Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tiệt trừ helicobacter pylori theo kháng sinh đồ ở trẻ em từ 5 đến 16 tuổi viêm, loét dạ dày tá tràng tại bệnh vi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

THÁI THANH LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ
HELICOBACTER PYLORI THEO KHÁNG SINH ĐỒ
Ở TRẺ EM TỪ 5 ĐẾN 16 TUỔI VIÊM, LOÉT
DẠ DÀY-TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
NĂM 2021-2022
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 8720106.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CK2. NGUYỄN THANH HẢI

CẦN THƠ - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của BS CK2. Nguyễn Thanh Hải, số liệu và kết quả thu được là
hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác. Nếu những thơng tin trên có sai sự thật, tơi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Thái Thanh Lâm


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình thực hiện đề tài, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và cảm
ơn sâu sắc đến BS CK2. Nguyễn Thanh Hải đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ,
động viên tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa Tiêu HóaBệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
• Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Hội đồng Khoa học-đào tạo trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
• Phịng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi hồn thành tốt luận văn.
Tơi xin vơ cùng biết ơn gia đình và bạn bè đã ln động viên, yêu
thương, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Và cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân đã nhiệt tình
hợp tác giúp tơi thực hiện luận văn này.
Cần Thơ, ngày 04 tháng 10 năm 2022
Học viên

Thái Thanh Lâm


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương ................................................................................................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng ở trẻ
em có nhiễm H. pylori ....................................................................................... 4
1.3. Vi khuẩn H. Pylori, sự đề kháng kháng sinh và điều trị tiệt trừ H.pylori ở
trẻ em ............................................................................................................... 10
1.4.Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước về điều trị tiệt trừ Helicobacter
pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh ở trẻ em .......................................... 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn được chọn ....................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 20
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 20
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 21


2.2.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 21
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 27

2.2.6. Kỹ thuật hạn chế sai số ..................................................................... 33
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................ 33
2.3. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 34
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung của trẻ em viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm
Helicobacter pylori ......................................................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ em viêm loét dạ dày tá tràng
có nhiễm Helicobacter pylori ......................................................................... 41
3.3. Kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ở trẻ em viêm loét dạ dày tá
tràng ................................................................................................................. 46
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ em viêm, loét dạ dày-tá tràng
có nhiễm Helicobacter pylori.......................................................................... 58
4.3. Kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori và một số yếu tố liên quan và
một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị tiệt trừ ..................................... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC II: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACG

American College of Gastroenterology
(Hội Tiêu hóa Hoa kỳ)

AMO

Amoxcillin

BISMUTH

Bismuth subsalicylate

CLA

Clarithromycin

EAC

Esomeprazol-Amoxcillin-Clarithromycin

EAM

Esomeprazol-Amoxcillin-Metronidazol

EAL

Esomeprazol-Amoxcillin-Levofloxacine

EB(T/A)M

Esomeprazol-Bismuth subsalicylate-(Tetracycline/
Amoxcillin)-Metronidazol

Etest

Epsilometer test

ESPGHAN

The European Society for Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition
(Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa
Châu Âu)

H.pylori

Helicobacter pylori

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế)

LEVO

Levofloxacine

MIC

Minimal Inhibitory Concentration
(Nồng độ ức chế tối thiểu)

MET

Metronidazol

NASPGHAN

North

American

Society

for

Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng Bắc Mỹ)


PCR

Polymerase chain reaction
(Phản ứng khuếch đại gen)

PPIs

Proton pump inhibitors
(Thuốc ức chế bơm proton)

TETRA

Tetracycline

Urease breath test

Nghiệm pháp thở C13 hoặc C14

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị H.pylori ........ 13
Bảng 1.2. Liều kháng sinh sử dụng trong phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori . 15
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 37
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú ............................... 38
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 39
Bảng 3.4. Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng .................................................... 39
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng theo tiền sử gia đình nhiễm H. pylori .............. 40
Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử điều trị tiệt trừ H. pylori ..................................... 40
Bảng 3.7. Lý do trẻ đến khám ....................................................................... 41
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày-tá tràng.......................... 43
Bảng 3.9. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H. pylori theo số loại kháng sinh . 44
Bảng 3.10. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị ......................... 46
Bảng 3.11. Các phác đồ sử dụng trong điều trị tiệt trừ H. pylori .................. 47
Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả điều trị và tuổi ........................................ 48
Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả điều trị tiệt trừ và giới tính ..................... 48
Bảng 3.14. Liên quan giữa kết quả điều trị và nơi cư trú ............................... 49
Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và tiền sử điều trị H. pylori trước

