Luận Án Tiến Sĩ Y Học Ngành Ngoại Khoa Đề Tài Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGƠ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGƠ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS. TS VŨ VĂN HÒE
2.PGS. TS HÀ KIM TRUNG

Hà Nội - 2023


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phịng sau đại
học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân y
đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu và học tập tại
Học viện.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Vũ
Văn Hịe, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện
Quân y 103; là người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Kim Trung,
Nguyên Phó giám đốc bệnh viện E, Ngun phó chủ nhiệm bộ mơn Ngoại trường
đại học Y Hà Nội là người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cơ đã đóng
góp những ý kiến sâu sắc và q báu cho luận án.
Tơi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và Khoa Phẫu thuật Cột Sống Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức. Các bạn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình
nghiên cứu này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể những người bệnh đã tham gia vào
nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quý báu để hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn
bè đã dành cho tơi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề tài.
Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023
Tác giả luận án

Ngô Quang Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã từng được công bố một
phần trong các bài báo khoa học. Toàn bộ kết quả của luận án chưa được cơng
bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm.
Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023
Tác giả luận án

Ngô Quang Hùng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3

1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu ........................................................... 3
1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ................................ 5
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống ......................................................... 5
1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm .................................................... 7
1.2.3. Mạch máu ....................................................................................... 9
1.2.4. Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng ........................................... 10
1.2.5. Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng .............................................. 12
1.3. Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ ....................................................... 13
1.3.1. Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản ................ 13
1.3.2. Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp................................ 14
1.4. Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ .......................................................... 15
1.4.1. Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập...................................... 15
1.4.2. Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn ..................................... 16
1.4.3. Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập .... 17
1.5. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 18
1.5.1. Các hội chứng của tổn thương tủy khơng hồn tồn ..................... 18
1.5.2. Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng ......................................... 19


1.6. Thăm khám cận lâm sàng ................................................................... 22
1.6.1. XQ quy ước .................................................................................. 22
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính ...................................................................... 25
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ ..................................................................... 30
1.7. ĐIỀU TRỊ ........................................................................................... 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 38

2.2.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 39
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................... 60
2.2.5. Phân tích và xử lý dữ liệu ............................................................. 60
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................... 61
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 62
Chương 3: KẾT QUẢ................................................................................. 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của nhóm nghiên cứu ....... 63
3.1.1. Phân bố theo độ tuổi ..................................................................... 63
3.1.2. Giới .............................................................................................. 64
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................. 64
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 65
3.1.5. Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện...... 65
3.1.6. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 66
3.1.7. Rối loạn cảm giác ......................................................................... 67
3.1.8. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA .................................... 67
3.1.9. Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA ................................... 68


3.1.10. Thương tổn phối hợp .................................................................. 68
3.1.11. Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính ........................................... 69
3.1.12. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ của nhóm nghiên cứu . 73
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ............................................... 74
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật............................................................... 74
3.2.2. Kết quả gần .................................................................................. 75
3.2.3. Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6 tháng, các yếu tố liên quan ........ 80
3.2.4. Kết quả sau 18 tháng và các yếu tố liên quan. ............................... 83
3.2.5. Liền xương và các yếu tố ảnh hưởng ............................................ 87
3.2.6. Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS ................................. 88
3.2.7. Biến chứng .................................................................................. 89

3.2.8. Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop ......................... 90
3.2.9. Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật.......................... 90
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CỦA
NHĨM NGHIÊN CỨU ............................................................................. 91
4.1.1. Đặc điểm về tuổi - giới - nghề nghiệp - hoàn cảnh chấn thương ... 91
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh ................................... 93
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ....................................................................... 106
KẾT LUẬN ............................................................................................... 120
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Tên viết tắt

Tên viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

CĐCS

Cố định cột sống

3

CHT

Cộng hưởng từ

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

CSC

Cột sống cổ

6

HC

Hội chứng

7

NKQ

Nội khí quản

8

TB

Trung bình

9

TNGT

Tai nạn giao thơng

10

TNLĐ

Tai nạn lao động

11

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

12

XQ

Xquang

13

ASIA

American Spinal Injury Association
(Hội chấn thương cột sống Mỹ)

14

ACCF

Anterior Cervical Corpectomy and Fusion
(Cắt thân đốt sống, đặt lồng titan, ghép xương, cố
định cột sống cổ lối trước)

