Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của u tuyến dưới hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN QUANG HUY




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số : 60.72.53



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC





Người hướng dẫn khoa học :
TS. TỐNG XUÂN THẮNG

Hà Nội, 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI







NGUYỄN QUANG HUY









NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC















Hà Nội , 2011

Phụ lục 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA:

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:…………………………….…Tuổi……………Giới……….
2. Nghề nghiệp:……………………………………………………………
3. Địa chỉ:…………………………………………………………………

4. Ngày vào viện:………………………………………….
5. Ngày ra viện:……………………………………………
II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1. Lý do vào viện
U vùng tuyến □
Đau tức vùng tuyến □
Hạch cổ □
Khác:……………… ……………
2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện:
………………………
3. Triệu chứng khởi phát bệnh:
Sưng tuyến dưới hàm □
Hạch cổ □
Đau vùng tuyến dưới hàm □
Khác …………………
4. Triệu chứng toàn thân:
Mệt mỏi □
Gầy sút cân □
Khác …………………
Không bị ảnh hưởng □
5. Khám thực thể:
5.1. Vị trí u:
Bên phải □ Bên trái □
5.2. Kích thước u:…………cm
5.3. Mật độ u:
Cứng □ Chắc □ Mềm □
5.4. Độ di động
Di động dễ □ Hạn chế □ Không di động □
5.5. Ranh giới u:
Rõ □ Không rõ □

5.6. Da trên u
Bình thường □ Thâm nhiễm □
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Đặc điểm u trên siêu âm
1.1. Kích thước :………………………
1.2. Mật độ:
Đồng nhất □ Không đồng nhất □
1.3. Ranh giới:
Rõ □ Không rõ □
1.4. Xâm lấn:
Có □ Không □
1.5. Hạch cổ:
Có □ Không □
2. Đặc điểm u trên cắt lớp vi tính
2.1. Kích thước :………………………
2.2. Mật độ:
Đồng nhất □ Không đồng nhất □
2.3. Ranh giới:
Rõ □ Không rõ □
2.4. Xâm lấn:
Có □ Không □
3. Kết quả chọc hút kim nhỏ (FNA): ……………………………………
IV. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
1. Phƣơng pháp lấy u:
Lấy u đơn thuần □ Cắt u, tuyến, mô xung quanh □
Cắt u và toàn bộ tuyến □
2. Nạo vét hạch:
Có □ Không □
3. Xạ trị sau mổ theo phác đồ
Có □ Không □

4. Biến chứng trong và sau mổ:
Chảy máu:
Có □ Không □
Tổn thương nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt
Có □ Không □
Rối loạn cảm giác lưỡi:
Có □ Không □
Rò nước bọt:
V. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
1. Kích thƣớc u sau mổ:…………
2. Kết quả mô bệnh học:…………………………… ……………
3. Phân loại TNM u:
Trước mổ: T:…… , N: …… , M: ………
Sau mổ: T:…… , N: …… , M: ………

Phụ lục 2
PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U TDH

Phân loại mô bệnh học mới của WHO 2005 [14] gồm có:
U biểu mô ác tính (Malignant epithelial tumors)
Ung thư tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous low-grade
adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô-cơ biểu mô (Epithelial-myoepithelial carcinoma)
Ung thư tế bào sáng (Clear cell carcinoma, not otherwise specified)
Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma)
Ung thư tuyến dạng bã (Sebaceous carcinoma)
Ung thư tuyến bạch huyết (Sebaceous lymphadenocarcinoma)
Ung thư tuyến nang (Cystadenocarcinoma)
LGCCC
Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư tế bào ái toan (Oncocytic carcinoma)
Ung thư biểu mô ống tuyến (Salivary duct carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma, not otherwise specified)
Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma)
Ung thư u hỗn hợp (Carcinoma ex pleomorphic adenoma)
Carcinosarcoma
Ung thư hỗn hợp di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)
Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
Ung thư tế bào lớn (Large cell carcinoma)

Ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma)
Ung thư nguyên bào tuyến (Sialoblastoma)
U biểu mô lành tính (Benign epithelial tumors)
U tuyến đa hình (U hỗn hợp)(Pleomorphic adenoma)
U biểu mô cơ (Myoepithelioma)
U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma)
U Warthin (Warthin’s tumor)
U tế bào ái toan (Oncocytoma)
U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma)
U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma)
U hạch bạch huyết (Lymphadenoma)
Có chứa chất bã (Sebaceous)
Không có chứa chất bã (Nonsebaceous)
U nhú ống tuyến (Ductal papillomas)
U nhú ống tuyến đảo ngược (Inverted ductal papilloma)
U nhú trong ống tuyến (Intraductal papilloma)
U tuyến dạng nhú (Sialadenoma papilliferum)
U tuyến nang (Cystadenoma)
U mô mềm (Soft tissue tumors)
U mạch máu (Haemangioma)
U lympho (Hematolymphoid tumors)
U lumpho Hodgkin (Hodgkin’s lymphoma)
U lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse large B-cell lymphoma
U lympho tế bào B ngoài vùng rìa hạch (Extranodal marginal zone-B
cell lymphoma
U thứ phát (Secondary tumors)

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
TRUNG ƢƠNG

Số
TT
SHS
Họ và tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
1
2496
Phong Thị Lan A.
37
Nữ
Hà Nội
2
7789
Hoàng Thị L.
50
Nữ
Tuyên Quang

3
3234
Nguyễn Thế M.
41
Nam
Hải Phòng
4
9388
Lương Thị T.
37
Nữ
Ninh Bình
5
11680
Nguyễn Văn T.
44
Nam
Sơn La
6
11189
Lê Văn T.
36
Nam
Hà Nam

Hà nội, ngày 5 tháng 12 năm 2011
Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

TS. Tống Xuân Thắng Ths. Lê Anh Tuấn



DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƢƠNG


Số
TT
SHS
Họ và tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
1
12100-10
Vũ Xuân T.
58
Nam
Quảng Ninh
2
8078-11
Vũ Thị T.
68
Nữ
Ninh Bình
3
4017-11
Vi Thị N.

21
Nữ
Bắc Giang
4
8951-10
Trịnh Văn T.
26
Nam
Hưng Yên
5
2832-11
Phạm Văn N.
78
Nam
Hưng Yên
6
2327-11
Phạm Thị T.
52
Nữ
Nam Định
7
8697-11
Phạm Thị H.
60
Nữ
Hà Nội
8
5895-11
Nguyễn Văn Q.

20
Nam
Hà Nội
9
190-11
Nguyễn Thị N.
22
Nữ
Bắc Giang
10
10279-10
Nguyễn Thị H.
25
Nữ
Hải Dương
11
2594-11
Nguyễn Thị Đ.
75
Nữ
Phú Thọ
12
7641-11
Nguyễn Đức X.
43
Nam
Hà Nội
13
7358-11
Nghiêm Xuân T.

28
Nam
Ninh Bình
14
9750-10
Lưu Quang C.
56
Nam
Nghệ An
Số
TT
SHS
Họ và tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
15
9694-10
Lương Thị K.
44
Nữ
Nghệ An
16
11978-10
Lò Thị T.
36
Nữ
Yên Bái
17
9649-10

Lê Thị L.
22
Nữ
Phú Thọ
18
7743-11
Lâm Văn T.
21
Nam
Hưng Yên
19
1971-11
Hoàng Văn T.
54
Nam
Quảng Ninh
20
11543-10
Đỗ Như H.
49
Nam
Hà Nội
21
2156-11
Đinh Văn Đ.
36
Nam
Phú Thọ
22
7363-10

Đào Thị C.
47
Nữ
Hà Nam
23
9325-10
Bùi Văn C.
36
Nam
Quảng Ninh
24
7150-10
Bùi Thị G.
36
Nữ
Thái Bình
Hà nội, ngày 5 tháng 12 năm 2011
Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp



TS. Tống Xuân Thắng Ths. Đỗ Hùng Kiên




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nƣớc bọt là loại u ít gặp, tỷ lệ mắc hằng năm trên thế giới vào

khoảng 0.4-13.5/100.000tùy theo từng nghiên cứu [],ở Mỹ khoảng 1.5-
2/100.000 dân[],ở các nƣớc phƣơng Tây nói chung khoảng 2.5–3.0/100.000
dân [].U tuyến nƣớc bọt chiếm khoảng 3-6% các khối u vùng đầu cổ [].
U tuyến mang tai chiếm80% u tuyến nƣớc bọt với tỷ lệ lành tính là 80%,
u tuyến dƣới hàm chỉ chiếm khoảng 8-15% u tuyến nƣớc bọt nhƣng tỷ lệ ác
tính cao chiếm tới 45-50%[],[],[],[].
Tại Việt Nam,theo các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng (1999) và
Nguyễn Hữu Thợi (2002)u tuyến dƣới hàm chiếm khoảng 27% trong tổng số
u tuyến nƣớc bọt,trong đó tỷ lệác tính là 41,67%[],[].
Tuyến dƣới hàm nằm ở vị trí dễ nhận biết tuy nhiên tuyến nằm trong tam
giác dƣới hàm có nhiều mạch máu thần kinh quan trọng, hạch bạch huyết
dƣới hàm nhận bạch huyết từ vùng miệng, mặt khác u tuyến dƣới hàm thƣờng
tiến triển âm thầm, kéo dài, do đó việc chẩn đoán thƣờng muộn và dễ nhầm
lẫn với các tổn thƣơng u không có nguồn gốc tuyến dƣới hàm cũng nhƣ các
tổn thƣơng không do u mạn tính khác [].
Về mặt điều trị, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu mặc dù hiện có
nhiều quan điểm khác nhau trong việc lựa chọn hƣớng tiếp cận do mỗi
phƣơng pháp đều có những thuận lợi và khó khăn nhất định. Xạ trị, hóa trị chỉ
đóng vai trò bổ trợ sau mổ u ác tính nhƣng hiệu quả chƣa cao, và có nhiều tác
dụng phụ.
Về mô bệnh học, u tuyến dƣới hàm khá đa dạng, có tới 38 loại khác nhau
gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán mô bệnh học. Mặc dù gần đây hóa mô
miễn dịch đƣợc sử dụng giúp chẩn đoán sâu hơn nguồn gốc tế bào ung thƣ
nhƣng việc sử dụng trong u tuyến dƣới hàm ở Việt nam vẫn chƣa rộng rãi.



2
Do đó việc chẩn đoán và đƣa ra các quyết định điều trị u tuyến dƣới hàm
ở Việt nam vẫn chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và kết quả chọc hút

kim nhỏ (FNA), nhƣng do tính đặc hiệu của các phƣơng pháp trên còn thấp
dẫn đến việc điều trị đôi khi không đầy đủ, đặc biệt là u ác tính.
U tuyến dƣới hàm mặc dù đã đƣợc chẩn đoán và điều trị từ lâu trong
chuyên khoa Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ nhƣng chƣa có một tổng kết
nghiên cứu khoa học thực sự nào. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài :“Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàmô bệnh học của u tuyến
dƣới hàm” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàmô bệnh học u
tuyến dưới hàm.
2. Đối chiếu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnhu tuyến dưới hàm với kết
quả mô bệnh họcsau mổ để rút kinh nghiệm cho chỉ định điều trị.












