Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon

bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y
#"










Đặng hong Anh



t
ngiệp



Nghiên cứu điều trị
đứt dây chằng chéo trớc khớp gối
bằng phẫu thuật nội soi
sử dụng gân cơ bán gân v gân cơ thon

Chuyên ngành : Chấn thơng Chỉnh hình
Mã số : 62.72.07.25

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

H nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại Học viện Quân y



Hớng dẫn khoa học:
- PGS.TS. Trần Đình Chiến
- TS. Phạm Đăng Ninh


Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy

Phản biện 2: PGS.TS. Lê Chí Dũng

Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn


Luận án đã đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc.
Họp tại Học viện Quân y, vào hồi 8 giờ 30, ngày 4 tháng 8 năm 2009


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- Bộ môn Chấn thơng Chỉnh hình - HVQY

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN

1. Đặng Hoàng Anh (2008), “Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước bằng gân chân ngỗng chập đôi: kỹ thuật 2 đường mổ”, Tạp
chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề ngoại
chuyên ngành, phụ bản của tập 12 (4), tr. 74 - 78.
2. Đặng Hoàng Anh (2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình
dây chằng chéo trước kh
ớp gối sử dụng mảnh ghép gân cơ chân
ngỗng chập đôi tại Bệnh viện 103”, Y học thực hành, (620-621), tr.
193-201.
3. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Đình Thành (2008), “Kết quả bước
đầu phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ
thuật nội soi”, Tạp chí y học quân sự, (2), tr. 39 - 41.
4. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp đùi chày:
các giai đoạn và chỉ
định điều trị”, Tạp chí thông tin y dược, (4),
tr. 9 – 11.
5. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp gối sau
đứt dây chằng chéo trước”, Tạp chí thông tin y dược, (2), tr. 13 –
15.

1
Đặt vấn đề
Đứt dây chằng chéo trớc là một thơng tổn hay gặp mà nguyên
nhân là do các chấn thơng thể thao hoặc do tai nạn giao thông, tai
nạn lao động. Khớp gối bị mất vững có thể dẫn đến rổn thơng sụn
chêm, sụn khớp gây thoái hoá khớp, vì vậy chỉ định phẫu thuật tái tạo
là cần thiết. Có nhiều phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc:
điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật. Tất cả các phẫu thuật tái
tạo dây chằng chéo trớc đều nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng,
làm cho khớp gối vững trở lại, trả lại chức phận và biên độ vận động
bình thờng của khớp gối cho ngời bệnh.
Phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trớc làm khớp ít bị tổn thơng hơn và khả năng phục
hồi vận động khớp đợc nhanh hơn.
Có hai chất liệu tự thân đợc sử dụng rộng rãi để thay thế dây
chằng chéo trớc là gân bánh chè và các gân bán gân đơn thuần hoặc
kết hợp với gân cơ thon.
Để cố định mảnh ghép gân chân ngỗng trong đờng hầm xơng

đùi và xơng chày, hiện nay có nhiều cách nh kỹ thuật endobuton,
chốt ngang trực tiếp, chốt ngang gián tiếp, vít chèn Tuy nhiên cha
có kỹ thuật nào thực sự u việt. Cố định mảnh ghép trong đờng hầm
(ĐH) xơng bằng vít chèn vẫn là kỹ thuật cố định đợc áp dụng rộng
rãi. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng mảnh ghép
gân chân ngỗng ứng dụng trong lâm sàng bằng kỹ thuật nội soi cho
kết quả tốt. ở Việt Nam những nghiên cứu này còn cha nhiều, đồng
thời cha có công trình nào nghiên cứu về độ vững chắc tại vị trí cố
định bằng vít chèn và sự biến dạng của mảnh ghép gân cơ bán gân và
gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam dới tác động của các lực
trong hoạt động bình thờng của khớp gối.

2
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với
những mục tiêu sau:
1. Xác định lực làm đứt hoặc nhổ và độ gin của mảnh ghép gân cơ bán gân
và gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam trên mô hình cố định mảnh
ghép trong đờng hầm xơng chày bò cái bằng vít chèn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ
thuật nội soi với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi.

Bố cục của luận án: 136 trang, gồm 4 chơng. Phần tổng quan 36
trang (gồm 2 bảng, 21 hình minh hoạ và 1 đồ thị); phần đối tợng
và phơng pháp nghiên cứu 23 trang (gồm 20 hình ảnh minh hoạ);
phần kết quả nghiên cứu 33 trang (gồm 28 bảng, 18 hình ảnh minh
hoạ và 8 đồ thị) và phần bàn luận 39 trang. Danh sách 47 bệnh
nhân, danh mục 151 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 34; tiếng Anh:
74 và tiếng Pháp: 43).

Chơng 1

Tổng quan
1.1. Thơng tổn đứt dây chằng chéo trớc
* Các nghiệm pháp thăm khám: Lâm sàng (Dấu hiệu Lachman, dấu
hiệu Chuyển trục xoay ra trớc và dấu hiệu ngăn kéo trớc), cận lâm
sàng (chụp phim nghiêng khớp gối ở t thế gấp 10
0
- 20
0
có treo tạ).
* Các phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc
+ Điều trị bảo tồn: bằng chọc hút máu trong khớp, nẹp cố định, tập
luyện phục hồi chức năng.
+ Phơng pháp điều trị bằng phẫu thuật
- Khâu nối lại dây chằng (Mayo Robson: 1895, Battle:1900).

