Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp lên việc kê đơn kháng sinh ở bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thị xã ngã năm, tỉnh sóc trăng năm 2021 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NHẬT TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CAN THIỆP LÊN VIỆC KÊ ĐƠN KHÁNG SINH Ở
BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ THỊ XÃ NGÃ NĂM TỈNH SÓC TRĂNG
NĂM 2021 - 2022
Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học
TS.DS. PHẠM THỊ TỐ LIÊN

Cần Thơ – Năm 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã thực
hiện chuyên đề tốt nghiệp một cách khoa học. Các số liệu, kết quả nêu trong
chuyên đề là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.
Cần Thơ, ngày 29 tháng 10 năm 2022
Học viên thực hiện

Nguyễn Nhật Trường


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu và tồn thể q thầy cơ của các
Khoa, Phịng ban, Trung tâm, Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
những thầy cơ đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm sống, tạo điều kiện
cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn, sự kính trọng sâu sắc đến
Ts.Ds. Phạm Thị Tố Liên, giảng viên Khoa Dược, Trường Đại học Y Dược Cần
Thơ là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tơi những
kiến thức và kinh nghiệm quý báu liên quan đến nghiên cứu và chuyên ngành
trong suốt quá trình nghiên cứu và hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn đến tập thể quý thầy cô của Khoa Dược,
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các quý đồng nghiệp tại Trung tâm y tế
Thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng và tất cả người dân đã nhiệt tình tham gia
phỏng vấn, hỗ trợ tôi thu thập số liệu.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, người thân gia đình ln giúp đỡ và động
viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống.
Cuối cùng, tơi xin kính chúc q thầy cơ thật nhiều sức khỏe và thành công
trong sự nghiệp cao quý của mình.
Cần Thơ, ngày 29 tháng 10 năm 2022
Học viên thực hiện

Nguyễn Nhật Trường


MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Tổng quan về kháng sinh ............................................................................. 3
1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý ................................................................. 6
1.3. Tình hình sử dụng và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh
chưa hợp lý ........................................................................................................ 10
1.4. Một số biện pháp can thiệp ........................................................................ 14
1.5. Các cơng trình nghiên cứu liên quan ......................................................... 15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu. ......................................................................... 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trước và sau can thiệp .................... 34
3.2. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung
tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng......................................................... 37


3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý ở bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng .... 47
3.4. Đánh giá kết quả can thiệp của Dược lâm sàng lên việc kê đơn kháng sinh
chưa hợp lý trên bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã
Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng.................................................................................. 50

Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trước và sau can thiệp .................... 54
4.2. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung
tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng......................................................... 57
4.3. Một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý ở bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng .... 67
4.4. Đánh giá kết quả can thiệp của Dược lâm sàng lên việc kê đơn kháng sinh
chưa hợp lý trên bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã
Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng.................................................................................. 69
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................. 75
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 76
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
ADR

Nghĩa tiếng Việt

Từ nguyên
Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc

BYT

Bộ Y tế

CSHQ

Chỉ Số Hiệu Quả
Liều xác định hàng ngày

DDD

Defined Dose Daily

ICD

International Classification of Phân loại quốc tế về bệnh
Diseases

tật

KS

Kháng Sinh

QĐ-BYT

Quyết định-Bộ Y Tế

TT-BYT

Thông Tư-Bộ Y Tế

UBND

Ủy Ban Nhân Dân

VK

Vi Khuẩn

WHO

World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thế Giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Nhóm bệnh lý theo mã ICD 10 ........................................................... 25
Bảng 3.1. Đặc điểm t̉i, giới tính và thời gian làm việc của bác sĩ kê đơn ...... 36
Bảng 3.2. Số kháng sinh trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú ........................ 37
Bảng 3.3. Phân loại đơn thuốc kháng sinh theo nhóm bệnh lý ........................... 38
Bảng 3.4. Số thuốc trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú ................................ 39
Bảng 3.5. Phân loại nhóm kháng sinh được chỉ định ......................................... 40
Bảng 3.6. Danh mục thuốc kháng sinh được kê theo đường dùng ..................... 40
Bảng 3.7. Thời gian kê thuốc kháng sinh trong đơn ........................................... 41
Bảng 3.8. Tỷ lệ chỉ định kháng sinh hợp lý ...................................................... ..42
Bảng 3.9. Tỷ lệ liều dùng kháng sinh hợp lý ...................................................... 43
Bảng 3.10. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh hợp lý ................................................ 44
Bảng 3.11. Tỷ lệ thời gian dùng kháng sinh hợp lý ............................................ 45
Bảng 3.12. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh hợp lý ..................................................... 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý, tuổi bệnh nhân…...47
Bảng 3.14. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý với giới tính bệnh

