Khuyến cáo về dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng 2022 (bản tóm tắt)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.14 MB, 72 trang )
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
Vietnam National Heart Association
KHUYẾN CÁO
VỀ DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TIM MẠCH
TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
2022
(TÓM TẮT)
www.vnha.org.vn
63
PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO
Định nghĩa
Chữ sử dụng
Loại I
Chứng cứ và/hoặc đồng thuận
chung đồng ý điều trị hay thủ thuật
ích lợi, hữu ích, hiệu quả.
Khuyến cáo
Loại II
Chứng cứ đối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt về
sử dụng, hiệu quả đối với điều trị hoặc thủ thuật.
Loại IIa
Chứng cứ/quan điểm ủng hộ về sử
dụng/hiệu quả.
Nên cân nhắc/
xem xét
Loại IIb
Hữu ích/hiệu quả ít có qua chứng
cứ/quan điểm.
Có thể cân
nhắc/xem xét
Loại III
Chứng cứ hoặc đồng thuận khơng
thấy hữu ích/hiệu quả; vài trường
hợp có thể có hại.
Khơng khuyến
cáo
CÁC MỨC CHỨNG CỨ
Mức chứng cứ A
Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc phân tích tổng hợp.
Mức chứng cứ B
Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên
hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên.
Mức chứng cứ C
Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên
cứu nhỏ.
BẢN TÓM TẮT
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC
VIỆT NAM VỀ DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TIM MẠCH
TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG (2022)
Trưởng ban:
GS.TS. Nguyễn Lân Việt
Đồng trưởng ban:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Vũ Điện Biên
Tham gia biên soạn:
GS.TS. Đặng Vạn Phước
GS.TS. Huỳnh Văn Minh
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
GS.TS. Trương Quang Bình
GS.TS. Hoàng Văn Minh
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang
PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh
PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
PGS.TS. Trần Đắc Phu
GS.TS. Phan Trọng Lân
PGS.TS. Lương Ngọc Khuê
TS. Phan Đình Phong
ThS. Văn Đức Hạnh
ThS. Dương Ngọc Long
Ban thư ký:
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, ThS. Văn Đức Hạnh, ThS. Hoàng Phi Điệp,
ThS. Võ Duy Văn, ThS. Bùi Anh Thơng, ThS. Nguyễn Thiện Tồn
1
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
4
1. MỞ ĐẦU
7
2. YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ BỆNH CẢNH làm
tăng nguy cơ tim mạch
9
2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
9
2.1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống
9
2.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới (yếu tố nguy cơ
tim mạch bổ sung)
9
2.2. Các bệnh cảnh lâm sàng làm tăng nguy cơ mắc bệnh
tim mạch
11
3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
14
3.1. Các bước kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
17
3.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch người có biểu hiện bề
ngoài khỏe mạnh (người khoẻ mạnh)
18
3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ
ở người bệnh mắc bệnh tim mạch do xơ vữa.
22
3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ
ở người bệnh đái tháo đường
23
3.5. Trao đổi/thảo luận với người bệnh về nguy cơ bệnh
tim mạch
27
4. DỰ PHÒNG NGUY CƠ TIM MẠCH Ở MỨC ĐỘ CÁ THỂ
27
2
4.1. Mục tiêu can thiệp ở các đối tượng cụ thể
27
4.2. Các biện pháp can thiệp nhằm vào lối sống
31
4.2.1. Thể dục và các hoạt động thể chất
31
4.2.2. Dinh dưỡng và đồ uống có cồn
33
4.2.3. Trọng lượng cơ thể
34
4.3. Chăm sóc sức khỏe tâm thần và can thiệp tâm lý xã hội.
35
4.4. Cai hút thuốc
36
Trang
4.5. Lipid máu
36
4.5.1. Các chiến lược để kiểm soát Cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C)
37
4.5.2. Các chiến lược để kiểm soát Triglyceride máu
39
4.5.3. Điều trị rối loạn lipid máu ở một số đối tượng
đặc biệt
40
4.6. Tăng huyết áp
42
4.7. Đái tháo đường
46
4.8. Liệu pháp chống huyết khối
48
4.9. Liệu pháp chống viêm
49
4.10. Phục hồi chức năng tim mạch và chương trình dự
phịng tim mạch
50
5. DỰ PHÒNG TIM MẠCH Ở MỘT SỐ BỆNH LÝ
THƯỜNG GẶP
50
5.1. Bệnh động mạch vành
50
5.2. Suy tim
52
5.3. Bệnh lý mạch máu não
56
5.4. Bệnh động mạch chi dưới
57
5.5. Bệnh thận mạn tính
58
5.6. Rung nhĩ
58
6. CÁC CHÍNH SÁCH CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG
6.1. Các biện pháp can thiệp tại cộng đồng
59
59
6.1.1. Hoạt động thể lực
60
6.1.2. Chế độ ăn
62
6.1.3. Hút thuốc lá
64
6.1.4. Uống rượu
67
6.2. Các chính sách can thiệp vào ơ nhiễm mơi trường
68
3
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết
tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ABI
