Tài Liệu Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hưởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh.pdf

tai lieu, luan van1 of 98.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

document, khoa luan1 of 98.


tai lieu, luan van2 of 98.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà

HÀ NỘI – 2022

document, khoa luan2 of 98.


tai lieu, luan van3 of 98.

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hồn thành luận án này, tơi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các
bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị.
Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y
Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phịng sau Đại học - trường Đại học Y Hà

Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án.
Tơi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan
liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện
cho tơi trong q trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Xuân Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã
tận tình giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài và hồn
thành luận án.
Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tơi học
tập và hồn thành luận án tốt nghiệp.
Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng

document, khoa luan3 of 98.


tai lieu, luan van4 of 98.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hồng Hà.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng

document, khoa luan4 of 98.


tai lieu, luan van5 of 98.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ................................. 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng ........................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ........... 3
1.2. Chẩn đốn ung thư biểu mơ trực tràng .................................................. 8
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................. 8
1.2.2. Mô bệnh học ................................................................................. 19
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ............................................................... 23
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi ................. 26
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng ............................................. 27
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi ................................. 27
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi ................................... 28

1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31
1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng .................................... 33
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn .................................................... 33
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn .......................................... 33
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn.............................................. 36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............44
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 44
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..................................................................... 45
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 45
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 46
2.2.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 54

document, khoa luan5 of 98.


tai lieu, luan van6 of 98.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 61
2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................63
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 63
3.1.1. Tuổi, giới....................................................................................... 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 64
3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng........................................................... 67
3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68

3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................... 79
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79
3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng ......... 82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................94
4.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ....................................................................... 94
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 95
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99
4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u ........................................................... 100
4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn ................................................... 105
4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh ............................................................. 107
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi ................................ 108
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................. 111
KẾT LUẬN ...............................................................................................................126
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
ĐỀ ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

document, khoa luan6 of 98.


tai lieu, luan van7 of 98.

CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

STT

Tên đầy đủ

Tên viết tắt

1

Acc

Accuracy - Độ chính xác

2

AG

Âm tính giả

3

AJCC

4

AR

Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước

5

AT

Âm tính thật

6

BN

Bệnh nhân

7

CEA

8

CHT

Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ

9

CLVT

Cắt lớp vi tính

10

CRM

Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi

11

DG

Dương tính giả

12

ĐM

Động mạch

13

DT

Dương tính thật

14

EMVI

15

HMNT

16

IIEF

17

IPSS

18

ISR

Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt

19

LAR

Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp

document, khoa luan7 of 98.

American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên
hợp về ung thư Hoa Kỳ

Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư
bào thai

Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngồi
thành
Hậu mơn nhân tạo
International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc
tế đánh giá chức năng cương
International Prostate Symptom Score - Thang điểm
đánh giá chức năng bàng quang

tai lieu, luan van8 of 98.

STT

Tên đầy đủ

Tên viết tắt

20

M

Metastasis - Di căn xa

21

MRF

Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng

22

MTTT

Mạc treo trực tràng

23

N

Node - Di căn hạch vùng

24

NPV

Negative predictive value - Giá trị tiên đốn âm tính

25

PPV

26

Se

Sensitivity - Độ nhạy

27

Sp

Specificity - Độ đặc hiệu

28

T

Tumour - U xâm lấn thành

29

TME

30

UTBM

Ung thư biểu mô

31

UTBMTT

Ung thư biểu mô trực tràng

32

WHO

World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới

document, khoa luan8 of 98.

Positive predictive value - Giá trị tiên đốn dương
tính

Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực

tràng


tai lieu, luan van9 of 98.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th ..................................................... 25
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ...................................... 26
Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn ............ 40
Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang ......................... 41
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục ....................................... 42
Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th ............................................................. 58
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính .................................................................... 63
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 64
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 64
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 65
Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng ............................................................... 66
Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng ............................................................ 67
Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đốn kích thước u trực tràng.............. 68
Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đốn mức độ chiếm lịng trực tràng của
UTBMTT ...................................................................................... 69
Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của
UTBMTT ...................................................................................... 70
Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u ................................ 71
Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của
UTBMTT ...................................................................................... 71
Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT . 72
Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ........... 73

Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo vị trí u ...................................................... 74

document, khoa luan9 of 98.


tai lieu, luan van10 of 98.

Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành ......................................... 75
Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............ 76
Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành .................................. 77
Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh.......................................... 78
Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79
Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................ 80
Bảng 3.21. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u...... 81
Bảng 3.22. Liên quan giữa tồn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ ......... 81
Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp
phẫu thuật ...................................................................................... 81
Bảng 3.24. Tai biến trong mổ.......................................................................... 82
Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ................................................................. 82
Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ ................................................................. 83
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn ................................ 84
Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi........... 85
Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ ........................................ 85
Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ ....................................................... 86
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier) ........... 87
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng....... 88

Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch............... 89
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ....................... 90
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi ....................... 91
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT................... 92
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT .................... 93

document, khoa luan10 of 98.


tai lieu, luan van11 of 98.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị .................................................... 83
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung ........................................................ 86
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ ...................................................... 87
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng ..... 88
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch........................... 89
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ..................... 90
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi................................... 91
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT ..................... 92
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT ....................... 93

document, khoa luan11 of 98.


tai lieu, luan van12 of 98.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn – trực tràng ................................................. 3
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng ...................................................... 5

Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi ................................................................... 6
Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng ........................................................ 7
Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hơng ............................................. 8
Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ...................................... 12
Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u khơng tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành ........... 14
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng ................................. 16
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng ............................. 18
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B) .................. 18
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B)
và giải phẫu bệnh (C) ...................................................................... 19
Hình 1.13. Mơ bệnh học diện cắt chu vi ......................................................... 30
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn .......... 34
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt ............................................................. 35
Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ ................................................. 45
Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial .............. 48
Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial ............... 48
Hình 2.4. Bôi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm............. 52
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mơ trực tràng với thước đo gắn trên
kính hiển vi...................................................................................... 52
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 53
Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu mơn ....................... 101

document, khoa luan12 of 98.


tai lieu, luan van13 of 98.

Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½
chu vi lịng trực tràng .................................................................... 101

Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4 ............................. 103
Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng ................................. 106
Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT............. 106

document, khoa luan13 of 98.


tai lieu, luan van14 of 98.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có
xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc
mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca
mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng
số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là
khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực
tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán
tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000
dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ
tăng lên trong tương lai 2.
Điều trị UTBMTT là đa mơ thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá
xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ
năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu
thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4.
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong

UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được
xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc
treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25%

5,6

.

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách
này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm
2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10. Trong đó,
diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa

document, khoa luan14 of 98.


tai lieu, luan van15 of 98.

2

khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal
Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử
dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong
những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng
thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực
tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ
xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngồi thành trực tràng,.... Độ
chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá
xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn
UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh
giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các
yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn
diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được
giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố
này. Việc đánh giá này có vai trị quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô
thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả
điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu
thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau
1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành,
di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư
biểu mô trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm
bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

document, khoa luan15 of 98.


tai lieu, luan van16 of 98.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.1. Giải phẫu trực tràng

- Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối
giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu mơn. Chiều dài của trực tràng khoảng
15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần
ống hậu mơn dài khoảng 3cm 12,13.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn – trực tràng
*Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019) 14.
- Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3
trên cách rìa hậu mơn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu mơn
khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu mơn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.2.1. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm
giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn

document, khoa luan16 of 98.


tai lieu, luan van17 of 98.

4

này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và
các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ
lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn
bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen
riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói
cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở
phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực
tràng thường khơng có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13.

MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các
hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của
ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch
này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới
(MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM
MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17.
1.1.2.2. Một số mạc trực tràng
Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen
bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, cịn được gọi là mạc
riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách
xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngồi của nó
được ngăn với thành bên chậu hơng bằng một lớp mơ rất mỏng. Ở phía trước,
nó hịa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách
trực tràng - âm đạo ở nữ 13.
Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn
gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng
sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm
đạo 13,18.

document, khoa luan17 of 98.


tai lieu, luan van18 of 98.

5

Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc
riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4

13,18

. Khi

mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch
máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

Mạc Waldeyer
Mạc Waldeyer

Mạc Denovilliers

Mạc Denovilliers

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18.
1.1.2.3. Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư
trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di
căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm
khoảng 7,2 – 25%

5,6

, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học

Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986).
Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá
trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng
độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

document, khoa luan18 of 98.


tai lieu, luan van19 of 98.

6

Mạc treo
trực tràng

Diện cắt

Trực tràng

CRM

Khối u

Khoảng cách cắt dưới u

Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi
* Nguồn: Wibe (2002) 8
Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương
tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu
vi > 1mm 7,8,9.
1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư
biểu mơ trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu

hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu
như khơng chảy máu. Bisset và cs

19

đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp

mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hơng được đề cập bởi
Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

document, khoa luan19 of 98.


tai lieu, luan van20 of 98.