đó ..................................................................................................................... 49
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và cân nặng của trẻ em .............. 50
Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và bệnh dạ dày tá tràng .............. 50
Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và đề kháng kháng sinh ............. 51
Bảng 3.19. Liên quan giữa kết quả điều trị và đa kháng kháng sinh ............. 52
Bảng 3.20. Liên quan giữa kết quả điều trị và phác đồ điều trị tiệt trừ .......... 52
Bảng 3.21. Tác dụng phụ của phác đồ điều trị ............................................... 53
Bảng 3.22. Triệu chứng tác dụng phụ của phác đồ điều trị ............................ 53


Bảng 3.23. Đặc điểm của nhóm trẻ em thất bại điều trị tiệt trừ ..................... 54
Bảng 4.1. Đề kháng kháng sinh của H. pylori ở trẻ em trên thế giới ............. 62
Bảng 4.2. Hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ dựa theo sự nhạy
cảm kháng sinh ở trẻ em ................................................................................. 66


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ............................. 38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.................................................. 41
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày-tá tràng...................... 42
Biểu đồ 3.4. Tần suất đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H. pylori ............... 44
Biểu đồ 3.5. Tần suất đề kháng kép với kháng sinh của H. pylori ................. 45
Biểu đồ 3.6. Kết quả tiệt trừ H. pylori dựa theo test thở ................................ 47


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1. Ống mềm 150 nhìn thẳng EXERA II-CV 180 nguồn sáng............ 28
Hình 2.2. Kìm sinh thiết FB-25K-1 ................................................................ 28

Hình 2.3. Máy nội soi dạ dày-tá tràng Olympus ............................................ 29
Hình 2.4. Kết quả xét nghiệm Urease test âm tính và dương tính ................. 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em có liên quan với các bệnh đường
tiêu hóa trên như bệnh viêm, loét dạ dày tá tràng, viêm trào ngược dạ dày,
thực quản, u tế bào lympho niêm mạc dạ dày và ung thư dạ dày. Ngồi ra,
Helicobacter pylori cịn có vai trị trong các bệnh ngồi ống tiêu hóa như ban
xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, thiếu máu do thiếu sắt, chậm tăng trưởng,
hen và các rối loạn dị ứng [28], [30]. Trong những năm gần đây, vai trò của
Helicobacter pylori trong cơ chế bệnh sinh viêm, loét dạ dày-tá tràng và tình
trạng kháng kháng sinh được đề cập nhiều trong y văn thế giới cũng như trong
nước. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở các nước phát triển dao động từ
1,8% cho đến 65% [48].
Phác đồ điều trị tiệt trừ nhiễm Helicobacter pylori phối hợp ba hay bốn
loại thuốc điều trị bao gồm thuốc ức chế bơm proton và hai loại thuốc kháng
sinh. Hiện nay, tại Việt Nam, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Helicobacter
pylori cao vì thế kết quả tiệt trừ bằng phác đồ đầu tay 3 thuốc (PPI,
amoxicillin, metronidazole) có tỷ lệ thành cơng thấp hơn so với các nước phát
triển trên thế giới cũng như trong khu vực. Nghiên cứu của tác giả Trần Đức
Long (2017-2019) trên trẻ từ 6-15 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ tỷ lệ
tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ 3 thuốc PPI, amoxicillin,
metronidazole tỷ lệ thành công chỉ đạt 51,8% [12]. Bên cạnh đó, nghiên cứu
của Tăng Lê Châu Ngọc (2017-2018) tại bệnh viện Nhi Đồng 2 hiệu quả tiệt
trừ chỉ đạt 62,7% [11].
Phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày-tá tràng do Helicobacter pylori hiện
nay cịn nhiều khó khăn phức tạp vì tỷ lệ kháng thuốc cao và hiệu quả điều trị

của các phác đồ đều thấp dưới mong muốn (<80%). Tác giả Nguyễn Cẩm Tú
cũng báo cáo cho thấy phác đồ omeprazole, amoxicillin và clarithromycin chỉ
có hiệu quả trên 51,5% trường hợp [4]. Tỷ lệ kháng thuốc của Helicobacter


