoại tế bào nội mạc, tăng sinh cơ
trơn, tăng yếu tố gây viêm, tăng kết tập tiểu cầu, tăng trương lực mạch máu, do đó
làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng khi số

thuốc lá bệnh nhân hút tăng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần
[11].

16


Tăng huyết áp (THA) cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMCD. Huyết áp
cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia tăng chất elastin,
chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do huyết áp cao tạo ra cũng làm dễ mảng
xơ vữa cũng như làm tăng tính thấm của nội mạc với cholesterol. Nhiều nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh THA cao ở bệnh ĐMCD: tỷ lệ này là 51,9% so với tỷ
lệ mắc bệnh THA ở người bình thường chỉ là 9,8%. Trong nghiên cứu của
Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4
lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của THA [11].
Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những
ngƣời có cholesterol tồn phần trên 7 mmol/l làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên
2 lần [48]; còn theo NHANES thì RLLP làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68
[47]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol
là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [49]
Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới:
Biểu hiện triệu chứng cơ năng của BĐMCD phụ thuộc vào vị trí, mức độ hẹp
tắc của động mạch cũng như sự phát triển của tuần hồn bàng hệ. Bệnh nhân có thể
1.5.

khơng có biểu hiện đau, đau khơng điển hình, đau cách hồi điển hình hoặc biểu hiện
thiếu máu chi dưới nặng và hoại tử. Theo AHA/ACC năm 2005 thì tỷ lệ các biểu
hiện lâm sàng của BĐMCD tại thời điểm chẩn đoán như sau: khơng có biểu hiện
lâm sàng: 20- 50%, đau chân khơng điển hình: 40- 50%, đau cách hồi điển hình: 1035% và tỷ lệ thiếu máu chi dưới trầm trọng là 1- 2% [12][2]. Một số thể lâm sàng
hay gặp của BĐMCD là:
1.5.1. Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng

Khoảng 40% bệnh nhân bệnh ĐMCD khơng có triệu chứng lâm sàng, đặc
biệt ở bệnh nhân bị ĐTĐ kèm theo có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu
mờ triệu chứng. Chẩn đốn bệnh ĐMCD ngồi việc dựa vào các dấu hiệu khơng
điển hình của việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dày sừng móng chân, mất lông,
da lạnh, mạch mu chân và chày sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm cận
lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm doppler, chụp cộng hưởng từ và chụp CTScanner mạch máu. Cho dù không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, những bệnh
nhân này thường có chất lượng sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện
bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [44] [45].
1.5.2. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình
Chỉ có 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCD có triệu chứng lâm sàng điển hình
là đau cách hồi

17


• Đặc điểm đau cách hồi do mạch máu: cảm giác co rút hoặc đau ở vị trí
hơng, đùi hoặc cẳng chân khởi phát thường do đi bộ, với khoảng cách đi
bộ gây đau thường khá cố định và triệu chứng đỡ khi nghỉ ngơi [2].
• Vị trí đau cách hồi có thể là ở hơng, đùi, bắp chân, bàn chân, hay kết hợp
tùy theo vị trí mạch máu tổn thương. Đau ở hông thường do tổn thương
động mạch chủ - chậu, đau ở đùi thường do tổn thương động mạch đùi
chung, đau bắp chân do tổn thương động mạch đùi nơng hoặc động mạch
khoeo, cịn đau bàn chân thường có tổn thương động mạch chày hoặc
mác.
• Mức độ đau của bệnh nhân cũng rất thay đổi. Đau cách hồi nhẹ với
khoảng cách đi được  500 m, đau vừa đến nặng với khoảng cách đi được
≤ 200 m. Những bệnh nhân thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng sẽ có
biểu hiện đau cả khi nghỉ, đau tăng lên khi đi lại, khi gác chân cao, về
đêm, đau giảm ở tư thế ngồi thõng chân. Kèm với đau có thể thấy chân bị
bệnh nhỏ, rụng lơng, tím, lạnh, mất mạch, loét lâu lành, hoặc hoại tử khô