3
- Phẫu thuật làm vững ngoài khớp (Lemaire: 1967, Slocum và Larson:
1968, Mac Intosh: 1972, Ellison: 1979, Andrews: 1983).
- Phơng pháp phẫu thuật tái tạo trong khớp
. Bằng dây chằng nhân tạo : (Lange : 1903, Marshall:1975).
. Bằng dây chằng đồng loại.
. Bằng cân đùi (Hey Groves: 1917).
. Bằng gân bánh chè (Landa: 1927, Campbell: 1935, Kennet
John: 1963, Bruckner: 1966, Frank: 1969)
. Bằng gân thuộc nhóm cơ chân ngỗng
Có cuống (Macey: 1939, Lindemann: 1950, Lipscomb: 1982).
Tự do (Cho: 1975, Mott: 1983, Gome: 1984).
1.2. Tình hình nghiên cứu thực nghiệm về sinh cơ học ở vị trí cố
định mảnh ghép gân bánh chè và gân chân ngỗng
Steiner (1994) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh mức độ vững

chắc của DCCT tự nhiên của một số kỹ thuật cố định mảnh ghép gân
thuộc nhóm cơ chân ngỗng và gân bánh chè.
Brown (1996), Magen (1999) đã nghiên cứu thực nghiệm trên
mô hình cố định mảnh ghép gân bánh chè trong ĐH xơng chày bò
và kết luận xơng chày của bò cái có thể đợc sử dụng để nghiên cứu
thực nghiệm.
Beynnon (1998) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh lực ép của
vít chèn và lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép gân bánh chè trong
đờng hầm xơng bò. Kết quả cho thấy lực ép càng lớn thì lực làm
đứt hoặc nhổ mảnh ghép càng lớn. Tác giả khuyến cáo để cố định
chắc chắn mảnh ghép phải sử dụng vít chèn có đờng kính (ĐK) bằng
ĐK của đờng hầm xơng.



4
1.3. Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc bằng
gân cơ chân ngỗng
+ Thế giới: Moyes (1986) đã sử dụng gân cơ bán gân có cuống để tái
tạo DCCT qua kỹ thuật nội soi. Friedman (1988) đã sử dụng mảnh
ghép gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái tạo DCCT. Kurosaka
(1987) đã phát minh ra loại vít chèn có khả năng cố định vững loại
mảnh ghép này.
Rosenberg (1992) đã cố định mảnh ghép này bằng kỹ thuật
endobuton. Pinczewski (1994) đã sử dụng vít chèn để cố định mảnh
ghép trong đờng hầm (ĐH) xơng đùi chột. Clark (1998) đã mô tả
kỹ thuật chốt ngang gián tiếp. Plaweski (2004) đã cố định mảnh ghép
bằng kỹ thuật chốt ngang trực tiếp.
+ Việt Nam
ở Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi đã

đợc áp dụng khá phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa chấn thơng
chỉnh hình và thu đợc kết quả khả quan. Các chất liệu để thay thế
DCCT đợc sử dụng chủ yếu là chất liệu tự thân gồm gân bánh chè và
gân cơ bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon. Kỹ thuật cố
định mảnh ghép cũng đa dạng và tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu
thuật viên và trang bị của cơ sở điều trị. Vấn đề nghiên cứu thực
nghiệm về khả năng cố định mảnh ghép ở ngời Việt Nam nhằm giúp
cho các phẫu thuật viên đa ra chơng trình tập luyện phục hồi chức
năng sau phẫu thuật một cách khoa học là việc làm cần thiết.





5
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Nghiên cứu thực nghiệm :
+ Thiết kế mẫu: Mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập
đôi đợc cố định trong ĐH xơng chày bò bằng vít chèn titan với ĐK
bằng ĐK của ĐH xơng.
+ Đối tợng nghiên cứu thực nghiệm
- Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon đợc lấy từ 20 xác
tơi, tuổi trung bình 31 (20 - 54 tuổi)
- Xơng chày của bò cái khoảng 1,5 - 2 năm tuổi.
- Số lợng mẫu nghiên cứu: 40 mẫu (trong đó thí nghiệm về lực
làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép : 20 mẫu, thí nghiệm xác định mức độ
biến dạng của mảnh ghép : 20 mẫu).
+ Phơng pháp nghiên cứu thực nghiệm : (Nghiên cứu mô tả)
- Thí nghiệm về lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép

. Mục tiêu của thí nghiệm : Xác định lực làm đứt hoặc nhổ tại vị
trí cố định đối với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi
của ngời Việt Nam bằng vít chèn có ĐK bằng ĐK của đờng hầm
xơng chày bò cái, xác định lực kéo làm mảnh ghép bắt đầu biến
dạng.
. Các bớc tiến hành: Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS
Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần. Máy tính sẽ tự động ghi lại kết
quả. Dựa theo tốc độ của lực kéo, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm thực
hiện lần lợt 5 thí nghiệm riêng rẽ : Nhóm 1: tốc độ của lực kéo là 10
mm / 1 phút, nhóm 2
: tốc độ của lực kéo là 50 mm/1 phút, nhóm 3:
tốc độ của lực kéo là 100 mm / 1 phút và nhóm 4: tốc độ của lực kéo
là 150 mm/1 phút.