15

ACDF

Anterior Cervical Discectomy and Fusion
(Lấy đĩa đệm, ghép xương, cố định cột sống cổ
lối trước)

16

ALL

Anterior longitudinal ligament
(Dây chằng dọc trước)

17

CL

Capsular ligament
(Dây chằng bao khớp)


TT

Tên viết tắt

18

CTF

Tên viết đầy đủ
Cervical teardrop fracture
(Vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ)

19

IAR

Instantaneous Axis of Rotation

(Trục quay tức thời)

20

JOA

Japanese Orthopaedic Association
(Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản)

21

NDI

Neck Disability Index
(Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ)

22

PLC

Posterior ligamentous complex
(Phức hợp dây chằng phía sau)

23

PLL

Posterior longitudinal ligament
(Dây chằng dọc sau)

24

RR

Recovery Rate
(Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổ)

25

SLIC

Sub-axial Cervical Spine Injury Classification
(Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp)

26

VAS

Visual Analogue Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

27

MIN

Giá trị nhỏ nhất

28

MAX

Giá trị lớn nhất

29

LF

Ligamentum flavum
(Dây chằng vàng)


DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Đặc điểm trên CLVT phân biệt vỡ đốt sống kiểu giọt lệ theo cơ chế
quá gập và quá ưỡn............................................................................ 29

2.1.

Đánh giá cơ lực theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ ..................... 40

2.2.

10 nhóm cơ chính .............................................................................. 41

2.3.

Thang điểm ASIA.............................................................................. 41

2.4.

Thang điểm SLIC .............................................................................. 46

3.1.

Phân bố nghề nghiệp.......................................................................... 64

3.2.

Nguyên nhân chấn thương ................................................................. 65

3.3.

Các triệu chứng cơ năng .................................................................... 66

3.4.

Phân loại cảm giác ............................................................................. 67

3.5.

Phân loại lâm sàng theo thang điểm ASIA ......................................... 67

3.6.

Phân loại hội chứng tủy cổ theo điểm mJOA trước mổ ...................... 68

3.7.

Thương tổn phối hợp ......................................................................... 68

3.8.

Vị trí đốt sống bị tổn thương .............................................................. 69

3.9.

Cơ chế tổn thương ............................................................................. 69

3.10. Liên quan giữa cơ chế tổn thương với mức độ tổn thương thần kinh
theo ASIA ......................................................................................... 70
3.11. Phân loại Korres 1994........................................................................ 70
3.12. Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo ASIA và tổn thương giải
phẫu theo phân độ Korres .................................................................. 71
3.13. So sánh giá trị Cobb C2C7 trước mổ ở nhóm có tổn thương tủy và
khơng có tổn thương tủy.................................................................... 71
3.14. Đặc điểm tổn thương cột sông cổ trên CLVT và liên quan với lâm sàng . 72
3.15. Tổn thương trên cộng hưởng từ và liên quan với lâm sàng của nhóm
nghiên cứu ........................................................................................ 73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.16. Đặc điểm đường mổ và phương pháp phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .. 74
3.17. Phương pháp ghép xương .................................................................. 74
3.18. Hiệu quả nắn chỉnh tổn thương sau phẫu thuật................................... 75
3.19. Mối liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với phân loại Korres ............. 75
3.20. So sánh giá trị Cobb trước, sau phẫu thuật giữa đường mổ cổ trước và
cổ sau ................................................................................................ 76
3.21. Phân loại lâm sàng theo ASIA thời điểm ra viện ................................ 77
3.22. Phân loại kết quả phẫu thuật khi ra viện............................................. 77
3.23. Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với phân loại thần kinh theo ASIA 78
3.24. Mối liên quan giữa kết quả với phân loại Korres................................ 79
3.25. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 6 tháng ......................................... 80
3.26. Mức độ ảnh hưởng chức năng theo chỉ số NDI .................................. 80
3.27. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA sau sáu tháng ........................ 81
3.28. Liên quan giữa mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ .................... 81
3.29. Kết quả sau khi ra viện 6 tháng .......................................................... 82
3.30. Kết quả sau 6 tháng liên quan với phân loại ASIA............................. 82
3.31. Mối liên quan giữa kết quả sau 6 tháng với phân loại Korres................. 83
3.32. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 18 tháng ....................................... 83
3.33. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA .............................................. 84
3.34. Ảnh hưởng đến cột sống cổ theo NDI ................................................ 84
3.35. Liên quan giữa chỉ số mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ .......... 85
3.36. Kết quả sau 18 tháng liên quan với phân loại ASIA ........................... 85
3.37. Kết quả sau khi ra viện 18 tháng ........................................................ 86
3.38. So sánh kết quả điều trị giữa các lần khám lại.................................... 86
3.39. Liền xương sau 6 và 18 tháng ............................................................ 87
3.40. So sánh giá trị Cobb C2C7, liền xương 6 tháng và 18 tháng .............. 87

