Định lượng Creatine kinase phối hợp với lâm sàng Và phân tích ph. hệ góp phần chẩn đoán một số bệnh cơ di truYền potx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Định lợng Creatine kinase phối hợp
với lâm sàng Và phân tích phả hệ góp phần
chẩn đoán một số bệnh cơ di truYền
Nguyễn Thị Trang
1,
Hoàng Hạnh Phúc
2
1
Trờng Đại học Y Hà Nội,
2
Bệnh viện Nhi Trung ơng
Định lợng creatine kinase (CK) cho nhóm chứng và nhóm bệnh theo phơng pháp phân tích động học
enzym, thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động, kit thuốc thử tiêu chuẩn hoá quốc tế, nhiệt độ 37
0
C.
Kết quả thu đợc nh sau:
- Trị số CK trung bình của 30 trẻ nam bình thờng tuổi từ 1 - 15 là 11532 IU/l.
- Trị số CK trung bình của 30 trẻ nữ bình thờng tuổi từ 1 - 15 là 102,836,3IU/l.
- Trị số CK trung bình của 34 bà mẹ bình thờng tuổi từ 21 - 48 là 86,328,2 IU/l.
- 22 bệnh nhân nam đợc theo dõi trên lâm sàng là DMD (Duchenne Muscular dystrophy), BMD (Becker
muscular Dystrophy) có trị số CK trung bình 9118,74293,6 IU/l cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em nam
bình thờng có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
- 4 trong 7 bà mẹ có trị số CK tăng (từ 2,419,6 lần so với CK trung bình của bà mẹ bình thờng. Những
bà mẹ này đợc phát hiện là dị hợp tử.
- Phối hợp phân tích kết quả CK, phân tích lâm sàng và phả hệ có thể chẩn đoán bệnh DMD, BMD, loạn
dỡng cơ bẩm sinh (congenital muscular dystrophy) cũng nh phát hiện dị hợp tử để cho lời khuyên di truyền.

I. Đặt vấn đề
Loạn dỡng cơ là một nhóm những bệnh cơ di
truyền bao gồm loạn dỡng cơ Duchenne

(Duchenne muscular dystrophy (DMD)), loạn
dỡng cơ Berker (Berker muscular dystrophy
(BMD)) di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X,
bệnh loạn dỡng cơ bẩm sinh (congenital muscular
dystrophy) bệnh nhợc cơ di truyền lặn nhiễm sắc
thể thờng, bệnh loạn dỡng cơ thắt lng chi
(Limb - Girdle muscular dystrophy) di truyền trội
hoặc lặn nhiễm sắc thể thờng, bệnh loạn dỡng cơ
mặt vai cánh tay (Facioscapulohumeral muscular
dystrophy) di truyền trội nhiễm sắc thể thờng,
bệnh loạn dỡng tăng trơng lực cơ di truyền trội
nhiễm sắc thể thờng. Mỗi loại bệnh loạn dỡng
cơ có biểu hiện lâm sàng, đặc điểm di truyền khác
nhau, có nguyên nhân chung là do đột biến gen
[1],[2]. Phơng pháp phát hiện đột biến gen là xét
nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán các bệnh cơ di
truyền, tuy nhiên ở Việt Nam những xét nghiệm
đặc hiệu về gen còn gặp khó khăn. Các bệnh cơ di
truyền là những bệnh tiên lợng nặng, có thể dẫn
tới tàn phế, khó có khả năng chữa trị. Vì vậy để
giúp các bác sĩ lâm sàng có thể phát hiện đợc
chính xác từng loại bệnh cơ di truyền ở các tuyến
tỉnh, trung ơng và điều tra ở cộng đồng để cho lời
khuyên di truyền với các gia đình bệnh nhân nhằm
mục đích phòng ngừa bệnh, hạn chế sự lan rộng
gen bệnh trong quần thể.
Trong điều kiện nớc ta hiện nay, để chẩn đoán
xác định cũng nh chẩn đoán phân biệt bệnh cơ di
truyền cần có sự phối hợp giữa lâm sàng, phân tích
phả hệ và xét nghiệm định lợng creatine kinase

(enzym đặc hiệu của cơ).
Các phòng xét nghiệm trong nớc thuộc tuyến
trung ơng, một số thành phố lớn và tuyến tỉnh
thờng sử dụng máy phân tích sinh hoá tự động, kit
thuốc thử đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế, điều kiện
nhiệt độ 37
0
C để định lợng creatine kinase (CK). Trị
số CK nhóm chứng của trẻ em nam, trẻ em nữ bình