6
- Thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép
. Mục tiêu của thí nghiệm: Xác định mức độ biến dạng của
mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi của ngời Việt
Nam với những lực tác động tơng ứng với tốc độ là 100mm/phút. Số
lợng 20 mẫu.
. Các bớc tiến hành Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS
Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần từ 0 - 100 N, máy tính tự động đo
chiều dài của mảnh ghép. Sau đó lực giảm về 0, đo lại chiều dài mảnh
ghép và so sánh với chiều dài ban đầu. Thí nghiệm đợc tiếp tục nh
trên với lực 200 N, 300 N, 400 N và 500 N.
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
+ Đối tợng nghiên cứu
Gồm 47 bệnh nhân (40 nam và 07 nữ) bị đứt DCCT khớp
gối đợc điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo với mảnh ghép là gân cơ

bán gân và gân cơ thon chập đôi tại Bệnh viện 103. Tuổi trung bình là
32 tuổi (17 tuổi - 53 tuổi),
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định bị đứt DCCT KG
+ Tuổi từ 16 55 tuổi.
+ Nguyên nhân: do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và các
nguyên nhân chấn thơng khác.
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các bệnh nhân dới 16 tuổi hoặc trên 55 tuổi.
+ Có kèm theo các gãy xơng ở vùng khớp gối.
+ Đứt DCCT ở bệnh nhân có bệnh lý thoái hoá khớp gối.
+ Các bệnh lý nội khoa có chống chỉ định phẫu thuật.
+ Phơng pháp nghiên cứu: tiến cứu
- Thăm khám lâm sàng để xác định chẩn đoán

7
- Chẩn đoán xác định tổn thơng đứt DCCT.
- Chỉ định phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật.
- Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Hớng dẫn tập luyện PHCN khớp gối sau phẫu thuật.
- Theo dõi, đánh giá chức năng khớp gối sau phẫu thuật
- Quản lý bệnh nhân: lu giữ địa chỉ và điện thoại, phát cho BN tài
liệu hớng dẫn tập phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật.
- Kỹ thuật phẫu thuật
Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo bằng nội soi: theo qui trình kỹ thuật
của Plawesky (2000), nhng ĐH xơng đùi đợc khoan từ ngoài vào.
Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép
Kiểm tra khớp: thấy đứt DCCT và các tổn thơng phối hợp. Xử
lý các tổn thơng (nếu có). Khoan đờng hầm xơng đùi và xơng
chày bằng định vị ở t thế khớp gối gấp 90

0
.
Luồn và cố định mảnh ghép: Luồn mảnh ghép vào trong khớp.
Ta rô và bắt vít chèn nhờ kim dẫn đờng.
- Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật: dựa theo chơng
trình phục hồi chức năng của Phillips B.B. (1998).
- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 3 tháng đầu
Đánh giá kết quả xa: về lâm sàng (biên độ vận động, dấu hiệu
Lachman, chuyển trục xoay ra trớc), đánh giá chức năng khớp gối
theo thang điểm của Lysholm (1985) (Rất tốt và tốt 84 100đ, trung
bình 65 83 đ, xấu < 65 đ) và theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc
tế (1993) (A, B, C, D).
Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
- Phơng pháp xử lý số liệu: theo chơng trình EPI-INFO 6.04.


8
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm
+ Đờng kính trung bình của mảnh ghép thực nghiệm là 7.1 mm.
+ Đờng kính của đờng hầm xơng và đờng kính của vít chèn:
10 vít có ĐK là 7 mm, 9 vít chèn có ĐK 8 mm và 1 vít có ĐK là 9
mm. Chiều dài của vít là 25 mm.
Bảng 3.1. Lực làm đứt (nhổ) tại vị trí cố định
Nhóm thí nghiệm Nhóm1 Nhóm2 Nhóm3 Nhóm4 Trung
bình
Lực bắt đầu giãn (N) 40 50 70 140
75

Lực làm đứt (N) 255 466 625 690
509
Độ cứng chắc (N/mm) 34,5 32,1 26,7 79,3
37,7
Tốc độ kéo càng nhanh thì lực làm đứt(nhổ) mảnh ghép càng lớn.
Bảng 3.2. Biến dạng của mảnh ghép
Lực kéo (N)
100 N 200 N 300 N 400 N 500 n
M.độ dãn (mm)
1,7 2,8 4,9 11,5 13,5
Độ dãn khi lực = 0
0 0 0 0
Biến dạng Đàn hồi Đàn hồi Đàn hồi Đàn hồi
Không
đàn hồi
trở lại
Lực kéo càng mạnh thì độ giãn mảnh ghép càng nhiều.
3.2. Kết quả nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
Bảng 3.3. Phân bố theo tuổi và giới tính
Giới
Tổng số Tỷ lệ %
Tuổi
Nam Nữ

17 - 19
3 0 3 6,4
20 - 29
20 0 20 42,5
30 - 39
11 2 13 27,7

40 - 49
5 3 8 17
50
1 2 3 6,4
Tổng số
40 7 47
Tỷ lệ %
85,1 14,9 100

9
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân tai nạn và giới
Giới
Ng.Nhân
Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ %
TN thể thao
24 0 24 51,1
TN giao thông
9 6 15 31,9
TN khác
7 1 8 17
Tổng số
40 7 47
Tỷ lệ %
85,1 14,9 100
Bảng 3.5. Các PP điều trị trớc khi đợc phẫu thuật
P.P điều trị Số trờng hợp Tỷ lệ %
Chọc hút khớp và bó bột
23 49
Bó lá thuốc nam
16 34

Không điều trị gì
8 17
Tổng số
47 100
Bảng 3.6. Thời gian từ khi bị chấn thơng đến khi PT
T. gian
3 th
3-6 th 6-
12th
1-2năm 2-5năm >5
năm
Tổng
S.lợng
12 8 7 7 10 3 47
Tỷ lệ%
25,5 17 14,9 14,9 21,3 6,4 100
Thời gian trung bình là 20,3 tháng (2 tháng - 13 năm).

