Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện sau can thiệp nội mạch tại bệnh viện đa khoa quốc tế s i s cần thơ năm 2021 – 2022
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.67 MB, 106 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
PHƯƠNG HỒNG THỌ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
DƯỚI NHỆN SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ NĂM 2021-2022
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
PHƯƠNG HỒNG THỌ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
DƯỚI NHỆN SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ NĂM 2021-2022
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 8720158.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
TS.BS. LƯƠNG THANH ĐIỀN
Cần Thơ – 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng
và chưa từng công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Phương Hồng Thọ
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn tồn thể q Thầy, Cơ trường Đại
học Y Dược Cần Thơ đã giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu cho
tôi trong suốt 2 năm học Chuyên khoa II tại trường.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp, các
bác sĩ và nhân viên y tế tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Đa khoa
Quốc tế SIS Cần Thơ đã tạo điều kiện và nhiệt tình hỗ trợ tơi trong q trình
thu thập dữ liệu cho nghiên cứu.
Xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn với người trực tiếp hướng dẫn khoa học,
TS.BS Lương Thanh Điền đã hết lòng hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong q trình
nghiên cứu và hồn thành bản luận văn này.
Chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã đồng ý, nhiệt
tình tham gia và hợp tác để tơi hồn thành luận văn.
Gia đình và quý đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ cùng tơi trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Trân trọng!
Tác giả luận văn
Phương Hồng Thọ
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục các hình, đồ thị
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Xuất huyết dưới nhện ...........................................................................................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng xuất huyết dưới nhện ....................................5
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng xuất huyết dưới nhện .....................................................8
1.4. Điều trị xuất huyết dưới nhện ............................................................................13
1.5. Các nghiên cứu điều trị xuất huyết dưới nhện ...................................................19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết dưới nhện ...................................................35
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của xuất huyết dưới nhện .............................................38
3.4. Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện .................................................42
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết dưới nhện ...................................................54
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của xuất huyết dưới nhện .............................................57
4.4. Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện .................................................62
KẾT LUẬN .................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS
Áp lực nội sọ
BN
Bệnh nhân
CLVT
Cắt lớp vi tính
CTA
Computed tomography angiography
(Chụp cắt lớp vi tính động mạch)
DNT
Dịch não tủy
DSA
Digital subtraction angiography
(chụp động mạch số hóa xóa nền)
ĐMN
Động mạch não
GOS
Glasgow Outcome Scale
(thang điểm đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân)
GCS
Glasgow coma scale
(thang điểm đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân)
GDC
Guglielmi detachable coil
(vòng xoắn kim loại cắt rời Guglielmi)
MRA
Magnetic Resonance Angiography
(chụp mạch máu cộng hưởng từ)
MRI
Magnetic resonance imagine
(chụp cộng hưởng từ)
MSCT
Multislice computer tomography
(chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)
WFNS
World federation of neurosurgical societies
(Liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế giới)
XHDN
Xuất huyết dưới nhện
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Khuyến cáo hướng dẫn điều trị co thắt mạch ................................ 15
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow ………………………………………….. 23
Bảng 2.2. Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess ………………………………. 24
Bảng 2.3. Phân độ lâm sàng theo WFNS. …………………………………....25
Bảng 2.4. Thang điểm Fisher. ……………………………………………….26
Bảng 2.5. Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS). ……………………27
Bảng 2.6. Thang điểm Modified Rankin. …………………………………… 28
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi bệnh nhân (n=52) .............................. 33
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện và can thiệp của BN ......... 34
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân (n=52) ........................................... 35
Bảng 3.4. Mức độ ý thức của bệnh nhân lúc nhập viện (n=52) ...................... 35
Bảng 3.5. Các triệu chứng lúc nhập viện (n=52) ............................................ 36
Bảng 3.6. Phân độ lâm sàng khi BN vào viện theo bảng Hunt-Hess (n=52).. 36
Bảng 3.7. Mức độ nặng của bệnh nhân vào viện theo bảng Hunt-Hess (n=52)
......................................................................................................................... 37
Bảng 3.8. Phân độ lâm sàng theo WFNS ........................................................ 37
