KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SA TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

BỘ
Y TẾ
SỞ
Y TẾ
NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CƠ SỞ

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU
TRỊ SA TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH
PHỐ VINH NĂM 2021-2022
Chủ nhiệm đề tài:

Bùi Danh Ánh

Cộng sự:

Phạm Duy Thành
Nguyễn Văn Khoa

Vinh, năm 2022


DANH MỤC VIẾT TẮT
BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CTC

Cổ tử cung

GTTS

Gây tê tủy sống

NC

Nghiên cứu

NKQ

Nội khí quản

POP

Pelvic organ prolapse

PTNS

Phẫu thuật nội soi

STC

Sa Tử cung

TSM

Tầng sinh môn

SSD

Sa sinh dục


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3
1. SƠ LƯỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ ............................................................... 3
1.1. Khái niệm sàn chậu ............................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa..................................................................................... 3
1.1.2. Khái niệm sinh dục ....................................................................... 7
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................. 8
1.1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ................................................................ 9
1.1.5. Phân loại sa tử cung ....................................................................................... 11
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng..................................................................................... 13
1.1.7. Chẩn đoán ...................................................................................................... 15
1.1.8. Tiến triển và biến chứng ................................................................................ 16
1.1.9. Điều trị ........................................................................................................... 16
1.1.10. Vài nét sơ lược về lịch sử điều trị sa TC bằng phẫu thuật ........................... 18
1.1.11. Một số phẫu thuật điều trị sa TC trên thế giới và Việt Nam ....................... 20
1.1.12. Các chỉ định điều trị STC bằng phẫu thuật ................................................. 21
1.1.13. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị bệnh sa tử cung ............................ 22
1.1.14. Tai biến và biến chứng của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị bệnh sa
tử cung .......................................................................................................... 23
1.1.15. Đánh giá và xử lý sau phẫu thuật ................................................................. 25

CHƯƠNG 2 ......................................................................................................................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 26
2.2.1. Phương pháp .................................................................................................. 26
2.2.2. Chọn mẫu, cỡ mẫu ......................................................................................... 26
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 26
2.2.4. Cách thức tiến hành ....................................................................................... 26
2.2.5. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu .......................................................... 33
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................................... 36
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................................. 36
CHƯƠNG 3 ......................................................................................................................... 37


3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng sa tử cung của đối tượng nghiên cứu .................................... 41
3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị sa tử cung ............................................... 43
CHƯƠNG 4 ......................................................................................................................... 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 47
4.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................................. 47
4.1.2. Phân bố theo BMI .......................................................................................... 47
4.1.3. Phân bố bệnh theo nơi sinh sống ................................................................... 47
4.1.4. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ..................................................................... 48
4.1.5. Tiền sử các bệnh nội khoa ............................................................................. 48
4.1.6. Tiền sử bệnh ngoại khoa ................................................................................ 48
4.1.7. Tiền sử bệnh sinh đẻ ...................................................................................... 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng sa tử cung của đối tượng nghiên cứu .................................... 49
4.2.1. Độ sa tử cung ................................................................................................. 49
4.2.2. Thời gian mắc bệnh ....................................................................................... 49

4.2.3. Các tổn thương khác kèm theo ...................................................................... 50
4.2.4. Sa tử cung và sa các thành kèm theo ............................................................. 50
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sa tử cung....................................................... 51
4.3.1. Phương pháp vô cảm ..................................................................................... 51
4.3.2. Thời gian phẫu thuật ...................................................................................... 51
4.3.3. Kỹ thuật thực hiện .......................................................................................... 52
4.3.4. Kỹ thuật cố định lưới ..................................................................................... 52
4.3.5. Tai biến trong mổ ........................................................................................... 52
4.3.6. Biến chứng sau mổ ........................................................................................ 53
4.3.7. Thời gian năm viện sau mổ ............................................................................ 53
4.3.8. Kết quả sớm sau phẫu thuật 01 tháng ............................................................ 54
4.3.9. Kết quả sau 03 tháng ...................................................................................... 54
KẾT LUẬN.......................................................................................................................... 55
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................... 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................................. 37
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI............................................... 38
Bảng 3.3. Phân bố theo nơi sinh sống ........................................................................ 38
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................................... 39
Bảng 3.5. Tiền sử nội khoa ........................................................................................... 39
Bảng 3.6. Tiền sử ngoại khoa ...................................................................................... 39
Bảng 3.7. Tiền sử sinh đẻ.............................................................................................. 40
Bảng 3.9. Phân bố mức độ sa tử cung........................................................................ 41
Bảng 3.10. Thời gian mắc bệnh................................................................................... 41
Bảng 3.11. Đặc điểm sa tử cung có kèm theo các tổn thương khác ................... 42