Bảng 3.7. Tình trạng chức năng của khớp gối (n = 47)
Triệu chứng cơ năng

Số BN Tỷ lệ %
Khớp không vững
47 100
Khó lên và xuống bậc thang
45 95,7
Không thể trụ chân bị tổn thơng
45 95,7
Chấn thơng tái đi, tái lại
47 100

Đau khớp khi đi lại
28 59,6
Kẹt khớp khi vận động
21 44,7




10
+ Lysholm trớc phẫu thuật trung bình là 58 điểm (53 - 68 đ).
Bảng 3.8. Các nghiệm pháp lâm sàng (n =47)
Ngh.pháp Dơng tính Tỷ lệ %
Lachman
47 100
Chuyển trục xoay ra
trớc
44 93,6
Ngăn kéo trớc
40 85,1
Biên độ vận động của khớp gối bị tổn thơng: 37 BN (78,7%)
biên độ vận động bình thờng, 07 BN (14,9%) hạn chế gấp 10
0
và 03
BN (6,4%) khớp gối bị hạn chế gấp 20
0
.
+ Cận lâm sàng: Cộng hởng từ có 17 BN (36,2%).
Bảng 3.9. Độ trợt ra trớc của xơng chày so với bên lành
Mức độ I
<2 mm

II
3 5 mm
III
5 10 mm
IV
> 10 mm
Tổng
số
Số BN 0 0
24 23
47
Tỷ lệ % 0 0
51,1 48,9
100
Mức độ trợt xơng chày ra trớc trung bình là 10,3mm (6-15mm).
Bảng 3.10: Đánh giá theo IKDC
Mức độ A B C D Tổng
Số BN
0 0 24 23 47
Tỷ lệ %
0 0 51,1 48,9 100
Bảng 3.11. Các tổn thơng kết hợp với đứt DCCT
Tổn thơng kết hợp Số BN Tỷ lệ%
Rách S.C trong
11
23,4
Rách S.C trong và đứt BP DCCS
2
4,3
Rách S.C trong + TT sụn khớp

3
6,4
Rách S.C ngoài
5
10,6
Rách cả 2 S.C
3
6,4
Đứt BP DCCS
2
4,3
Tổng số 26
55,4


11
Bảng 3.12. Hình thái tổn thơng dây chằng chéo trớc
Hình thái TT
Đứt h.toàn Tiêu h.
toàn
Sẹo dính với
DCCS
Tổng số
Số BN
37 7 3 47
Tỷ lệ %
78,7 14,9 6,4 100
+ Kỹ thuật phẫu thuật
Bảng 3.13. Chiều dài mảnh ghép
Chiều dài (cm) 10 cm 11 cm 12 cm Cộng

Số trờng hợp
8 21 18 47
Tỷ lệ %
17 44,7 38,3 100

Bảng 3.14. Đờng kính của mảnh ghép
ĐK (mm)
6.5 - 7.0 7.1 - 8.0 8.1 - 8.5 Tổng số
Số trờng hợp
19 27 1 47
Tỷ lệ %
40,5 57,4 2,1 100
Đờng kính trung bình của mảnh ghép là 7,25 mm (6.5 - 8.5 mm).
Bảng 3.15. Đờng kính của ĐH xơng đùi và xơng chày
ĐK ĐH Đùi

ĐK ĐH Chày
07 mm 08 mm 09 mm Tổng số
07 mm
19 5 24
08 mm
22 1 23
09 mm

Tổng số
19 27 1 47

Kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng kỹ thuật bắt vít chèn trong đờng
hầm có đờng kính bằng đờng kính của đờng hầm và chiều dài của
vít là 25 mm. Trong đó có 29 BN sử dụng vít titan và 18 BN sử dụng

vít tự tiêu.


12
Bảng 3.16. Các thủ thuật kết hợp với phẫu thuật tái tạo (n =27)
Thủ thuật
Sửa bờ tự do Cắt 1phần Cắt h.toàn Tổng số
Sụnchêm trong 4 15 0 19
Sụnchêmngoài 6 2 0 8
+ Kết quả điều trị
Kết quả gần: Tất cả các BN vết mổ nội soi liền sẹo kỳ đầu. Có 2 BN
bị tụ máu trong khớp gối sau phẫu thuật.
Vết mổ vùng lấy gân liền sẹo kỳ đầu ở 47 BN và đợc cắt chỉ 12
ngày sau phẫu thuật. 2 BN sau phẫu thuật xuất hiện chảy dịch.
- Kết quả PHCN của khớp gối trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,7 ngày.
- Thời gian trung bình bỏ nẹp khi đi lại là 7,3 tuần sau phẫu
thuật. Thời gian trung bình ngời bệnh đi lại nh bình thờng là 10,2
tuần. Thời gian trung bình bắt đầu tập chạy là 12,8 tuần.
Bảng 3.17. Kết quả phục hồi tầm vận động gấp khớp gối
Tầm VĐ gấp

Thời gian
< 90
0

90
0
- 120
0

120
0

Tổng số
1 tháng
1
(2,1 %)
13
(27,7 %)
33
(70,2 %)
47

2 tháng

0
8
(17 %)
39
(83 %)
47

3 tháng

0
3
(6,4 %)
44
(93,6 %)
47

Bảng 3.18. Kết quả phục hồi tầm độ duỗi khớp gối theo thời gian
Tầm VĐ
duỗi
Thời gian
0
0
- 5
0
5
0
- 10
0
> 10
0
Tổng số
1 tháng
37 7 3 47
2 tháng
43 3 1 47
3 tháng
44 3 0 47