2

pylori hiện nay rất cao, trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Út tại Hà Nội, tỷ lệ
kháng clarithromycin là 60%, metronidazole là 31% và amoxicillin là 19,4%
[6]. Năm 2014, tác giả Nguyễn Phúc Thịnh báo cáo kết quả tiệt trừ
Helicobacter pylori bằng phác đồ 3 thuốc gồm sự kết hợp hai thuốc kháng
sinh và một thuốc ức chế bơm proton có thất bại lên đến 51% [5]. Việc hiểu
biết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của viêm,
loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh có ý nghĩa giúp
cho các bác sĩ lâm sàng cũng như các nhà quản lý có biện pháp phịng ngừa
và điều trị có hiệu quả hơn, nhất là trong bối cảnh hiện nay sự kháng thuốc
ngày càng gia tăng.
Với mục đích áp dụng Epsilometer test đo nồng độ ức chế tối thiểu của
kháng sinh để nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh của Helicobacter
pylori và sử dụng kháng sinh theo sự nhạy cảm trên kháng sinh đồ để điều trị
tiệt trừ Helicobacter pylori trên trẻ em viêm, loét dạ dày-tá tràng, chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori theo kháng sinh đồ ở trẻ em từ
5 đến 16 tuổi viêm, loét dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
năm 2021 - 2022” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, tỷ lệ đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ở trẻ em viêm, loét dạ dày-tá tại
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2021 - 2022.
2. Đánh giá kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori dựa theo sự
nhạy cảm kháng sinh và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm, loét dạ dày-tá

tràng có nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm
2021 - 2022.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
1.1.1. Định nghĩa
Viêm dạ dày là những tổn thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự
đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công.
Loét dạ dày-tá tràng (peptic ulcer) là tình trạng niêm mạc bị tổn thương
bề mặt vượt qua lớp cơ niêm do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các
yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày và tá tràng [10], [20].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1983, nhà sinh vật học Warren và nhà lâm sàng học Marshall đã
phân lập trực khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) và ghi nhận có mối liên
quan đến bệnh viêm, loét dạ dày. Việc phát hiện ra mối liên quan giữa
H. pylori và bệnh lý dạ dày tá tràng đã mở ra một kỉ nguyên mới cho việc
điều trị bệnh lý này [40]. Năm 1994, H. pylori được Cơ quan Nghiên cứu Ung
thư Quốc tế (IARC) xếp loại là tác nhân gây ung thư nhóm 1 [24].
Trong những năm đầu 1990, một số nghiên cứu điều trị bệnh loét dạ
dày, tá tràng với các phác đồ ba thuốc (omeprazole, amoxicillin,
metronidazole), hoặc (omeprazole, amoxicillin, clarithromycin) trong 7-14
ngày cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H. pylori có thể đạt trên 90%. Tuy nhiên gần đây,
tỷ lệ tiệt trừ thành công có xu hướng giảm dưới 80% [26]. Do vậy, nhiều khu
vực trên thế giới đã cập nhật khuyến cáo hướng dẫn điều trị nhiễm H. pylori ở
người lớn như đồng thuận Maastricht V - Châu Âu năm 2016 [37], ACG của

Mỹ năm 2017 [19], đồng thuận Toronto ở Canada năm 2016 [23]. Ở Việt
Nam, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đưa ra khuyến cáo điều trị tiệt trừ
H. pylori năm 2013 [2].


4

Các đồng thuận về điều trị H. pylori ở trẻ em đã được cập nhật. Năm
2017, Hội Tiêu hóa - Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu và Bắc Mỹ đã đưa ra
khuyến cáo về điều trị H. pylori ở trẻ em [26]. Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Gan mật và Dinh dưỡng Nhật Bản về điều trị H. pylori ở trẻ em đã được cập
nhật năm 2018 [27].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỉ lệ nhiễm H. pylori giảm dần ở
những nước đã phát triển, nhưng vẫn còn rất cao ở những nước đang phát
triển nơi mà nhiễm H. pylori bị rất sớm từ giai đoạn trẻ nhỏ. Ước tính đến
năm 2015, trên thế giới có khoảng 4,4 tỷ người nhiễm vi khuẩn H. pylori [51].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Bàng ở trẻ viêm, loét
dạ dày-tá tràng ghi nhận tỷ lệ nhiễm H. pylori là 78,6% [7]. Các nghiên cứu
ngoài cộng đồng cũng ghi nhận tỷ lệ hiện nhiễm H. pylori ở trẻ em Việt Nam
dao động từ 30%-50% [10].
Tần suất viêm, loét dạ dày-tá tràng ở trẻ em khoảng 1-1,5% thấp hơn
nhiều so với khoảng 5% ở người lớn. Viêm, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em
thường tiên phát, chủ yếu là mạn tính và khu trú ở tá tràng mà nguyên nhân
chủ yếu là do nhiễm H. pylori [20].
Tỷ lệ tái nhiễm sau điều trị tiệt trừ H. pylori thấp ở các nước phát triển
và cao hơn nhiều ở các nước nghèo. Sự tái nhiễm tăng cao trong cộng đồng
làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng ở
trẻ em có nhiễm H. pylori
1.2.1. Lâm sàng

