Nghiên cứu dặc điểm một số kiểu hình và kết quả điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định điều trị kháng viêm đường hít tại bệnh viện trường đại học y dư

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.82 MB, 115 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ THU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KIỂU HÌNH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH NGỒI ĐỢT CẤP CĨ CHỈ ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM ĐƯỜNG HÍT TẠI
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ
BỆNH VIỆN HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ THU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KIỂU HÌNH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH NGỒI ĐỢT CẤP CĨ CHỈ ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM ĐƯỜNG HÍT TẠI
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
VÀ BỆNH VIỆN HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. VÕ PHẠM MINH THƯ

Cần Thơ – 2021

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ một cơng trình nào khác.
Người cam đoan

NGUYỄN THỊ THU THẢO

LỜI CÁM ƠN
Trong thời gian làm luận văn, tôi đã được sự hướng dẫn nhiệt tình cũng
như sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Khoa
Y, tập thể Khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ;
tập thể Khoa Hô hấp, Bệnh viện Hồn Mỹ Cửu Long. Tơi xin chân thành cám
ơn về sự giúp đỡ này.
Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Cơ Ts.Bs.Võ Phạm Minh Thư

đã trực tiếp hướng dẫn nhiệt tình cũng như giúp đỡ rất nhiều để tơi có thể
hồn thành luận văn này.
Tôi xin cám ơn Ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang cơng tác tại
Bệnh viện Hồn Mỹ Cửu Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập.
Với tấm lịng biết ơn sâu sắc, tơi ln ghi nhớ tấm lịng của Q Thầy
Cơ và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giúp tôi vững tâm từng bước hồn
thành việc học của mình.
NGUYỄN THỊ THU THẢO

MỤC LỤC
Lời cam đoan

Trang

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................... 3
1.2. Các kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .......................... 7
1.3. Điều trị theo kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đánh giá kết quả
điều trị kháng viêm đường hít .........................................................................14
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ...................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................26

2.3. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ .....................................................................................38
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................................38
3.2. Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số kiểu hình bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngồi đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường
hít .....................................................................................................................46
3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính ngồi đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít .............................52
Chương 4: BÀN LUẬN ..................................................................................57
KẾT LUẬN .....................................................................................................76

KIẾN NGHỊ ....................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BCAT

Bạch cầu ái toan

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CS

Cộng sự

KPT

Khí phế thũng

L

Lít

NP

Nghiệm pháp

NP HPPQ

Nghiệm pháp hồi phục phế quản

RLTK

Rối loạn thơng khí

RLTKTN

Rối loạn thơng khí tắc nghẽn

TB

Tế bào

VPQM

Viêm phế quản mạn

Tiếng Anh
ACO

Asthma COPD Overlap
Chồng lắp hen-bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CAT

COPD Assessment Test
Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT

COPD

Chronic Obtructive Pulmology Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DLCO

Diffusing capacity of the Lung Carbon Monoxide
Khả năng khuếch tán CO qua màng phế nang mao mạch

FEV1

Forced Expired Volume in one second
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FVC

Forced volume Capacity
Dung tích sống thở gắng sức

GINA

Global Initiative for Asthma
Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn

GOLD

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease
Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS

Inhaled Corticosteroids
Kháng viêm dạng hít

IL

Interleukin

LABA

Long Acting β2 Agonist
Thuốc giãn phế quản đồng vận beta kéo dài

LAMA

Long-Acting Muscarinic Antagonists
Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài

LLN

Lower Limit of Normal
Ngưỡng dưới của giá trị bình thường

mMRC

Modified Medical Research Council
Bộ câu hỏi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi

VC

Volume Capacity

Dung tích sống

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Bảng đánh giá mức độ khó thở mMRC .................................... 6

Bảng 1.2

Tóm tắt điều trị theo kiểu hình ............................................... 16

Bảng 2.1

Tỉ lệ bạch cầu ái toan theo tuổi của người Việt Nam ............. 29

Bảng 2.2

Bảng tiêu chuẩn chẩn đốn chồng lắp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính – hen phế quản ................................................................. 31