13
* Đánh giá KQPHCN khớp sau phẫu thuật 6 8 tháng
Biên độ vận động khớp gối: 45 BN có tầm độ gấp từ 120
0
- 140
0

, 2 BN
tầm độ gấp đạt dới 120
0
, không có BN nào bị hạn chế duỗi khớp gối.
Bảng 3.19. Chức năng khớp sau PT 6 - 8 tháng theo Lysholm
ĐiểmLysholm Rất tốt

Tốt

Trung bình

Xấu

Tổng số
Số trờng hợp
16 22 9 0 47
Tỷ lệ %
34,1 46,8 19,1 0 100
Điểm Lysholm trung bình là 88,5 điểm (66 điểm - 97 điểm).
Biến chứng sau phẫu thuật 6 - 8 tháng: Đau vùng mặt trớc của khớp
gối: 5 BN, kêu ở vùng khớp đùi bánh chè khi hoạt động: 9 bệnh nhân,
dị cảm vùng sẹo ở mặt trong cẳng chân ở 3 BN, mất cảm giác da vùng
trên ngoài khớp gối ở 2 BN.
* Đánh giá kết quả xa chung: Kiểm tra 46 bệnh nhân (97,9%).
Bảng 3.20. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Thời gian
6 -12 th 12 24 th >24 th Tổng số
Số BN
9 29 9 46
Tỷ lệ

19,2 61,6 19,2 100
Thời gian theo dõi trung bình là 18,1 tháng (6 37 tháng)
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi tầm độ gấp khớp gối
Tầm độ gấp 120
0
- 140
0

< 120
0

Tổng số
Số bệnh nhân
45 1 46
Tỷ lệ %
97,8 2,2 100
Về tầm độ duỗi, không có BN nào bị hạn chế duỗi khớp gối.
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi chức năng khớp theo Lysholm
Điểm Lysholm
Rất tốt
(95 - 100đ)
Tốt
(84 94đ)
Tr. bình
(65 83 đ)
Xấu
(< 65 đ)
Tổng
số
Số BN vít titan 23 5 1 0 29

Số BN vít tự tiêu 10 6 1 0 17
Cộng 33 11 2 0 46
Tỷ lệ % 71,7 23,9 4,4 0 100
Điểm Lysholm trung bình là 94,5 điểm (80 đ - 99 đ).

14
Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo thời gian chờ phẫu thuật
Điểm Lysholm
Thời gian
Rất tốt
(95 - 100đ)
Tốt
(84 94đ)
Tr. bình
(65 83 đ)
Xấu
(< 65 đ)
Tổng
số
Dới 6 tháng 16 4 0 0 20
6 th 24 tháng 8 5 1 0 14
2 năm 5 năm 8 1 1 0 10
Trên 5 năm 1 1 0 0 2
Cộng 33 11 2 0 46
Tỷ lệ % 71,7 23,9 4,4 0 100

Bảng 3.24. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân (n=46)
Đánh giá Rất hài
lòng
Hài lòng Không hài

lòng
Thất vọng
Số BN
33 11 2 0
Tỷ lệ %
71,8 23,9 4,3 0

Bảng 3.25. Kết quả các nghiệm pháp lâm sàng (n= 46)
Nghiệm pháp Âm tính Dơng tính Tổng
Lachman 40 6 46
Chuyển trục xoay ra trớc 45 1 46
Dấu hiệu ngăn kéo trớc 40 6 46
Mức độ trợt xơng chày ra trớc trung bình là 2,9 mm (2 - 5 mm).
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi chức năng khớp theo IKDC
IKDC A B C D Tổng số
Số BN vít titan
22 5 2 0 29
Số BN vít tự tiêu
10 6 1 0 17
Tổng
32 11 3 0 46
Tỷ lệ %
69,6 23,9 6,5 0 100

* Tai biến: 1 BN bị đứt gân cơ bán gân khi lấy gân, 1 BN bị đứt chỉ
khâu ở đầu mảnh ghép khi ta-rô.
* Biến chứng sau phẫu thuật:

15
+ Sớm: Rò chỉ vết mổ: 2 BN. Chấn thơng khớp gối khi tập luyện một

BN.
+ Muộn: Đau mặt trớc khớp gối: 03 BN, dị cảm vùng sẹo lấy gân cơ
chân ngỗng 02 BN, mất cảm giác da vùng trên ngoài khớp gối 02 BN,
hạn chế vận động gấp khớp gối 03 BN.


Chơng 4
Bàn luận

4.1. Nghiên cứu thực nghiệm
4.1.1. Lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép
Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của ngời
Việt Nam có ĐK trong khoảng 6,5 đến 8,5 mm. Trong nghiên cứu
này có 20 mảnh ghép lấy từ tử thi có ĐK trung bình là 7,1 mm và 47
mảnh ghép đợc lấy trên ngời sống có ĐK trung bình là 7,25 mm.
Nh vậy với 67 mảnh ghép thì ĐK trung bình là 7,2 mm. So sánh với
ĐK của mảnh ghép 4 đầu gân chân ngỗng của các tác giả nớc ngoài
với mảnh ghép gân chân ngỗng của ngời Việt Nam thờng nhỏ hơn
1 đến 2 mm. Nh vậy, ĐKcủa đờng hầm xơng ở ngời Việt Nam
khi phẫu thuật tái tạo DCCT nhỏ hơn và vít chèn đợc sử dụng nhỏ
hơn (thờng sử dụng vít 7 mm và 8 mm). Trong khi đó các tác giả
nớc ngoài thờng sử dụng vít số 9 để cố định mảnh ghép.
Trong nghiên cứu thực nghiệm này, lực làm đứt hoặc nhổ mảnh
ghép tại vị trí cố định trung bình là 509 N, độ cứng chắc trung bình
của cố định là 37,7 N/mm. Chúng tôi thấy rằng mức độ vững chắc của
kỹ thuật cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở
ngời Việt Nam đợc áp dụng trong nghiên cứu này tơng đơng kết
quả nghiên cứu thực nghiệm của Magen, của Beynon đối với mảnh
ghép gân bánh chè. Với kết quả này, mảnh ghép đợc cố định chắc