Bảng 3.9. Mức độ nặng của bệnh nhân vào viện theo WFNS (n=52) ............ 38
Bảng 3.10. Vị trí và kích thước túi phình mạch máu não (n=52) ................... 38
Bảng 3.11. Phân độ XHDN trên cắt lớp vi tính mạch máu theo Fisher ......... 39
Bảng 3.12. Số túi phình mạch máu não (n=52) .............................................. 40
Bảng 3.13. Nồng độ natri máu vào viện (n=52) ............................................. 41
Bảng 3.14. Kỹ thuật can thiệp ......................................................................... 42
Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS)
......................................................................................................................... 43
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Glasgow Outcome Scale
(GOS) .............................................................................................................. 44
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi ......................... 44
Bảng 3.18. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi .......... 45
Bảng 3.19. Các biến chứng về thần kinh (n=52) ............................................ 45
Bảng 3.20. Phân loại mức độ hạ natri máu sau điều trị (n=35) ...................... 46
Bảng 3.21. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với nhóm tuổi
(n=52) .............................................................................................................. 46
Bảng 3.22. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với thời gian từ
lúc khởi phát đến nhập viện điều trị (n=52) .................................................... 47
Bảng 3.23. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với tình trạng
tiền sử bệnh tăng huyết áp (n=52) ................................................................... 48
Bảng 3.24. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với tình trạng
tiền sử bệnh đái tháo đường (n=52) ................................................................ 48
Bảng 3.25. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với tình trạng
tiền sử bệnh hút thuốc lá (n=52) ..................................................................... 49
Bảng 3.26. Phân bố theo tỷ lệ giữa kết quả điều trị theo GOS với tình trạng
bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú (n=52) .......................................... 50
DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh CTA túi phình động mạch thơng sau .................................... 10
Hình 1.2. Hình ảnh MRA túi phình động mạch cảnh trong bên trái trên T1W
trước và sau tiêm thuốc đối quang từ ........................................................................ 11
Hình 1.3. Sự phát triển của túi phình theo thời gian đánh giá trên MRA ......... 11
Hình 1.4. Hình ảnh DSA túi phình động mạch yên trên ...................................... 12
Hình 1.5. Hình ảnh CTA phát hiện 3 túi phình (A), trên 3D DSA phát hiện 4
túi phình (B), (C) ............................................................................................................ 13
Hình 1.6. Hình ảnh DSA trước (A) và sau can thiệp nội mạch (B) túi phình
đoạn phân chia động mạch cảnh trong ..................................................................... 17
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân ...................................................... 33
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân ............................................... 34
Hình 3.1. Hình chụp cắt lớp vi tính XHDN phân độ Fisher .............................. 39
Hình 3.2. ảnh MRI 3 tesla 3 BN có 3 túi phình động mạch não ......................... 40
Hình 3.3. Hình MRI 3 tesla BN có 2 túi phình động mạch não .......................... 41
Hình 3.4. Phân độ mức độ tắc túi phình động mạch não sau can thiệp bít túi
phình theo Raymond và Roy ....................................................................................... 43
Hình 4.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động
mạch thơng trước ............................................................................................................ 58
Hình 4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động
mạch cảnh trong trái đoạn động mạch mắt ............................................................... 58
Hình 4.3. Hình ảnh CLVT XHDN do vỡ túi phình động mạch não giữa (T)
đoạn M1 ............................................................................................................................. 58
Hình 4.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động
mạch não giữa (P) đoạn M1 ......................................................................................... 58
Hình 4.5. Hình ảnh DSA túi phình động mạch thơng trước ................................ 59
Hình 4.6. Hình ảnh DSA túi phình động mạch thơng trước ................................ 60
Hình 4.7. Hình ảnh DSA túi phình động mạch thân nền ...................................... 60
Hình 4.8. Hình ảnh DSA túi phình động mạch tiểu não sau dưới bên trái trước
(a) và sau (b) can thiệp bít túi phình........................................................................... 63
Hình 4.9. Hình ảnh DSA túi phình động mạch cảnh trong phải đoạn động
mạch mắt đang chảy máu (a) và sau can thiệp bít túi phình bằng coil (b) ....... 63
Hình 4.10. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động
mạch thơng trước có dãn não thất (a) và đã dẫn lưu não thất (b)........................ 66
1
MỞ ĐẦU
Xuất huyết dưới nhện là tình trạng máu đột ngột chảy vào khoang dưới
nhện do một mạch máu gần bề mặt não bị vỡ [25]. Có khoảng 75% xuất huyết
dưới nhện do vỡ túi phình động mạch vùng đa giác Willis [25].