CHƢƠNG 1



3
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Lịch sử nghiên cứu u tuyến nƣớc bọt nói chung và u tuyến dƣới hàm nói
riêng đã đƣợc nhắc đến từ lâu. Ngay từ năm 160 trƣớc Công nguyên Galen đã
mô tả vị trí cũng nhƣ chỗ đổ vào khoang miệng của các tuyến nƣớc bọt. Sau
đó năm 1543 Vesalius đã mô tả cụ thể hơn về giải phẫu các tuyến nƣớc bọt
trong một tài liệu có tên“de Humani corporis fabrica”.Cụm từ “mixed tumor”
đƣợc Broca đề cập lần đầu tiên năm 1866, sau đó đƣợc Minsenn sử dụng rộng
rãi năm 1874. Sau này thuật ngữ “pleomorphic adenoma” đƣợc sử dụng để
nhấn mạnh sự đa dạng về mô bệnh học của khối u.[],[]
Năm 1929,Aldred Warthin lần đầu tiên mô tả u “papillary cystadenoma
lymphomatosum” trong báo cáo về hai ca bệnh u tuyến nƣớc bọt đƣợc điều trị
tại trƣờng đại học Michigan. Năm 1944 Martin và Erhlich đã sử dụng thuật
ngữ Warthin's tumor để chỉ loại u nói trên.[]
Năm 1970,Eneroth C.M. [] nghiên cứu 2311 trƣờng hợp u tuyến nƣớc
bọt trong đó có 161 ca u tuyến dƣới hàm tỷ lệ ác tính tuyến dƣới hàm là 38%.
Năm 1973, Byers và cộng sự đã đƣa xạ trị vào thƣờng quy sau phẫu
thuật u ác tính tuyến dƣới hàm.[]
Năm 1986, Spiro và các cộng sự trong nghiên cứu 235 ca u tuyến dƣới
hàm trong 35 năm (1939-1973) đã báo cáo tỷ lệ ung thƣ tuyến dƣới hàm là
43%, trong đó chủ yếu là ung thƣ dạng tuyến nang [], [].
Năm 2000,Ki Hwan Hong đã báo cáo 31 ca cắt u tuyến dƣới hàm qua
đƣờng miệng.[]



4
Năm 2008,Jong-Lyel Rohnghiên cứu tiếp cận tuyến dƣới hàm theo
đƣờng dƣới cằm với 6 trƣờng hợp u lành tính.[]
1.1.2. Tại Việt nam

Năm 2002, Nguyễn Hữu Thợi trong nghiên cứu của mình cho thấy u ác
tính tuyến dƣới hàm chiếm 26,5% ung thƣ tuyến nƣớc bọt.[]
Năm 2003, Nguyễn Duy Cƣờng đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
mô bệnh học và kết quả điều trị u tuyến dƣới hàm tại Bệnh viện K, cho thấy
tỷ lệ ác tính là 26/104(25%) []
Năm 2009, Huỳnh Văn Dƣơng qua nghiên cứu 75 trƣờng hợp u biểu mô
lành tính tuyến dƣới hàm tại viện Răng Hàm Mặt cho thấy có 89,33% là u hỗn
hợp, 4% là u tuyến lympho, 2,67% u tuyến tế bào ái toan, 2,67% u tuyến tế
bào đáy, 1,33% u tuyến bã [].
1.2. ĐẶC ĐIỂM PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC, GIẢI PHẪU VÀ SINH
LÝ HỌC TUYẾN DƢỚI HÀM
1.2.1. Phôi thai học
Các tuyến dƣới hàm xuất hiện muộn từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai.
Nó có nguồn gốc từ mầm nội bì. Các đơn vị cấu trúc hình thành từ tuần thứ
12 và bắt đầu hoạt động chế tiết từ tuần thứ 16. Quá trình phát triển của tuyến
dƣới hàm còn đƣợc tiếp tục sau khi sinh.
1.2.2. Mô học[],[],[],[]
Tuyến dƣới hàm là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Tuyến cấu
tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, đƣợc bao bọc bởi vỏ liên kết.
Mỗiđơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất.



5

Hình 1 Cấu trúc đơn vị chế tiết []
1.2.2.1. Phần chế tiết hay nang tuyến
Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến,
mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mô.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nƣớc, nang nhày, nang pha.