nhân ..................................................................................................................... 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý với số bệnh kèm theo
bệnh nhân ............................................................................................................ 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý, tuổi bác sĩ kê
đơn……………………………………………………………………………...48
Bảng 3.17. Liên quan kê đơn kháng sinh chưa hợp lý, giới tính bác sĩ kê
đơn……………………………………………………………………………...49


Bảng 3.18. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý với trình độ chun
mơn của bác sĩ kê đơn ......................................................................................... 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa kê đơn kháng sinh chưa hợp lý với thời gian làm việc
của bác sĩ kê đơn ................................................................................................. 50
Bảng 3.20. Tỷ lệ chỉ định kháng sinh hợp lý sau can thiệp ................................ 50
Bảng 3.21. Tỷ lệ liều dùng kháng sinh hợp lý sau can thiệp .............................. 51
Bảng 3.22. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh hợp lý sau can thiệp .......................... 51
Bảng 3.23. Tỷ lệ thời gian dùng kháng sinh hợp lý sau can thiệp ...................... 52
Bảng 3.24. Tỷ lệ phối hợp thuốc kháng sinh hợp lý sau can thiệp ..................... 52
Bảng 3.25. Tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh hợp lý sau can thiệp ........................ 53


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân ............................................. 35
Biểu đồ 3.3. Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân ............................................ 35
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm trình độ chun mơn của bác sĩ kê đơn................... 37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh hợp lý ............................................... 46


1

MỞ ĐẦU
Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Tuy
nhiên sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong và tăng
chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn
rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%)
[10]. Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một trong
những giải pháp tốt nhất nhằm kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của kháng
sinh.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định kháng kháng sinh là một trong
10 vấn đề sức khỏe toàn cầu cần theo dõi vào năm 2021 [79]. Tại Hoa Kỳ, ước
tính có hơn 2,8 triệu ca nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh xảy ra hàng năm,
gây ra hơn 35.000 ca tử vong [51]. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược
phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử
vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề
kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [46]. Đến năm 2050 con số tử
vong do kháng thuốc kháng sinh sẽ gia tăng đến 10 triệu người [69]. Lạm dụng
thuốc kháng sinh góp phần gây ra tình trạng kháng thuốc, tăng chi phí điều trị,
gia tăng tác dụng phụ có thể tránh được của thuốc và nhiễm trùng Clostridioides
difficile [51].
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng
cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng
sinh, giảm chi phí điều trị và giảm tình trạng vi khuẩn đề kháng thuốc [10], [14].


2

Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng khơng nằm

ngồi xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc
tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc, đặc biệt là thuốc kháng
sinh. Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, kéo dài
thời gian nhập viện, thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong
cho bệnh nhân [67].
Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm mới được sáp nhập từ Trung tâm Y tế thị
xã Ngã Năm và Bệnh viện đa khoa thị xã Ngã Năm và đi vào hoạt động từ năm
2017 với nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đặc biệt là nhân dân trên
địa bàn thị xã Ngã Năm [43]. Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm luôn quan tâm tới
việc sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả, trong đó có việc sử dụng thuốc
kháng sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung
tâm Y tế thị xã Ngã Năm còn chưa nhiều. Do vậy, để có cái nhìn tởng quan về
việc sử dụng kháng sinh tại đơn vị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên
cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp lên việc kê đơn kháng sinh ở
bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh
Sóc Trăng năm 2021 - 2022 ” với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ kê đơn kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại
Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng năm 2021-2022.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý
ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc
Trăng năm 2021-2022.
3. Đánh giá kết quả can thiệp của Dược lâm sàng lên việc kê đơn kháng
sinh chưa hợp lý ở bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã
Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng năm 2021-2022.