133
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
thờng và các bà mẹ bình thờng trong điều kiện xét
nghiệm nh trên cha đợc thực hiện ở bệnh viện
Nhi trung ơng cũng nh các cơ sở khác.
Mục đích của nghiên cứu này là đa ra trị số
CK nhóm chứng với điều kiện xét nghiệm nh
trên, so sánh với CK của nhóm bệnh, với minh hoạ
về phả hệ và lâm sàng để góp phần thuận lợi trong
chẩn đoán một số bệnh cơ di truyền và phát hiện
ngời lành mang gen bệnh giúp cho công tác t
vấn di truyền nhằm mục đích phòng bệnh.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng
- 30 trẻ nam bình thờng tuổi từ 1 đến 15 tuổi.
- 30 trẻ nữ bình thờng tuổi từ 1 đến 15 tuổi.
- 34 bà mẹ bình thờng đã sinh các con khoẻ
mạnh tuổi từ 21 đến 48 tuổi.
- 22 bệnh nhân DMD và BMD; 7 bà mẹ bệnh

nhân DMD và một số bệnh nhân cơ di truyền khác.
2. Phơng pháp
- Các đối tợng nghiên cứu là nhóm chứng và
nhóm bệnh đợc lấy 2 ml máu không chống đông,
ly tâm thu thập huyết thanh để định lợng creatine
kinase (CK).
- Các đối tợng nghiên cứu là nhóm bệnh:
+ Đợc thăm khám lâm sàng, làm bệnh án.
+ Lập và phân tích phả hệ: Sử dụng các ký hiệu
theo hệ thống quốc tế.
Gia đình có >
2 con bị bệnh hoặc chị em của
mẹ cũng có con bị bệnh hoặc phả hệ có >
2 thế hệ
bị bệnh là gia đình có tiền sử di truyền rõ (TSDT
rõ). Những gia đình chỉ có một con bị bệnh là gia
đình tiền sử di truyền không rõ (TSDT không rõ).
+ Định lợng CK theo phơng pháp phân tích
động học enzym, thực hiện trên máy xét nghiệm
sinh hoá tự động Hitachi 704, với kit thuốc thử đã
đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế (International
federation of clinical chemistry) trong điều kiện
nhiệt độ 37
0
C.
III. Kết quả
Bảng 1. Trị số CK nhóm chứng
Nhóm n Tuổi Trị số CK trung bình IU/L
Trẻ nam bình thờng 30 1 - 15
115 32

Trẻ nữ bình thờng 30 1 - 15
102,8 36
Bà mẹ bình thờng 34 21 - 48
86,3 28,2

Bảng 2. Trị số CK của bệnh nhân DMD và BMD đối chiếu với lâm sàng và gia hệ
Số thứ
tự
Lâm sàng Giới
Tiền sử di
truyền
Trị số
CK IU/l
Số lần tăng so với CK
trung bình
1 DMD Nam Không rõ 2010 17
2 BMD Nam Không rõ 2780 24
3 DMD Nam Không rõ 4796 41
4 DMD Nam rõ 5315 46
5 DMD Nam Không rõ 6025 52
6 DMD Nam rõ 6270 54
7 DMD Nam Không rõ 6567 57
8 DMD Nam rõ 7028,8 61


134
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 2. Trị số CK của bệnh nhân DMD và BMD đối chiếu với lâm sàng và gia hệ (tiếp)
Số thứ
tự

Lâm sàng Giới
Tiền sử di
truyền
Trị số
CK IU/l
Số lần tăng so với CK
trung bình
9 DMD Nam Không rõ 7108,8 61,8
10 DMD Nam rõ 7293 63
11 DMD Nam rõ 7600 66
12 DMD Nam rõ 7645 66,4
13 DMD Nam Không rõ 8280 72
14 DMD Nam rõ 9830,7 85
15 DMD Nam Không rõ 11639 101,2
16 DMD Nam Không rõ 11704 101,7
17 DMD Nam Không rõ 12705 110,4
18 DMD Nam Không rõ 12978 112,8
19 DMD Nam rõ 14604 126
20 DMD Nam Không rõ 14910 129
21 DMD Nam rõ 16313,2 141
22 DMD Nam rõ 17210 149
100% bệnh nhân DMD, BMD có kết quả CK cao vọt từ 17 đến 149 lần.
Bảng 3. CK trung bình của bệnh nhân DMD và BMD so sánh với nhóm chứng
Kết quả CK n Trị số CKTB IU/l p
CKTB nhóm chứng nam (1 - 15t) 30
11532
CKTB bệnh nhân 22
9118,74293,6
p < 0,001
CK trung bình của 22 bệnh nhân DMD và BMD tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng p < 0,001.