Bảng 3.1

Đặc điểm về độ tuổi, cân nặng và chiều cao .......................... 39

Bảng 3.2

Đặc điểm hút thuốc lá và bệnh đồng mắc............................... 40

Bảng 3.3

Triệu chứng lúc khám ban đầu ............................................... 41

Bảng 3.4

Điểm mMRC, điểm CAT ....................................................... 41

Bảng 3.5

Tỉ lệ phân nhóm ABCD và tần suất đợt cấp theo phân nhóm 42

Bảng 3.6

Tỉ lệ đợt cấp theo giai đoạn BPTNMT ................................... 43

Bảng 3.7

Tỉ lệ phân nhóm theo FEV1 và kiểu rối loạn thơng khí .......... 43

Bảng 3.8

Đặc điểm Xquang ngực .......................................................... 46

Bảng 3.9

Đặc điểm máu ngoại vi .......................................................... 46

Bảng 3.10

Đặc điểm BCAT trong máu ngoại vi ...................................... 47

Bảng 3.11

Đặc điểm lâm sàng các kiểu hình BN BPTNMT có chỉ định
ICS .......................................................................................... 48

Bảng 3.12

Điểm mMRC các kiểu hình ở BN BPTNMT có chỉ định ICS48

Bảng 3.13

Điểm CAT các kiểu hình ở BN BPTNMT có chỉ định ICS ... 49

Bảng 3.14

Đặc điểm hình ảnh học theo kiểu hình BN BPTNMT có chỉ
định ICS .................................................................................. 49

Bảng 3.15

Đặc điểm rối loạn thơng khí các kiểu hình BN BPTNMT có
chỉ định ICS ............................................................................ 50

Bảng 3.16

Đặc điểm nghiệm pháp HPPQ các kiểu hình BN BPTNMT có
chỉ định ICS ............................................................................ 50

Bảng 3.17

Đặc điểm mức độ tắc nghẽn và kiểu hình BN BPTNMT được
chỉ định ICS ............................................................................ 51

Bảng 3.18

Đặc điểm mức độ hạn chế và kiểu hình BN BPTNMT được
chỉ định ICS ............................................................................ 51

Bảng 3.19

Đặc điểm số lượng BCĐNTT các kiểu hình BN BPTNMT
được chỉ định ICS ................................................................... 52

Bảng 3.20

Đặc điểm số lượng BCAT và kiểu hình BN BPTNMT được
chỉ định ICS ............................................................................ 52

Bảng 3.21

Đánh giá kết quả điều trị ICS của bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính........................................................................ 53

Bảng 3.22

Đánh giá kết quả điều trị ICS theo kiểu hình bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính .......................................................... 53

Bảng 3.23

Sự thay đổi thang điểm khó thở của các kiểu hình BN
BPTNMN sau điều trị ICS...................................................... 55

Bảng 3.24

Sự thay đổi tần suất đợt cấp theo kiểu hình sau điều trị ICS.. 56

Bảng 3.25

Sự thay đổi BCAT theo kiểu hình của BN BPTNMT điều trị
ICS .......................................................................................... 56

Bảng 3.26

Sự thay đổi FEV1 theo kiểu hình điều trị................................ 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Đặc điểm về giới tính.............................................................. 39

Biểu đồ 3.2

Đặc điểm chức năng thơng khí phổi trước và sau NP HPPQ . 44

Biểu đồ 3.3

Đặc điểm FEV1 theo phân nhóm ABCD trước và sau NP
HPPQ ...................................................................................... 45

Biểu đồ 3.4

Đặc điểm FEV1/FVC theo phân nhóm ABCD trước và sau NP
HPPQ ...................................................................................... 45

Biểu đồ 3.5

Tỉ lệ kiểu hình BN có chỉ định ICS ........................................ 47

Biểu đồ 3.6

Sự thay đổi trung bình điểm mMRC sau điều trị ICS ............ 54

Biểu đồ 3.7

Sự thay đổi trung bình điểm CAT sau điều trị ICS ................ 54

Biểu đồ 3.8

Trung bình BCAT trước và sau điều trị của các kiểu hình..... 56

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Tóm tắt phản ứng viêm do khói thuốc lá...................................... 4

Hình 1.2

Lựa chọn điều trị theo nhóm BPTNMT ..................................... 17

Hình 1.3

Lựa chọn điều trị nối tiếp ........................................................... 18