Bảng 3.12. Phân bố tử cung và sa các thành kèm theo.......................................... 42
Phương pháp vô cảm ...................................................................................................... 43
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật ................................................................................. 43
Bảng 3.15. Kỹ thuật thực hiện ..................................................................................... 43
Kỹ thuật cố định lưới ..................................................................................................... 44
Bảng 3.16. Kỹ thuật cố định lưới ................................................................................ 44
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ .................................................................................... 44
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau mổ ..................................................................... 45
Bảng 3.20. Kết quả sớm sau phẫu thuật .................................................................... 45
Bảng 3.21. Kết quả sau 3 tháng ................................................................................... 46

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phát triển phôi thai của các tạng chậu, ba tạng chậu đều chung
Nguồn gốc là ổ nhớp ......................................................................................... 4
Hình 1.2. Phân vùng sàn chậu nữ...................................................................... 4
Hình 1.3. Giới hạn của tam giác niệu dục và tam giác hậu mơn ...................... 4
Hình 1.4. Hình ảnh cơ sàn chậu mặt dưới ......................................................... 5
Hình 1.5. Hình ảnh các dây chẳng nâng đỡ tử cung ......................................... 6
Hình 1.6. Hình ảnh sa sinh dục ......................................................................... 8


Hình 1.7. Hình phân loại theo Baden Walker Halfway .................................. 11
Hình 1.8. Phân độ sa sinh dục theo POP - Q .................................................. 12
Hình 1.9. Măt Lưới.......................................................................................... 19
Hình 1.10. Hình ảnh vị trí cố định lưới treo tử cung ...................................... 23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa tử cung (STC) xảy ra khi các cơ và dây chằng của sàn chậu bị căng ra và
suy yếu và khơng cịn khả năng nâng đỡ cho tử cung. Kết quả là tử cung bị trượt
xuống hoặc nhơ ra ngồi âm đạo. Bệnh sa tử cung có thể gặp ở phụ nữ ở mọi lứa
tuổi. Đây là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở tuổi tiền mãn kinh
và mãn kinh. Tuy nhiên bệnh lý này cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi
hoặc đang ở độ tuổi sinh đẻ [1].
Nguyên nhân chủ yếu của STC là do tổn thương các yếu tố nâng đỡ trong quá
trình sinh đẻ, đẻ sớm, đẻ nhiều lần, đẻ dày, có thể khơng được đỡ đẻ an toàn và đúng
kỹ thuật, những người lao động nặng, chế độ dinh dưỡng kém… Mặc dù không đe
dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân, nhưng bệnh lại gây ảnh hưởng đáng kể đến chất
lượng cuộc sống và sức khỏe [2].
Theo thống kê chưa đầy đủ, ở Việt Nam có khoảng 2 - 10% phụ nữ từ 30 60 tuổi mắc bệnh són tiểu, sa sinh dục cụ thể trong độ tuổi hoạt động tình dục khoảng
2%; 8% ở độ tuổi 40 - 50; 8,5% ở độ tuổi 40 - 70 tuổi và cao nhất là độ tuổi 70 - 90
với tỷ lệ là 10% [1]
Một nghiên cứu được thực hiện ở Mỹ (497 phụ nữ từ 18–82 tuổi đi khám phụ
khoa định kỳ) cho thấy 93,6% bị sa sinh dục ở một mức độ nào đó (43,3% POPQ
giai đoạn 1, 47,7% POPQ giai đoạn 2, 2,6% POPQ giai đoạn 3, và 0% POPQ giai
đoạn 4)[3]
Sa cơ quan vùng chậu (POP) khi được chẩn đốn khi có triệu chứng có tỷ lệ
từ 3-6% và lên đến 50% khi dựa vào khám âm đạo [4].
Trong một nghiện cứu báo cáo ở Mỹ năm 2002 Trong 16.616 phụ nữ có tử
cung, tỷ lệ sa tử cung là 14,2%. [5]
Hiện nay chất lượng đời sống ngày càng nâng cao nguyện vọng điều trị bệnh
sa tử cung, đang dần được quan tâm các phương pháp điều trị bao gồm tập phục hồi
cơ đáy chậu, sử dụng nội tiết tố, đặt vòng nâng cổ tử cung và phẫu thuật điều trị với
trường hợp nặng. Mổ mở kinh điển qua ngã âm đạo như phẫu thuật Crossen,