Nang nước: Có hình bầu dục ngắn, lòng hẹp, thành dày gồm hai loại
tế bào: tế bào tiết nƣớc và tế bào cơ biểu mô. Các tế bào tiết nƣớc có hình
tháp. Nhân hình cầu, nằm gần cực đáy. Trong bào tƣơng ở cực ngọn tế bào
có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi, ở cực đáy có nhiều ti thể và lƣới nội
bào có hạt.
Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt hình sao, có những nhánh bào
tƣơng tiếp xúc với nhau tạo thành một cái giỏ gọi là giỏ Boll.
Sản phẩm chế tiết của nang là dịch nƣớc.
Nang nhày: Là loại nang hoàn toàn chế tiết ra chất nhày. Những tế bào
chế tiết là tế bào tiết nhày, có hình tháp hay khối vuông. Nhân tế bào dẹt,
nằm sát cực đáy. Bào tƣơng sáng màu vì có nhiều hạt sinh nhày. Lòng nang
tuyến rộng.
Nang tuyến
Thể Golgi
Lƣới nội bào



6
Nang pha: Tế bào lợp nang tuyến gồm cả hai loại: tế bào tiết nƣớc tạo
thành liềm Gianuzzi và những tế bào tiết nhày
Phần chế tiết của tuyến dƣới hàm gồm chủ yếu là những tế bào chế tiết
dịch nƣớc, nhƣng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha.
1.2.2.2. Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thƣớc và cấu trúc khác nhau:
Ống trung gian: Ngắn và rất nhỏ, nối tiếp một vài nang tuyến với ống có
vạch. Thành ống đƣợc lợp bởi biểu mô vuông đơn nằm trên màng đáy hoặc
trên tế bào cơ biểu mô.
Ống có vạch (hay ống Pfluger) : Là ống bài xuất trong và gian tiểu
thùy.Thành ống đƣợc lợp bởi các tế bào biểu mô hình tháp. Ở cực đáy của các

tế bào này trong bào tƣơng có những vạch song song với trục đứng của tế bào.
Các ống này tập hợp lại với nhau tạo nên các ống bài xuất lớn.
Ống bài xuất lớn: Thành ống đƣợc lợp bởi biểu mô trụ tầng và dần dần
biến đổi thành biểu mô niêm mạc miệng. Gần tới niêm mạc miệng ống
Wharton đƣợc lợp bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa. Ống Wharton đi ra ở
mặt dƣới lƣỡi.
80% thể tích tuyến là tế bào tiết nƣớc, 5% là tế bào bài tiết nhày, 5% là
những ống Pfluger.
1.2.3. Giải phẫu[],[],[],[]
Tuyến dƣới hàm nặng khoảng 7-16g[], nằm trong hố dƣới hàm.Hố dƣới
hàm hay tam giác dƣới hàm đƣợc tạo nên bởi bụng trƣớc cơ nhị thân ở phía
trƣớc, bụng sau cơ nhị thân ở phía sau, phía trên là bờ dƣới xƣơng hàm
dƣới.Tuyến gồm hai phần: nông và sâu, nối với nhau ở bờ sau cơ hàm móng



7

Hình 1 Tuyến dƣới hàm trong tam giác dƣới hàm[]
Phần nông: Nằm trong tam giác dƣới hàm, có ba mặt: nông, sâu, ngoài.
Mặt dưới ngoài hay mặt nông: đƣợc phủ bởi da, mô dƣới da, cơ bám da
cổ. Liên quan với tĩnh mạch mặt, nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt
Mặt trên ngoài: Nằm trong hố dƣới hàm ở mặt trong xƣơng hàm dƣới,
có động mạch mặt đào thành rãnh ở mặt sau trên, sau đó nổi lên giữa mặt
ngoài tuyến và chỗ bám vào xƣơng hàm dƣới cơ chân bƣớm trong, từ đây nó
đi tới bờ thấp xƣơng hàm dƣới.
Mặt trong hay mặt sâu: áp vào mặt ngoài cơ hàm móng, cơ móng lƣỡi,
cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân. Mặt này liên quan với thần kinh dƣới
lƣỡi (tuyến nằm song song với thần kinh lƣỡi, xa hơn nữa ống tuyến và thần
kinh nằm sát tuyến dƣới lƣỡi), tĩnh mạch lƣỡi, động mạch lƣỡi.