Bảng 4. Tỉ lệ phát hiện ngời lành mang gen bệnh cho mẹ bệnh nhân DMD
Số mẹ bệnh nhân DMD Số mẹ CK tăng Số lần tăng so với CK trung bình bà mẹ bình thờng
7 4 2,4 - 19,6

Kết quả CK tăng của 4 bà mẹ là: 276, 492,4,
835, 2137 IU/l, số lần tăng so với CK trung bình
tối đa của các bà mẹ nhóm chứng theo thứ tự là:
2,4; 4,3; 7,3; 19,6 lần. Những bà mẹ này đợc phát
hiện là ngời lành mang gen bệnh (dị hợp tử).
Minh hoạ một số tóm tắt bệnh án của bệnh
nhân cơ di truyền:
Bệnh án 1
Bệnh nhân nam P. V.Q 15 tuổi.
Bệnh sử: Lúc 9 tuổi bệnh nhân đi hay vấp ngã,
ngồi xuống đứng dậy phải chống tay, teo cơ đùi,
cánh tay, cẳng tay, cơ ngực, cơ bắp chân phì đại
đối xứng hai bên, 5 tháng nay bệnh nhân không đi
lại đợc.
Tiền sử gia đình: Họ ngoại có cậu em mẹ bị
bệnh nh bệnh nhân mất lúc 25 tuổi.
CK bệnh nhân: 7600 IU/l: CK mẹ bệnh nhân:
492,4 IU/l.
Chẩn đoán xác định: DMD; Mẹ là dị hợp tử.

135
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004

Phả hệ 1: Bệnh nhân P. V.Q 15 tuổi (DMD)
Bệnh án 2
Bệnh nhân nam T. Q. V 14 tuổi.
Bệnh sử: Bệnh nhân nam, lúc 12 tuổi xuất hiện đi lại khó khăn, hay mỏi, teo cơ đùi, cơ ngực, cơ bắp
chân phì đại đối xứng hai bên.
Tiền sử: gia đình không có ai bị bệnh nh bệnh nhân.
Xét nghiệm: CK bệnh nhân là 2780 IU/l; CK mẹ bệnh nhân là 107 IU/l; CK em gái bệnh nhân là 328 IU/l
cao gấp 2,4 lần CK trung bình tối đa của trẻ em nữ bình thờng (trờng hợp này đợc phát hiện là dị hợp tử).
Chẩn đoán xác định BMD, Mẹ và em gái là dị hợp tử.







Phả hệ 2: Bệnh nhân T. Q.V 14 tuổi (BMD)
Bệnh án 3
Bệnh nhân nữ L. T.Y 2 tháng tuổi
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 2 tháng tuổi có biểu hiện yếu cơ, chậm phát triển vận động, không cất đợc

đầu, không nhấc đợc chân lên, cơ hai bên đùi teo ít.
Tiền sử gia đình: Bố, mẹ bình thờng
CK của bệnh nhân: 91 IU/l (trong giới hạn trẻ em nữ bình thờng), anh trai bị chết lúc 3 tháng rỡi với
bệnh cảnh nh bệnh nhân.
6 7 8
10
1 2 3 4
5
II
1 2
13
15
34
11
12
14
I
9
CK492,4 IU/l
7T
15T
123
CK 75,4 IU/L
CK7600 IU/L
1 2
I
CK 107 IU/L
II
1
2

CK328 IU/L
CK 2780 IU/L

136
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Chẩn đoán bệnh loạn dỡng cơ bẩm sinh, bố và mẹ mang gen bệnh.