2
Manchester, Lefort… có nhiều ưu điểm nhưng cũng có nhiều nhược điểm liên quan

đến giải phẫu sinh lý, tái phát sau phẫu thuật, đặc biệt bệnh nhân trẻ còn nguyện
vọng sinh đẻ, quan hệ tình dục, tâm lý sau cắt tử cung. Phẫu thuật nội soi khắc phục
được các nhược điểm đó.
Tại Bệnh viện đa khoa Thành Phố Vinh Từ tháng 3/2021 đã triển khai phẫu
thuật nội soi điều trị sa tử cung để đánh giá sớm kết quả điều trị chúng tôi đã triển
khai đề tài: “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị sa tử cung tại Bệnh viện
đa khoa Thành Phố Vinh năm 2021-2022” với hai mục tiêu chính như sau:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sa tử cung được phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2021-2022.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị sa tử cung của nhóm
bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. SƠ LƯỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ

1.1. Khái niệm sàn chậu
1.1.1. Định nghĩa:
Sàn chậu học là một chuyên khoa mới, kết hợp ba chuyên khoa thuộc các tạng
vùng chậu (xếp thứ tự từ trước ra sau theo trục hồnh): tiết niệu, sinh dục và hậu
mơn trực tràng.
Chức năng sàn chậu là nâng đỡ cho các tạng vùng chậu, giữ cho các cơ quan
trên nằm đúng chỗ, không bị sa xuống; giúp đóng mở các lỗ đường tiểu, âm đạo, hậu
mơn, giúp kiểm sốt hoạt động tiểu tiện, hoạt động tình dục, quá trình sinh dễ dàng
hơn [6], [7].
1.1.1.1. Quan niệm hiện nay về sàn chậu: Sàn chậu là một vùng duy nhất.
Nhiều thế kỷ qua, các chuyên khoa thường được hình thành theo hệ thống cơ

quan, trong đó có thể kể đến 3 chuyên khoa xếp theo hàng dọc từ trước ra sau ở vùng
chậu, đó là chuyên khoa tiết niệu (thận, bàng quang, niệu quản, niệu đạo), phụ khoa
(tử cung, âm đạo, tầng sinh môn) và hậu môn đại trực tràng [7] .


4
Hình 1.1. Phát triển phơi thai của các tạng chậu, ba tạng chậu đều chung
Nguồn gốc là ổ nhớp [8]
Hình 1.2. Phân vùng sàn chậu nữ

Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung chậu
(pelvic outlet). Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau bởi mặt
phẳng đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm). [7]

Hình 1.3. Giới hạn của tam giác niệu dục và tam giác hậu môn [9]
1.1.1.2. Sàn chậu trước
Là một tam giác nhỏ mà ba đỉnh là khớp mu (phía trước) và hai ụ ngồi (hai


5
bên). Hai cạnh bên là hai ngành ngồi mu, cạnh cịn lại là cơ ngang sàn chậu nơng mà
điểm nối giữa là nút sàn chậu (perineal body). Sàn chậu trước chứa hai lỗ ra của
đường tiết niệu (lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục (âm đạo)..
1.1.1.3. Sàn chậu sau
Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi. Ba cạnh là
cơ ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous ligament). Sàn
chậu sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu mơn) và hai khối mỡ hai bên có chức
năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng. Sàn chậu sau chứa các lớp cơ như cơ
mu cụt, cơ hơng cụt, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngồi hậu mơn, …
 Tổ chức nâng đỡ của sàn chậu

Hình 1.4. Hình ảnh cơ sàn chậu mặt dưới [10]
 Hồnh chậu: Hồnh chậu là lớp mơ cơ rộng nhưng mỏng tạo thành giới hạn
dưới của khoang bụng chậu, đồng thời là giới hạn trên của đáy chậu, cấu tạo bởi các
phần của cơ nâng hậu môn, mạc trên và dưới cơ nâng, và cơ cụt tạo thành một dải
cơ và mạc hình phễu rộng, trải dài từ khớp mu cho đến xương cụt và trải từ thành
chậu bên này qua đến thành chậu bên kia.