3


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về kháng sinh
1.1.1. Khái niệm
Theo định nghĩa truyền thống, kháng sinh là những chất có khả năng tiêu
diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt. Nó có tác dụng
lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay
một phản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn [68].
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes)
hoặc do bán tởng hợp, tởng hợp hóa học, có tác dụng ức chế sự phát triển của các
vi sinh vật khác [10].
1.1.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hóa học hoặc theo nguồn gốc, theo
phở tác dụng hay theo cách tác dụng. Đối với vi sinh y học thì cách sắp xếp theo
phở tác dụng - khả năng chống vi khuẩn (VK), có giá trị thực tế hơn [54].
1.1.2.1. Kháng sinh có hoạt phổ rộng
Hoạt phở rộng có nghĩa là một kháng sinh (KS) có thể tác dụng trên nhiều
loại VK (cả gram dương và gram âm), bao gồm:
- Ampicilin, amoxicilin: bị penicilinase phân hủy.
- Piperacilin, ticarcilin: bị phân hủy bởi betalactamase.
- Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân hủy bởi betalactamase.
- Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III, IV.
- Aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamycin, amikacin.


5

- Nhóm cyclin: tetracyclin, doxycyelin.
- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol.
- Nhóm sulfamid và kết hợp sulfamid.
- Nhóm fluoroquinolon: ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin.
1.1.2.2. Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc
Hoạt phở chọn lọc có nghĩa là một KS chỉ có tác dụng trên một hoặc một số
loại VK nhất định.
Có hoạt phở chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên VK gram (+): penicilin
(penicilin G, penicillin V): bị penicilinase phân hủy.
- Methicilin, oxacilin, cloxacilin: không bị phân hủy bởi penicilinase. Các
dẫn xuất của acid isonicotinic: INH chỉ dùng để chữa lao.
- Nhóm macrolid: erythromycin, spiramycin có tác dụng trên VK gram (+)
và một số VK gram (-).
Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn gram (-).
1.1.3 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “phản ứng có hại của thuốc là một
phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho
người đế phịng bệnh, chấn đốn, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng
sinh lý” [23].
Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng khơng mong muốn (ADR),
do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. Mặc dù đa số
trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất
trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm
trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ. Các loại phản ứng quá mẫn
thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai thác


6

tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn

sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh. Gan và thận là hai
cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này
dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong
cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính. Do đó phải thận trọng khi kê đơn
kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp
ADR và độc tính cao hơn người bình thường [10]. Các kháng sinh khác nhau có
tác dụng khơng mong muốn khác nhau:
Nhóm beta-lactam: dị ứng với các biểu hiện ngồi da như mày đay, ban
đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao. Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng
nhất có thể dẫn đến tử vong. Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó
ngủ. Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu
cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hố do loạn khuẩn ruột với loại phở
rộng [10].
Nhóm aminoglycosid: giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường
gặp nhất. Nhược cơ, tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực
tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được
truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp. Những ADR thông thường
như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm
kháng sinh này [10].
Nhóm macrolid: các tác dụng trên đường tiêu hố: gây buồn nơn, nơn, đau
bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm
tĩnh mạch). Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan
hoặc ứ mật. Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp. Những ADR


7

thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp
với nhóm kháng sinh này [10].
Nhóm quinolon: viêm gân, đứt gân Asin, biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp

trên động vật non, do đó cũng có thể gặp ở trẻ em t̉i phát triển nhưng rất hiếm.
Tác dụng phụ trên thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối
loạn tâm thần, hoang tưởng. Các ADR của nhóm kháng sinh này tương tự các
cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy
hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng [10].
1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý
Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 về việc
ban hành tài liệu “hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện”, quyết định 708 /QĐ-BYT ngày 02/3/2015 về việc “ban hành tài liệu
chuyên môn hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và Thông tư 23/2011/TT-BYT,
“hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” [5], [10], [14].
1.2.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các kháng sinh thơng dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh
có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng
với một số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm
khuẩn.
Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, các bước
cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:
Thăm khám lâm sàng: bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và
khám bệnh. Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp. Vì sốt
là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan
trọng để khảng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt


8

trên 39 độ C trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38- 38,5 độ C. Tuy
nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễm khuẩn nhưng lại
khơng có những biểu hiện như thơng thường, ví dụ: Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân
suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu,... có thể chỉ sốt nhẹ. Trái lại nhiễm

virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt,.. có thể tăng thân nhiệt
tới 39 độ C.
Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm cơng thức máu, Xquang và các
chỉ số sinh hố sẽ góp phần khẳng định chẩn đốn của thầy thuốc.
Tìm vi khuẩn gây bệnh: đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân
gây bệnh nhưng khơng phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp rất
nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn…Trong điều trị ngoại
trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa vào kinh nghiệm trong điều trị.
Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh việc thực hiện kháng sinh đồ
không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính xác bệnh nhiễm khuẩn khơng
phải lúc nào cũng chính xác.
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý
Phụ thuộc vào 3 yếu tố: vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa
bệnh nhân.
Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đốn khả năng nhiễm loại
vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp. Đánh giá
độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm là lựa
chọn kháng sinh có phổ hẹp gần nhất với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với
các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Nên áp dụng
mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn


9

trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn
sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử
dụng kháng sinh.
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao t̉i, phụ nữ có thai,... đều
có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như

suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài
xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ
độc và tăng tác dụng phụ.
1.2.3. Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá
thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng
bởi thức ăn. Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp
thu đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng
đường tiêm khi không thể uống được.
Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp
thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý dường tiêu hố, khó nuốt, nơn
nhiều…). Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường
uống.
1.2.4. Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Khơng có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả các bệnh nhân. Khi tiến
hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vào tình trạng hiện tại bệnh nhân và kết quả thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng để kê đơn với liều lượng phù hợp.
Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của kháng
sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định. Đó là các liều được quy định cho
người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng


10

lượng (liều khuyến cáo). Cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình
trạng sinh lý hay bệnh lý như: suy giảm năng thận hay gan (sinh lý), bệnh nhân
suy thận, gan mức độ nặng.
1.2.5. Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định
Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm
khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và

trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tở chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng
tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy
nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu
- sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).
Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép
giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho
việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3
– 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.
Khơng nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác
dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị.
1.2.6. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao,
phong, viêm màng trong tim, Brucellosis. Ngồi ra, có thể phối hợp kháng sinh
cho những trường hợp: bệnh nặng mà khơng có chẩn đốn vi sinh hoặc không
chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do
nhiều loại vi khuẩn khác nhau.
Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính
chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng.


11

1.2.7. Chi phí thấp nhất có hiệu quả
Đảm bảo chi phí thấp nhất có hiệu quả: chi phí điều trị ở đây bao gồm tiền
thuốc kháng sinh và các chi phí phụ trợ cho sử dụng kháng sinh đó. Đường uống
là đường dùng được ưu tiên vì giá thành rẻ và không cần dụng cụ hổ trợ đưa
thuốc. Đường tiêm được dùng trong những trường hợp khả năng hấp thu bị ảnh
hưởng (viêm ruột, nôn nhiều) hoặc nhiễm khuẩn nặng, tuy nhiên cần xem xét
chuyển ngay sang đường uống khi có thể. Trường hợp này nên chọn các kháng

sinh có sinh khả dụng đường uống cao như các kháng sinh nhóm fluoroquinolon,
metronidazol…Việc kê đơn thuốc generic cũng là biện pháp để giảm chi phí điều
trị nhưng cần lựa được các thuốc có tương đương sinh học để đảm bảo được chỉ
số Hiệu quả/Chi phí tốt nhất [8], [18].
Tóm lại: điều trị nhiễm khuẩn thành cơng phụ thuộc nhiều vào tính chính
xác trong chẩn đốn ban đầu. Tuy nhiên khi áp dụng cần phải căn cứ vào tính
kháng thuốc của từng địa phương, từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh phù
hợp. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh có nhiều thay đổi so với trước kia dựa trên
kết quả của ác cơng trình nghiên cứu sau khi thuốc được đưa vào thị trường, do
đó muốn đảm bảo sử dụng thuốc kháng sinh một cách an toàn, hợp lý và hiệu
quả cần thường xuyên cập nhật kiến thức và bám sát các hướng dẫn điều trị mới
[7], [13].
1.3. Tình hình sử dụng và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng
sinh chưa hợp lý.
1.3.1. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh.
Báo cáo của Klein E, Y và cộng sự về việc sử dụng kháng sinh ở 76 quốc
gia. Tiêu thụ kháng sinh toàn cầu tăng 65% từ năm 2000 (21,1 tỷ DDD) đến
2015 (34,8 tỷ DDD). Dự báo tiêu thụ kháng sinh toàn cầu vào năm 2030, giả sử