Bảng

Tên bảng

Trang

3.41. Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với liền xương 6 th , 18th ............... 87
3.42. Ghép xương và tỉ lệ liền xương.......................................................... 88
3.43. Đau theo VAS tại các thời điểm......................................................... 88
3.44. Tỷ lệ biến chứng ................................................................................ 89
3.45. Đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân vỡ C2................... 90
3.46. Đặc điểm của nhóm tử vong .............................................................. 90
4.1.

So sánh phân loại Korres 1994 trước mổ giữa các nghiên cứu ........... 97


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cột sống cổ nhìn nghiêng .................................................................... 5

1.2.

Các đường kính bình thường của cột sống cổ....................................... 6

1.3.

Dây chằng dọc sau ............................................................................... 8

1.4.

Động mạch đốt sống .......................................................................... 10

1.5.

Đường mổ cổ trước ............................................................................ 12

1.6.

Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cột sống quá gập ........ 16

1.7.

Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá ưỡn .......... 17

1.8.

Phân loại Korres 1994........................................................................ 17

1.9.

Vỡ giọt lệ C5 ..................................................................................... 24

1.10. Tổn thương của lực kéo giãn do quá gập tạo thành vector lực với tâm
quay (vịng trịn xanh) nằm ở phía trước dẫn tới các thành phần ở cột
sau bị kéo giãn gây nên tổn thương.................................................... 27
1.11. Hướng di lệch của các mảnh vỡ thân đốt sống ................................... 29
1.12. (A, B) Hình ảnh vỡ đốt sống C5 kiểu giọt lệ do cơ chế quá gập với
hình ảnh rộng khoảng gian gai sau và trật diện khớp (mũi tên trắng).
(C) Hỉnh ảnh vỡ C3 và C5 kiểu giọt lệ theo cơ chế quá ưỡn. ............. 30
1.13. Hình ảnh vỡ C5 kiểu giọt lệ trên phim cộng hưởng từ (A, B lần lượt là lát
cắt đứng dọc và lát cắt ngang ở xung T2; C lát cắt đứng dọc xung STIRS) 31
2.1.

Phương pháp Cobb để đo độ cong cột sống cổ................................... 43

2.2.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 với góc Cobb C2C7: 2.35 độ ......................... 43

2.3.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 do cơ chế quá gập độ IIIb theo Korres........... 44

2.4.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 trên CHT (tổn thương phức hợp dây chằng
phía sau; đụng dập tủy lan tỏa; tổn thương, thoát vị đĩa đệm trên và
dưới đốt vỡ; tụ máu trước cột sống lan tỏa) ....................................... 45


Hình

Tên hình

Trang

2.5.

Máy C-arm trong phẫu thuật .............................................................. 48

2.6.

Khoan mài sử dụng trong phẫu thuật ................................................. 48

2.7.

Hệ thống dụng cụ phẫu thuật, nẹp vít cổ trướ,c xương nhân tạo,
miếng ghép, lồng titan. ...................................................................... 49

2.8.

Dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nẹp vít cột sống cổ lối sau ................... 50

2.9.

Tư thế và đường mổ........................................................................... 51

2.10. Đặt hệ thống vén, bộc lộ đĩa đệm tổn thương..................................... 51
2.11. Tư thế người bệnh mổ đường cổ sau .................................................. 54
2.12. Tổn thương đụng dập, tụ máu phần mềm phía sau ............................. 54
2.13. Bộc lộ các đốt sống can thiệp tới bờ ngoài diện khớp hai bên và tổn

thương đứt hoàn toàn dây chằng liên gai sau C4C5 ........................... 55
2.14. Tủy sống sau khi giải ép .................................................................... 55
2.15. Kĩ thuật bắt vít khối bên theo Magerl (a-c) và Roy- Camille (d-f)...... 56
2.16. Thang điểm đánh giá mức độ đau ...................................................... 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo tuổi ............................................................................... 63

3.2.

Phân bố về giới .................................................................................. 64

3.3.