Xuất huyết dưới nhện chiếm khoảng 5-10% các đột quỵ não [25], có
nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề,
không những ảnh hưởng tới đời sống sinh hoạt lao động của bản thân người
bệnh mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội trong
việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Việc thực hiện
phương pháp điều trị sớm và phù hợp sẽ hạn chế tỷ lệ tử vong và cải thiện sự
tàn phế cho người bệnh.
Tỷ lệ tử vong trước viện và trong vòng 30 ngày vẫn còn cao, tỷ lệ tử
vong trước nhập viện là 10%, trong tuần đầu là 10%, lên đến 40-46% trong
tháng đầu sau xuất huyết dưới nhện [13], [21]. Ở Bắc Mỹ có khoảng 30.000
trường hợp xuất huyết dưới nhện là do vỡ phình động mạch não dạng túi mỗi
năm, chiếm khoảng 75-80% xuất huyết dưới nhện [25].
Vào những năm 60 của thế kỷ 20 việc điều trị vỡ phình động mạch não
chủ yếu bằng thuốc, với phương pháp này tỷ lệ tử vong lên tới trên 60% [6],
[13]. Từ năm 1960 đến năm 1990 thế giới điều trị vỡ phình mạch bằng phẫu
thuật mở sọ tìm và kẹp cổ túi phình động mạch não bằng clip (clipping). Đến
năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên
phát minh ra phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy, đưa
qua một ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lịng túi phình. Sau đó
được cắt rời bằng dịng điện một chiều, làm đơng máu trong lịng túi phình loại
bỏ phình mạch ra khỏi hệ động mạch não mà vẫn bảo tồn động mạch nuôi gọi
là phương pháp GDC (Guglielmi detachable coil – GDC, vòng xoắn kim loại)
2
[6]. Với sự ra đời cùng với sự tiến bộ vượt bậc về các thiết bị, dụng cụ và máy
móc, phương pháp này đã khẳng định được tính ưu việt và đã được công nhận
là một tiến bộ y học.
Tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ, việc điều trị xuất huyết
dưới nhện bằng can thiệp nội mạch đem lại kết quả khả quan, an tồn, ít biến
chứng… Đó là một phương pháp mới được áp dụng hiện nay, cần được kiểm
chứng và đánh giá nên chúng tôi chọn thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện
sau can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ năm
2021 – 2022”. Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình
mạch từ tháng 01/2021 đến 01/2022 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế
SIS Cần Thơ.
2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình
mạch từ tháng 01/2021 đến 01/2022 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế
SIS Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan xuất huyết dưới
nhện do vỡ túi phình mạch sau can thiệp nội mạch từ tháng 01/2021
đến 01/2022 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Xuất huyết dưới nhện
1.1.1. Định nghĩa
Xuất huyết dưới nhện là do sự tràn máu ở trong khoang dưới nhện do vỡ
mạch máu ở trong khoang này [21], [22], [37]. Khoảng 75-85% các trường hợp
xuất huyết khoang dưới nhện là do vỡ túi phình mạch máu não; hiện nay, tỷ lệ
tử vong và di chứng xuất huyết dưới nhện vẫn còn khá cao; tỷ lệ tử vong trong
tuần đầu là 10%, lên đến 40% trong tháng đầu sau XHDN [7], [8], [19].
1.1.2. Dịch tễ học
Xuất huyết dưới nhện chiếm khoảng 5-10% các đột quỵ não, khoảng 4575% các trường hợp xuất huyết nội sọ. Có khoảng 75-85% XHDN do vỡ túi
phình động mạch vùng đa giác Willis [25], [36], [37].
Ở Bắc Mỹ có khoảng 30.000 trường hợp XHDN do vỡ phình mạch dạng
túi mỗi năm, chiếm khoảng 75-80% XHDN. Tuổi trung bình của XHDN từ 3565 tuổi và có xu hướng tăng theo tuổi [25], [35], [36].
1.1.3. Nguyên nhân xuất huyết dưới nhện không do chấn thương
- Phình mạch trong sọ (75-85%) [6], [25], [37].