6
 Các cơ thuộc hoành chậu là phần nâng đỡ chính của bàng quang, âm đạo và
trực tràng. Ba tạng này xuyên qua một khe hình chữ U nằm giữa hoành chậu gọi là
khe cơ nâng.
 Mạc nội chậu và các dây chằng: là các cấu trúc treo và nâng đỡ các tạng
niệu dục thuộc sàn chậu trước (khoang trước và giữa của sàn chậu), bao gồm thành
trước âm đạo (bàng quang, niệu đạo), vùng đỉnh (vòm âm đạo, tử cung) và thành sau
âm đạo

Hình 1.5. Hình ảnh các dây chẳng nâng đỡ tử cung [7]
 Nâng đỡ thành trước âm đạo:
+ Dây chằng mu niệu đạo
+ Dây chằng niệu đạo chậu.
+ Võng âm đạo.


7
+ Mạc mu cổ.
 Nâng đỡ vùng đỉnh sau âm đạo:
+ Dây chằng tử cung cùng: Đây là dây chằng quan trọng nhất của vùng sàn
chậu. Có chức năng treo chính ở cùng đỉnh gồm tử cung, vịm âm đạo và các cấu

trúc liên quan.
+ Dây chằng chính/gốc hay dây chằng ngang cổ: góp phần treo và cố định cổ
tử cung vào hai bên.
+ Vịng cổ tử cung: ơm vịng và cố định phần trên âm đạo của CTC.
 Sa sinh dục
1.1.2. Khái niệm sinh dục
Sa sinh dục xảy ra khi các cơ và mô nâng đỡ các cơ quan vùng chậu (tử cung,
bàng quang hoặc trực tràng) trở nên yếu hoặc lỏng lẻo dẫn tới cơ quan vùng chậu tụt
hoặc ép vào hoặc ra ngoài âm đạo. Sa thành trước âm đạo gây nên bệnh cảnh sa bàng
quang, sa thành sau âm đạo gây nên bệnh cảnh sa trực tràng âm đạo, sa vùng đỉnh
gây nên bệnh cảnh sa tử cung nhưng khi có sa tử cung thường kèm theo sa cả thành
trước và thành sau âm đạo [11]. Vì vậy ta có thể dùng một thuật ngữ chung chỉ các
bệnh đó là sa tạng vùng chậu (POP). Theo Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của
nữ (Women‘s Health Initiative), tỷ lệ tổng quát sa tạng chậu khoảng 41%, trong đó
chỉ riêng sa tử cung là 4-14% (Hendrix SL. và cs, 2002) [5]. Tại Việt Nam, sa sinh
dục cũng là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 5% – 8%. Ở người chưa đẻ lần
nào cũng có thể bị sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần [12].


8

Hình 1.6. Hình ảnh sa sinh dục [13]
Sa tử cung:
Sa tử cung (còn gọi là sa tử cung hoặc sa tử cung) có nghĩa là tử cung đã sa
xuống từ vị trí bình thường của nó trong khung chậu xa hơn xuống âm đạo hoặc
ngoài âm đạo.

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Do sự thay đổi tư thế tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông bé, ngay trên đường giữa, trước