Tỷ lệ người bệnh được sơ cứu............................................................ 65

3.4.

Thay đổi điểm VAS trung bình trước và sau phẫu thuật..................... 89

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture) là
một tổn thương không hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên bởi Schneider và Kahn
(năm 1956). Tổn thương vỡ mặt trước dưới của thân đốt sống cổ, có mảnh rời
như hình giọt nước (gọi là hình giọt lệ bởi tiên lượng nặng của nó trên lâm sàng
cho dù tổn thương xương không nặng) [1]. Bản chất của vỡ kiểu giọt lệ là sự
không tương xứng giữa tổn thương xương (nhẹ) và tổn thương cấu trúc dây
chằng và thần kinh (nặng), nên dễ bị bỏ qua, chỉ khi có cộng hưởng từ mới phát
hiện được các tổn thương. Theo y văn, tỷ lệ gặp khoảng 23% các trường hợp
chấn thương cột sống cổ [2]. Năm 2005, Hà Kim Trung nhận xét thương tổn
kiểu giọt lệ chiếm khoảng 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần
kinh. Theo Đặng Việt Sơn là 9,1% [3], [4].
Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ là một tổn thương nặng, phức tạp không chỉ tại
chỗ mà nguy cơ tổn thương đến nhiều chức phận. Tổn thương tủy sống hồn
tồn có thể gặp từ 38-91% các trường hợp [5]. Phần lớn các tổn thương tủy
sống khơng hồn tồn. Hội chứng tủy trung tâm chiếm 80% các tổn thương tủy
sống khơng hồn tồn [6]. Sự tổn thương thần kinh trong vỡ đốt sống kiểu giọt
lệ không phụ thuộc vào thương tổn xương (mặt trước thân sống) mà chủ yếu
do tổn thương dây chằng, rất mất vững tới mức thân đốt sống trên gập xuống tì
vào đốt sống dưới liền kề làm vỡ góc trước dưới của thân sống trên. Rất cần
thiết phải mô tả đầy đủ tổn thương dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng
hưởng từ. Cơ chế tổn thương thường do tai nạn ngãy từ trên cao, cổ quá gập
hoặc quá ưỡn. Năm 1994, theo phân loại của Koress, vỡ đốt sống kiểu giọt lệ
cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lượng và lên phương án phẫu thuật cho cho
người bệnh. Tác giả đã chia tổn thương thành bốn loại, dựa vào đấy có thể đưa
ra kế hoạch điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật, vào cột sống theo đường
trước hay đường sau hoặc phối hợp cả hai [7].

2
Cho đến nay đã có nhiều mơ tả về hình thái tổn thương và đặc điểm lâm
sàng của kiểu gãy này. Các tác giả đều nhận định rằng cơ chế chấn thương, hình
thái đốt sống tổn thương, mức độ tổn thương thần kinh là những yếu tố cơ bản
để tiên lượng [8]. Tuy nhiên, chỉ định điều trị còn chưa thống nhất và chưa có
một phác đồ cụ thể đối với mọi trường hợp. Với những trường hợp cơ chế chấn
thương do quá ưỡn, chỉ định chủ yếu là bảo tổn cịn với các trường hợp do q
gập thì chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra. Nhưng tất cả đều thống nhất về
chỉ định mổ do tổn thương mất vững. Một số tác giả nhận định phẫu thuật lối
trước là phương pháp được ưa thích hơn vì đây là tổn thương gập góc. Phẫu
thuật lối sau được ưu tiên trong các trường hợp bệnh nhân có hẹp ống sống
nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài. Các trường hợp tổn thương gây mất vững cột
sống nặng và chèn ép nhiều thường được chỉ định mổ kết hợp hai đường [9],
[10], [11], [12], [13].
Tìm hiểu y văn tại Việt Nam những năm gần đây, đã có một số nghiên
cứu về chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ. Tuy nhiên, các tác giả chưa tìm
hiểu kỹ về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và chưa có sự thống
nhất về chỉ định, lựa chọn đường vào cho những tổn thương loại này [14], [15].
Hy vọng có được cái nhìn khách quan và tồn diện, cố gắng tìm phương
án tối ưu cho việc chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu thuật, thời điểm tiến hành
và lựa chọn đường vào phù hợp… chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy
cột sống cổ kiểu giọt lệ”. Đề tài này được triển khại tại Bệnh viện Việt Đức
và Bệnh viện Saint Paul với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ quy ước, cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ gẫy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương
được điều trị bằng phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu
Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn
thương gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía
trước dưới thân đốt sống. Trong phần lớn các trường hợp, mảnh vỡ có hình
gần giống như “giọt nước mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thương xương
có vẻ khơng trầm trọng vì khơng liên qua ống tủy, nhưng là hình ảnh gián tiếp
của tổn thương dây chằng nặng và nó thường có mối liên quan với những
trường hợp liệt nghiêm trọng” [1]. Thuật ngữ này đã bị sử dụng một cách khá
bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy xương cột
sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác so với mơ tả
ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF khoảng 23% trong
số các chấn thương cột sống cổ, tác giả cũng nhận định tổn thương này là sự
kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thương ở thân đốt sống và do gập gây đứt
hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2].
Năm 1983, Fuentes J.M. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của thân
đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đốn dựa vào
hình ảnh trên CLVT), CTF khơng di lệch, CTF có di lệch vừa phải, CTF có trật
thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ. Tổn thương tủy sống
tương ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di lệch ra sau của
mảnh vỡ phía sau. Trong trường hợp thân đốt sống trật ra phía sau và cổ có góc
gù trên 20 độ, thường có biểu hiện liệt tứ chi hồn tồn hoặc tổn thương tủy
sống phía trước. Đối với những tường hợp thân sống di lệch khơng cân đối ra

phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng Brown Sequard.
Tác giả nhận định CTF là tổn thương mất vững cột sống, quan điểm cần thiết
phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17].


4
Năm 1994, Koress D.S. đã báo cáo kết quả điều trị 38 trường hợp CTF
trong hai mươi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thương
cột sống cổ. Tác giả đưa ra phân loại CTF dựa vào kích thước của mảnh vỡ
hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại
này giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác như
Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thương tương tự để làm rõ hơn
loại tổn thương này [2], [16], [17]. Năm 2002, Fisher so sánh kết quả điều trị
gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phương pháp bất động bằng khung
Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước
bằng hệ thống nẹp vít. Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên
thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít là phương pháp điều trị an
tồn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm hơn so với bất động bằng khung Halo trên
phương diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. Năm 1994, Korres D.S. đã đưa ra
phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian theo dõi trung
bình lên đến trên hai mươi năm, tác giả khẳng định tính chính xác của phân loại
trong việc tiên lượng và điều trị tổn thương này [9]. Năm 2009, Hyeon Jun Kim
đánh giá 25 trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21 trường hợp gãy theo cơ
chế quá gập và 4 trường hợp có cơ chế quá ưỡn. Tác giả nhận xét cơ chế quá
gập có tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 47,6%, khơng có trường hợp nào tổn
thương theo cơ chế quá ưỡn có tổn thương thần kinh [8]. Năm 2016, Yong Hu
nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trường hợp gãy cột sống
cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ưỡn, nhận xét hầu hết các trường hợp
này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn,
di lệch, gập góc, tổn thương đĩa đệm, tổn thương thần kinh phối hợp hoặc có

dấu hiệu mất vững cột sống [19].
Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trường hợp được điều trị
bằng phẫu thuật phía trước bên, sau đó cũng được mơ tả trong các nghiên cứu


5
về chấn thương cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thương
có tổn thương thần kinh [3], [20]. Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF
chiếm 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm Thanh
Hào báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 15,38% [21].
Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm
sàng, cũng như kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhưng chưa nêu được rõ các
vấn đề như chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào cũng như các yếu tố tiên
lượng và theo dõi.
1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống
Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, được chia làm hai phần chính là
CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7.

Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng
* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]


6
Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng của vùng
đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức năng
chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thước và hình dáng,
đồng thời cũng có sự thay đổi, khơng giống nhau ở tất cả mọi người [23].
Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống,
cung sau, đĩa đệm và các dây chằng. Kích thước và hình dáng CSC thay đổi rất

nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà cịn giữa các đốt sống cổ
với nhau. Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm,
đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm. Các thành phần trong ống
sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng,
rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngồi màng tủy.

Hình 1.2. Các đường kính bình thường của cột sống cổ
* Nguồn: Williams K.A., Jr., Rauschning W., Prasad S., (2017) [24]

Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng như kích thước của các
cấu trúc cột sống đóng vai trị quan trọng trong thực hành phẫu thuật và lựa
chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thơng số trong q
trình bắt vít (chiều dài vít, đường kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hướng bắt
vít ...) để cố định cột sống tốt nhất.