- Các dị dạng mạch máu não (4-5%): dị dạng động tĩnh mạch, u tĩnh
mạch, u mạch hang, chứng dãn mao mạch [6], [25].
- Các nguyên nhân khác: tăng huyết áp, rối loạn đơng máu, bóc tách động
mạch (động mạch cảnh, động mạch đốt sống), do thuốc (cocain), điều trị kháng
đông, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, u não nguyên phát và di căn, viêm động
mạch (do vi khuẩn, vi nấm) [21], [25].
1.1.4. Sinh lý bệnh và đặc điểm phình động mạch não
Sinh lý bệnh:
4
Túi phình động mạch thường xuất phát từ những chỗ phân nhánh của
các mạch máu lớn vùng đáy não, có đường kính từ vài mm đến vài cm, thành
mỏng [6], [25]. Được xem như sự khiếm khuyết trong phát triển, thiếu lớp chun
giữa bẩm sinh, hoặc do một rối loạn cấu trúc bất thường của lớp chun trong do
áp lực của huyết động lên thành của động mạch ở vị trí các chỗ phân chia động
mạch, phình mạch lớn dần và phát triển ra phía ngồi mà thành động mạch chỉ
được che phủ bởi lớp ngoại mạc mỏng manh [6], [25], [56]. Điểm vỡ thường là
đỉnh của phình mạch, và đây cũng chính là điểm yếu nhất. Các vị trí thường
gặp xuất phát từ các nhánh chính của phần trước vịng Willis [2], [6], [25].
Đặc điểm phình động mạch não:
Thơng thường, phình mạch trong sọ được chia thành 3 loại cơ bản: phình
hình túi, phình hình thoi và phình bóc tách [2], [6]. Các phình động mạch
thường ở dạng đơn (70%-75%) hay đa (25%-30%) và thường các túi phình ở
quanh đa giác Willis [2], [6].
Phình dạng túi là phình nhơ ra khỏi mạch máu, là loại dãn khu trú hình
túi gồm cổ và đáy túi phình, hầu hết nằm tại chổ chia đôi của động mạch, chiếm
66 – 98% các phình động mạch não [2], [6], phần lớn phình động mạch não
khơng có liên quan đến các bệnh lý bẩm sinh mà xuất hiện trong quá trình phát
triển, phình động mạch rất hiếm gặp ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh, nhưng nếu có thì các
bệnh lý mơ liên kết nên được nghĩ đến [6], [56]. Túi phình dạng túi khơng chỉ
bị vỡ ở đáy túi, thân túi, mà còn xảy ra ở cổ túi phình, tuy nhiên tỷ lệ vỡ ở ở
đáy túi phình là cao nhất [2], [6]. Kích thước túi phình thay đổi từ vài milimet
đến vài centimet, kích thước túi phình có thể được chia thành 4 mốc: rất nhỏ
(<4mm), nhỏ (4-10mm), lớn (10-20mm), khổng lồ (>20mm) phù hợp với cách
điều trị can thiệp [6].
Phình dạng hình thoi là hiện tượng dãn khu trú, ngoằn ngoèo một đoạn động
mạch, khơng có hình ảnh cổ túi, có đầu vào và đầu ra ở động mạch mang [2],
5
[6]. Phình mạch dạng này có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào nhưng thường gặp
ở đầu xa động mạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau, đoạn mấu
giường động mạch cảnh [2], [6]. Xuất huyết do vỡ túi phình dạng hình thoi là
hiếm gặp, chỉ 3% xuất huyết [6].
Phình bóc tách xuất hiện ở đoạn cổ của động mạch cảnh hoặc động mạch
đốt sống đoạn ngoài sọ, biến chứng thường là nhồi máu não ở người trẻ [6].
Ngun nhân phình động mạch do bóc tách bao gồm: chấn thương, nhiễm
khuẩn, thiếu hụt di truyền, sự phát triển bất thường của thành động mạch [2],
[6]. Túi phình bóc tách được cho có liên quan tới bệnh lý Moya-Moya, bệnh xơ
vữa mạch [2], [6].
1.1.5. Các yếu tố liên quan xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não thường biểu hiện
xảy ra đột ngột, liên quan đến các yếu tố như: căng thẳng tâm lý, gắng sức, cơn
tăng huyết áp… Phần lớn vỡ túi phình động mạch não gây ra xuất huyết dưới
nhện [43], [45], [48].