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1

Các bước đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .. 9

Sơ đồ 2.1

Sơ đồ nghiên cứu .................................................................... 35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh thường gặp, có thể dự phịng và
điều trị được. Tình trạng giới hạn luồng khí mạn tính gây ra bởi sự kết hợp
giữa phá hủy nhu mơ (khí phế thũng), bệnh lý đường thở nhỏ và tắc nghẽn
các tiểu phế quản. Đặc tính đa dạng của bệnh phụ thuộc vào biểu hiện khác

nhau theo từng cơ chế bệnh sinh, thời gian xuất hiện và mức độ tiến triển với
nhiều mức độ khác nhau trên mỗi người bệnh. Bên cạnh đó, diễn tiến của
bệnh còn chịu tác động của các đợt cấp và bệnh đồng mắc thúc đẩy mức độ
nặng ở mỗi bệnh nhân [49].
Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác biệt ở từng quốc gia do
sự tương tác của các yếu tố môi trường và bất thường về gen ở người bệnh. Ở
Mỹ, tỉ lệ này là 13,9% tương đương với 23,6 triệu người [71]. Tại Việt Nam,
tỷ lệ trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2% trong đó nam là 7,1%
và nữ là 1,9% [27]. Do tỉ lệ mắc cao, chi phí điều trị đã và đang là một gánh
nặng kinh tế trên tồn thế giới. Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh
nhân hô hấp chiếm khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc y tế, trong đó
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 65% (tương đương 38,8 tỷ Euro). Ở Mỹ,
ước tính chi phí cho bệnh này là 29,5 tỷ USD [12]. Bên cạnh đó, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính cịn là ngun nhân tử vong quan trọng xếp hạng thứ 4
trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thể
chữa khỏi trên tồn cầu. Năm 2020, có hơn 3 triệu người chết vì bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính, chiếm 6% ca tử vong trên toàn cầu. Gánh nặng toàn cầu
do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng ngừng gia tăng trong những thập kỷ
tới do việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số [3], [6].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được đánh giá

2

ở nhiều khía cạnh với những tiêu chí đặc thù để phân nhóm và chọn lựa phác
đồ điều trị phù hợp. Hiện nay, các tiêu chí đánh giá được sử dụng khá đa
dạng nhằm khái quát các rối loạn sinh bệnh học trên từng người bệnh như
mức độ tắc nghẽn, mức độ triệu chứng, tần suất đợt cấp, bệnh lý đồng
mắc…Từ đó, nhiều loại kiểu hình khác nhau của bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính được xác định, cho phép chúng ta tiếp cận điều trị cá thể hoá để đạt được
hiệu quả trong điều trị, nhằm đạt mục tiêu giảm độ nặng của triệu chứng và
dự phòng đợt cấp [13], [19]. Bên cạnh việc quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính chủ lực bằng các thuốc giãn phế quản, vai trị của kháng viêm
đường hít trong dự phịng đợt cấp ở một số người bệnh đang được quan tâm.
Từ những nhận định trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm một số kiểu hình và kết quả điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính ngồi đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít tại Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021”
với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số kiểu hình ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngồi đợt cấp có chỉ định kháng
viêm đường hít tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện
Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ngồi đợt cấp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện
Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể
phịng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc
nghẽn đường thở tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường
của phổi bởi các phần tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh đồng mắc có vai
trị quan trọng góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân (BN) [49].

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Sự phơi nhiễm lâu dài với khói thuốc lá ở những người nhạy cảm sẽ
thúc đẩy quá trình viêm và huy động các tế bào miễn dịch vào trong đường
thở và phế nang.
Các tế bào viêm phóng thích proteinases làm tổn thương cấu trúc ngoại
bào nâng đỡ đường thở, mao mạch và lớp bề mặt trao đổi khí của phổi.
Sự chết của các tế bào cấu trúc xảy ra thông qua sự tổn hại do các gốc
oxy hoá, sự lão hoá và sự thuỷ phân protein của các chất bám vào cấu trúc tế
bào làm mất tính dãn nở của đường thở nhỏ, cắt xén mạch máu và phá hủy
phế nang.
Quá trình sửa chữa bất thường của elastin và các thành phần cấu trúc
ngoại bào khác góp phần làm giãn nở khoảng khí và khí phế thũng [22].
1.1.2.1. Các tế bào viêm
Các tế bào viêm có vai trị quan trọng trong bệnh sinh BPTNMT và có
ảnh hưởng đến sự bài tiết nhầy do tổn thương tế bào tiết nhầy của thành phế
quản. Có sự kết hợp chặt chẽ giữa các tế bào tiết nhầy và bạch cầu đa nhân