Ankle-brachial index
Chỉ số cổ chân cánh tay
ACC
American College of Cardiology
Hội Tim mạch học Hoa Kỳ
ACS
Acute Coronary Syndrome
Hội chứng Động mạch vành cấp
ADA
American Diabetes Association
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Kỳ
AHA
American Heart Association
Hiệp hội Tim Hoa Kỳ
ARNI
Angiotensin Receptor Neprilysin
Inhibitor
Ức chế thụ thể Neprilysin
Angiotensin
ASCVD
Atherosclerotic
Disease
Cardiovascular Bệnh tim mạch xơ vữa
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BNP
B-type Natriuretic Peptide
Peptide lợi niệu type B
BTM
-
Bệnh tim mạch
BTMXV
-
Bệnh tim mạch xơ vữa
CABG
Coronary-Artery-Bypass-Grafting Mổ bắc cầu chủ vành
CAD
Coronary Artery Disease
Bệnh động mạch vành
CAC
Coronary Artery Calcium
Vơi hóa động mạch vành
CCTA
Coronary Computed
Tomography Angiography
Chụp cắt lớp vi tính động mạch
vành
CKC
-
Chẹn kênh Canxi
CKD
Chronic kidney disease
Bệnh thận mạn tính
COPD
4
Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Disease
CRP
C-Reactive Protein
Protein phản ứng C
CTTA
-
Chẹn thụ thể angiotensin
CVD
Cardiovascular Disease
Bệnh tim mạch
ĐMV
-
Động mạch vành
ĐTĐ
-
Đái tháo đường
Từ viết
tắt
ECG
EF
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Electrocardiogram
Điện tâm đồ
Ejection Fraction
Phân suất tống máu
eGFR
Estimated glomerular filtration Độ lọc cầu thận ước tính
rate
ESC
European Society of Cardiology
ESH
European
Hypertension
FEV
Forced Expiratory Volume
Lưu lượng khí thở ra gắng sức
HA
-
Huyết áp
HALT
-
Huyết áp liên tục
HATN
-
Huyết áp tại nhà
HATT
-
Huyết áp tâm thu
HATTr
-
HDL-C
High-Density
Cholesterol
HFrEF
Heart failure with
ejection fraction
HFpEF
Heart failure with
ejection fraction
ICD
Implantable
defibrillator
IMT
Society
Hiệp hội Tim châu Âu
of Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu
Huyết áp tâm trương
Lipoprotein Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng
cao
reduced Suy tim với phân suất tống máu
giảm
preserved Suy tim với phân suất tống máu
bảo tồn
cardioverter Máy phá rung tự động
Intima-media thickness
Độ dày lớp trung nội mạc
LEAD
Lower extremity arterial disease
Bệnh động mạch chi dưới
LDL-C
Low
density
cholesterol
LVEF
Left Ventricular Ejection Fraction
MACE
Major Adverse Cardiovascular Các biến cố tim mạch chính
Events
MRA
lipoprotein Lipoprotein cholesterol tỷ trọng
thấp
Mineralocorticoid receptor
antagonists
Phân suất tống máu thất trái
Đối kháng thụ thể
mineralocorticoid
5
Từ viết
tắt
MRI
NMCT
Tiếng Anh
Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ
-
Nhồi máu cơ tim
NSTEMI Non-ST-Elevation myocardial
infarction
NonHDLC
Nhồi máu cơ tim cấp không ST
chênh lên
Non High Density Lipoprotein
Cholesterol
Cholesterol không HDL
Natriuretic peptide
Peptid lợi niệu
New York Heart Association
Hiệp hội Tim New York
OSA
Obstructive Sleep Apnea
Hội chứng ngừng thở khi ngủ
tắc nghẽn
PCI
Percutaneous Coronary
Intervention
Can thiệp động mạch vành
qua da
PUFA
Polyunsaturated Fatty Acids
Acid béo khơng bão hịa đa liên
kết đơi
RAAS
Renin-Angiotensin-Aldosterone Hệ Renin Angiotensin
Aldosterone
System
NP
NYHA
RCT
Randomized controlled trial
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng
RN
-
Rung nhĩ
RR
Relative risk
Nguy cơ tương đối
SGLT2i
Sodium Glucose cotransporter-2 Ức chế đồng vận chuyển muối
đường
inhibitors
THA
-
Tăng huyết áp
TIA
Transient Ischaemic Attack
Tai biến mạch não thoáng qua
-
Ức chế men chuyển
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới
ƯCMC
WHO
6
Tiếng Việt
1. MỞ ĐẦU
Tỷ lệ mắc và tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch xơ vữa
(BTMXV) vẫn còn là thách thức ở nhiều nước trên thế giới trong đó
có Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ người có lối sống khơng lành mạnh và
kiểm sốt khơng tốt các yếu tố nguy cơ BTMXV vẫn cịn cao, đặc biệt
tình trạng này vẫn gặp ngay cả ở những người bệnh được coi là có
nguy cơ cao bệnh tim mạch (BTM). Cách quan trọng nhất để ngăn
bệnh tật tiến triển là thúc đẩy lối sống lành mạnh suốt cuộc đời, đặc
biệt là không hút thuốc lá. Hiện nay, đã phát triển nhiều biện pháp
điều trị yếu tố nguy cơ hiệu quả, an toàn và chi phí phù hợp.
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, các yếu
tố nguy cơ tim mạch mới và một số bệnh cảnh lâm sàng đã được
chứng minh làm gia tăng biến cố tim mạch trong những năm gần đây.
Phân tầng nguy cơ tim mạch đóng vai trị quan trọng trọng dự phịng
bệnh tim mạch khơng chỉ đối với những người đã có tiền sử mắc
bệnh tim mạch, người bệnh đái tháo đường, người bệnh thận mạn
tính mà cịn cho cả những người có biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh.