16
chắn có thể chịu đợc những lực tác động tơng đơng những lực tác
động lên DCCT trong các hoạt động bình thờng.
Chúng tôi nhận thấy qui luật tác động của lực tại vị trí cố định
mảnh ghép trong đờng hầm xơng chày bò nh sau: Lực tác động
nhỏ nhng từ từ, kéo dài thì mức độ chịu lực tại vị trí cố định sẽ kém.
Lực tác động lớn, nhanh và thời gian ngắn thì mức độ chịu lực tại vị
trí cố định cao hơn.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong hớng dẫn cho ngời bệnh
tập phục hồi chức năng ngay sau phẫu thuật.
4.1.2. Sự biến dạng của mảnh ghép
Theo công trình nghiên cứu của Chambat và của John cho thấy,
trong điều kiện khớp gối bình thờng DCCT có khả năng đàn hồi
khoảng 20 25 % chiều dài ban đầu. Mảnh ghép bắt đầu giãn khi lực
kéo là 75 N. Ngời bệnh có thể tập đi sớm trên đờng bằng phẳng,
đạp xe không kháng trở không làm mảnh ghép bị biến dạng. Khi lực
kéo tới 400 N, mảnh ghép bị giãn tới 19 % chiều dài. Nhng khi lực
triệt tiêu, mảnh ghép đàn hồi trở lại trạng thái ban đầu. Vì vậy, để
tránh hiện tợng dây chằng mới bị giãn sau phẫu thuật, điều quan
trọng nhất trong kỹ thuật tái tạo đó là phải xác định chính xác vị trí
của các đờng hầm, đặc biệt là đờng hầm xơng đùi. Đồng thời
trong quá trình tập luyện ở những tuần đầu, ngời bệnh không đợc
lên gân cơ tứ đầu đùi hoặc tập gấp duỗi khớp gối chủ động trong t
thế khớp gối gấp từ 15
0
đến 60
0
.
4.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu.

+ Về nguyên nhân bị đứt dây chằng chéo trớc
Theo kết quả từ bảng 3.5, có 24/47 BN (51,1%) bị đứt dây
chằng chéo trớc do tai nạn thể thao. Tai nạn giao thông cũng là một

17
trong những nguyên nhân quan trọng gây chấn thơng khớp gối nói
chung và gây đứt DCCT nói riêng. Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt
cũng có một tỷ lệ không nhỏ trong các nghiên cứu của các tác giả
trong và ngoài nớc.
+ Thời gian từ khi bị chấn thơng đến khi đợc phẫu thuật (thời gian
chờ phẫu thuật): Trong nghiên cứu này, thời gian từ khi bị chấn
thơng đứt DCCT đến khi đợc phẫu thuật trung bình là 20,3 tháng
(sớm nhất 2 tháng và muộn nhất là 13 năm. Những thơng tổn đi kèm
với tổn thơng đứt DCCT thờng gặp là rách sụn chêm, tổn thơng
sụn khớp và tổn thơng bao khớp phía sau lồi cầu đùi. Đặc biệt, hay
gặp nhất là tổn thơng sụn chêm trong. Đồng thời, những tổn thơng
sụn chêm và sụn khớp cũng có thể xảy ra thứ phát sau đứt DCCT.
Poitout [148] cho rằng những hậu quả sau đứt DCCT (nh tổn thơng
các sụn chêm, sụn khớp và bao khớp) liên quan chặt chẽ với thời gian
từ khi bị tai nạn đến khi đợc phẫu thuật, các bệnh nhân sau đứt
DCCT 10 năm mới đợc phẫu thuật thì có 60 % có tổn thơng sụn
chêm và sau 20 năm thì 100 % bị thoái hoá khớp. Theo nghiên cứu
của Levy nguy cơ tổn thơng thứ phát sụn chêm (đặc biệt sừng sau
sụn chêm trong) sau đứt DCCT tăng lên theo thời gian. Nghiên cứu
của này cũng có 26 bệnh nhân có tổn thơng phối hợp (55,4%).
+ Về đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thơng của DCCT
Trong nghiên cứu của này, tất cả các bệnh nhân đều có các triệu
chứng cơ năng nh đau, không thể làm trụ chân bệnh khi lên xuống
bậc thang, khớp gối không vững trong các hoạt động sinh hoạt. Tất cả
các bệnh nhân đều có dấu hiệu Lachman dơng tính. 40 bệnh nhân có

dấu hiệu ngăn kéo trớc dơng tính và 7 bệnh nhân (14,9 %) dấu hiệu
ngăn kéo trớc âm tính.