8

Hình 1 Tuyến dƣới hàm bên trái, đã cắt xƣơng hàm dƣới trái[]
Phần sâu:
Là một mỏm hình lƣỡi, kéo dài ra phía trƣớc bởi ống tuyến. Phía dƣới
liên quan với thần kinh lƣỡi và hạch dƣới hàm.
Ống tuyến:
Các ống nƣớc bọt nhỏ trong tuyến tập trung nƣớc bọt lại và cuối cùng đổ
về ống Wharton.
Ống Wharton thoát ra khỏi tuyến từ mỏm sâu của tuyến, dài khoảng
5cm, đƣờng kính khoảng 2-4mm. Đầu tiên ống chạy ra sau, lên trên rồi vòng
ra trƣớc, giữa cơ hàm móng và cơ móng lƣỡi. Sau đó ống đi giữa tuyến dƣới
lƣỡi và cơ cằm móng. Cuối cùng đổ vào nền miệng bởi một lỗ nhỏ ở cục dƣới
lƣỡi nằm ở hai bên hãm lƣỡi. Trên đƣờng đi ống liên quan chặt chẽ với thần
kinh lƣỡi, vắt trên quai thần kinh và bắt chéo thần kinh hai lần.



9
Mạc tuyến:Ngoài bao riêng, tuyến còn đƣợc phủ bởi một bao mỏng tạo
nên do lá nông cân cổ.
Nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt(Marginal Mandibular Branchof the
Facial Nerve)
Là một dây thần kinh rất nhỏ, nằm giữa bề mặt cơ bám da cổ và bao
tuyến dƣới hàm. Nhánh này đi xuống từ góc xƣơng hàm dƣới, nằm ngoài và
cắt qua tĩnh mạch mặt. Sau đó phân bố vào môi dƣới, chi phối cho các cơ hạ
góc miệng, cơ hạ môi dƣới và cơ cằm. Do đó khi nhánh này bị tổn thƣơng

môi dƣới bên tổn thƣơng sẽ bị kéo lên.

Hình 1 Nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt( cắt ngang tĩnh mạch mặt,
nằm ngay dƣới cơ bám da cổ đã đƣợc kéo lên )[]

Thần kinh lƣỡi(Lingual Nerve)
Là một nhánh thần kinh V3, nó chạy ra trƣớc giữa xƣơng hàm dƣới và
cơ chân bƣớm trong, bắt chéo cơ trâm lƣỡi rồinằm sâu ở đáy của tam giác
dƣới hàm, sau đó nằm giữa tuyến dƣới hàm và cơ móng lƣỡi và đi sát ống



10
Wharton tới đỉnh lƣỡi . Nhánh này tiếp nhận cảm giác chung cho 2/3 trƣớc
lƣỡi. Ngoài ra thần kinh thừng nhĩ mƣợn đƣờng thần kinh lƣỡi đi tới chi phối
phó giao cảm cho tuyến dƣới hàm qua hạch dƣới hàm.
Thần kinh hạ thiệt (XII)(Hypoglossal Nerve)
Dây XII chạy ngang qua đáy tam giác dƣới hàm, nằm gần cơ trâm móng
và bụng sau cơ nhị thân. Cuối cùng nó chạy ra phía trƣớc dọc theo cơ cằm
lƣỡi rồi chia nhánh chi phối vận động cho các cơ lƣỡi và cơ sàn miệng. Khi
phẫu thuật bờ dƣới tuyến dƣới hàm cần tránh làm tổn thƣơng dây này do nó
gây liệt, teo một bên lƣỡi.
Động mạch mặt
Là nhánh thứ 4 của động mạch cảnh ngoài, đi theo hƣớng vào trong đến
bụng sau cơ nhị thân, uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra
ở bờ trên tuyến, ngang mức bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, sau đó lên trên ngay sát
phía trong nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt. Do đó trong quá trình phẫu
thuật cắt tuyến dƣới hàm động mạch mặt thƣờng bị cắt 2 lần. Lần 1: tại vị trí
bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân. Tuy
nhiên một số tác giả có xu hƣớng không thắt động mạch này.