Mục đích chính của khuyến cáo này là phòng ngừa các biến cố tim
mạch bằng cách giảm nguy cơ BTM. Khuyến cáo dự phòng BTMXV
sẽ hỗ trợ việc ra quyết định chung của người bệnh và nhân viên y tế
dựa trên đặc điểm của từng cá thể. Các đặc điểm khác biệt về tuổi,
giới, giới tính, tuổi thọ, yếu tố nguy cơ, dân tộc và địa lý nên được lưu
ý khi xem xét cho từng người bệnh cụ thể. Các mục tiêu điều trị nên
được cá thể hóa theo cách tiếp cận từng bước. Ngoài can thiệp đối với
từng cá thể cũng như các biện pháp dự phòng bệnh tim mạch trong
một số bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, chúng tôi cũng đưa ra gợi ý
đối với cộng đồng về các chương trình can thiệp cộng đồng và giảm
thiểu ô nhiễm môi trường để giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch.
Ngân sách chăm sóc sức khỏe có giới hạn, do đó khơng phải lúc
nào cũng có thể đạt được các tiêu chuẩn và mục tiêu của khuyến
cáo. Cần phân tích về chi phí hiệu quả phù hợp với từng hoàn cảnh
cụ thể khi áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị.
7
Đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch
Người có biểu hiện
bề ngồi khỏe mạnh:
Tính Nguy cơ BTM
theo tháng điểm SCORE 2
và SCORE 2 - OP
BTM = Bệnh tim mạch
BTMDXV = Bệnh tim mạch do xơ vữa
ĐTĐ = Đái tháo đường
CKD = Bệnh thận mạn mãn tính
YTNC = Yếu tố nguy cơ
COPD = Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
SK = Sức khỏe
Người đã biết có BTMDXV
hoặc Các bệnh lý cụ thể
(ĐTĐ, CKD,
Tăng lipid máu gia đình):
Xác định YTNC theo
bệnh cảnh lâm sàng
Điều chỉnh các YTNC
Stress tâm lý xã hội
Chủng tộc
Thăm dò hình ảnh (điểm vơi hóa mạch vành)
Phân tầng nguy cơ BTM
Bệnh đồng mắc
Ví dụ: ung thư, COPD, bệnh viêm nhiễm,
tâm thần, các bệnh lý liên quan đến giới
Thảo luận với người bệnh
về nguy cơ BTM (lâu dài) và phương pháp
điều trị phù hợp với nhu cầu, mong muốn
của cá nhân sau khi cân nhắc các yếu tố
tuổi, bệnh đồng mắc, tình trạng già yếu và
sử dụng nhiều loại thuốc
Cá thể hóa điều trị
Cân nhắc
hiệu quả - chi phí
Can thiệp
ở mức độ cá thể
và mục tiêu điều trị
Can thiệp
ở mức độ cộng đồng
Lối sống (hoạt động thể lực,
cân nặng, dinh dưỡng)
Yếu tố tâm lý
Điều trị các YTNC (thuốc lá,
mỡ máu, huyết áp, ĐTĐ)
Điều trị chống huyết khối
Điều trị bệnh cụ thể
Chính sách SK cộng đồng
Can thiệp YTNC ở cộng đồng
(hoạt động thể lực, chế độ ăn,
thuốc lá)
Môi trường, ô nhiễm không khí,
biến đổi khí hậu
Giảm gánh nặng BTM
8
Hình 1. Can thiệp cá thể và can thiệp cộng đồng
để giảm nguy cơ tim mạch
2. YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ BỆNH CẢNH LÀM TĂNG
NGUY CƠ TIM MẠCH
2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
2.1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống
Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống thường gặp của
BTMXV là: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp (THA), hút thuốc lá, đái
tháo đường (ĐTĐ), béo phì, giới và giới tính.
2.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới (yếu tố nguy cơ tim
mạch bổ sung)
Các yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung đã được chứng minh làm
tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới
1. Các yếu tố tâm lý xã hội
2. Chủng tộc
3. Bất thường chẩn đốn hình ảnh (điểm vơi hóa động mạch vành,
mức độ hẹp động mạch vành, độ dày lớp trung mạc động mạch
cảnh, độ cứng động mạch, chỉ số ABI)
4. Thể trạng suy yếu
5. Tiền sử gia đình
6. Di truyền
7. Yếu tố kinh tế, xã hội
8. Ơ nhiễm từ mơi trường
9. Các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu (lipoprotein, CRP)
10. Thơng số về hình thái cơ thể (BMI, vịng bụng)
9
Khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch mới
(nguy cơ tim mạch bổ sung)
Khuyến cáo
Các triệu chứng và tác nhân stress tâm lý xã hội
làm tăng nguy cơ mắc BTM nên được cân nhắc
đánh giá.
Thang điểm đánh giá vơi hóa ĐMV (CAC) có thể
được xem xét nhằm bổ sung phân tầng nguy cơ
liên quan đến ngưỡng quyết định điều trị. Phát
hiện mảng xơ vữa bằng siêu âm động mạch
cảnh là một giải pháp thay thế khi không có hoặc
khơng thể tính điểm CAC.
Đánh giá định kỳ các yếu tố nguy cơ tim mạch
bổ sung như chỉ số nguy cơ di truyền, dấu ấn
sinh học trong máu hoặc nước tiểu, thăm dị
và chẩn đốn hình ảnh mạch máu (ngoài điểm
CAC hoặc siêu âm đánh giá mảng xơ vữa động
mạch cảnh) không được khuyến cáo.
Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng
IIa
B
IIb
B
III
B
BTM = bệnh tim mạch; CAC = vơi hóa động mạch vành.