Viêm dạ dày là biểu hiện thường gặp ở những trẻ nhiễm H. pylori và
loét tá tràng ở trẻ ít gặp hơn. Biểu hiện lâm sàng viêm, loét dạ dày-tá tràng ở
trẻ em thường không đặc hiệu, thay đổi theo lứa tuổi và nguyên nhân gây


5

bệnh. Các triệu chứng thường gặp như đau bụng vùng thượng vị, ban đêm trẻ
phải thức dậy vì đau bụng, xuất huyết tiêu hóa hay nơn ói là những dấu hiệu
gợi ý.
1.2.1.1. Biểu hiện tại đường tiêu hóa
- Đau bụng: đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, gợi ý quan
trọng của viêm dạ dày, tá tràng ở trẻ em. Đau bụng tái diễn được định nghĩa là
có ít nhất 3 cơn đau làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường của trẻ,
xuất hiện tái đi tái lại trong khoảng thời gian 3 tháng trong năm. Ở những trẻ
lớn và vị thành niên đau bụng thường gặp là ở thượng vị giống như người lớn.
Trẻ nhỏ viêm, loét dạ dày-tá tràng thường kêu đau mơ hồ, quanh rốn và ít khi
có liên quan đến bữa ăn.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp với biểu hiện nơn ra máu hoặc đi ngồi phân đen.
- Nơn và buồn nơn.
- Cảm giác nóng rát thượng vị, ợ chua và ợ hơi…
1.2.1.2. Biểu hiện ngồi đường tiêu hóa
Do nhiễm H. pylori gây ra các đáp ứng miễn dịch hệ thống, mối liên
quan giữa nhiễm H. pylori và thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu tự
miễn, chậm phát triển thể chất và viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên, dị
ứng thức ăn, hội chứng chết đột tử,… [10], [54].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Nội soi dạ dày-tá tràng
Nội soi dạ dày-tá tràng là phương pháp chẩn đốn có giá trị cao, cho
phép quan sát tổn thương từ thực quản đến các phần của dạ dày, tá tràng, sinh

thiết để chẩn đốn mơ bệnh học và phân loại viêm, lt dạ dày, tá tràng.
* Chỉ định nội soi dạ dày-tá tràng:
Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm, loét dạ dày-tá tràng [1]:


6

+ Đau bụng tái diễn: đau bụng > 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng
đến sinh hoạt của trẻ.
+ Nơn, buồn nơn, chướng bụng, khó tiêu nóng rát vùng thượng vị.
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
* Phân loại viêm dạ dày theo Sydney cập nhật [21]:
Hiện nay các nhà nội soi phân loại viêm dạ dày theo phân loại Sydney
cập nhật, hệ thống này bao gồm các dạng:
Viêm sung huyết, xuất tiết: là hình thức phổ biến, tổn thương bao gồm
hồng ban dạng đốm, mất bóng, xuất tiết từng đám nhỏ có những chấm đỏ
chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị. Được chia làm 3 mức độ, khi đám sung
huyết nhỏ, thay đổi màu sắc rõ là sung huyết nhẹ; sung huyết vừa là đám sung
huyết lớn hơn, màu đỏ rực và sung huyết nặng khi đám sung huyết rộng, màu
đỏ rực.
Viêm trợt phẳng: được chẩn đoán khi vết trợt phẳng là trội hơn, có
màng tơ huyết phủ đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ
mơn vị, thường kèm theo hồng ban tại chỗ, gặp nhiều ở hang vị.
Viêm trợt lồi: được chẩn đoán khi vết trợt nổi là trội hơn, tạo thành dãy
hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm trợt gồ cao, trên đỉnh lõm. Phân chia mức
độ viêm trợt phẳng và viêm trợt nổi dựa vào số lượng tổn thương. Khi tổn
thương có một hoặc một vài vết trợt viêm trợt nhẹ, có nhiều vết trợt là viêm
trợt vừa và viêm trợt nặng khi có rất nhiều vết trợt.
Viêm teo niêm mạc dạ dày: niêm mạc mỏng, nhẵn, màu vàng, các nếp

niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy mạch máu rõ. Khi nhìn thấy mạch máu nhỏ của
tổn thương là viêm teo mức độ nhẹ, viêm teo vừa khi nhìn thấy mạng lưới
mạch máu và viêm teo nặng khi mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong queo.