Phả hệ 3: Bệnh nhân L. T.Y (loạn dỡng cơ bẩm sinh)
Bệnh án 4
Bệnh nhân nữ C. T.N 5 tuổi.
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 5 tuổi là con đầu, đẻ đủ tháng, lúc đẻ bình thờng, nhng 1 tuổi cổ mới mang
đợc đầu, 3 tuổi mới ngồi vững, 4 tuổi mới chập chững đi. Cách đây 1 tháng trẻ bị sụp mi, cơ lực yếu.
Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh nh bệnh nhân.
CK của bệnh nhân: 71 IU/l (bình thờng).
Chẩn đoán: loạn dỡng cơ bẩm sinh.

Phả hệ 4: Bệnh nhân C. T.N 5 tuổi (loạn dỡng cơ bẩm sinh)
2
1 2
I
II
4
1
34
86
11
7
CK 71 IU/L
III
3
5
10 9
12
1
3
1 2 34

I
II
1 7
2 6 4 5
1
2
3,5 thán
g

2 thán
g
III
CK 91 IU/L

137
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
IV. Bàn luận
Định lợng creatine kinase có giá trị trong
chẩn đoán bệnh DMD, BMD và đặc biệt chẩn đoán
rất sớm bệnh DMD và phát hiện ngời lành mang
gen bệnh (dị hợp tử) [3], [5], [6]. Phân tích kết quả
CK còn có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt DMD,
BMD với các bệnh cơ di truyền khác [6].
Bệnh viện Nhi trung ơng là nơi chủ yếu trong cả
nớc nhận bệnh nhân DMD, BMD và các bệnh cơ di
truyền khác để điều trị, cũng nh phát hiện dị hợp tử
giúp cho lời khuyên di truyền với gia đình bệnh nhân.
Theo khuyến cáo của liên đoàn hoá học lâm sàng
quốc tế (international federation of clinical chemistry
(IFCC), mỗi phòng xét nghiệm nên có trị số bình

thờng riêng. Trớc đây định lợng CK đợc làm
bằng máy quang phổ kế ở nhiệt độ 25
0
C [4]. Hiện
nay khoa Sinh hoá bệnh viện Nhi trung ơng đang sử
dụng máy phân tích sinh hoá tự động, với kit thuốc
thử đợc tiêu chuẩn hoá quốc tế và điều kiện nhiệt độ
37
0
[7]. Để góp phần có số liệu nhóm chứng so với
các trờng hợp bệnh lí. Chúng tôi đã thu đợc kết
quả nhóm chứng cho trẻ nam, trẻ nữ và nhóm bà mẹ
bình thờng (nh ở bảng 1). Kết quả của chúng tôi
phù hợp với giới hạn cho phép ở nam là 24 - 195
IU/l; ở nữ là 24 - 170 IU/l, với cùng điều kiện tiêu
chuẩn xét nghiệm [7]. Kết quả CK của 22 bệnh nhân
nam DMD và BMD là 9118,74293,6 IU/l cao hơn
hẳn CK trung bình của trẻ em nam bình thờng có ý
nghĩa thống kê p < 0,001. Các bệnh nhân có mức CK
cao từ 24 lần đến 149 lần so với trị số CK trung bình
của trẻ em bình thờng, phù hợp với nhận xét của
Meldell. RJ (1991), tác giả cho rằng những bệnh
nhân DMD có mức CK thờng tăng từ 20 đến hàng
100 lần hoặc hơn [2]. Có một bệnh nhân nam mức
CK tăng 17 lần, nhng dấu hiệu lâm sàng rất rõ của
bệnh DMD nên vẫn đợc chẩn đoán là DMD. 7 bà
mẹ đợc xét nghiệm CK, có 4 bà mẹ CK tăng, mức
tăng thấp nhất là 2,4 lần và cao nhất là 19,6 lần so với
CK chuẩn tối đa của các bà mẹ bình thờng, các bà
mẹ này đợc phát hiện là dị hợp tử [3], [5], [6]. Một