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch
liên quan đến ô nhiễm khơng khí
Khuyến cáo
Những người có nguy cơ (rất) cao BTM có thể
xem xét tránh phơi nhiễm dài hạn với các khu
vực ơ nhiễm khơng khí cao.
Những vùng người dân phơi nhiễm dài hạn với ơ
nhiễm khơng khí cao, sàng lọc (cơ hội) nguy cơ
BTM có thể được cân nhắc.
BTM = bệnh tim mạch.
10
Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng
IIb
C
IIb
C
2.2. Các bệnh cảnh lâm sàng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch
Nhiều bệnh cảnh lâm sàng làm tăng khả năng mắc BTM hoặc dẫn
đến tiên lượng lâm sàng không tốt.
Khuyến cáo đánh giá bệnh lý tim mạch
trong một số bệnh cảnh lâm sàng cụ thể
Bệnh
cảnh lâm
sàng
Khuyến cáo
Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng
Sàng lọc BTMXV và tiến triển của
bệnh thận, bao gồm theo dõi sự
CKD
Ung thư
I
C
Theo dõi rối loạn chức năng tim bằng
chẩn đốn hình ảnh và các dấu ấn
sinh học trước, trong và sau điều trị
ung thư được khuyến cáo.
I
B
Bảo vệ tim mạch ở người bệnh
nguy cơ cao đang hóa trị liệu với
anthracycline (nhận liều tích lũy cao
hoặc xạ trị phối hợp) có thể cân nhắc
để dự phịng rối loạn chức năng tâm
thu thất trái.
IIb
B
Sàng lọc các yếu tố nguy cơ BTMXV
và tối ưu hóa nguy cơ BTM được
khuyến cáo ở người bệnh điều trị
ung thư.
I
C
thay đổi albumin niệu ở tất cả người
bệnh CKD có hay khơng ĐTĐ được
khuyến cáo.
11
Bệnh
cảnh lâm
sàng
Khuyến cáo
Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng
COPD
Khảo sát BTMXV và các yếu tố nguy
cơ của BTMXV ở tất cả người bệnh
COPD được khuyến cáo
I
C
Tình
trạng
viêm
Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
có thể được cân nhắc ở người có
tình trạng viêm mạn tính .
IIb
B
IIa
B
IIb
B
I
C
I
C
Sự xuất hiện của đau nửa đầu có
Đau nửa
đầu
Aura nên được cân nhắc trong đánh
giá nguy cơ BTM.
Tránh dùng thuốc tránh thai kết hợp
có thể được cân nhắc ở phụ nữ đau
nửa đầu có Aura.
Ở người bệnh có BTMXV, béo phì,
THA; sàng lọc thường xuyên giấc
ngủ không phục hồi được khuyến
cáo. Ví dụ, bằng câu hỏi: Bạn có
thường xun khó chịu bởi việc
Rối loạn
cảm thấy buồn ngủ, khó ngủ hay
giấc ngủ
ngủ quá nhiều?.
và OSA
Nếu có vấn đề nghiêm trọng về giấc
ngủ và khơng đáp ứng với liệu pháp
điều chỉnh trong vịng 4 tuần, chuyển
người bệnh đến các chuyên gia
được khuyến cáo.
12
Bệnh
cảnh lâm
sàng
Khuyến cáo
Các rối loạn tâm thần với suy giảm
chức năng nghiêm trọng hoặc giảm
Rối loạn khả năng sử dụng hệ thống chăm
tâm thần sóc sức khỏe được khuyến cáo là
yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ BTM
tổng thể.
Một số
bệnh lý
khác
Mức
Mức
khuyến bằng
cáo
chứng
I
C
Những phụ nữ có tiền sử tiền sản
giật và/hoặc THA thai kỳ, sàng lọc
định kỳ THA và ĐTĐ nên được cân
nhắc.
IIa
B
Những phụ nữ có tiền sử hội chứng
buồng trứng đa nang hoặc ĐTĐ thai
kỳ, sàng lọc định kỳ ĐTĐ nên được
cân nhắc.
IIa
B
Những phụ nữ có tiền sử sinh non
hoặc thai chết lưu, sàng lọc định kỳ
THA và ĐTĐ có thể được xem xét.
IIb
B
Đánh giá nguy cơ BTM nên được
cân nhắc ở nam giới có rối loạn
cương dương.
IIa
C
BTMXV = bệnh tim mạch do xơ vữa; CKD = bệnh thận mạn; COPD =
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; BTM = bệnh tim mạch; ĐTĐ = đái tháo
đường; OSA = ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
13
14
Dưới nhóm
Phân tầng
nguy cơ
Ước tính nguy cơ tim mạch và lợi ích
điều trị
Thấp tới
rất cao
Thấp tới
rất cao
50 - 69 tuổi
≥70 tuổi
Thấp tới
cao
Ước tính nguy cơ BTM trong 10 năm
(SCORE 2-OP). Ước tính lợi ích lâu dài của
việc điều trị yếu tố nguy cơ (ví dụ mơ hình
LIFE–CVD) nhằm tạo điều kiện để trao đổi
thơng tin về những lợi ích điều trị.