4

trung tính (BCĐNTT).
- Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng BCĐNTT trong đàm những người hút
thuốc lá, người bệnh BPTNMT và có liên quan với mức độ nặng của bệnh [1].
- Bạch cầu ái toan (BCAT): một vài nghiên cứu cho thấy tăng BCAT tăng
trong đàm, trong máu và trong vách đường thở, đặc biệt là trong đợt cấp
BPTNMT. Các chất trung gian hóa học do BCAT tiết ra gây tổn thương phế
quản [1].
1.1.2.2. Các chất trung gian gây viêm: từ nhận thức ban đầu về rối loạn chức
năng thông khí kiểu tắc nghẽn đến bản chất viêm mạn tính là nền tảng dẫn
đến các thoái biến cấu trúc phổi và hình thành triệu chứng.

Hình 1.1. Tóm tắt phản ứng viêm do khói thuốc lá.
(Nguồn: K.F. Chung et al. Eur Respir J 2008) [43]

5

Hoạt hóa các bạch cầu trung tính, đại thực bào, các tế bào biểu mô, tế
bào đuôi gai, tế bào T, tế bào B, các nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn đường
thở dẫn đến giải phóng các cytokine, chemokine và protease. Khuếch đại tín
hiệu là rất quan trọng trong việc làm tăng các phản ứng viêm làm nền tảng
bệnh học cho BPTNMT [19].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Khó thở: khi gắng sức, mạn tính và nặng dần.
Ho: ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT, nặng
dần theo thời gian.
Khạc đàm: xen kẻ từng đợt, có thể có bệnh giãn phế quản kèm theo.
Sự xuất hiện đàm mủ biểu hiện quá trình tăng đáp ứng viêm và triệu chứng
khạc đàm nặng lên có thể là do một đợt cấp nhiễm khuẩn [3].
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể: hiếm khi giúp chẩn đoán xác định BPTNMT
nên khơng dùng triệu chứng thực thể làm tiêu chí chẩn đốn BPTNMT [3].
1.1.4. Thăm dị chức năng hơ hấp
Thăm dị chức năng hơ hấp là biện pháp khách quan và được tiến hành
lặp lại nhiều lần. Tiêu chuẩn để xác định sự giới hạn lưu lượng khí thở khi đo
hơ hấp ký là chỉ số Thể tích thở ra trong 1 giây (FEV1)/Thể tích thở ra gắng
sức (FVC) <0,7 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản (NP HPPQ) [10].
1.1.5. Hình ảnh học
Xquang ngực là cận lâm sàng cơ bản, giúp củng cố chẩn đốn.
Cắt lớp vi tính định lượng giúp xác định các tổn thương kèm theo

BPTNMT như khí phế thũng (KPT), hiện tượng bẫy khí và bất thường đường
thở và các tổn thương phối hợp như u phổi, lao phổi, bệnh lý tim mạch…

6

Siêu âm tim: đánh giá áp lực động mạch phổi, chức năng thất phải [22].
1.1.6. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: khó thở, ho hoặc khạc
đàm mạn tính, và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
- Thăm dị chức năng hơ hấp là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán xác định,
chỉ số FEV1/FVC <0,7 sau NP HPPQ [49].
1.1.7. Đánh giá kết hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn mạn tính dựa vào mức
độ của triệu chứng và nguy cơ đợt cấp
1.1.7.1. Đánh giá triệu chứng: chủ yếu dựa vào mức độ khó thở
Bảng 1.1. Bảng đánh giá mức độ khó thở Mmrc
Bảng đánh giá khó thở mMRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

1

Đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi

2

cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nổi khơng thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả khi thay

4

quần áo

(Nguồn: GOLD 2020, goldcopd.org [49])
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng chỉ được đánh giá bằng triệu
chứng khó thở, mà việc đánh giá tồn diện các triệu chứng. Bộ câu hỏi đánh
giá BPTNMT (CAT) đã được triển khai và trở nên hợp lý nhằm đánh giá các
triệu chứng toàn diện [63]. (phụ lục 3)