đầu chi.
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rhutherford
Phân loại Leriche-Fontaine
Giai
đoạn

I

Đặc điểm
Lâm sàng có mất mạch của
một hoặc một số động mạch
chi dưới, nhưng chưa có dấu
hiệu cơ năng
Đau cách hồi khi gắng sức:
IIA: Đau xuất hiện với

II

III

khoảng cách đi trên 150m
IIB: Đau xuất hiện khi đi
được dưới 150m.
Đau khi nằm: thiếu máu cơ
xuất hiện thường xuyên, kể
cả khi nghỉ. Đau xuất hiện
khi nằm, buộc bệnh nhân
phải ngồi thông chân.

Phân loại Rhutherford

Giai
đoạn

Đặc điểm
Không triệu chứng cơ năng

0

1

Đau cách hồi nhẹ

2

Đau cách hồi trung bình

3

Đau cách hồi nặng
(Mức độ đau được đánh giá dựa vào
test gắng sức trên thảm chạy)
Đau khi nghỉ

4

18


Có rối loạn dinh dưỡng trên
IV

da, và/hoặc hoại tử đầu chi.

5
6

Mất tổ chức ít (khơng vượt q đầu
ngón)
Mất tổ chức nhiều (loét, hoại tử vượt
quá các đốt bàn ngón)

1.5.3. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng khơng điển hình
• Triệu chứng đau chi dưới khơng điển hình thường do bệnh nhân ít hoạt
động thể lực hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh bệnh lý thần kinh, cột
sống, cơ xương khớp.
• Bệnh nhân đau cách hồi điển hình thường đau khi đi lại, cơn đau làm
bệnh nhân buộc phải ngừng đi và triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ khoảng 10
phút. Bệnh nhân đau khơng điển hình có thể cũng đau khi đi lại nhưng
đau không làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ hoặc bệnh đau làm bệnh
nhân phải dừng lại nghỉ nhưng triệu chứng không đỡ khi nghỉ trên 10
phút hoặc bệnh nhân có những lần khởi phát đau cả trong lúc nghỉ ngơi .
• Bệnh nhân đau chi dưới khơng điển hình do BĐMCD cần phân biệt với
đau do các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh, hoặc các nguyên nhân
mạch máu khác như: huyết khối do phình mạch, lóc tách động mạch,
thun tắc động mạch cấp, viêm tắc mạch, các u chèn ép từ bên ngồi.
1.5.4. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi trầm trọng
• Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn ngón chân hoặc xung
quanh những vùng tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch. Đau thường
diễn ra vào ban đêm nhưng trong trường hợp nặng có thể xảy ra suốt cả
ngày. Đau khiến bệnh nhân phải thức giấc, nắn bóp chân hoặc đi lại xung

quanh phòng. Đau giảm khi bệnh nhân đứng nhưng tăng lên khi bệnh
nhân nâng cao bàn chân hoặc gặp lạnh. Bệnh nhân có triệu chứng này
thường có thói quen ngủ bằng cách đưa chân bị đau ra ngoài hoặc ngủ
trên ghế ngủ, dẫn đến hậu cẳng và bàn chân bị phù. Trong các trường hợp
nặng, bệnh nhân hầu như không thể ngủ được vì đau xuất hiện nhanh
ngay sau khi bệnh nhân vừa bắt đầu ngủ, khiến cho người bệnh suy sụp
về thể lực, tinh thần nghiêm trọng.
• Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu chứng
đau khi nghỉ. Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ khơng
đều, vị trí hay gặp ở ngón chân, khơng có chai chân, bàn chân lạnh.