Ước tính nguy cơ BTM trong 10 năm
(SCORE 2). Ước tính lợi ích lâu dài của việc
điều trị yếu tố nguy cơ (ví dụ với mơ hình
LIFE–CVD) nhằm tạo điều kiện để trao đổi
thơng tin về những lợi ích điều trị
Ước tính nguy cơ BTM trong 10 năm (SCORE
2). Ước tính nguy cơ và lợi ích lâu dài của việc
điều trị yếu tố nguy cơ (ví dụ với mơ hình LIFE
– CVD) nhằm tạo điều kiện để trao đổi thông
tin về nguy cơ BTM và những lợi ích điều trị
Người có biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh
Người khơng bị xơ vữa động <50 tuổi
mạch, ĐTĐ, bệnh thận mạn,
tăng Cholesterol máu có tính
chất gia đình
Phân nhóm người bệnh
Bảng 2. Phân tầng nguy cơ tim mạch ở các nhóm đối tượng khác nhau
3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Phân tầng nguy cơ tim mạch giúp xác định nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vịng 10 năm hoặc
trong q trình sống lâu dài của một người cụ thể.
Có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch, trong hoàn cảnh tại Việt Nam, chúng tôi thấy
việc áp dụng thang điểm SCORE 2 và SCORE 2-OP cho người dưới và trên 70 tuổi là đơn giản và
dễ dàng áp dụng trong thực hành.
15
Dưới nhóm
Người bệnh mắc ĐTĐ týp 1
trên 40 tuổi cũng có thể được
phân loại dựa theo những tiêu
chuẩn này
Người bệnh ĐTĐ týp 2
Mức Cholesterol tăng cao
Trung
bình
Cao
BN khơng kèm theo BTMXV
và/hoặc tổn thương cơ quan
đích nặng, và khơng đáp ứng
các tiêu chí nguy cơ trung bình
Cao
Rất cao
Cao
Phân tầng
nguy cơ
BN kiểm sốt tốt ĐTĐ trong
khoảng thời gian ngắn (ví dụ
< 10 năm), khơng có bằng
chứng tổn thương cơ quan
đích và khơng có thêm yếu tố
nguy cơ BTMXV
N/A
Người bệnh tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình
Bệnh thận mạn mức độ nặng
(eGFR<30 mL/phút/1/73m2 hoặc
eGFR 30-44 mL/phút/1,73 m2
và Albumin/Creatinine >30)
Bệnh thận mạn không kèm Bệnh thận mạn mức độ
theo ĐTĐ hoặc BTMXV
trung bình (eGFR 30-44 mL/
phút/1,73m2
và
Albumin/
Creatinin < 30 hoặc
eGFR 45-59 mL/phút/1,73m2 và
Albumin/Creatinin 30-30 hoặc
eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73m2 và
Albumin/Creatinine > 300
Người bệnh có bệnh thận mạn
Phân nhóm người bệnh
Ước tính nguy cơ BTM cịn lại trong 10 năm
sau các mục tiêu phịng ngừa chung (ví dụ
với thang điểm nguy cơ ADVANCE hoặc mơ
hình DIAL). Xem xét nguy cơ và lợi ích lâu
dài của việc điều trị yếu tố nguy cơ (ví dụ: mơ
hình DIAL) đối với BTM
N/A
N/A
N/A
N/A
Ước tính nguy cơ tim mạch và lợi ích
điều trị
16
BN đái tháo đường đã có
BTMXV và/hoặc tổn thương
cơ quan đích nặng:
eGFR <45 mL/phút/1,73m2
bất kể albumin niệu
eGFR 45-59 mL/phút/1,73 m2
và microalbumin niệu (ACR
30-300 mg/g)
Protein niệu (ACR > 300 mg/g)
Bệnh vi mạch ở ít nhất 3 vị trí khác
nhau (ví dụ: Microalbumin niệu +
bệnh võng mạc + bệnh thần kinh)
Người bệnh mắc ĐTĐ týp 1
trên 40 tuổi cũng có thể được
phân loại dựa theo những tiêu
chuẩn này
BTMXV được ghi nhận dựa
trên lâm sàng hoặc rõ ràng trên N/A
hình ảnh.
BTMXV trên lâm sàng bao
gồm trước đó đã từng có: nhồi
máu cơ tim cấp tính, hội chứng
mạch vành cấp, tái thơng mạch
vành hoặc tái thông các mạch
khác, đột quỵ và cơn thiếu máu
não thống qua, phình động
mạch chủ và bệnh mạch máu
ngoại vi. BTMXV ghi nhận trên
hình ảnh bao gồm mảng xơ
vữa trên chụp động mạch vành,
siêu âm động mạch cảnh hoặc
trên cắt lớp vi tính, khơng bao
gồm sự gia tăng 1 số thông số
như độ dày lớp áo giữa của
động mạch cảnh
Bệnh tim mạch do xơ vữa
Dưới nhóm
Phân nhóm người bệnh
Rất cao
Rất cao
Phân tầng
nguy cơ
Ước tính nguy cơ BTM cịn lại trong 10 năm
sau các mục tiêu phịng ngừa chung (ví dụ:
Nguy cơ 10 năm với với thang điểm nguy cơ
SMART cho người bệnh đã có BTM hoặc