18
Dấu hiệu bán trật xoay ra trớc dơng tính ở 44 bệnh nhân (93,6
%), 3 bệnh nhân âm tính. Trong quá trình phẫu thuật nội soi, kiểm tra
3 BN này thấy dây chằng bị đứt dính sẹo với dây chằng chéo sau.
Về biên độ vận động của khớp gối, chúng tôi hoàn toàn nhất trí
với quan điểm của các tác giả nh Howell, Pinczewsky, Rosenberg
chỉ phẫu thuật những bệnh nhân có biên độ vận động bình thờng
hoặc hạn chế gấp khớp gối không quá 20
0

+ Chỉ định phẫu thuật: 45 BN có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, Hai
BN nữ trên 50 tuổi đợc phẫu thuật với chỉ định tơng đối.
4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật và lựa chọn mảnh ghép
+ Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi, u điểm sau:
- Là 2 gân hằng định.
- Khi lấy 2 gân này làm mảnh ghép không ảnh hởng đến chức
năng vận động của chi dới và độ vững chắc phía trong của khớp gối.
- Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi, đủ chiều dài khi chập đôi.
- Tỷ lệ đau ở mặt trớc khớp gối sau phẫu thuật thấp.
- Đây là mảnh ghép có độ vững chắc cao. Điều này đã đợc
chứng minh trên các nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng.
+ Kỹ thuật phẫu thuật
Kỹ thuật nội soi khớp từ khi ra đời và đợc ứng dụng trong chấn
thơng chỉnh hình đã trở thành một phẫu thuật u việt. Phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng chéo có nhiều u điểm nh đờng rạch da nhỏ, ít
gây thơng tổn các thành phần xung quanh khớp gối, quan sát các tổn
thơng trong khớp rõ ràng và chính xác, thấy rõ vị trí khoan đờng

hầm, thao tác và xử trí tổn thơng ở vùng nhỏ hẹp phía sau của khớp
gối thuận lợi.
- Đờng hầm xơng đùi: Hiện nay có 2 kỹ thuật khoan ĐH xơng
đùi, đó là kỹ thuật khoan từ trong khớp ra và kỹ thuật khoan từ ngoài

19
vào trong. Trong nghiên cứu của ONeill so sánh kết quả lâm sàng 2
kỹ thuật khoan đờng hầm xơng đùi trên cho thấy kỹ thuật khoan
đờng hầm xơng đùi từ bên ngoài vào trong khớp có tỷ lệ kết quả tốt
và rất tốt cao hơn.
- Đờng hầm xơng chày: ít ảnh hởng đến sự thay đổi độ dài của
mảnh ghép khi khớp gối vận động so với vị trí của ĐH xơng đùi.
- Cố định mảnh ghép: Trong những tuần đầu sau phẫu thuật, độ vững
chắc của DCCT mới đợc tái tạo phụ thuộc vào kỹ thuật cố định. Vị
trí cố định là điểm yếu nhất của phẫu thuật.
Đối với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon, cố định
mảnh ghép trong phẫu thuật cha có kỹ thuật nào thực sự đợc coi là
hoàn hảo.
Trong phẫu thuật tái tạo, chúng tôi áp dụng kỹ thuật cố định
mảnh ghép bằng vít chèn trong cả 2 đờng hầm xơng đùi và xơng
chày. Sở dĩ chúng tôi lựa chọn kỹ thuật cố định này bởi vì đây là kỹ
thuật cố định có độ vững chắc cao nh trong nghiên cứu thực nghiệm
đã chứng minh. Mặc dù hiện nay có nhiều kỹ thuật cố định chắc chắn
mảnh ghép là gân ở ĐH xơng đùi nh kỹ thuật chốt ngang trực tiếp,
chốt ngang gián tiếp và treo gân trong đờng hầm xơng đùi bằng nút
chặn, nhng điểm yếu nhất của mảnh ghép chính là vị trí cố định
mảnh ghép ở ĐH xơng chày. ở vị trí này, cố định mảnh ghép bằng
vít chèn ở cả phần xơng xốp và phần xơng cứng là chắc chắn nhất.
Kỹ thuật cố định phần xơng xốp và phần xơng cứng bằng vít chèn
trong đờng hầm có thể áp dụng cho tất cả các trờng hợp, thậm chí

áp dụng cho cả những bệnh nhân bị tha, loãng x
ơng. Đồng thời giá
cả của vít chèn cũng tơng đối phù hợp với thu nhập bình thờng của
ngời dân hiện nay.


20
4.2.3. Tập phục hồi chức năng
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho phép ngời bệnh tập phục
hồi chức năng sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại đợc
biên độ vận động nh trớc phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời
tránh teo cơ tứ đầu đùi. Tất cả các bệnh nhân đều đợc hớng dẫn thị
phạm những động tác tập vận động chủ động và thụ động sau phẫu
thuật.
4.2.4. Về kết quả sau phẫu thuật
4.2.4. 1. Biên độ vận động khớp gối
+ Tầm vận động gấp khớp gối sau phẫu thuật đợc cải thiện
theo thời gian. Tất cả các bệnh nhân trớc khi ra viện tầm vận động
gấp thụ động khớp gối đều đạt 90
0
. Kiểm tra sau phẫu thuật 4 tuần, có
70,2 % tầm vận động gấp đạt trên 120
0
và 29,8% gấp đạt dới 120
0
,
trong đó có 1 BN tầm vận động gấp chỉ đạt 80
0
. Sau phẫu thuật 8
tuần, số bệnh nhân có tầm vận động gấp đạt trên 120