19


• Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trên những bệnh nhân nằm liệt
giường hoặc ở gót chân. Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác động đến
phần mũi chân. Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thương nhỏ, áp
lực tại chỗ (đi giày không phù hợp), hoặc do nhiệt, bỏng có thể dẫn tới
loét hoặc hoại tử phẩn khác của cẳng bàn chân. Hoại tử mơ có thể ở dạng
vảy, teo đét, thậm chí hoại tử khơ.
1.5.5. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi cấp
Triệu chứng lâm sàng được thể hiện bới 6 chử P:
• Pain: Đau
• Pulselessness: Mất mạch
• Pallor: Nhợt
• Paresthesias: Dị cảm
• Paralysis: Mất vận động
• Poikilothermia: Lạnh bên chi tắc mạch
1.5.6. Thăm khám lâm sàng mạch máu chi dưới
• Nhìn có thể phát hiện các triệu chứng: teo cơ làm chi bị bệnh nhỏ hơn

chi lành, rụng lơng, biến dạng móng. Khi thiếu máu chi trầm trọng thấy
da tím, có thể có hoại tử khơ ở đầu chi.
• Sờ có thể thấy chi bị bệnh lạnh hơn. Bắt mạch để phát hiện mạch yếu
hoặc mất mạch ở bẹn, khoeo, chày trước, chày sau. Yêu cầu bắt mạch ở
chi dưới phải cẩn thận và phải được lượng hóa như sau:
0: Mất mạch
1: Mạch yếu
2: Mạch bình thường
3: Khối phình, có ranh giới
• Nghe có thể phát hiện tiếng thổi tại vị trí động mạch đùi hoặc khoeo

-

-

• Nghiệm pháp:
Để xác định sự biến đổi màu sắc da có thể tiến hành một trong số các
nghiệm pháp sau:
Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: bệnh nhân năm sấp, gấp khớp cổ chân vài
lần, chỉ trong vài giây đồng hồ bàn chân sẽ tái nhợt. Bảo bệnh nhân đứng
dậy, nếu sau 10 giây màu sắc bàn chân khơng trở lại bình thường là chứng tỏ
có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở chi dưới [13][2].
Nghiệm pháp Oppel và Buerger: bệnh nhân nằm ngữa, duỗi thẳng chân và
giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt. Dấu hiệu này xuất
20


-

hiện sớm bao nhiêu càng chứng tỏ sự rối loạn tuần hoàn ở chi nặng lên bấy

nhiêu [14][2].
Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để máu dồn đi, sau đó thả tay. Bình
thường, sau khi thả tay thì màu sắc của ngón cái trở lại rất đậm sau vài giây
kể cả khi để chân thấp [2].

1.6. Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi
1.6.1. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tơi xin trình bày
kỹ trong mục 1.7)
• Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI (Ankle- Brachial Index) là
tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM
chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cánh tay [38].
• Do kỹ thuật đơn giản và có độ chính xác cao nên đo chỉ số ABI được
ACC/AHA khuyến cáo đầu tiên trong sàng lọc ở người có nguy cơ cao
hoặc có triệu chứng nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới [46].
1.6.2. Siêu âm động mạch chi dưới.
• Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vơi hóa, lt trên
mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc tồn bộ lịng
động mạch, huyết khối trong lịng động mạch, phình động mạch, tuần
hồn bàng hệ thay thế.
• Trên siêu âm doppler màu và doppler xung: cung cấp những thông tin
quan trọng về dòng chảy và huyết động. Đây là phương pháp phổ biến để
khảo sát hệ mạch máu chi dưới.
Kết hợp nguyên lý Doppler và nguyên lý siêu âm ghi hình, siêu âm ngắt
quãng thành từng xung để ghi hình và thu được các tín hiệu Doppler tại
chổ cấu trúc cần thăm dị [65],[66].
- Những ĐM chi dưới có thể thăm dò được: thường thăm dò ĐM chủ
bụng trở xuống, ĐM chậu chung, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM
đùi chung, ĐM đùi nông, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM chày
trước và ĐM mu chân.
- Khi nghỉ, vận tốc dòng máu ở mỗi ĐM như sau: ĐM chủ từ 50 đến 70

cm/s, ĐM chậu và ĐM đùi chung từ 70 đến 90 cm/s, ĐM đùi nông từ 40
đến 60 cm/s, ĐM khoeo từ 30 đến 60 cm/s, ĐM chày sau, ĐM mác và
ĐM mu chân từ 20 đến 40 cm/s.
- Trên đồ thị bình thường là một phức hợp tốc độ ký cơ sở có 3 pha với
các đặc điểm như sau:
21