nguy cơ 1 hoặc 2 năm với thang điểm nguy
cơ EUROASPIRE với người bệnh có bệnh
mạch vành). Xem xét nguy cơ và lợi ích lâu
dài của việc điều trị yếu tố nguy cơ (ví dụ: mơ
hình SMART-REACH; hoặc mơ hình DIAL
nếu có ĐTĐ) đối với BTM
Ước tính nguy cơ BTM cịn lại trong 10 năm
sau các mục tiêu phịng ngừa chung (ví dụ
với thang điểm nguy cơ SMART cho sự
hình thành BTM hoặc thang điểm nguy cơ
ADVANCE hoặc mơ hình DIAL). Xem xét
nguy cơ và lợi ích lâu dài của việc điều trị yếu
tố nguy cơ (ví dụ: mơ hình DIAL) đối với BTM
Ước tính nguy cơ tim mạch và lợi ích
điều trị
3.1. Các bước kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
Phân loại người bệnh để dự phịng
Người có biểu hiện
bề ngồi khỏe mạnh
(Xem hình 6)
Người bệnh đã được
xác định xơ vữa động mạch
(Xem hình 7)
Người bệnh có kèm
đái tháo đường týp 2
(Xem hình 8)
Người bệnh có yếu tố
nguy cơ cụ thể như CKD và FH
(Xem bảng 4)
BƯỚC 1
Mục tiêu dự phòng
cho tất cả mọi người
Mục tiêu dự phòng
cho tất cả mọi người
Mục tiêu dự phịng
cho tất cả mọi người
Ước tính nguy cơ
bệnh tim mạch
trong 10 năm
Cân nhắc điều chỉnh
yếu tố nguy cơ, nguy
cơ BTM suốt đời, lợi
ích điều trị và mong
muốn của người bệnh
Các mục tiêu dự phòng
dựa trên việc người
bệnh không mắc hay
đã mắc xơ vữa động
mạch và/hoặc tổn
thương cơ quan đích
Mục tiêu điều trị
BƯỚC 2
Các mục tiêu tăng
cường dự phòng và
điều trị dựa trên:
Các mục tiêu tăng
cường dự phòng và
điều trị dựa trên:
Dự phòng các yếu
tố nguy cơ cụ thể
và các mục tiêu
điều trị dựa trên
phân tầng nguy cơ
Các mục tiêu tăng
cường dự phòng và
điều trị dựa trên:
Nguy cơ BTM trong
10 năm
Nguy cơ BTM lâu dài
và lợi ích điều trị
Bệnh lý đi kèm
Mong muốn người bệnh
Nguy cơ BTM trong
10 năm
Nguy cơ BTM lâu dài
vàlợi ích điều trị
Bệnh lý đi kèm
Mong muốn người bệnh
Nguy cơ BTM trong
10 năm
Nguy cơ BTM lâu dài
và lợi ích điều trị
Bệnh lý đi kèm
Mong muốn người bệnh
Mục tiêu dự phòng
cuối cùng
Mục tiêu dự phòng
cuối cùng
Mục tiêu dự phịng
cuối cùng
BTM = bệnh tim mạch.
Hình 2. Các bước kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
17
3.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch người có biểu hiện bề ngoài
khỏe mạnh (người khoẻ mạnh)
Những người biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh bao gồm những người
khơng có BTMXV, ĐTĐ týp 2, hoặc bệnh nghiêm trọng kèm theo.
Thang điểm SCORE cập nhật – SCORE 2 – được sử dụng trong
hướng dẫn này với mục đích ước tính nguy cơ các biến cố tim mạch
(nhồi máu cơ tim, đột quỵ) gây tử vong và không tử vong trong 10 năm
của từng cá nhân ở những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh
trong độ tuổi 40 – 89, với các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc
đã ổn định trong vài năm.
<50 tuổi
50-69 tuổi
≥70 tuổi
<2,5%
<5%
<7,5%
2,5 to <7,5% 5 to <10% 7,5 to <15%
≥15%
≥7,5%
≥10%
Nguy cơ gặp biến cố tim mạch (tử vong và
không tử vong) ở quần thể nguy cơ BTM cao
Nữ
Nam
Không hút thuốc
Hút thuốc
Không hút thuốc
Hút thuốc
9
9
6,
9
5,
0-
6,
9
4,
0-
0-
5,
4,
9
3,
03,
9
6,
9
5,
0-
6,
9
4,
0-
3,
0-
0-
5,
4,
3,
9
9
9
6,
5,
0-
0-
mmol/L
6,
9
4,
0-
5,
4,
9
3,
03,
9
9
6,
6,
0-
5,
4,
0-
3,
0-
5,
0-
4,
3,
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
9
Non-HDL cholesterol
150 200 250
150 200 250
mg/dL
150 200 250
150 200 250
160-179
53 55 57 58
58 59 61 63
Tuổi
42 49 57 65
41 49 56 65
140-159
50 52 54 55
55 56 58 60
40 47 55 63
40 47 54 62
120-139
47 49 51 52
52 53 55 57
38 45 53 61
38 45 52 60
100-119
44 46 48 50
49 51 52 54
36 43 51 58
36 43 50 58
160-179
40 42 44 45
49 51 53 55
34 40 45 51
38 44 50 56
140-159
36 38 39 41
44 46 48 50
31 36 42 47
35 40 46 52
120-139
32 34 36 37
40 42 44 46