12

khơng có thay đởi chính sách, cao hơn tới 200% so với năm 2015 [63]. Tỷ lệ tiêu
thụ kháng sinh trung bình giữa các quốc gia tăng 28% từ 16,4 DDD trên 1.000
dân mỗi ngày lên 20,9. Sự gia tăng tiêu dùng toàn cầu chủ yếu được thúc đẩy bởi
mức tiêu thụ tăng trong các nước thu nhập thấp và trung bình. Năm 2015, bốn
trong sáu quốc gia có tỷ lệ tiêu thụ cao nhất là Thổ Nhĩ Kỳ, Tunisia, Algeria và
Romania. Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh của penicilin phổ rộng, loại kháng sinh được
tiêu thụ phổ biến nhất [63]. Theo báo cáo, 50% bệnh nhân được kê đơn thuốc
kháng sinh tại các cơ sở y tế, với 30–50% cho rằng không cần thiết hoặc không

phù hợp [74]. Người ta đã thừa nhận rộng rãi rằng chăm sóc ban đầu nên chịu
trách nhiệm chính vì phần lớn việc tiêu thụ kháng sinh có xu hướng xảy ra ở
chăm sóc ban đầu, điều này đã được chứng minh bằng thực tế rằng khoảng một
nửa số bệnh nhân chăm sóc ban đầu đã nhận được ít nhất một loại kháng sinh
trong các nước thu nhập thấp và trung bình [75].
Trung Quốc là nước sản xuất và tiêu thụ thuốc kháng sinh lớn [82]. Nghiên
cứu Xu S xu hướng sử dụng kháng sinh ở tỉnh Thiểm Tây, miền Tây Trung Quốc
từ năm 2015 đến năm 2018. Nhìn chung, tiêu thụ kháng sinh giảm từ 11,20 DDD
trên 1.000 dân mỗi ngày năm 2015 xuống 10. 13 DDD trên 1.000 dân mỗi ngày
vào năm 2016, sau đó tăng lên 12,99 DDD trên 1.000 dân mỗi ngày vào năm
2018. Ba loại kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2018 là penicilin
33,58%, cephalosporin 29,76% và macrolid 19,14%. Kháng sinh đường tiêm
chiếm 27,41% tổng lượng tiêu thụ [80].
Nghiên cứu Yang Y trên 9.176 bệnh viện và 39.029 trung tâm chăm sóc sức
khỏe ban đầu từ 31 tỉnh ở Trung Quốc đại lục từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12
năm 2020. Tổng lượng kháng sinh tiêu thụ ở tất cả các cơ sở y tế tăng từ 12,94
DDD trên 1.000 dân mỗi ngày năm 2018 lên 14,45 DDD trên 1.000 dân mỗi


13

ngày vào năm 2019 và sau đó giảm xuống 10,51 DDD trên 1.000 dân mỗi ngày
vào năm 2020. Hơn một nửa lượng kháng sinh được tiêu thụ ở chăm sóc sức
khỏe ban đầu, đặc biệt là ở các khu vực miền Trung (59% –68%). Việc sử dụng
penicilin và cephalosporin chiếm 32,02% và 28,86% tổng lượng kháng sinh tiêu
thụ vào năm 2020. Kháng sinh đường tiêm chiếm 31% –36% tổng lượng kháng
sinh tiêu thụ, tỷ trọng này cao hơn ở các khu vực miền Trung và miền Tây và các
bệnh viện [81].
Trước đại dịch COVID-19, các tài liệu đã ghi nhận rất rõ rằng thuốc kháng
sinh thường được kê đơn quá mức đối với các bệnh nhiễm trùng không do vi