bệnh nhân có lâm sàng nh DMD, CK là 2780 IU/l,
nhng tuổi xuất hiện muộn lúc 12 tuổi vì vậy đợc
chẩn đoán là BMD, CK mẹ là 107 IU/l; CK em gái
bệnh nhân là 328 IU/l cao gấp 2,4 lần CK trung bình
tối đa của trẻ em nữ bình thờng (trờng hợp này
đợc phát hiện là dị hợp tử) suy ra mẹ cũng là dị hợp
tử. Nh tóm tắt bệnh án 3 và 4, hai bệnh nhân nữ có
kết quả CK là 91 IU/l và 71 IU/l trong giới hạn của
trẻ em nữ bình thờng, tuy nhiên cả hai bệnh nhân
này có biểu hiện lâm sàng của loạn dỡng cơ bẩm
sinh, phân tích phả hệ: cả hai bệnh nhân là nữ, bố mẹ
bình thờng, một bệnh nhân có anh trai cũng bị bệnh
nh bệnh nhân và chết lúc ba tháng rỡi, phả hệ thể
hiện rõ bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thờng. Nếu
chỉ dựa vào xét nghiệm CK bình thờng mà kết luận
là trẻ bình thờng là không phù hợp, sự phối hợp các
thông tin từ lâm sàng, xét nghiệm và phân tích phả hệ
đã giúp cho chẩn đoán các bệnh cơ di truyền khác
nhau cũng nh phát hiện ngời lành mang gen bệnh,
chỉ ra quy luật di truyền của bệnh, điều này có ý
nghĩa quan trọng giúp cho các bác sĩ chẩn đoán, phát
hiện dị hợp tử và cho lời khuyên di truyền.
V. Kết luận
1.Trị số CK bình thờng của trẻ em nam từ 1
đến 15 tuổi là 11532 IU/l; của trẻ em nữ 1 đến 15
tuổi là 102,836,3 IU/l; Trị số CK của các bà mẹ
bình thờng là 86,328,2 IU/l.
2. CK trẻ em tăng cao thờng là trên 20 lần so
với trị số CK trẻ em bình thờng có ý nghĩa trong
chẩn đoán bệnh DMD và BMD.

3. Phối hợp lâm sàng, xét nghiệm CK, phân tích
phả hệ giúp cho phân biệt một số bệnh cơ di truyền
và phát hiện dị hợp tử để chẩn đoán và cho lời
khuyên di truyền trong điều kiện cha có xét
nghiệm đặc hiệu về gen.
Tài liệu tham khảo
1. Michael Baraitser; Robin M. Winter
(1983); Clinical genetics.
2. Mendell. R.Jerry; Griggs C. Robert
(1991); Muscular dystrophy. In: Harrison's
principles of Internal medicine, 12th edition,365,
pp.2112 - 2118.
3. Nguyễn Thị Trang (2001); Luận án tiến sĩ y
học.

138
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
4. Hoàng Văn Sơn, Hoàng Hạnh Phúc, Đỗ
Ngọc Yến (1987); Xét nghiệm creatine kinase và
lactate dehydrogenase chẩn đoán bệnh teo cơ giả
phì đại Duchenne. Tạp chí Nhi khoa. Tổng hội Y
dợc học Việt Nam xuất bản; tr.17 - 24.
5. Alvarez Leal - M; Ortiz - Mariscal - JD
(1990). Evaluation of the activity of creatine
phosphokinase for the detection of carriers of
Duchenne type muscular dystrophy in families in
the city of Monterey Mexico, Rev - Invest clin, Jan
- Mar, 42 (1); pp. 39 - 45.
6. Goeđe H. W; Benkmann H. G et al (1981).
Creatine kinase and isoenzymes: Pathophysiology

and clinical application, Springer - Verlag, Berlin
Heidelberg Newyork, pp. 178 - 182.
7. IFCC methods for the measurement of
catalytic concentration of enzymes. JIFCC
1989; 1: 130 - 139.


Summary
Creatine kinase quantitative analysis combined with clinic and
pedigree method for diagnosing some genetic muscular diseases
The measurement of concentration of creatine kinase (CK) on automated biochemical test machine are
applied for normal group and patients group.
We obtained followed results:
- Normal male childrens group (1 - 15 age): n = 30; average CK: 11532IU/l.
- Normal female childrens group (1 - 15 age): n = 30; average CK: 102,836,3 IU/l.
- Normal mothers group (21 - 48 age): n = 34; average CK: 86,3 28,2 IU/l.
- 22 patients are followed on clinic to be DMD: The average CK (9118,74293,6 IU/l) is higher than
average CK of normal male childrents (p < 0,001).
- 4 in 7 DMD patients mother with increased CK (from 2,4 - 19,6 times), these mothers are DMD carriers.
- In Vietnamese condition, the combination of CK result with clinic, pedigree analysis can diagnose DMD,
BMD, congenital muscular dystrophy.


139