7

Viêm dạ dày xuất huyết: là những đốm hay mảng xuất huyết trong
thành dạ dày. Có thể kèm theo chảy máu và phân chia mức độ phụ thuộc vào
chấm xuất huyết.
Viêm phì đại niêm mạc dạ dày: có nếp niêm mạc dạ dày không màu,
thô, nằm chồng lên nhau, mất bóng và vết lốm đốm của dịch tiết dính, trên
đỉnh các nếp niêm mạc có vết trợt nơng. Viêm phì đại nhẹ khi các nếp niêm
mạc dày dưới 5mm, viêm phì đại trung bình khi nếp niêm mạc dày 5-10mm
và viêm phì đại nặng khi nếp niêm mạc dày hơn 10mm.
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: có hồng ban, phù nề, phì đại và trào
ngược mật trong dạ dày.
* Phân loại loét dạ dày-tá tràng:
Loét dạ dày tá tràng được định nghĩa là tổn thương khuyết niêm mạc
với đường kính ít nhất là 5mm. Chẩn đốn lt dạ dày-tá tràng khi ổ lt có
đường kính ≥ 5 mm [32].
1.2.2.2. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori
* Phương pháp không xâm nhập
- Test thở với urê đánh dấu carbon đồng vị phóng xạ (C13, C14).
Nguyên tắc tiến hành test là đo lượng urê đánh dấu carbon đồng vị
phóng xạ trong khí thở ra, thường là C13- là carbon tự nhiên có hoạt tính
phóng xạ thấp an tồn cho trẻ em. Bệnh nhân uống urê có mang carbon đồng
vị phóng xạ, đến dạ dày sẽ bị urease của H. pylori trong niêm mạc dạ dày
thủy phân thành CO2 hấp thu vào máu đến phổi và được thở vào trong một
máy đếm phóng xạ bằng khí dung kế laser hoặc bằng tia hồng ngoại. Đây là

loại xét nghiệm không xâm nhập được áp dụng rộng rãi, đặc biệt là trẻ em.
Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 95 - 97%. Test thở có gía
trị chẩn đốn và nhất là đánh giá kết quả sau tiệt trừ H. pylori [30].


8

- Tìm kháng nguyên H. pylori trong phân: là kĩ thuật miễn dịch enzym giúp
tìm kháng nguyên của H. pylori trong phân. Test phát hiện kháng nguyên
trong phân có thể sử dụng kháng thể đơn hoặc đa dịng. Độ chính xác của test
sử dụng kháng thể đơn dòng cao hơn so với test sử dụng kháng thể đa dòng.
Độ nhạy của test phát hiện kháng nguyên trong phân là 98% và 99% [51].
- Chẩn đốn huyết thanh tìm kháng thể kháng H. pylori:
ELISA là phương pháp thường sử dụng nhất. Độ chính xác của ELISA
phụ thuộc vào kháng nguyên sử dụng trong test, bệnh cảnh lâm sàng, phương
pháp so sánh tham chiếu và tỷ lệ nhiễm H. pylori tại cộng đồng. Độ nhạy và
độ đặc hiệu của ELISA trong một nghiên cứu đa phân tích ở trẻ em là 79,2%
và 92,4%. Hiện nay, các phương pháp chẩn đoán huyết thanh chủ yếu áp dụng
cho các nghiên cứu dịch tễ, không áp dụng để chẩn đoán và điều trị tại các cơ
sở y tế [51].
- Tìm kháng thể kháng H. pylori trong nước bọt, nước tiểu: ít sử dụng
* Phương pháp xâm nhập
- Thử nghiệm Urease test
Thử nghiệm nhằm phát hiện men urease của H. pylori. Mẫu sinh thiết
niêm mạc dạ dày lấy trong lúc nội soi được đưa vào trong mẫu thử gồm: agar
gel có chứa urê, chất chỉ thị màu đỏ phenol, chất kiềm hãm vi khuẩn. Thử
nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease của H. pylori làm giải
phóng amoniac (NH3) từ phân tử urê, amoniac làm tăng pH (môi trường
kiềm), biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ màu vàng sang tím sen [51].
- Ni cấy H. pylori