khuẩn, chẳng hạn như bệnh cúm [48], [53], [65]. Ngoài việc kê đơn quá mức, ở
các nước khác, mặc dù không phải là vấn đề ở Anh, việc bán thuốc kháng sinh tự
do không cần đơn cũng là một yếu tố quan trọng góp phần dẫn đến việc lạm
dụng kháng sinh, dẫn đến tình trạng kháng thuốc [50], [59]. Việc kê đơn quá
mức thuốc kháng sinh là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến
tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Do hơn 2/3 lượng thuốc kháng sinh được sử
dụng trong các cơ sở y tế ban đầu ở Anh, sự sụt giảm trong việc kê đơn thuốc
kháng sinh do COVID-19 đã tạo cơ hội cho các chuyên gia y tế phản ánh về việc
kê đơn thuốc kháng sinh [48]. Các nghiên cứu từ Hà Lan và Hoa Kỳ đã báo cáo
việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng và kê đơn kháng sinh vào năm 2020 so với (các)
năm trước [62], [64], [76]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Hà Lan đã báo cáo sự sụt
giảm cao nhất về đơn thuốc cho bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa, trái ngược với
những phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự sụt giảm cao nhất
đối với những đơn thuốc về đường hô hấp trên [76]. Dữ liệu từ Hoa Kỳ báo cáo
mức giảm kê đơn kháng sinh cao nhất ở cơ sở ngoại trú vào tháng 4 (39%) và
tháng 5 (42%) năm 2020 so với kê đơn kháng sinh trong năm 2017–2019 [62].


14

Tuy nhiên, các tác giả nhận thấy sự gia tăng tiêu thụ azithromycin từ tháng 2 đến
tháng 3 năm 2020. Sự gia tăng tiêu thụ azithromycin này có thể là do bằng chứng
trước đó ủng hộ việc sử dụng nó với hydroxychloroquin trong việc quản lý
COVID-19 [57].
1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
Nhận thức của thầy thuốc và bệnh nhân chưa đúng, quá đề cao vai trò của
kháng sinh, lạm dụng kháng sinh phổ rộng, kháng sinh thế hệ mới. Thầy thuốc
tiếp nhận quảng cáo thái quá từ các nhà sản xuất thuốc kháng sinh và các công
ty, cửa hàng dược phẩm. Ngoài ra, nhiều thầy thuốc cảm nhận rằng cho bệnh
nhân sử dụng kháng sinh để yên tâm về trách nhiệm, đặc biệt là các phẫu thuật

viên và bác sĩ phòng khám. Bởi vì họ quan niệm sử dụng kháng sinh là biện pháp
chống nhiễm khuẩn và thuốc ưu tiên.
Việc đào tạo và cập nhật kiến thức về kháng sinh chưa đủ, thời lượng cho
sinh viên y khoa học về các bệnh nhiễm trùng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh ít.
Cập nhật kiến thức về kháng sinh, kháng kháng sinh chưa rộng rãi, đặc biệt ở các
tuyến tỉnh, tuyến huyện. Chương trình và nội dung đào tạo liên tục và đào tạo lại
về kháng sinh và sử dụng kháng sinh còn ít.
Hệ thống xét nghiệm vi sinh ở các tuyến y tế q yếu, hầu như xét nghiệm
vi sinh khơng có ở tuyến huyện, còn rất yếu ở tuyến tỉnh. Phần lớn các phịng xét
nghiệm vi sinh tuyến tỉnh khơng có khả năng phân lập các loại vi khuẩn gây
bệnh và xác định tính nhạy cảm kháng sinh của chúng, vì vậy khó cung cấp trực
tiếp chỉ định kháng sinh theo kháng sinh đồ. Ngoài ra sự phối hợp giữa nhân viên
xét nghiệm và bác sĩ lâm sàng chưa chặt chẽ, hầu hết bác sĩ lâm sàng chưa chú
trọng đến kết quả xét nghiệm vi sinh.