Mạch máu, thần kinh chi phối
Động mạch:TDH đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhiều nhánh từ động mạch mặt
và lƣỡi.
Tĩnh mạch:Dẫn lƣu máu chủ yếu cho tuyến dƣới hàm là tĩnh mạch mặt.
Nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt nằm ngay trƣớc ngoài tĩnh mạch mặt. Do
đó trong cắt tuyến dƣới hàm việc kéo tĩnh mạch mặt trƣớc lên trên có thể giúp



11
bảo vệ đƣợc nhánh thần kinh này.
Bạch huyết: Các hạch bạch huyết dẫn lƣu nằm giữa tuyến dƣới hàm và
bao tuyến, nhƣng không xuyên qua bao tuyến. Các hạch này sau đó sẽ dẫn lƣu
bạch huyết tới hạch cổ sâu và chuỗi hạch cảnh.Các hạch dƣới hàm dƣới nằm
giữa tuyến và xƣơng hàm dƣới. Đôi khi một vài hạch có thể ấn lõm vào tuyến.
Thần kinh chi phối: đƣợc chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm.
Sợi đối giao cảm: Là một nhánh thần kinh mặt. Nguyên ủy từ nhân bọt
trên ở cầu não. Sợi trƣớc hạch đi ra theo đƣờng thần kinh mặt, thừng nhĩ, thần
kinh lƣỡi tới hạch dƣới hàm (một hạch nhỏ nằm ở phần trên cơ móng lƣỡi).
Sợi sau hạch đi vào kích thích tuyến dƣới hàm tiết nƣớc bọt.
Sợi giao cảm: từ đám rối cổ tùy hành với động mạch lƣỡi tới chi phối
tuyến dƣới hàm.
1.2.4. Sinh lý
Tuyến dƣới hàm đƣợc chi phối bởi các thần kinh giao cảm và đối giao
cảm, điều hòa tiết nƣớc bọt. Kích thích giao cảm gây kích thích ít nƣớc bọt từ
tuyến dƣới hàm. Kích thích phó giao cảm gây bài tiết nƣớc bọt loãng và ít
chất nhày. Khác tuyến mang tai chỉ tiết thanh dịch, tuyến dƣới hàm tiết cả
thanh dịch và chất nhày.
Nƣớc bọt là một chất lỏng không màu, trong suốt, PH: 6,5. Thành phần
chính nƣớc bọt là nƣớc, chất nhày có tác dụng bôi trơn, men tiêu hóa, và các

chất khoáng. Nồng độ ion K+ trong nƣớc bọt cao gấp 7 lần trong huyết tƣơng,
HCO3- có nồng độ gấp 3 lần trong huyết tƣơng.Ngƣợc lại nồng độ ion Na+
và Cl- chỉ bằng 1/7-1/10 nồng độ trong huyết tƣơng.



12

Bảng 1.: Lƣu lƣợng và thành phần nƣớc bọt tuyến dƣới hàm ngƣời lớn
bình thƣờng [27]
Lƣu lƣợng kích thích (mL/phút/tuyến)
0.6
K
+
(mEq/L)
17
Na
+
(mEq/L)
21
CL
-
(mEq/L)
20
HCO
3
-
(mEq/L)
18
Ca

++
(mEq/L)
3.6
Mg
++
(mEq/L)
0.3
HPO
4
-2
(mEq/L)
4.5
Ure (mg/dL)
7
Ammonia (mg/dL)
0.2
Acid Uric (mg/dL)
2
Glucose (mg/dL)
<1
Cholesterol(mg/dL)
-
Acid béo (mg/dL)
-
Lipid (mg/dL)
2-6

Nƣớc bọt tiêu hóa đƣờng thông qua enzymes: Ptyalin là α-amylase có tác
dụng cắt liên kết α-1,4-glycosidic của tinh bột thành maltose, maltotriose,
vàα-dextrins, enzymes này hoạt động tối ƣu ở pH 7 và nó bất hoạt rất nhanh ở

pH dƣới 4. []
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Dịch tễ học
Theo y văn thế giới u tuyến dƣới hàm chỉ chiếm khoảng 8-15% u tuyến
nƣớc bọt, nhƣng tỷ lệ ác tính rất cao chiếm tới 45-50% [],[],[],[]. Theo một số