trực tràng, sau bàng quang và trên âm đạo. Thông thường tử cung gập ra trước và


9
ngả (đổ) ra trước ở một tư thế sinh lý. Nghĩa là trục của thân tử cung hợp với trục
của cổ tử cung một góc 120° hướng ra trước, hợp với trục âm đạo một góc 90°. Vì
vậy, trọng tâm của tử cung rơi ra phía trước của trục âm đạo để nó khơng bị sa vào
âm đạo [14]. Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tử cung trung gian là yếu tố làm
dễ sa sinh dục.
1.1.3.2. Do sự yếu kém chất lượng của hệ thống cơ, dây chằng
 Hệ thống cơ nâng đỡ
Bao gồm cơ nâng hậu môn và cơ hoành chậu. Đây là hai cơ quan quan trọng
nhất để giữ cho tử cung khỏi sa ra ngoài.
Hệ thống treo và định hướng của các dây chằng
Hệ thống treo là hệ thống các dây chằng bám vào cổ tử cung: dây chằng tử
cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – bàng quang – tử cung, các
cân, mô liên kết giữa âm đạo bàng quang và âm đạo trực tràng.
Hệ thống định hướng: chủ yếu là các dây chằng bám vào thân tử cung: dây
chằng trịn, dây chằng rộng có nhiệm vụ giữ cho thân tử cung gập góc so với cổ tử
cung và cổ tử cung gập góc so với trục của âm đạo.
Các cơ quan trong vùng chậu luôn bị 2 áp lực đối kháng nhau: áp lực ổ bụng
từ trên xuống dưới và từ trước ra sau; áp lực đối kháng của cân cơ sàn chậu từ dưới
lên trên và từ sau ra trước, đặc biệt là cơ nâng hậu môn. Khi các dây chằng bị giãn,
tử cung khơng cịn nằm đúng trục.
1.1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng sa sinh dục do nhiều nguyên nhân khác nhau
và phát triển tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên sự quan trọng của từng yếu tố lại khơng
rõ. Các ngun nhân yếu tố nguy cơ gồm có: mang thai, sinh qua đường âm đạo,
mãn kinh (tuổi cao, giảm estrogen), áp suất nội bụng tăng mãn tính (COPD, táo bón,
béo phì….), chấn thương vùng chậu, yếu tố di truyền (chủng tộc, rối loạn mô liên

kết…)…
 Sản khoa


10
Trong hầu hết các trường hợp, sinh đẻ là một yếu tố thường gặp nhưng chưa
hẳn là nguyên nhân đầy đủ của bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sinh đẻ
đã làm gia tăng đáng kể khuynh hướng phụ nữ phát triển sa tạng chậu [7].
 Sinh đường âm đạo
 Sinh nhiều, sinh sớm
Theo Hội nghiên cứu nâng đỡ tạng chậu (Pelvic Organ Support Study –
POSST) thì sinh càng nhiều tỷ lệ sa càng cao, và rủi ro sa tăng lên 1,2 lần cho mỗi
lần sinh đường âm đạo (Swift, 2005).
 Tuổi cao và mãn kinh
Theo nghiên cứu của POSST, 100% rủi ro sa tạng gia tăng theo mỗi thập niên
cuộc đời. Tỷ lệ gia tăng này có thể là do tình trạng lão hóa tự nhiên và thiếu hụt
hormon estrogen sau khi mãn kinh. [15], [16]. Lang và cộng sự đã chứng minh sự
giảm của các thụ thể estrogen trong cấu trúc này. Mô vùng chậu suy yếu được coi là
nguyên nhân của sự sa [17].
 Tăng áp lực nội bụng
Thường hay gặp ở người béo phì, táo bón mãn tính, ho mãn tính hay nâng các
vật nặng lặp đi lặp lại... Theo nghiên cứu của Hendrix (2002): nguy cơ sa tử cung,
sa bàng quang và sa trực tràng tăng ở những phụ nữ thừa cân (25 ≤ BMI <30 kg / m
 Chấn thương vùng chậu
Các chấn thương làm tổn thương rách TSM không hồi phục hay phục hồi
không đúng, các sang chấn phụ khoa do tai nạn hoặc do sinh hoạt tình dục cũng là
một trong các yếu tố làm sa sinh dục dễ xảy ra [18].
 Yếu tố di truyền
Bệnh mô liên kết: Nữ bị bệnh này rất dễ bị sa tạng chậu.
Chủng tộc: Các chủng tộc khác nhau có khuynh hướng sa tạng chậu đã được

nhiều nghiên cứu chứng minh (Schaffer, 2005) [19].