29 33 38 44
32 37 42 48
100-119
29 31 32 34
36 38 40 41
26 30 35 40
29 34 39 44
160-179
29 31 32 34
41 43 45 47
28 32 35 39
35 39 44 48
140-159
25 27 28 29
35 37 39 41
24 27 31 34
31 34 38 43
120-139
22 23 24 25
31 32 34 36
21 24 27 30
27 30 34 37
100-119
18 19 20 22
26 28 29 31
18 20 23 26
23 26 29 33
160-179
21 22 24 25
33 35 37 39
23 25 27 29
33 35 38 41
140-159
17 18 19 20
28 29 31 33
19 20 22 24
27 29 32 34
120-139
14 15 16 17
23 24 26 27
15 17 18 20
22 24 26 28
100-119
11 12 13 14
19 20 21 22
12 14 15 16
18 20 22 23
85-89
80-84
75-79
70-74
SCORE 2
Hình
3. Ước tính
nguy cơ26 tim
mạch theo thang điểm SCORE 2
160-179
15 16 17 18
27 29 30
17 18 20 22
25 28 30 32
và140-159
SCORE 2-OP
hiện bề
mạnh
12 13cho
14 14người
21 22có
23 biểu
24
14 ngoài
15 16 18khỏe
21 23
25 27
65-69
120-139
10 10 11 11(người
16 17 khoẻ
18 19 mạnh) 11 12 13 15
17 19 20 22
18
100-119
8
9
13 14 14 15
9 10 11 12
160-179
11 11 12 13
20 21 23 25
13 13 16 18
20 23 25 28
140-159
8
9
9 10
15 16 18 19
10 11 13 14
16 18 20 23
120-139
6
7
7
12 13 14 15
8
13 15 16 18
8
8
8
60-64
9 10 11
14 15 17 18
100-119
18 19 20 22
26 28 29 31
18 20 23 26
23 26 29 33
160-179
21 22 24 25
33 35 37 39
23 25 27 29
33 35 38 41
140-159
17 18 19 20
28 29 31 33
19 20 22 24
27 29 32 34
120-139
14 15 16 17
23 24 26 27
15 17 18 20
22 24 26 28
100-119
11 12 13 14
19 20 21 22
12 14 15 16
18 20 22 23
160-179
15 16 17 18
26 27 29 30
17 18 20 22
25 28 30 32
140-159
12 13 14 14
21 22 23 24
120-139
10 10 11 11
16 17 18 19
100-119
8
9
160-179
11 11 12 13
140-159
8
9
9 10
15 16 18 19
120-139
6
7
7
8
12 13 14 15
100-119
5
5
6
6
9 10 11 11
160-179
7
8
9 10
140-159
5
6
7
7
120-139
4
4
5
5
8
9 10 11
100-119
3
3
4
4
6
7
160-179
5
5
6
7
11 13 14 16
140-159
3
4
4
5
8
9 10 12
120-139
3
3
3
4
6
7
8
9
100-119
2
2
2
3
4
5
6
160-179
3
4
4
140-159
2
3
120-139
2
2
100-119
1
160-179
70-74
SCORE 2
8
8
14 15 16 18
21 23 25 27
11 12 13 15
17 19 20 22
13 14 14 15
9 10 11 12
14 15 17 18
20 21 23 25
13 13 16 18
20 23 25 28
10 11 13 14
16 18 20 23
65-69
60-64
8
9 10 11
13 15 16 18
6
7
9
10 12 13 15
15 16 18 20
9 11 12 14
16 19 21 24
11 12 14 15
7
8 10 11
13 15 17 19
6
6
7
9
10 11 13 15
4
5
6
7
7
8 10 11
13 15 18 21
5
6
7
9
10 12 14 16
4
5
5
6
7
9 10 12
6
3
3
4
5
6
7
5
8 10 11 13
5
6
8
9
10 13 15 18
3
4
6
7
8
9
4
5
6
7
8
9 11 14
2
2
4
5
6
6
3
3
4
5
6
7
8 10
1
2
2
3
3
4
5
2
2
3
4
4
5
6
2
2
3
4
6
7
9 10
4
5
6
7
8 10 13 16
140-159
1
2
2
2
4
5
6
7
3
3
4
5
6
7
120-139
1
1
1
2
3
4
4
5
2
2
3
4
4
5
7
8
100-119
1
1
1
1
2
2
3
3
1
2
2
3
3
4
5
6
8
55-59
8
50-54
45-49
40-44
8
8
9 10 12
8
9
7
9 11
BTM = bệnh tim mạch.
Hình 3. Ước tính nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE 2
và SCORE 2-OP cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh
(người khoẻ mạnh) (Tiếp)
19
Bảng 3. Phân loại nguy cơ bệnh tim mạch dựa trên SCORE 2
và SCORE 2-OP ở người có biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh
< 50
tuổi
Nguy cơ thấp đến trung bình: Điều < 2,5%
trị yếu tố nguy cơ thường không được
khuyến cáo
50 – 69
tuổi
≥ 70
tuổi
< 5%
< 7%
Nguy cơ cao: Điều trị yếu tố nguy cơ 2,5 đến 5 đến < 7,5 đến
nên được cân nhắc
< 7,5% 10%
< 15%
Nguy cơ rất cao: Khuyến cáo điều trị ≥ 7,5%
yếu tố nguy cơ thường quy
≥ 10%
≥ 15%
Việc phân chia dân số thành 3 nhóm tuổi riêng (<50, 50-69, và
≥70 tuổi) dẫn đến sự gia tăng không liên tục các ngưỡng nguy cơ
từ thấp đến trung bình, cao và rất cao. Trên thực tế, tuổi tác sẽ tăng
liên tục và việc áp dụng ngưỡng hợp lý trong thực hành lâm sàng đòi
hỏi sự linh hoạt trong việc xử lý các ngưỡng nguy cơ này khi người
bệnh chuyển sang nhóm tuổi tiếp theo, hoặc vừa bước qua ngưỡng
tuổi gần đây.