7

1.1.7.2. Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình tự nhiên của bệnh với biểu hiện
tăng lên của các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và đòi hỏi thay đổi
điều trị [3]. Sự khởi phát cấp tính và cần phải thay đổi thuốc hàng ngày ở BN
BPTNMT, các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn khiến BN cần phải được
chăm sóc y tế và cần sự chăm sóc bổ sung [79].
Bên cạnh đó, sự giới hạn luồng khí nặng lên có liên quan tới sự gia
tăng tỷ lệ đợt cấp, nhập viện và nguy cơ tử vong. Nhập viện vì đợt cấp có liên

quan tới tiên lượng xấu và tăng nguy cơ tử vong. Khoảng 20% những BN
GOLD 2 cần điều trị với kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường uống trong
đợt cấp. Nguy cơ đợt cấp cao hơn đáng kể ở những BN GOLD 3 và GOLD 4.
Tuy nhiên, chỉ tiêu FEV1 không đủ chính xác để được xem là một yếu tố dự
đoán đợt cấp hoặc tử vong ở BN BPTNMT [60], [91].
1.2. Các kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hiện nay, nhiều tác giả đã đề xuất một số định nghĩa về kiểu hình BN
BPTNMT nhằm sử dụng các đặc điểm làm thông tin để chọn lựa điều trị và
tiên lượng. Kiểu hình BPTNMT là nhóm BN có chung một hay nhiều đặc
điểm về bệnh sinh, rối loạn chức năng... Mối liên quan của các đặc điểm này
sẽ phản ánh đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đợt cấp, đáp ứng
với điều trị, tiến triển và tử vong [7], [8]. Nói cách khác, việc phân nhóm các
kiểu hình BPTNMT có ý nghĩa cả về điều trị theo hướng cá thể hoá và tiên
lượng bệnh [45], [76].
Hiện tại, có nhiều kiểu hình đã được mơ tả bằng nhiều tiêu chí khác
nhau, làm cơ sở cho việc quản lý điều trị dự phịng. Cách phân nhóm ABCD
theo khuyến cáo của GOLD được áp dụng rộng rãi bởi đã đánh giá các tiêu
chí có tính biến thiên cao và có khả năng định lượng. Theo tác giả Cao Thị

8

Mỹ Thúy (2019), tỉ lệ nhóm A, B, C, D lần lượt là 12,5%, 22,3%, 23,2% và
43% [24]. Một số tác giả cho thấy kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế 5070% các BN BPTNMT so với kiểu hình VPQM [21], [62]. Ngoài ra, xét về
đặc điểm tiền sử của BN, các tác giả còn đề xuất các kiểu hình liên quan đến
sự tái diễn của đợt cấp hay kiểu hình có liên quan đến hen phế quản. Trong
đó, kiểu hình đợt cấp thường xuyên chiếm khoảng 12-13,6% dân số bệnh
BPTNMT [14]; kiểu hình chồng lắp hen-BPTNMT chiếm từ 15-25% dân số
BPTNMT [98], số liệu tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh (2016) cho thấy tỉ lệ này là 27,3% [12]. Bên cạnh đó,

kiểu hình tăng BCAT cũng là một loại kiểu hình đáng ghi nhận, chiếm
khoảng 40% bệnh BPTNMT [5], [19].
1.2.1. Phân nhóm ABCD
Theo GOLD, đánh giá BN BPTNMT bằng 2 tiêu chí là triệu chứng và
tần suất đợt cấp trong năm. Đây là cách phân nhóm phổ biến nhất và được áp
dụng thường quy trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu là đánh giá ảnh hưởng
của bệnh lên tình trạng sức khoẻ và nguy cơ các biến cố trong tương lai như
đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong và hướng dẫn điều trị. Kiểu hình phân nhóm
ABCD theo GOLD được xác định sau khi BN đã được chẩn đốn bằng hơ hấp
ký với tỉ số Gansler FEV1/FVC <0,7, đánh giá mức độ tắc nghẽn bằng chỉ số
phần trăm FEV1. Bên cạnh phân độ nặng, mức độ triệu chứng được đánh gía
bằng bảng điểm CAT hoặc triệu chứng khó thở theo 5 mức độ theo điểm
mMRC [50].
GOLD 2020 khuyến cáo sử dụng đồng thời đánh giá điểm CAT và
điểm mMRC trong phân tầng mức độ triệu chứng [49].