11
1.1.5. Phân loại sa tử cung
1.1.5.1. Theo hệ thống Baden Walker Halfway[20]
- Độ 1: sa đến giữa chiều dài âm đạo
- Độ 2: sa từ dưới điểm giữa chiều dài âm đạo đến màng trinh
- Độ 3: sa dưới màng trinh ra đến nửa chiều dài âm đạo
- Độ 4: sa toàn bộ hay quá đến nửa chiều dài âm đạo ra ngồi

Hình 1.7. Hình phân loại theo Baden Walker Halfway[20]
1.1.5.2. Theo hệ thống POP- Q ( Pelvic Organ Prolapse – Quantification)[21]
 Thuật ngữ tiêu chuẩn được Hiệp hội Điều hòa Quốc tế, Hiệp hội Tiết niệu
Hoa Kỳ và Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Phụ khoa năm 1996 phê duyệt để mô tả sa cơ
quan vùng chậu nữ và rối loạn chức năng sàn chậu[22]


ICS ( International Continence Society)

 AUGS ( American Urogynecologic Society)
 SGS ( Society of Gynecologic Surgeons)
Đơn vị cm
Tư thế sản phụ khoa, 45 độ, Valsava
Dụng cụ: van âm đạo, thước đo, kẹp tim, kẹp Pozzi
Mốc 0: màng trinh, nằm trên màng trinh là dấu (-), dưới màng trinh là dấu (+)
Các điểm đo:


12

Điểm cố định ( Aa, Ap): cách niệu đạo 3cm
Điểm thay đổi (Ba, Bp): điểm xa nhất của đoạn AD từ Aa, Ap đến cùng đồ
Cùng đồ: C và D ( cịn TC)
Ba kích thước đo: đường kính khoang niệu dục (gh: genital hiatus), bề dày
TSM (pb: perineal body) và tổng chiều dài âm đạo (tvl: total vaginal length).

Hình 1.8. Phân độ sa sinh dục theo POP - Q[21]
- Độ 0: không SSD
+ Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm trên màng trinh
+ C hay D: tvl – 2cm < C, D < = tvl
 Độ I: B > 1cm trên màng trinh
 Độ II: B < 1cm trên màng trinh đến màng trinh
 Độ III: B > 1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm
 Độ IV: sa toàn bộ, B ≥ (tvl-2) cm
1.1.5.3. Theo cổ điển
Theo cổ điển trên lâm sàng thường nhất để phân loại sa sinh dục ra làm 3 mức độ:


Sa sinh dục độ I:

+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ.


13
 Sa sinh dục độ II:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ.

 Sa sinh dục độ III:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng.
+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.
 Các thương tổn phối hợp:
+ Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát.
+ Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một số trường hợp có
thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp.
+ Tầng sinh mơn thường có vết rách cũ khơng được khâu tại điểm 6 giờ, cơ
tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu.
+ Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyết bàng
quang hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗi lần đẻ,
lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.
1.1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa
lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Các triệu chứng cơ năng của SSD gồm:
 Khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh mơn:
+ Ban đầu kích thước khối sa nhỏ, sa không thường xuyên, xuất hiện khi lao
động hoặc đi lại nhiều, nằm nghỉ thì khối sa tụt vào trong âm đạo hoặc tự đẩy lên
được.
+ Càng về sau khối sa càng to, sa thường xuyên, không đẩy lên được nữa.


14
 Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu, khó chịu vùng âm hộ - tầng sinh
môn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
 Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang và niệu đạo bị sa): đái
khó, đái buốt, són đái, đái ra máu khi có viêm bàng quang hoặc có sỏi bàng quang

hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày. Đơi khi bệnh nhân đến viện vì bí đái cấp.
 Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, bệnh nhân hay có
cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu mơn. Các triệu chứng này ít gặp hơn so với rối
loạn tiểu tiện.
 Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát.
 Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻ non.
1.1.6.2. Triệu chứng thực thể
 Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối SSD:
+ Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tùy thuộc vào mức độ
và thời gian TC. Nếu có bí đái, phải thơng tiểu để đánh giá kích thước khối SSD.
+ Mức độ SSD: có 4 độ như đã nói ở trên.
+ Các thành phần trong khối SSD: thường là sa thành trước âm đạo (kèm theo
sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa cổ tử cung và
thân tử cung. Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm lt, phì đại hay khơng.


Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn (nếu

sa không thường xuyên).


Khám tiểu khung: đẩy khối sa vào âm đạo, thực hiện thao tác thăm âm đạo

kết hợp với nắn bụng để đánh giá kích thước, độ di động của tử cung và hai phần
phụ, đánh giá mức độ dính của chúng trong trường hợp có vết mổ cũ, từ đó tiên
lượng và dự kiến phương pháp phẫu thuật.


Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng và độ dày của

phần trực tràng - âm đạo giúp cho việc thực hiện phẫu thuật an tồn, đề phịng tổn
thương trực tràng.


15
 Đánh giá tình trạng tầng sinh mơn và cơ nâng hậu môn.
 Xét nghiệm:
+ Tổng phân tich nước tiểu, cấy làm kháng sinh đồ nếu nghi ngờ.
+ Chức năng thận
+ Siêu âm phụ khoa
+ Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu
1.1.6.3. Toàn thân
Cần khám phát hiện các bệnh lý tồn thân như bệnh tim, phổi mạn tính,
huyết áp cao… để điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật SSD
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định
 Đặc điểm của bệnh là thường gặp ở người đã sinh đẻ, bệnh tiến triển chậm,
có thể từ vài năm đến hàng chục năm.
 Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao
động nặng sớm.
 Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới, kèm
theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.
 Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình trạng
tầng sinh mơn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay khơng?.
1.1.7.2. Chẩn đốn phân biệt
 Lộn tử cung
 Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những người phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
 Polyp cổ tử cung.
 Khối u âm đạo.

16
1.1.8. Tiến triển và biến chứng
1.1.8.1. Tiến triển
Nói chung, STC tiến triển chậm. Theo thời gian, nếu không được xử trí ngày
càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác và mức độ lao
động nặng hay nhẹ.
1.1.8.2. Biến chứng
Các biến chứng do STC gây nên gồm:
 Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài (do bị cọ sát), làm cho việc vệ sinh
chăm sóc hằng ngày rất bất tiện.
 Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khơ, rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát; người
bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục.
 Tử cung – phần phụ dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung.
 Bàng quang và niệu đạo bị sa (theo thành trước âm đạo) gây rối loạn tiểu
tiện, bí đái lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuất huyết bàng
quang, rò bàng quang – âm đạo, ứ nước thận.
 Khi thành sau âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạn đại
tiện (đại tiện khó, mót rặn, són phân..) .
1.1.9. Điều trị
Các phương pháp điều trị nên được lựa chọn theo tình trạng sức khỏe của bệnh
nhân, khuyết tật giải phẫu, sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro, sở thích của bệnh nhân,
và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật [23].
1.1.9.1. Điều trị không phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Với STC độ I bệnh nhân nhiều tuổi có bệnh kết hợp
+ Viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo cổ tử cung chưa điều trị
- Cách điều trị:

17
+ Vòng nâng đặt trong âm đạo. Vòng hỗ trợ âm đạo là một dụng cụ y khoa
được đặt vào âm đạo để giữ cho tử cung ở đúng vị trí. Đây có thể là một phương
pháp điều trị tạm thời hoặc vĩnh viễn. Vòng hỗ trợ âm đạo được thiết kế phù hợp với
từng bệnh nhân. Một số vòng hỗ trợ có hình dạng giống như vịng tránh thai. Tuy
nhiên có bằng chứng cho thấy việc sử dụng vịng gây các biến chứng không mong
muốn như dịch tiết âm đạo, ăn mịn chảy máu, lt và mùi hơi [24].
+ Dùng Estrogen tác dụng đơn thuần ở âm đạo (ovestin, colpotropin): đơi khi
có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang,
giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.
+ Thể dục liệu pháp: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi các cơ nâng ở
vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại
thời gian phẫu thuật. Hagen và Stark [25] kết luận rằng tập cơ sàn chậu có những lợi
ích về mặt cải thiện về giải phẫu và khi bệnh có triệu chứng. Cịn nếu phải phẫu
thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.
Frawley và cs [26] đã quan sát được việc tập cơ sàn chậu kết hợp cho kết quả tốt hơn
so với phẫu thuật đơn thuần (OR = 0,48, 95% CI: 0,12-0,84).
+ Thay đổi lối sống
+ Điều trị các biến chứng nếu có.
1.1.9.2. Điều trị phẫu thuật
 Điều trị sa TC bằng phẫu thuật
Chỉ định:
+ Sa tử cung độ I-IV đủ sức khoẻ phẫu thuật
+ Nguyện vọng phục hồi sàn chậu để sinh đẻ, để tăng chất lượng cuộc sống
+ Sa tử cung kèm theo các bệnh ác tính như K cổ tử cung, niêm mạc tử cung,
buồng trứng
+ Sa tử cung kèm theo sa bàng quang, sa trực tràng âm đạo, tiểu són.
+ Sa tử cung lở loét viêm nhiễm đã được điều trị tốt