0
tăng lên rõ rệt
83 %, còn 17 % tầm vận động gấp đạt dới 120
0
. Sau phẫu thuật 12
tuần, chỉ còn 3 BN có hạn chế tầm vận động gấp dới 120
0
.
+ Tầm vận động duỗi khớp gối: Tháng đầu sau phẫu thuật
chúng tôi gặp 10 BN hạn chế động tác duỗi từ 10
0
đến 20
0
. Kết quả
kiểm tra tầm vận động duỗi của khớp gối sau phẫu thuật 12 tuần có 3
BN còn hạn chế từ 5
0
- 10
0
. Kiểm tra sau phẫu thuật 6 tháng, tất cả
các bệnh nhân tầm vận động duỗi bình thờng.
4.2.4. 2. Chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm
Điểm Lysholm trớc phẫu thuật trung bình là 58 điểm. Kiểm tra
đánh giá chức năng khớp gối chung (với thời gian theo dõi trung bình
là 18,1 tháng) điểm Lysholm trung bình là 94,5 điểm cải thiện chức
năng khớp gối rất có ý nghĩa so với thời điểm trớc phẫu thuật (p <
0,001). Kết quả của nghiên cứu này tơng tự kết quả trong nghiên cứu

21
của Gobbi và Johnson (94 điểm), nhng khả quan hơn KQ của Clark

(93 điểm),
nghiên cứu của Trơng Trí Hữu điểm Lysholm trung bình
là 91,68 điểm, nghiên cứu của Williams (91 điểm) và nghiên cứu của
Hà Đức Cờng (88,3 điểm). Chúng tôi thấy rằng để đạt đợc kết quả
chức năng khớp gối tốt sau phẫu thuật thì tập phục hồi chức năng
khớp sớm, tích cực và đúng phơng pháp là khâu rất quan trọng.
So sánh điểm Lysholm giữa nhóm sử dụng vít titan (tốt và rất
tốt 28/29 BN (96,5%) và nhóm sử dụng vít tự tiêu (tốt và rất tốt
16/17BN (94,1%) khác nhau không đáng kể. Kết quả sau phẫu thuật
phụ thuộc vào thời gian theo dõi và luyện tập PHCN.
Nhóm bệnh nhân đợc phát hiện và điều trị phẫu thuật sớm
trớc 6 tháng có kết quả tốt hơn các nhóm đợc phát hiện và điều trị
muộn hơn. Điều này cho thấy việc chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu
thuật sớm khi cha có những thơng tổn thứ phát tạo điều kiện cho
chức năng khớp gối hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
4.2.4. 3. Chức năng và độ vững của khớp gối theo IKDC
Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối
Nghiên cứu này có một BN dấu hiệu bán trật xoay ra trớc
dơng tính. Kiểm tra đánh giá dấu hiệu Lachman sau phẫu thuật 6 8
tháng có 21 BN (44,7%) dơng tính (1+).
Đánh giá vào thời điểm kiểm tra:
+ Dấu hiệu Lachman âm tính ở 40 BN (87%), 6 BN dơng tính,
tơng đơng tỷ lệ (87,9%) trong nghiên cứu của Trơng Trí Hữu.
Kết quả này khả quan hơn nghiên cứu của Hill (86%), tỷ lệ
(85%) trong nghiên cứu của Bahuaud (85%) và nghiên cứu của
Katabi (76%). Nhng kém hơn KQ của Williams (89%)
+ Độ trợt ra trớc của xơng chày trung bình là 2,9 mm.
Tơng đơng kết quả trong nghiên cứu của Hayes (3,0 mm), của

22

Clark (3 mm) và của Williams (3mm). Kết quả của chúng tôi lớn hơn
trong nghiên cứu của Hill (1,8 mm) và của Katabi (2,6 mm), nhng
nhỏ hơn của Trơng Trí Hữu (3,44 mm), của Hà Đức Cờng (3,8
mm), của Aglietti (3,5mm) và của Laffargue (5 mm).
Kiểm tra đánh giá kết quả theo thang điểm IKDC: 32 BN (69,6
%) loại A, 11 BN (23,9 %) loại B. Kết quả này đã khác biệt có ý
nghĩa thống kê so với tình trạng khớp gối trớc phẫu thuật (p <
0,001). Kết quả này tốt và rất tốt 93,5% cũng tơng tự KQ của
Colombet (94%), nhng khả quan hơn kết quả của Hà Đức Cờng
(91,2%), của Gobbi (90%), của Clark (86%) và của Hayes (67%).
4.2.4. 4. Về tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
+ Tai biến trong phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật chúng
tôi gặp 02 bệnh nhân có tai biến:
Một bệnh nhân bị đứt gân cơ bán gân trong quá trình lấy gân:
chúng tôi chỉ lấy đợc một nửa chiều dài của gân bán gân.
Một bệnh nhân bị đứt 2 sợi chỉ khâu ở đầu mảnh ghép trong khi
ta-rô để bắt vít chèn trong đờng hầm xơng đùi.
+ Biến chứng sau phẫu thuật:
Hai bệnh nhân (chiếm 4,3 %) bị tụ máu trong khớp gối vào
ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật.
Một bệnh nhân bị chấn thơng khớp gối trong quá trình tập
phục hồi chức năng sau phẫu thuật 7 tuần, trong khi đang tập đi bỏ
nẹp bệnh nhân bị ngã đập gối xuống nền đất cứng.
Hai bệnh nhân có dị cảm và giảm cảm giác vùng sẹo và một
vùng da nhỏ ở mặt trong cẳng chân.
Hai bệnh nhân mất cảm giác da vùng trên ngoài khớp gối.
Ba bệnh nhân bị hạn chế biên độ gấp khớp gối .