1.2. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng xuất huyết dưới nhện
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não gặp khoảng 68 người/100.000 dân, khoảng 75-80% xuất huyết khoang dưới nhện là do vỡ
túi phình ĐMN [2], [6].
- Đau đầu: thường xảy ra đột ngột, cường độ mạnh, được miêu tả “cơn
đau đầu kinh khủng nhất trong cuộc đời ”. Cơn đau đầu kéo dài trong vài giây,
vài phút xong giảm dần sau vài ngày, kèm theo nôn, đau vùng cổ, sợ ánh sáng.
- Dấu hiệu màng não: cứng gáy thường xuất hiện trong 6-24 giờ. BN có
thể có triệu chứng Kernig dương tính hoặc dấu hiệu Bruzinski.
- Rối loạn ý thức: phụ thuộc vào mức độ chảy máu và mức độ tổn thương
não, BN có thể lơ mơ, lú lẫn hoặc hôn mê.
6
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Khoảng 12,3% BN liệt nửa người hay liệt
2 chân khi có khối máu tụ trong não hay do co thắt mạch máu nặng [6], [17].
Liệt các dây thần kinh sọ: dây III (sụp mi, giãn đồng tử, lác ngoài, mất khả năng
điều tiết), dây VI (lác trong, khơng thể đưa mắt ra ngồi, nhìn đơi khi nhìn ra
ngồi), dây II (giảm hoặc mất thị lực).
Cơn động kinh toàn thể xảy ra do áp lực nội sọ tăng đột ngột lúc vỡ túi
phình chiếm 5-7,6% [6].
Tình trạng lâm sàng của BN được đánh giá theo phân độ của Hunt-Hess
(1968) và hội phẫu thuật thần kinh thế giới (1988). Độ lâm sàng càng cao, tổn
thương thần kinh càng nặng và tiên lượng càng xấu.
1.2.2. Các biến chứng xuất huyết dưới nhện
1.2.2.1. Tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não
Ngay sau khi túi phình vỡ gây chảy máu nội sọ, ALNS tăng lên, lưu
lượng dòng máu não và áp lực tưới máu não giảm xuống. Nếu lượng máu chảy
ít, ALNS tăng nhẹ rồi trở về bình thường do cơ chế “tự điều hòa” của não. Khi
lượng máu chảy nhiều, não mất khả năng tự điều hòa sinh lý gây nên tăng
ALNS nặng [11], [26].
1.2.2.2. Chảy máu tái phát
Tỷ lệ chảy máu tái phát lớn nhất vào ngày thứ nhất (4% ở ngày đầu),
1,5% mỗi ngày trong 13 ngày tiếp theo [2]. 15-20% chảy máu tái phát trong 14
ngày đầu, 50% sẽ chảy máu tái phát trong 6 tháng, sau đó nguy cơ sẽ là 3%/năm,
với tỷ lệ tử vong là 2%/năm, 50% tử vong trong tháng đầu. Nguy cơ chảy máu
tái phát tăng cao trong số những BN có điểm Hunt - Hess cao [2], [48].
1.2.2.3. Co thắt mạch máu não và thiếu máu não cục bộ thứ phát
Tình trạng bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện đang diễn biến tốt đột
ngột xấu đi thậm chí tử vong đã được mơ tả từ rất lâu, nhưng cơ chế của hiện
tượng này vẫn còn nhiều điểm chưa rõ [26], [48]. Co thắt mạch não là nguyên
7
nhân chính gây giảm lưu lượng máu não trên các vùng não được tưới máu bởi
các động mạch bị ảnh hưởng, xảy ra mạnh nhất ở giữa ngày thứ 4 đến ngày thứ
8 sau chảy máu và bắt đầu thoái triển sau ngày thứ 12 [21] và có sự liên quan
giữa thiếu máu não cục bộ thứ phát với co thắt mạch não. Sau xuất huyết dưới
nhện, bệnh nhân có thể bị nhồi máu não ở những vùng được cấp máu bởi các
động mạch không bị co thắt và nhồi máu não ảnh hưởng đến tiên lượng xấu ở
bệnh nhân XHDN [21].