9

Đánh giá mức độ
tắc nghẽn

Hơ hấp ký
Xác định chẩn đốn

Sau NP

FEV1
(% giá
HPPQ

Giai đoạn
trị dự
FEV1/FVC
đoán
<0,7
GOLD 1
≥80
GOLD 2

50-79

GOLD 3

30-49

GOLD 4

<30

Đánh giá triệu chứng /
nguy cơ đợt cấp

Tiền căn
đợt cấp
≥2 hoặc ≥1
phải nhập
viện
0 hoặc 1
khơng nhập
viện

(C)
(D)
Ít triệu
Nhiều triệu
chứng
chứng
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
(A)
Ít triệu
chứng
Nguy cơ
thấp

(B)
Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ thấp

mMRC 0-1
CAT <10

mMRC ≥2
CAT ≥10

Sơ đồ 1.1. Các bước đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Nguồn: GOLD 2020, goldcopd.org) [49]
Khi phối hợp đặc điểm triệu chứng và tần suất đợt cấp, GOLD khuyến
cáo chia BN BPTNMT thành 4 nhóm:
- Nhóm A: BN ít triệu chứng (CAT <10, mMRC 0-1), nguy cơ thấp

(tần suất đợt cấp từ 1 lần trở xuống, không nhập viện).
- Nhóm B: BN nhiều triệu chứng (CAT ≥10, mMRC ≥2), nguy cơ thấp
(tần suất đợt cấp từ 1 lần trở xuống, khơng nhập viện).
- Nhóm C: BN ít triệu chứng (CAT <10, mMRC 0-1), nguy cơ cao (tần
suất đợt cấp từ 2 lần trở lên hoặc từ 1 lần trở lên phải nhập viện).
- Nhóm D: BN nhiều triệu chứng (CAT ≥10, mMRC ≥2), nguy cơ cao
(tần suất đợt cấp từ 2 lần trở lên hoặc ≥1 lần phải nhập viện) [22].

10

Như vậy trong cách phân nhóm hiện tại, việc sử dụng FEV1 để đánh giá
tình trạng mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn khơng cịn được tính đến
trong đánh giá kiểu hình phân nhóm điều trị.
1.2.2. Kiểu hình khí phế thũng và viêm phế quản mạn
Cách phân chia kiểu hình dựa trên đặc điểm tổn thương trên hình ảnh
học: khí phế thũng (KPT), viêm phế quản mạn (VPQM) hay hỗn hợp.
Về VPQM, ho và khạc đờm mạn tính ít nhất 3 tháng trong 1 năm và
kéo dài liên tiếp trong ít nhất 2 năm ở những BN mà những nguyên nhân gây
ho đờm mạn tính khác đã được loại trừ. Đặc điểm Xquang ngực gồm có vịm
hồnh bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra [2],
[8]. Viêm phế quản mạn có đặc tính biểu hiện tập trung của nhiều loại tế bào
viêm mạn tính trong đường thở dẫn đến giải phóng các hóa chất trung gian
như cytokinin, chemokine, protease nhất là ở khu vực đường thở nhỏ gây ra
tình trạng viêm mạn tính đường thở [5].
Khí phế thũng là hậu quả của sự giãn nở bất thường của những khoảng
chứa khí ở cuối các tiểu phế quản tận và phá hủy cấu trúc vách phế nang
nhưng khơng có bằng chứng xơ hóa [17], [80]. Sự phá hủy của thành phế
nang gây ra mất độ đàn hồi, đóng lại sớm đường thở nhỏ trong thì thở ra và
nhốt khí ở phế nang và tiểu phế quản tận. Sự phá hủy thành phế nang và sự

gia tăng thể tích khí cặn (được gọi là bẫy khí) dẫn đến mất bề mặt trao đổi
khí. Ngồi ra, tình tạng bẫy khí và ép cơ hồnh tăng q mức làm thay đổi
hoạt động cơ hồnh và biểu hiện tình trạng khó thở [84].
Bệnh nhân kiểu hình KPT có đặc điểm: BMI thấp hơn, khó thở nhiều
hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn, loãng xương nhiều hơn, nguy cơ ung
thư phổi nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn [62]. Khám
lâm sàng phát hiện lồng ngực căng phồng (tăng đường kính trước sau); có