15

Hệ thống quản lý sử dụng thuốc yếu kém hoặc khơng có, thiếu đội ngũ
dược lâm sàng để giám sát, việc kiểm tra việc kê đơn thuốc kháng sinh còn ít và
không thường xuyên. Tổ chức quản lý thị trường thuốc lỏng lẻo, bệnh nhân dễ
dàng mua được các loại kháng sinh mà không cần đơn thuốc của bác sĩ…
1.4. Một số biện pháp can thiệp lên việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý ở
bệnh nhân được điều trị ngoại trú
Để nâng cao chất lượng kê đơn thuốc ngoại trú người ta đã sử dụng nhiều
biện pháp can thiệp khác nhau tác động vào các khâu của quá trình kê đơn thuốc
trong bệnh viện như: giáo dục nâng cao kiến thức, quản lý và tin học hóa việc kê
đơn.
Một số can thiệp giáo dục như giám sát kê đơn: có thể giám sát lúc kê đơn
(trước khi cấp phát) hay sau khi đã cấp phát (phân tích đơn thuốc, bình bệnh án);

phương pháp dựa trên giao tiếp trực tiếp; ảnh hưởng ý kiến lãnh đạo (tác động
vào người lãnh đạo ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của những bác sĩ trong
bệnh viện).
Kê đơn thuốc thường tác động chủ yếu lên bác sĩ, nhưng một số nghiên
cứu cũng đánh giá vai trị của người dược sĩ trong cơng việc này. Chẳng hạn
như, một nghiên cứu đã sử dụng phương pháp đánh giá sai sót kê đơn và vai trị
của người dược sĩ bằng cách kiểm sốt sai sót kê đơn trong 4 tuần trước và sau
can thiệp. Hệ thống kê đơn điện tử được sử dụng là hệ thống vịng lặp khép kín,
cấp phát tự động, xác định mã vạch (barcode) bệnh nhân và quản lý dữ liệu trị
liệu điện tử, trong đó người dược sĩ kiểm tra đơn thuốc về chỉ định, lịch sử dùng
thuốc, xử lý các vấn đề được xác định, tư vấn bệnh nhân. Kết quả đã làm giảm
sai sót kê đơn. Ngồi ra, kết quả cịn cho thấy sự gia tăng có ý nghĩa việc xác
định thông tin bệnh nhân trước khi trị liệu. Nghiên cứu cũng mô tả mối quan hệ


16

giữa sai sót trong kê đơn và can thiệp của dược sĩ kết quả sau can thiệp, tỷ lệ đơn
thuốc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý giảm 7,25%, [45].
1.5. Các cơng trình nghiên cứu liên quan
1.5.1. Trên thế giới
Nghiên cứu Darkwah T, O năm 2021 về kê đơn thuốc kháng sinh từ tháng
12 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 tại Bệnh viện Cảnh sát Ghana theo Hướng
dẫn Điều trị Tiêu chuẩn Quốc gia và các chỉ số kê đơn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO). Tổng số 184 đơn thuốc của bệnh nhân (286 loại kháng sinh) được đưa
vào nghiên cứu này. Liều dùng hợp lý 97,6%, tần suất hợp lý 97,6%, thời gian
điều trị hợp lý 92%, chỉ định phù hợp đạt 89,2% và lựa chọn kháng sinh phù hợp
với khuyến nghị điều trị đầu tiên là 90,6%. Thuốc kháng sinh được kê đơn
thường xuyên nhất là metronidazol (25,9%), amoxicilin với axit clavulanic
(22,0%), amoxicilin (16,4%) và ciprofloxacin (10,1%) [52].

Nghiên cứu của Hideki Hashimoto và cộng sự (2019) trong số 7.770.481
lượt khám ngoại trú, 682.822 có mã cho kháng sinh (860 đơn thuốc kháng sinh
trên 1000 dân). Các cephalosporin thế hệ thứ ba (35%), macrolide (32%) và
quinolone (21%) được kê toa thường xuyên nhất. Nhiễm trùng đường hơ hấp cấp
tính bao gồm nhiễm trùng đường hơ hấp trên do virus (22%), viêm họng (18%),
viêm phế quản (11%) và viêm xoang (10%) là chẩn đoán thường gặp nhất khi kê
đơn thuốc kháng sinh, sau đó là tiêu hóa (9%), đường tiết niệu (8%) và nhiễm
trùng da, da và niêm mạc (5%). Tỷ lệ kê đơn kháng sinh đối với nhiễm trùng
đường hô hấp trên do virus, viêm họng, viêm phế quản, viêm xoang và nhiễm
trùng đường tiêu hóa lần lượt là 35%, 54%, 53%, 57% và 30%. Kháng sinh phổ
rộng chiếm 88% trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú đường uống [61].