1.2.2.4. Tràn dịch não
Tràn dịch não cấp
Tần suất tràn dịch não trong hình ảnh CLVT sau xuất huyết dưới nhện
phụ thuộc vào tiêu chuẩn xác định, với một nghiên cứu có tỷ lệ là 9-67%. Một
số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ này là 15-60% trong tổng số BN xuất huyết
dưới nhện, với khoảng 30-60% không bị ảnh hưởng ý thức, 3% trong số đó
khơng có tràn dịch não trong hình ảnh CLVT ban đầu mà tiến triển tràn dịch
não trong 1 tuần [5], [6].
Một số yếu tố liên quan tới tràn dịch não cấp bao gồm:
- Tuổi cao.
- Kết quả chụp CLVT: máu tụ trong não thất, máu lan tỏa tồn bộ KDN
(máu tụ trong não khơng tương đương đến việc tràn dịch não mạn, BN có hình
ảnh CLVT bình thường chiếm tỷ lệ thấp).
- Tăng huyết áp.
- Vị trí: phình mạch ở hệ tuần hồn sau có nguy cơ cao hơn, phình mạch
ở ĐMN giữa có tỷ lệ thấp hơn.
- Yếu tố khác: hạ natri máu, đã dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó, điểm
Glasgow thấp.
Tràn dịch não mạn
8
Tràn dịch não mạn là do sự dính chặt màng mềm hoặc phá hủy hoàn toàn
hạt ở màng nhện. Tràn dịch não cấp không dẫn tới tràn dịch não mạn. 8-45%
trong số các ca vỡ phình mạch, và gần 50% tổng số ca tràn dịch não cấp sau
xuất huyết dưới nhện cần dẫn lưu não thất vĩnh viễn [6].
1.2.2.5. Hạ natri máu
Hạ natri máu và giảm thể tích tuần hồn thường theo sau xuất huyết dưới
nhện, thường xảy ra vào ngày thứ 2-10 [9], [11], [21]. Nguyên nhân hạ natri
máu cịn chưa biết rõ, nhưng có lẽ thứ phát từ một sản phẩm hormone trong sự
đáp ứng với XHDN từ đó kích thích thận bài tiết muối gây hạ natri máu thường
gặp ở BN XHDN [21], [25], [47].
Các biến chứng khác
- Giảm kali máu: hiếm gặp, do tổn thương vùng dưới đồi, làm tăng bài
tiết corticoide tuyến yên. Hạ kali máu làm nặng thêm tổn thương cơ tim [11].
- Rối loạn chức năng tim mạch: thường liên hệ chặt chẽ với rối loạn nhịp
tim và thay đổi trên điện tim chiếm 50% tổng số các trường hợp như: sóng T
rộng hoặc đảo ngược, Q-T kéo dài, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống, xuất
hiện sóng U, ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh thất, rung thất [6], [13].
- Các biến chứng về hô hấp: Tắc mạch phổi do huyết khối, viêm phổi thường
gặp ở những BN hôn mê, nằm lâu.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng xuất huyết dưới nhện
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang
Với những máy CLVT thế hệ mới cho chẩn đốn chính xác ≥ 95%
trường hợp xuất huyết dưới nhện trong 48 giờ đầu [6]. Với hình ảnh tăng tỷ
trọng của máu trong khoang dưới nhện ở nền sọ (bể trên yên, bể quanh thân
não), khe Sylvius, các khe liên bán cầu, lều tiểu não, thậm chí các cuốn não ở
vỏ não [19].
Ngồi ra chụp cắt lớp cịn cho các hình ảnh [25]:
9
- Kích thước não thất: dãn não thất do tràn dịch não xuất hiện ở 21% túi
phình vỡ. Dựa vào chỉ số Evan để chẩn đoán dãn não thất.
- Máu tụ trong não: cho biết được số lượng, vị trí của ổ máu tụ cùng với
những yếu tố liên quan (như mức độ chèn ép).
- Nhồi máu não: thường không nhạy trong 24 giờ đầu sau khi xảy ra.
- Mức độ máu tụ trong các bể DNT và các rãnh cuộn não: để tiên lượng
mức độ co thắt mạch.
- Dự đốn vị trí túi phình vỡ dựa trên vị trí máu tụ khoảng gần 78% các
trường hợp.
- Với những trường hợp đa túi phình: có thể dự đốn túi phình vỡ dựa vào
vị trí máu tụ.