Trong chẩn đốn nhiễm H. pylori, ni cấy được coi là phương pháp
chẩn đoán đặc hiệu nhất (độ đặc hiệu là 100%). Độ nhạy cảm của xét nghiệm
thay đổi theo từng phòng xét nghiệm. H. pylori được xác định là vi khuẩn
gram âm, sinh urease, oxidase và catalase. Độ chính xác của xét nghiệm phụ


9

thuộc vào môi trường giữ và vận chuyển bệnh phẩm. Vi khuẩn H. pylori là vi
khuẩn khó ni cấy, thời gian để mọc khuẩn lạc dài do đó ni cấy vi khuẩn
không được xem là xét nghiệm thường quy trong chẩn đốn nhiễm H. pylori.
Ni cấy là phương pháp chuẩn để xác minh sự có mặt của H. pylori trong
bệnh phẩm dựa trên các mảnh sinh thiết dạ dày-tá tràng thu được khi nội soi
dạ dày tá tràng [30].
- Mô bệnh học chẩn đốn H. pylori
Mơ bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H. pylori với
các phương pháp nhuộm Haematoxylin and Eosin, Giemsa,... việc phát hiện
H. pylori còn tùy thuộc vào số lượng mẫu sinh thiết ở những vị trí khác nhau.
Theo hệ thống phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney, sinh thiết 2 mẫu
ở hang vị và 2 mẫu ở thân vị. Ngoài chẩn đốn nhiễm H. pylori, mơ bệnh học
cịn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày .
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
Phương pháp PCR: sử dụng để phát hiện vi khuẩn H. pylori từ các mẫu
bệnh phẩm như mảnh sinh thiết, phân, dịch dạ dày, nước bọt. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của PCR là 85%-98% và 100%. PCR áp dụng chủ yếu cho các
trường hợp vi khuẩn chuyển dạng không hoạt động nên không nuôi cấy được
hoặc mẫu bệnh phẩm bị nhiễm các vi khuẩn khác không phân lập được. PCR
cịn được áp dụng để chẩn đốn tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn do
phát hiện các đột biến điểm.
Hiện nay PCR là một kỹ thuật chẩn đoán có trong một số các phịng thí

nghiệm tiên tiến nhưng chưa thật sự trở nên thơng dụng trong chẩn đốn
nhiễm H. pylori [28], [30].
1.2.3. Chẩn đoán viêm, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm H. pylori ở trẻ em:
- Chẩn đốn loét dạ dày - tá tràng dựa vào nội soi.
- Chẩn đốn viêm dạ dày dựa vào mơ bệnh học.


10

- Chẩn đốn nhiễm H. pylori: khi có một trong những điều kiện sau [26]:
+ Mơ bệnh học có vi khuẩn H. pylori (+) và test Urease (+).
+ Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H. pylori (+).
+ Nếu chỉ 1 trong 2 xét nghiệm mô bệnh học và test urease (+), tiến hành
làm thêm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc test phân
dương tính xác định có nhiễm H. pylori [1].
1.3. Vi khuẩn H. Pylori, sự đề kháng kháng sinh và điều trị tiệt trừ H.
pylori ở trẻ em
1.3.1. Đặc điểm vi khuẩn H. pylori
H. pylori là vi khuẩn gram âm; hình xoắn, cong như chữ S hay chữ U;
có từ 4-6 chiên mao; kích thước từ 0,2μm đến 0,6μm. H. pylori sống ở giữa
lớp chất nhầy bề mặt lớp tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày và ở các khoảng kẽ
giữa các tế bào này. Ngồi các hình dạng trên, H. pylori có thể gặp dạng hình
cầu khơng hoạt động và chuyển thành dạng hoạt động trong điều kiện thích
hợp, và nhờ dạng hình cầu, H. pylori có thể tồn tại lâu hơn trong điều kiện
không thuận lợi ở mơi trường bên ngồi.
Đặc tính của vi khuẩn H. pylori tiết nhiều enzym như urease, catalase,
oxydase phosphatase kiềm, lipase, protease, phophalipase, hyaluronidase...
Trong các enzym nói trên thì đáng chú ý nhất là enzym urease hoạt động rất
mạnh, chiếm số lượng ưu thế và thủy phân chuyển urê trong dạ dày thành
amoniac và carbon dioxid. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt vi khuẩn

H. pylori với Campylobacter. Ngoài các gen mã hóa protein ở màng tế bào và
các gen đảm nhận việc tổng hợp urease, H. pylori cịn có một số gen liên quan
đến nhiều bệnh lý như viêm loét dạ dày-tá tràng và ung thư dạ dày như gen
VacA và CagA [14].