20
Người có biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh
BƯỚC 1
Dừng hút thuốc, lối sống theo khuyến cáo và HATT < 160 mmHg (Loại I)
< 50 tuổi
50 - 69 tuổi
≥ 70 tuổi
Ước tính nguy cơ BTM
trong 10 năm (SCORE2)
Ước tính nguy cơ BTM
trong 10 năm (SCORE2)
Ước tính nguy cơ BTM
trong 10 năm (SCORE2)
2,5đến<7,5%
<2,5%
<5%
≥7,5%
Xem xét điều chỉnh
yếu tố nguy cơ,
nguy cơ tim mạch
lâu dài, lợi ích điều
trị và mong muốn
của người bệnh
5 đến <10%
≥10%
<7,5%
7,5 đến <15%
Xem xét điều chỉnh
yếu tố nguy cơ,
nguy cơ tim mạch
lâu dài, lợi ích điều
trị và mong muốn
của người bệnh
Khơng có mục
tiêu dự phịng
bổ sung
Khơng có mục
tiêu dự phịng
bổ sung
HATT từ 130 đến
< 140 mmHg nếu VÀ
dung nạp được
(Loại I)
LDL-C
<2,6 mmol/L
(<100 mg/dL)
(Loại IIa)
BƯỚC 2
≥ 15%
Xem xét điều chỉnh
yếu tố nguy cơ,
nguy cơ tim mạch
lâu dài, lợi ích điều
trị và mong muốn
của người bệnh
Khơng có mục
tiêu dự phịng
bổ sung
Khơng có mục
tiêu dự phòng
bổ sung
HATT từ 130
đến < 140 mmHg VÀ
nếu dung nạp được
(Loại I)
LDL-C
<2,6 mmol/L
(<100 mg/dL)
(Loại IIb)
BƯỚC 2
Điều trị tăng cường dựa theo:
Nguy cơ BTM trong 10 năm (SCORE2)
Nguy cơ BTM lâu dài và lợi ích điều trị
Bệnh kèm theo, già yếu
Mong muốn của người bệnh
HATT <
130 mmHg nếu
dung nạp được
(Loại I)
LDL-C (Loại IIa)
VÀ
Để biết quản lý
yếu tố nguy cơ cụ thể
ở người bệnh ≥ 70 tuổi,
xem phần 4
Nguy cơ caoNguy cơ rất cao
<1,8 mmol/L <1,4 mmol/L
(<70 mg/dL) (<55 mg/dL)
BTM = bệnh tim mạch, HATT = huyết áp tâm thu
Hình 4. Nguy cơ tim mạch và điều trị nguy cơ tim mạch
ở người có biểu hiện bề ngồi khỏe mạnh
21
3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ ở
người bệnh mắc bệnh tim mạch do xơ vữa.
Những người bệnh đã bị BTMXV, ngừng hút thuốc, áp dụng lối sống
lành mạnh và điều trị các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo ở tất cả
người bệnh (BƯỚC 1). Tiếp tục điều trị yếu tố nguy cơ một cách tích
cực bằng cách hướng tới các đích điều trị thấp hơn (BƯỚC 2) có lợi ở
hầu hết người bệnh và phải được cân nhắc, xem xét đến nguy cơ BTM
10 năm, các bệnh đi kèm, nguy cơ lâu dài và lợi ích điều trị, tình trạng
suy yếu và mong muốn của người bệnh khi đưa ra quyết định chung.
Người bệnh có bệnh tim mạch do xơ vữa
BƯỚC 1
Dừng hút thuốc
và thay đổi lối sống
theo khuyến cáo
(Loại I)
HATT 130-<140 mmHg
nếu dung nạp được
VÀ
LDL-C
≥ giảm 50% và
<1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
(Loại I)
Liệu pháp chống huyết khối
(Loại I)
BƯỚC 2
Điều trị tăng cường dựa theo:
Nguy cơ BTM tồn dư trong 10 năm
Nguy cơ BTM lâu dài và lợi ích điều trị
Bệnh kèm theo, thể trạng người bệnh
Mong muốn của người bệnh
HATT <130 mmHg
nếu dung nạp được
(Loại I)
VÀ
LDL-C
<1,4 mmol/L
(<55 mg/dL)
(Loại I)
VÀ
Liệu pháp kháng
tiểu cầu kép, DPI,
phương pháp can
thiệp mới (Ví dụ:
Colcicin, EPA) (Loại
IIb)
BTM = bệnh tim mạch, HATT = huyết áp tâm thu
Hình 5. Nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
ở người bệnh có bệnh lý tim mạch do xơ vữa
22
3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ ở
người bệnh đái tháo đường
Những người ĐTĐ týp 2 tổn thương cơ quan đích nặng được coi
là có nguy cơ BTM rất cao, tương tự như những người BTMXV. Hầu
hết các người bệnh ĐTĐ còn lại được coi là có nguy cơ BTMXV cao.
Tuy nhiên, những người bệnh ĐTĐ týp 2 thời gian ngắn và được
kiểm sốt tốt (ví dụ: <10 năm), khơng có bằng chứng về tổn thương
cơ quan đích, khơng có thêm các yếu tố nguy cơ BTMXV có thể
được coi là có nguy cơ mắc BTM trung bình.
Tiếp cận điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh
ĐTĐ týp 2 theo các bước được áp dụng trong một quy trình tổng
thể: sau BƯỚC 1, tiếp tục các mục tiêu điều trị của BƯỚC 2 là
bắt buộc.
Phân tầng nguy cơ BTM ở những người có ĐTĐ týp 1 có thể dựa
trên phân loại nguy cơ tương tự như đối với ĐTĐ týp 2.
23