Một nhánh lên dốc đứng mà bắt đầu của nó từ đường nền tương ứng với
thời điểm mở van ĐM chủ, bắt đầu thời kì tống máu của tâm thất.
Một nhánh xuống tiếp theo có độ dốc ít hơn tương ứng với thời kì cuối
cùng của tâm thu và bắt đầu tâm trương.
Một sóng âm chứng tỏ máu đảo ngược sau thời gian này, sau đó là một
sóng dương thứ phát ở đầu tâm trương rồi trở về đường nền trong suốt kỳ
tiếp theo của tâm trương.
Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn một số điểm hạn chế như:
-

Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện kỹ thuật.

-

Siêu âm Doppler cũng hạn chế trong việc khảo sát động mạch chậu gốc

-

do phụ thuộc vào thể trạng của người bệnh, khí trong ổ bụng
Tín hiệu cũng bị giảm trong trường hợp động mạch bị can xi hóa, giảm
tín hiệu hẹp khi tổn thương nhiều đoạn liên tiếp.

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang
(MSCT: Multi-Slide Computor Tomography)
Hình ảnh mạch máu có thể được thể hiện trên từng lát cắt hoặc có thể
được tái tạo trong khơng gian ba chiều (có thể bao gồm hoặc xóa khung
xương và các tạng trong hình ảnh tái tạo) cho phép nhìn mạch máu dưới
nhiều góc độ khác nhau. Phương pháp chụp cắt lớp mạch máu đa dãy với độ
dày lớp cắt rất mỏng cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu như:
khẩu kính mạch máu, độ dài tổn thương, mảng xơ vữa, huyết khối, phình
mạch, giả phình, bẫy trám khoeo, cung cấp những thông tin quan trọng để
định hướng chiến lược tái tưới máu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mảng xơ vữa dựa trên đo tỷ trọng trên phim chụp
MSCT động mạch như sau:
- Mảng mỡ đơn thuần: tỷ trọng < 30 đơn vị HU.
Mảng xơ: tỷ trọng 30- 150 đơn vị HU. - Mảng xơ vữa hỗn hợp (thành
phần canxi chiếm < 50%): tỷ trọng 150- 220 HU.
- Mảng xơ vữa vơi hóa nhiều (thành phần canxi chiếm > 50%): tỷ trọng >
220HU.
Hình ảnh tổn thương trên chụp MSCT của hẹp tắc động mạch chi dưới là
hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạch
trên một đoạn nhất định[52][53].
Chỉ định chụp MSCT để đánh giá hình thái và giải phẫu tổn thương động
mạch chi dưới nhằm đưa ra chiến lược và lựa chọn phương pháp tái tưới máu khi
-

22


bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu chi dưới. Những trường hợp có chỉ định tái
tưới máu chi dưới bao gồm :
• Đau cách hồi mức độ nặng làm mất khả năng thực hiện các hoạt động