11

1.3.2. Cơ chế H. pylori đề kháng kháng sinh
Các cơ chế chính giúp H. pylori đề kháng với kháng sinh gồm: đột biến
điểm trên gen, thay đổi tính thấm màng tế bào, giảm khả năng oxy hóa-khử
nội bào và hệ thống bơm ngược, trong đó đột biến gen đóng vai trò chủ yếu
[39].
1.3.3. Các phương pháp phát hiện H. pylori đề kháng kháng sinh
Các phương pháp xác định tính nhạy cảm của H. pylori với kháng sinh
có thể được chia thành hai nhóm: phương pháp phát hiện đề kháng kháng sinh
kiểu hình và phương pháp phát hiện đề kháng kháng sinh kiểu gen.
1.3.3.1. Phương pháp phát hiện H. pylori đề kháng kháng sinh kiểu hình
Để xác định sự nhạy cảm kháng sinh, trước hết cần nuôi cấy, định danh
H. pylori. Đánh giá đáp ứng của H. pylori trên in-vitro với các nồng độ kháng
sinh bằng một trong các phương pháp sau: pha loãng kháng sinh trong thạch,
đĩa giấy kháng sinh khuếch tán, pha loãng kháng sinh liên tiếp trong ống
nghiệm và phương pháp xác định MIC bằng Epsilometer test (E test) [22].
Phương pháp xác định MIC bằng Epsilometer test:
 Cấu tạo thanh Etest là một miếng chất dẻo hình chữ nhật mỏng, chiều
rộng 5 mm, chiều dài 50 mm. Mặt phía trước (A) của thanh Etest được chia
vạch thang MIC, với đơn vị μg/ml và có hai hoặc ba chữ cái dùng để ký hiệu
loại kháng sinh được tẩm trên thanh. Mặt sau (B) của thanh Etest được tẩm
kháng sinh dạng khô, ổn định với nồng độ tăng dần theo bậc thang nồng độ
được xác định trước.

 Nguyên lý của phương pháp Etest dựa vào sự kết hợp giữa phương
pháp đĩa giấy kháng sinh khuếch tán và phương pháp pha loãng kháng sinh
trong thạch. Khi thanh Etest được đặt lên mặt thạch đã dàn trải vi khuẩn,
kháng sinh ở các bậc nồng độ nhanh chóng khuếch tán vào thạch. Một nồng
độ kháng sinh tăng dần, liên tục và ổn định được tạo thành ngay dưới thanh


12

Etest. Sau khi ủ đĩa thạch làm kháng sinh đồ trong mơi trường thích hợp một
thời gian, vi khuẩn sẽ mọc lên và xuất hiện vùng ức chế hình elip đối xứng
qua thanh Etest. Giá trị MIC được xác định trực tiếp tại điểm cắt của hình elip
vơ khuẩn với thanh Etest.
 Ưu và nhược điểm của Etest
Ưu điểm: Etest là chọn lựa thích hợp thay thế cho phương pháp pha
loãng kháng sinh trong thạch, phù hợp với số lượng mẫu thử ít trên thực hành
lâm sang. Tiện lợi của Etest là xác định được MIC cho vi khuẩn, phù hợp với
vi khuẩn phát triển chậm và khó ni cấy như H. pylori, dễ huấn luyện về
thao tác thực hành, ít tốn công hơn phương pháp pha kháng sinh trong thạch.
Nhược điểm: đắt tiền, cần người có kinh nghiệm đọc kết quả, thường
thực hiện ở các phịng thí nghiệm tuyến trung ương [22], [42].
1.3.3.2. Phương pháp xác định kiểu gen đề kháng kháng sinh của H. pylori
Bên cạnh việc dùng kỹ thuật làm kháng sinh đồ để phát hiện H. pylori
đề kháng kiểu hình, gần đây y học đã áp dụng ngày càng rộng rãi các kỹ thuật
sinh học phân tử để phát hiện H. pylori đề kháng kiểu gen như: Realtime PCR, RT - PCR, PCR - RFLP, lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescence in situ
hybridization - FISH), ... Bệnh phẩm để xác định tính nhạy cảm kháng sinh
kiểu gen của H. pylori thường là mô sinh thiết dạ dày, vi khuẩn đã nuôi cấy
phân lập được hoặc phân). Ưu điểm của phương pháp sinh học phân tử là vừa
chẩn đốn được sự có mặt của H. pylori vừa xác định được H. pylori đề kháng
với một số loại kháng sinh [28].