18
1.1.10. Vài nét sơ lược về lịch sử điều trị sa TC bằng phẫu thuật
Sa sinh dục đã được đề cập từ thời Hippocrates và Galen, nhưng nó đã khơng
được để ý trong rất nhiều thế kỷ. Cho đến ngày nay, sa sinh dục vẫn là một vấn đề
của các quốc gia đang phát triển. Một thời gian dài trước khi xuất hiện phẫu thuật,
việc điều trị chủ yếu vẫn chỉ là cố gắng duy trì vị thế tử cung bằng các phương pháp
luyện tập, cố định hỗ trợ bằng tampons, vòng nâng… Tuy nhiên, kết quả kém và các
tai biến của nó đã thơi thúc các nhà khoa học tìm tịi các phương pháp phẫu thuật.
Năm 1831, Heming đã tiến hành phẫu thuật làm lại thành trước âm đạo.
Nhưng phẫu thuật điều trị sa tử cung và âm đạo vẫn khơng được thực hiện cho đến
khi có sự tiến bộ của gây mê và kháng sinh vào giữa thế kỷ 19.
Năm 1859, Huquer lần đầu tiên cắt cụt cổ tử cung và khẳng định sự phì đại và
nhơ ra của cổ tử cung là yếu tố nguy cơ chính gây ra sa sinh dục.
Năm 1861, Samuel Choppin ở New Orleans lần đầu tiên thực hiện cắt tử cung
qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục. Mặc dù vậy nó khơng phải là một phương
pháp phổ biến cho đến mãi về sau này.
Năm 1877, Lefort thực hiện thủ thuật khâu âm đạo.
Năm 1888, Donald thực hiện thủ thuật Manchester và sau đó được Forthergill
cải tiến một cách hồn hảo.
Năm 1898, Martin (Đức) lần đầu tiên đã mô tả một cách đầy đủ phương pháp
cắt tử cung đường âm đạo để điều trị sa sinh dục.
Năm 1901, Edebohls (Mỹ) lần đầu tiên thực hiện thành cơng cắt bỏ tồn bộ
tử cung qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục.
Các loại lưới sử dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị bệnh sàn chậu


19

Hình 1.9. Măt Lưới [27]
*Mảnh ghép (lưới) được sử dụng trong khâu phục hồi thành bụng:

Vật liệu lưới vĩnh viễn (Polypropylene, Polyester)
Nhược điểm: Nhiễm trùng cũng là một tác dụng phụ thường gặp trong việc sử
dụng các vật liệu tổng hợp. Bên cạnh đó, PP cho thấy tỷ lệ co rút từ 30–50% sau 4
tuần, đàn hồi kém nên hay gây cứng thành bụng. dùng lưới khơng có lớp lót trong
mặt tạng thành bụng gây dính tạng vào thành bụng [27]
Vật liệu ePTFE vĩnh viễn
Polypropylene và polyester vẫn là hai lựa chọn lưới chủ đạo cho đến năm
1985, khi polytetrafluorethylene (ePTFE) ra đời, với một số báo cáo ban đầu về cải
thiện sự hình thành độ bám dính. ePTFE là một vật liệu vi xốp nhiều lớp, ít gây ra
tổn thương hơn trong các cơ quan trong ổ bụng và tạo ra ít kết dính hơn. [27]
Vật liệu tổng hợp
Vật liệu tổng hợp được phát triển như một bước hợp lý trong quá trình phát
triển vật liệu được sử dụng trong sửa chữa thoát vị thành bụng. [27]
Vật liệu hấp thụ chậm Polyglactin
Dựa trên ý tưởng rằng việc tái hấp thu hồn tồn vật liệu vào mơ của bệnh
nhân sẽ khơng để lại vật lạ. Ngồi ra, một trong những nhược điểm lớn của các vật