sinh hoạt thông thường và các hoạt động khác quan trọng với bệnh nhân.
• Đau cách hồi khơng đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chi trầm trọng.
Giá trị của chụp MSCT động mạch chi dưới:
• Ngồi đánh giá hẹp, tắc động mạch thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch
máu cịn cho phép đánh giá các tổ chức xung quanh mạch máu, qua đó
phát hiện nguyên nhân gây hẹp tắc như: phình động mạch, bẫy khoeo,
nang lớp áo ngồi [50].
• Phương pháp này có giá trị tương đương với chụp động mạch có tiêm
thuốc cản quang trong phát hiện tổn thƣơng hẹp tắc trên 50% động mạch
với độ nhạy và độ đặc hiệu là 99,2% và 99,1% tương ứng [54][55] [56].
• Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu có chống chỉ định khi
bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang iode.
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance
Angiography).
• Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) là một phương pháp chẩn đốn
hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đốn bệnh ĐMCD. Do khơng có thuốc
cản quang nên ít gây ra các tác dụng phụ như suy thận, dị ứng. MRA
thường được chỉ định cho bệnh nhân cần phải can thiệp tái tưới máu.
Hiện nay, các loại máy cộng hưởng từ hiện đại có thể dựng toàn bộ hệ
thống động mạch hai chân giúp chúng ta phân tích và đưa ra chỉ định tái
tưới máu thích hợp.
• MRA là cơng cụ chỉ dẫn cho chỉ định can thiệp tái tưới máu. Một số

-

nghiên cứu cho thấy MRA có độ chính xác cao hơn so với siêu âm
Doppler mạch máu trong quyết định ra chỉ định can thiệp tái tưới máu.
Một nghiên cứu của Leiner và cộng sự đánh giá hiệu quả của siêu âm
Dopler mạch máu trước can thiệp và chụp MRA có thuốc cản quang (295

bệnh nhân) đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch có cản quang
(152 bệnh nhân), kết quả là [2]:
Độ nhạy: 76% của siêu âm Doppler so với 84% của chụp MRA.
Độ đặc hiệu: 93% của siêu âm Doppler so với 97% của chụp MRA.
Độ chính xác: 89% của siêu âm Doppler so với 94% của MRA
23


• Nhược điểm của kỹ thuật:
-

MRA không áp dụng với bệnh nhân đặt máy phá rung hay máy tạo nhịp,
đã thay van cơ học do sóng cộng hưởng từ có thể làm hỏng máy.
Bệnh nhân có tiền sử thắt phình mạch não có nguy cơ cao nếu chịu ảnh
hưởng của sóng từ trường.

-

Cộng hưởng từ có thể phân loại nhầm hẹp mức độ trung bình thành hẹp
mức độ nặng, hoặc hẹp mức độ nặng thành tắc mạch.

-

Cộng hưởng từ không thể đánh giá trung thực tình trạng canxi hóa của
thành mạch máu, một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của can

thiệp tái tưới máu.
1.6.5. Chụp động mạch tiêm thuốc cản quang qua đường động mạch
(DSA - Digital Subtraction Angiograph).
• Chụp động mạch cản quang động mạch chi dưới là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.
• Phương pháp này đánh giá cả về giải phẫu và huyết động như: vị trí của
tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương,
tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM. Ngồi ra cịn cho
phép xác định tuần hồn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn
thương, tổn thương do VXĐM hay khơng ? Qua đó hướng dẫn chiến
lược tái tưới máu bằng can thiệp mạch hay mổ bắc cầu nối động mạch
[57].
• Tuy nhiên, do đây là phương pháp chẩn đốn xâm nhập và có nhiều
phương pháp ghi hình khơng xâm lấn khác có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao nên chụp mạch chi dưới DSA khơng được chỉ định để chẩn đốn và
đánh giá giải phẫu động mạch ở bệnh nhân khơng có triệu chứng mà chỉ
được chỉ định ở những bệnh nhân bị BĐMCD có chỉ định can thiệp tái
tưới máu [58], [59].
1.7. Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: AnkleBrachial Index).
Được giới thiệu lần đầu tiên vào cuối thập niên 1960, chỉ số ABI là phương
pháp được chỉ định đầu tiên để sàng lọc và chẩn đốn sớm BĐMCD do đáp ứng các
tiêu chí: đơn giản, khơng xâm lấn, ít tốn kém và có độ chính xác cao[50]. Các
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số ABI là một chỉ điểm của tình trạng xơ vữa động
mạch ở các mạch máu khác và là yếu tố dự báo, tiên lượng độc lập các biến cố tim
mạch[51].
24