1.3.4. Điều trị tiệt trừ H. pylori ở trẻ em
1.3.4.1. Mục tiêu, nguyên tắc, chỉ định điều trị H. pylori
a. Mục tiêu điều trị tiệt trừ H. pylori
Hiệu quả của một phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori được đánh giá theo
2 mục tiêu điều trị: theo thiết kế nghiên cứu (PP: per protocol) đạt tỷ lệ ≥ 90%


13

và theo ý định điều trị (ITT: intention to treat) đạt tỷ lệ ≥ 80%. Theo Graham
D.Y. và CS (2008), hiệu quả của một phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori theo
PP và theo ITT được đánh giá theo điểm từ A đến F (Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá hiệu quả của một phác đồ điều trị H. pylori
Điểm

Theo ITT

Mức đánh giá

Theo PP (%)

(%)
A

≥95%

≥95%

B

90-94%

90-94%

Tốt

C

85-89%

86-89%

Chấp nhận được

D

81-84%

F

≤80%

Rất tốt

Kém
≤85%

Không chấp nhận

Nguồn: Theo Graham D.Y. và CS (2008) [52]

b. Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H. pylori
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, nguyên tắc
điều trị H. pylori: cần bắt buộc làm xét nghiệm H. pylori trước; sử dụng
kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm, phải điều trị
phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất hai loại kháng sinh, khơng dùng một
loại kháng sinh đơn thuần [1].
c. Chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori ở trẻ em
- Theo khuyến cáo của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng nhi châu Âu và
Bắc Mỹ (ESPGHAN/NASPGHAN) năm 2017 về điều trị H. pylori ở trẻ em
và theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của
Bộ Y Tế năm 2015, chỉ định điều trị tiệt trừ nhiễm H. pylori ở trẻ em trong
các trường hợp sau:
+ Loét dạ dày
+ Loét tá tràng.
+ Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ các nguyên nhân khác.


14

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính mà khơng giải thích được bằng
nguyên nhân khác.
+ Nhiễm H. pylori được tìm thấy tình cờ trên nội soi, việc điều trị sẽ
cân nhắc và thảo luận với cha mẹ/ người giám hộ trẻ [1], [26].
1.3.4.2. Hướng dẫn điều trị tiệt trừ H. pylori ở trẻ em
Trên thế giới, theo khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN: điều trị
tiệt trừ bị ảnh hưởng bởi sự đề kháng của H. pylori với một trong số kháng
sinh sử dụng. Vì vậy, khuyến cáo điều trị nên dựa trên sự nhạy cảm của H.
pylori với kháng sinh, có thể dựa trên các test: kháng sinh đồ (E-test hoặc
phương pháp pha loãng trên thạch), xét nghiệm sinh học phân tử: real time
PCR hoặc Fluorescent in situ hydridization.

+ Nếu H. pylori nhạy cảm với clarithromycin (CLA) và metronidazole
(MET): phác đồ 3 thuốc PPI, AMO và CLA được lựa chọn. Nếu điều trị thất
bại, chuyển sang dùng phác đồ 3 thuốc chuẩn với MET mà không cần làm test
nhạy cảm.
+ Nếu H. pylori kháng với CLA và nhạy với MET: sử dụng phác đồ 3 thuốc
PPI, AMO và MET.
+ Nếu H. pylori kháng với CLA và MET: phác đồ 3 thuốc PPI, AMO liều cao
và MET hoặc phác đồ 4 thuốc với bismuth. Trong trường hợp này, không nên
dùng phác đồ tuần tự (PPI, AMO/ 5 ngày, sau đó PPI, CLA và MET/ 5 ngày
bởi vì trẻ phải tiếp xúc với 3 loại kháng sinh khác nhau.
+ Nếu sự nhạy cảm của H. pylori với kháng sinh không biết: sử dụng phác đồ
3 thuốc PPI, AMO liều cao và MET hoặc phác đồ 4 thuốc với bismuth.
+ Liều lượng thuốc sử dụng trong điều trị tiệt trừ theo Bảng 1.3
+ Thời gian điều trị tiệt trừ: 14 ngày [26].