7
1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm
Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững và
linh hoạt của cột sống cổ [25]. Các cấu trúc này như một thành phần quan trọng
đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ
và ngực thắt lưng [26].
Dây chằng dọc trước
Dây chằng dọc trước chạy từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân các
thân đốt sống từ nền sọ đến xương cùng. Dây chằng như một dải dây căng dọc
ở mặt trước của cột sống, được gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo ở
các đĩa đệm. Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trước
bên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dưới cơ dài cổ và kết
nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốt sống.
Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt
sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết
ở xương cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ
của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới. Dây
chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi:
- Lớp nơng: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngồi của dây
chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liên
kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng rào
bảo vệ.
- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợi
liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp.


8

Hình 1.3. Dây chằng dọc sau
* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]

Đĩa đệm
Đoạn CSC có sáu đĩa đệm (giữa C1 và C2 khơng có đĩa đệm), trong đó có
một đĩa đệm chuyển tiếp (C7 -T1). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống
dưới. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng là
đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống. Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp
thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống dây chằng
và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm những lá
mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là lớp sợi
collagen và lớp trong là lớp sụn.
Dây chằng vàng
Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt
lưng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi.

Lỗ liên hợp
Lỗ liên hợp được giới hạn bởi phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và
đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía
trên và phía dưới là các cuống cung sau.


9
Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thường
đường kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đường kính rễ thần kinh chui
qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp.
Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.
Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của
thân đốt sống trên, được gọi là khớp Luschka. Trước khi cắt đĩa đệm khoảng
cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm. Sau khi
cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5
(4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang C2C3 rễ thần kinh ln ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm. Rễ thần kinh và động
mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka.
1.2.3. Mạch máu
1.2.3.1. Động mạch
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và
tủy cổ. Có thể tạm chia đường đi của động mạch đốt sống thành bốn đoạn
(Hình 1.4). Đoạn thứ nhất thường tách ra từ động mạch dưới đòn, đi lên trên
trước gai ngang của C7 vào lỗ động mạch đốt sống của C6. Đoạn thứ hai là
phần dễ bị chấn thương nhất trong cột sống cổ thấp nó đi trong lỗ động mạch
đốt sống của các đốt sống cổ và chia ra cách nhánh động mạch đi vào các lỗ
liên hợp từ C6 đến C1. Đoạn thứ ba cong sang bên theo chiều của C1 và kéo
dài lên trên qua lỗ chẩm, và đoạn thứ tư là đoạn cuối cùng từ lỗ chẩm, nơi nó
kết hợp với động mạch đốt sống bên đối diện để trở thành động mạch thân
nền [27], [28]. Động mạch đốt sống bên trái có đường kính lớn hơn đường
kính bên phải trong 42,9% các trường hợp, có kích thước bằng nhau trong

21,4% các trường hợp [29]. Động mạch đốt sống nằm trong lỗ động mạch đốt
sống C6 trong 92% trường hợp, giảm sản ở 10% và di chuyển vào giữa ở 7,6%
các trường hợp [27].


10

Hình 1.4. Động mạch đốt sống
* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22],[28].

1.2.4. Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng
Phẫu thuật đường cổ trước bên là liên quan giữa các thành phần trong
tam giác cổ trước, đĩa đệm và bờ sau nhân xơ đĩa đệm, sụn tiếp hợp, bờ sau của
thân đốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng, đám rối tĩnh mạch bên ngoài
màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống. Cấu trúc vòng sợi đĩa đệm liên
tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của thân đốt sống. Dây chằng dọc sau
nằm giữa mặt sau thân đốt sống và ống sống, bắt đầu từ C2 xuống tận xương
cùng. Cấu tạo có hai lớp là lớp phía trước rất dày, bám chắc vào bờ sau vòng
xơ sợi của đĩa đệm, lớp sau mỏng hơn bám lỏng lẻo với lớp trước và đặc biệt
không bám vào màng tủy cứng. Khi dây chằng dọc sau đi qua khoang đĩa đệm
thì lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vịng sợi ở bờ của lỗ tiếp hợp.
Có hai vị trí giàu mạch máu cần được chú ý khi phẫu thuật theo đường cổ trước
bên là điểm giữa sau thân đốt sống có một động mạch giữa, một tĩnh mạch ở