Độ nhạy của máy CLVT giảm xuống còn 80% ở ngày thứ 3, 70% ở
ngày thứ 5, 50% sau 1 tuần, và 30% sau 2 tuần [19], [28].
Theo Fisher C.M. và cộng sự (1980) hình ảnh và độ dày của máu trên
film chụp cắt lớp vi tính có thể tiên lượng mức độ co mạch của BN. Độ dày
càng cao mức độ co mạch càng lớn và tác giả nhận thấy vị trí co thắt mạch
thường trùng với vị trí ổ máu tụ đồng thời cũng đưa ra bảng phân độ ứng dụng
trong lâm sàng [6], [35].
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não cho kết quả chẩn đốn túi phình
ĐMN đến 97% với ưu điểm là một phương pháp an tồn, hiệu quả, có thể xử
dụng để chẩn đốn cả túi phình chưa vỡ và đã vỡ [6].
Với CTA 64 lớp cắt tổng thời gian khảo sát hệ mạch máu từ cung động
mạch chủ đến đỉnh đầu hết 15 giây, giảm thiểu nhiễu do cử động và thở, cũng
như giảm lượng thuốc cản quang cần dùng. CTA cho dữ liệu hình ảnh về giải
phẫu, khơng phụ thuộc vào dịng chảy và các vùng vơi hóa [6].
10
Hình 1.1. Hình ảnh CTA túi phình động mạch thơng sau [2]
Wintermark M. và cs (2003) đã phát hiện độ nhạy của máy CTA đa dãy là
99%, độ đặc hiệu là 95,2% và độ chính xác 98,3%. Các thơng số dự báo dương
tính là 99% và âm tính là 95,2% tính bình qn BN. Đối với phình mạch nhỏ hơn
2mm, độ nhạy là 50%; đối với phình mạch lớn hơn 2mm, độ nhạy là 95,8%. Độ
thống nhất giữa những người quan sát là 98% [6].
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não
Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đốn xuất huyết dưới nhện khơng nhạy
trong vịng 24-48 giờ đầu, đặc biệt với những lớp máu mỏng. MRI cho kết quả
tốt nhất là từ 4-7 ngày, kết quả dương tính cao trong giai đoạn bán cấp 10-20
ngày [6].
Chụp MRA là phương pháp chẩn đốn túi phình ĐMN khơng xâm
nhập, chính xác và khơng có nguy cơ tai biến như chụp DSA. Hai kỹ thuật
TOF 3D và MRA có tiêm thuốc đối quang từ thường được sử dụng. Theo Goto
M. và cs (2014), chụp mạch não bằng MRA 3-tesla cho phép phát hiện các
mạch nhánh đi ra từ túi phình ĐMN, đây là phương pháp chẩn đốn hình ảnh
11
không xâm lấn, đặc biệt độ nhạy cao hơn so với CTA ở động mạch cảnh trong
và độ nhạy tương ứng với CTA ở túi phình ĐMN giữa.
Hình 1.2. Hình ảnh MRA túi phình động mạch cảnh trong bên trái
trên T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ [2]
Hình 1.3. Sự phát triển của túi phình theo thời gian đánh giá trên
MRA
A - túi phình có kích thước 5mm trong lần đầu phát hiện; B,C - hình ảnh tháng
thứ 3, thứ 9 sau khi phát hiện; D - túi phình tháng thứ 15 có kích thước 8mm [2]
12
1.3.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền
Đây là tiêu chuẩn vàng cho việc xác định túi phình động mạch não. DSA
phát hiện 80-85% các trường hợp phình mạch não vỡ gây xuất huyết dưới nhện
(số còn lại là xuất huyết dưới nhện không rõ căn nguyên) [2], [6]. DSA có giá trị
đánh giá tình trạng co thắt mạch, thiểu sản các động mạch của đa giác Willis. DSA
còn là tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật và can thiệp mạch [2], [6].
Trong trường hợp đa túi phình việc đánh giá túi phình vỡ cực kỳ quan
trọng, với những đặc điểm trên DSA như: hình dạng túi phình (kích thước lớn,
bờ khơng đều, có nhú ở đáy túi), sự co thắt mạch máu tại chỗ, sự di lệch của
các mạch máu lân cận.