7

Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18.
Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng
của nó dựa trên thực tế nếu khơng nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn
đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Ngồi ra, khơng thể giải phóng tồn bộ trực tràng mà khơng phẫu tích tách rời
lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng
người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày
hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch
trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được.
* Phẫu tích thành bên trực tràng
Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng.
Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính

chặt với đám rối thần kinh chậu hơng. Nếu việc phẫu tích khơng cẩn thận thì
đám rối chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra
trong q trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Hoeer J và
cs

22

đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu

hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiếp bó
mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Yamakoshi và cs

23

đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông

trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ
diện cắt bên. Đám rối chậu hông được xác định cách lề bờ ngoài của cơ riêng

document, khoa luan20 of 98.


tai lieu, luan van21 of 98.

8

trực tràng khoảng 10 mm. Quan sát này khiến chúng ta quyết định cắt bỏ đám
rối chậu hông đồng thời cho phẫu thuật triệt căn nếu ung thư trực tràng giữa
hoặc dưới đã xâm lấn thành trực tràng.

A

B

Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hơng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18.
1.2. Chẩn đốn ung thƣ biểu mơ trực tràng
Chẩn đốn ung thư biểu mô trực tràng được xác định dựa trên kết quả
thăm trực tràng và nội soi sinh thiết xác định bằng giải phẫu bệnh. Các khối u
nằm ở khoảng cách ≤ 15 cm tính từ rìa hậu mơn (đo bằng nội soi trực tràng
ống mềm) gọi là ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng được phân chia thành
UTBMTT thấp (khối u cách rìa hậu mơn ≤ 5 cm), UTBMTT trung bình (khối
u cách rìa hậu mơn từ > 5 cm đến 10 cm) và UTBMTT cao (khối u cách rìa
hậu môn từ > 10 cm đến 15 cm) 2.
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
1.2.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân táo, lỏng thất thường, kéo dài, có khi
khơng thành khn. Đại tiện ra máu, thường máu lẫn phân, lẫn nhầy mũi. Các
triệu chứng của viêm đại tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng, tức ở hậu
mơn. Thay đổi hình dạng phân: biến dạng phân nhỏ, dẹt. Khi đến muộn có triệu
chứng của hội chứng bán tắc ruột, chảy máu và thủng thành trực tràng 12,24.

document, khoa luan21 of 98.


tai lieu, luan van22 of 98.

9

* Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: sờ thấy được khối u cứng, bờ nham nhở, có khi thấy
được ổ lt. Lịng trực tràng chít hẹp, dễ chảy máu. Thăm trực tràng giúp phát
hiện vị trí, chiều cao khối u, độ hẹp lịng trực tràng, mức độ di động của khối
u và tình trạng cơ thắt hậu môn. Ở phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo có thể xác
định mức độ xâm lấn thành sau âm đạo của u trực tràng và chẩn đoán phân
biệt với ung thư cổ tử cung 24.
Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng theo Mason Y.
chia thành 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng;
+ Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh;
+ Giai đoạn III: u di động hạn chế;
+ Giai đoạn IV: u cố định.
Hoặc theo Nicholls R.J. chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành
2 giai đoạn đơn giản hơn gồm:
+ Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạn
II của Mason Y.);
+ Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và
giai đoạn IV của Mason Y.) 25.
1.2.1.2. Cận lâm sàng
* Nội soi trực tràng:
Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình
ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng, đo
được khoảng cách từ rìa hậu mơn đến u. Nội soi cịn có thể phát hiện những
khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại - trực tràng ở nhiều vị trí, những khối
ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng khơng phát hiện được. Nội soi cịn cho phép
tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung

document, khoa luan22 of 98.

tai lieu, luan van23 of 98.