11

chuyển động nghịch thường vào trong của phần dưới ngoài lồng ngực khi hít
vào (dấu Hoover); mất đồng bộ ngực-bụng: phần trước thành bụng chuyển
động vào trong nghịch thường khi hít vào; sử dụng cơ thang (cơ hơ hấp phụ)
khi hít vào; thở chúm mơi [21].
1.2.3. Kiểu hình đợt cấp thường xuyên
Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình của bệnh, từ trạng thái ổn định
đến các biến đổi của các triệu chứng thường ngày. Đợt cấp khởi phát cấp tính
với sự gia tăng các triệu chứng làm trầm trọng tình trạng bệnh khiến họ phải
thay đổi điều trị cơ bản [58]. Đợt cấp được nhận diện bằng các triệu chứng
như tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mủ [22].
Các yếu tố làm gia tăng đợt cấp bao gồm tuổi lớn, BPTNMT nặng, sử
dụng kháng sinh và corticosteroid toàn thân trong năm qua, tăng tiết nhiều
đàm, các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, trào ngược dạ dày thực quản, ́u
cơ…). và khơng rõ ngun nhân, trong đó các nguyên nhân chủ yếu liên quan
đến nhiễm trùng hô hấp [15].
Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho đợt cấp đó là tiền sử có đợt cấp,
xuất hiện trong 1 năm trước, có thể ở trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh (từ
2 đợt cấp từ vừa tới nặng trong 1 năm). Đợt cấp thường xuyên là một kiểu
hình của BPTNMT, tỷ lệ kiểu hình này tăng theo độ nặng bệnh [54]. BN

BPTNMT với mức độ tắc nghẽn độ 2, 3 và 4 có tần suất xuất hiện đợt cấp
trong năm lần lượt là 7-22%, 18-33% và 33-47% [62]. Kiểu hình này đã được
đưa vào hướng dẫn chẩn đốn và điều trị mới của GOLD nhằm hướng đến
việc chọn lựa bổ sung corticosteroid dạng hít (ICS) [49].
Vai trị ICS như là phương pháp điều trị chính cho BN BPTNMT có
tiền sử bị đợt cấp đã được nghiên cứu nhiều trong thời gian gần đây. Các
nghiên cứu đánh giá việc sử dụng ICS như đơn trị liệu cho thấy cải thiện các

12

triệu chứng và tần suất đợt cấp mặc dù không ghi nhận ảnh hưởng đến tốc độ
suy giảm chức năng phổi ở BN BPTNMT. Nhiều nghiên cứu sử dụng phối
hợp ICS với đồng vận beta kéo dài (LABA) đã chứng minh giúp giảm thiểu
tình trạng đợt cấp, cải thiện chức năng phổi và tình trạng sức khỏe. Do đó,
điều trị kết hợp ICS-LABA hiện được khuyến nghị cho những BN BPTNMT
kiểu hình đợt cấp thường xuyên [73], [97].
1.2.4. Kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - hen phế quản
Trong kiểu hình chồng lắp hen-bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ACO),
BN biểu hiện cùng lúc các đặc điểm của cả hen và BPTNMT. Hiện nay, tác
giả Han MK và cộng sự (CS) đề xuất tiêu chuẩn để chẩn đoán ACO:
- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn chính: phục hồi trên 15% và ≥400ml (sau NP
HPPQ); BCAT trong dịch phế quản ≥3%; tiền sử có hen phế quản.
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính ở trên với 2 tiêu chuẩn phụ trong 3 tiêu
chuẩn sau: IgE toàn phần tăng; tiền sử dị ứng; phục hồi trên 12% và 200ml
(NP HPPQ dương tính).
Những BN này cần xem xét được điều trị kết hợp thêm với ICS ở bất
kỳ độ tắc nghẽn nào [59].
Theo GINA (2019) xác định một loạt các tính năng hỗ trợ chẩn đoán
ACO, bao gồm [32]: Tuổi ≥40 tuổi; Các triệu chứng hơ hấp (khó thở khi gắng

sức) là dai dẳng, nhưng sự thay đổi trong các triệu chứng có thể nổi bật; Giới
hạn luồng khơng khí hồn tồn có thể đảo ngược, FEV1/FVC <0,7 sau nghiệm
pháp phục hồi phế quản hoặc thấp hơn giới hạn bình thường và thuốc giãn
phế quản tăng FEV1 ≥12% và ≥200mL; Tiền sử hen phế quản; Tiền sử dị ứng;
Tiếp xúc yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá 10 gói–năm).
Việc chỉ định cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ sử dụng ICS dài
hạn. Phân tích tổng hợp của Cheng Sh và CS cho thấy một lợi ích khiêm tốn

Nghiên cứu dặc điểm một số kiểu hình và kết quả điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định điều trị kháng viêm đường hít tại bệnh viện trường đại học y dư

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về