Có nhiều cách phân loại mức độ co thắt mạch trên DSA, xong các tác giả
đều thống nhất cách phân loại của George (1990) dựa vào đường kính của lịng
mạch nhỏ hơn đoạn trước và sau nó, được chia làm 4 độ: độ 1: khơng thấy co
thắt mạch máu; độ 2: co thắt khu trú ở động mạch mang; độ 3: co thắt lan rộng
ở 1 bên bán cầu; độ 4: co thắt lan rộng 2 bên bán cầu
Với những máy chụp thế hệ mới có thể chụp quay kiểu 2D, 3D. Chụp
quay giúp xác định cổ túi, hình dáng, liên quan với các mạch xung quanh tốt
hơn. Một số trường hợp chụp mạch siêu chọn lọc được thực hiện nhằm phát
hiện những mạch máu đi ra từ thân túi phình.
Hình 1.4. Hình ảnh DSA túi phình động mạch yên trên [2]
13
Hình 1.5. Hình ảnh CTA phát hiện 3 túi phình (A), trên 3D DSA
phát hiện 4 túi phình (B), (C) [2]
1.4. Điều trị xuất huyết dưới nhện
1.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được chỉ định trước, trong và sau q trình chẩn đốn,
phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc điều trị duy trì trong trường hợp bệnh nhân
quá nặng không thể can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động.
Điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích, dùng thuốc làm mềm phân chống
táo bón.
- Thơng khí tốt, thở oxy hỗ trợ, hút đàm nhớt, đặt nội khí quản thở máy
khi có chỉ định, theo dõi và xử trí kịp thời những biến chứng tim mạch.
- Dự phịng xuất huyết tiêu hóa: Dùng nhóm thuốc ức chế bơm proton hay
nhóm kháng thụ thể H2, băng niêm mạc dạ dày, có thể dùng đường uống hay
tiêm mạch.
- Ổn định huyết áp: giữ huyết áp tâm thu ≤140mmHg cho tới khi điều trị
nguyên nhân phình mạch.
- Ổn định glucose máu
- Kiểm soát nhiệt độ: thuốc hạ sốt acetaminophen, kháng sinh khi cần.
- Nước và điện giải: cần phải duy trì thể tích máu bình thường bằng dung
dịch Natriclorua 0,9% 1.000-2.000ml/ngày.
14
- Dinh dưỡng: cố gắng cho bệnh nhân ăn đường miệng, nếu khơng ăn được
đường miệng có thể ni ăn bằng sonde.
- Đặt sond tiểu và chăm sóc đường tiểu khi có chỉ định
- Điều trị chống co giật: được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có biểu hiện
co giật ở thời điểm khởi phát XHDN và được tiếp tục trong khoảng thời gian
ngắn.
- Chống phù não: dùng mannitol 20% truyền tĩnh mạch liều 0,25-0,5g/kg
trong 4 tiếng.
- Điều trị đề phòng co thắt mạch: dùng thuốc chẹn canxi để giảm nguy cơ
co thắt mạch não, là nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinh khu trú do nhồi máu
não sau XHDN do nhiều cơ chế còn chưa rõ.
Điều trị nội khoa bằng liệu pháp “3H” gồm:
- Tăng thể tích máu (Hypervolemia): tăng thể tích máu bằng cách truyền
tĩnh mạch dung dịch albumin hoặc đa phân tử để áp lực tĩnh mạch trung tâm
đạt từ 8-12 mmHg, đảm bảo thể tích trong lòng mạch, giữ cho lòng mạch ổn
định. Khi tăng thể tích máu dễ kéo theo thải natri niệu quá mức, kết hợp với hội
chứng mất natri nguồn gốc từ não gây ra hạ natri máu. Do vậy cần kiểm sốt
lượng dịch truyền nước-muối.
- Hịa lỗng máu (Haemodilution): khi hịa loãng máu quá mức sẽ dẫn đến
hậu quả thiếu oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrite để tránh giảm
dưới 35%.
- Tăng áp lực máu (Hypertention): sử dụng thuốc imotrope dương tính,
như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lực ĐM, đạt
được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m2 và áp lực máu ĐM tăng từ 20 mmHg
so với áp lực trước khi bệnh khởi phát (áp lực ĐM tâm thu khoảng 1820mmHg). Nếu cần thiết có thể điều trị để áp lực mao mạch phổi đạt khoảng
giữa 14-16mmHg.