10

thư nhỏ. Tuy nhiên nội soi khơng thể nhận định chính xác độ xâm lấn thành
trực tràng cũng như khơng thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng 24,26.
* Siêu âm nội trực tràng:
Phương pháp siêu âm nội trực tràng hỗ trợ đánh giá giai đoạn ung thư
sớm trước mổ khá đầy đủ và chính xác. Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cs
(2010) đã cho thấy độ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng đánh giá
đúng xâm lấn thành T1 là 86,8%, với xâm lấn thành T2 đạt 83,3%, T3 là
89,2% và T4 là 71,4%. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng đối với T2 là
86,9%, T3 là 96,1% và T4 là 35,7% 27.
Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs
(2014) đã cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 83,7%; 85,7%, 83,3%, 46,2% và 97,2%. Kết
quả ghi nhận này thấp hơn đáng kể so với chẩn đoán CRM trên CHT với các
giá trị về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5% 28,29.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Theo hướng dẫn của Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society),
khuyến cáo áp dụng chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm cho những bệnh
nhân không triệu chứng ở nhóm có yếu tố nguy cơ trung bình. Ở những bệnh
nhân ung thực trực tràng, CLVT đóng vai trị quan trọng trong việc đánh giá
xâm lấn thành trước điều trị cũng như đánh giá đáp ứng sau điều trị. Đánh giá
CLVT trước điều trị được thực hiện theo một số chỉ định sau: nghi ngờ di căn
(1), nghi ngờ xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc hình thành áp xe (2), các triệu
chứng khơng điển hình hoặc khơng giải thích được (3), kết quả mơ bệnh bất

thường (4). Mục đích của chụp CLVT là đánh giá liệu có sự xâm lấn trực tiếp
tới các cơ quan lân cận, di căn tới các hạch vùng hoặc có bằng chứng của di
căn xa 30.

document, khoa luan23 of 98.


tai lieu, luan van24 of 98.

11

Áp dụng CLVT trong chẩn đoán CRM trong ung thư trực tràng đã được
tác giả Wolberick và cs (2007) đề cập đến, cho thấy độ nhạy trong khoảng
43,3 – 46,7%, độ đặc hiệu trong khoảng 89,5 – 92,6% 31.
* Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư:
Trong ung thư trực tràng thường sử dụng nhất hiện nay là chất CEA
(Carcino-EmbryonicAntigen: Kháng nguyên ung thư bào thai). Nồng độ CEA
ở người bình thường thấp hơn 5 ng/ml. Ứng dụng chủ yếu của CEA dùng để
đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn sau điều trị. Xét nghiệm
CEA cao có nhiều nguy cơ tái phát hoặc di căn

32

. Nồng độ CEA tăng lên

trước phẫu thuật được ghi nhận có liên quan đến các yếu tố tiên lượng như
mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết, tái phát sau mổ và mức tăng CEA
trước mổ cũng cho thấy có mối tương quan với giảm tỷ lệ sống thêm 5 năm ở
các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II, giai đoạn III 32.
1.2.1.3. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng

Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng ngày
càng rộng rãi trong chẩn đốn các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, trong đó,
chẩn đốn ung thư trực tràng được nhiều tác giả trên Thế giới thực hiện và
đưa ra những tiêu chí chẩn đốn như sau:
- Vị trí khối u: được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực
tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ),
cũng như chiều dài, mối tương quan nếp gấp phúc mạc ở mặt trước và khoảng
cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn tới chỗ tiếp nối ống hậu môn - trực
tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Vị trí của khối u được
phân loại thành u 1/3 dưới (0 – 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm
tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm tính từ rìa hậu môn) 33.

document, khoa luan24 of 98.


tai lieu, luan van25 of 98.

12

Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hƣởng từ
* Nguồn: Horvat (2019) 33
Một cách phân loại ung thư trực tràng khác được áp dụng bởi tác giả
Nam Kyu Kim và cs (2015) về xác định vị trí khối ung thư trực tràng trên
cộng hưởng từ. Theo đó, tác giả dựa vào 2 thơng số chính gồm (1) dải phúc
mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc (sagital) phim CHT là đường nối từ
điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước tới điểm cao nhất của mỏm cùng
phía sau và (2) hình ảnh cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt ngang phim
CHT (vịng hậu mơn – trực tràng) đã phân chia vị trí ung thư trực tràng thành
4 mức độ như sau 34:
+ Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trực tràng trên

mặt cắt đứng dọc phim CHT;
+ Mức độ II: bờ dưới khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trực tràng
và phía trên chỗ vào cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt đứng dọc và mặt
cắt ngang phim CHT, khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn.
+ Mức độ III: bờ dưới khối u nằm ngang mức với chỗ vào cơ nâng hậu
môn trực tràng hoặc bờ dưới khối u xâm lấn vào bất kỳ vị trí nào cơ nâng hậu
môn trực tràng;
+ Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậu môn
trực tràng.

document, khoa luan25 of 98.