Giới thiệu các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn pptx

Giới thiệu các phương
pháp điều trị sỏi thận ít
sang chấn
Sỏi tiết niệu đã thấy ở những xác ướp Ai Cập cổ đại từ năm 4800 trước công
nguyên [10], [11]. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ 2 - 3%, thay đổi
tuỳ theo từng vùng và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau
5 năm; 50% sau 10 năm [10], [11].
Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công
nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi từ năm 1980 trở lại đây, một
loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn ( non-invasive ) hoặc
ít sang chấn ( mini-invasive ) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện [6]. Các
phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: lấy sỏi
thận qua da ( percutaneous nephrolithotomy - PCNL ), tán sỏi thận qua nội
soi niệu quản ngược dòng ( retrograde transureteral nephrolithotripsy ), lấy
sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ( transperitoneally
or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy ). Chúng tôi xin giới thiệu
một cách tổng quan về các phương pháp này như sau.
I. LẤY SỎI THẬN QUA DA


1.1. Lịch sử
Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi
thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các
đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một
thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và
niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các
dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh
chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng

hơn [12]. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai
biến - biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định
1.2.1. Chỉ định
Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được lấy bằng đường qua da.
Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà các
phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn [13]. Chỉ định PCNL
hiện tại bao gồm [6]:
- Sỏi trong túi thừa đài thận.
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu
thuật chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn ( > 2,5 cm ), sỏi thận nhiều
viên.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán
sỏi ngoài cơ thể.
1.2.2. Chống chỉ định [6]
* Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa
được điều trị ổn định.
* Chống chỉ định tương đối:
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định.
- Bệnh nhân có thai.
- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp.
* Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị
dạng xoay, thận lạc chỗ ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định
PCNL cần thận trọng.
1.3. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều
vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị
kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động
trong khoảng từ 90 - 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các

bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ [6], [13], [12].
Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ( 2003 ) báo cáo kết quả lấy sỏi thận
qua da tại Bệnh viện Bình dân trên 50 trường hợp, kết quả tốt đạt 84%, thời
gian nằm viện trung bình 6,36 ngày [1]. Lê Sĩ Trung và cộng sự ( 2002)
nghiên cứu kết quả phối hợp điều trị sỏi niệu bằng PCNL và tán sỏi ngoài cơ
thể cho kết quả tốt với tỷ lệ hết sỏi đạt 90,24% trong khi tỷ lệ hết sỏi khi
điều trị bằng PCNL đơn thuần của chính tác giả chỉ đạt 51,22% [2].
1.4. Tai biến - biến chứng
Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang chấn hơn mổ hở nhưng
những tai biến - biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo
đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi [12]

Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt
quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của F.
Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và
1% cần phải can thiệp làm tắc mạch [6].
Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. Tràn khí hoặc tràn
dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể
thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2% [6].
Mặc dù đã có sự hỗ trợ rất hiệu quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,
tổn thương các cơ quan lân cận vẫn có thể xảy ra. Tổn thương thủng đại
tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp [12].
II. TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
2.1. Lịch sử
Năm 1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2 tháng tuổi có niệu quản
dãn do van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5 Fr
qua niệu quản lên tới đài bể thận [9].
Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên được soi niệu quản
bằng ống soi mềm [9]. Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội
soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực Cho

phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu
quản ngược dòng [9].
2.2. Chỉ định
Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản.
Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng không
phổ biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:
Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định
tán sỏi ngoài cơ thể.
Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu trong thận như: sỏi nằm
trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên,
sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản
Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ
nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng [8][9]
2.3. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược
dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết
bị [9].
Bapat S ( 2006 ) sử dụng máy soi niệu quản - thận ống mềm loại 7 Fr và
máy tán sỏi laser holmium điều trị 29 bệnh nhân sỏi thận, cho kết quả: 24
trường hợp hết sỏi, 3 trường hợp máy soi không tiếp cận được sỏi do sỏi
nằm ngoài hệ thống đài bể thận [4].
Albert J. Mariani ( 2007 ) sử dụng kết hợp máy tán sỏi điện thuỷ lực và laser
holmium tán sỏi thận có kích thước lớn ( > 4 cm ) cho kết quả khả quan:
15/17 trường hợp ( 88% ) hết sỏi. Tác giả cho rằng đây là một phương pháp
điều trị ít tai biến - biến chứng và kết quả có thể so sánh với PCNL [3].
2.4. Tai biến - biến chứng
Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá
trình phẫu thuật là tai biến - biến chứng thường gặp nhất ( chiếm 71% các tai
biến - biến chứng ) [8]. Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể
bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 - 6 tuần.

Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng
hẹp đường tiết niệu trên thứ phát. [8] [9].
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng chảy máu
nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường
hợp nội soi niệu quản bể thận [8] [9].
III- LẤY SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG HOẶC
SAU PHÚC MẠC
3.1. Lịch sử
Phẫu thuật thận nội soi ổ bụng hiện tại là kết quả của một quá trình phát triển
từ cách đây khoảng 200 năm. Năm 1804, Bozzini đã sử dụng, dụng cụ đầu
tiên để chiếu sáng những khoang tối trong cơ thể sống [7]. Năm 1901,
Jacobius đã báo cáo 15 trường hợp được bơm khí trời vào ổ bụng, sau đó
đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đoán tình trạng tràn dịch ổ bụng. Vào năm
1983 khi Semm đã cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thành công [7].
Chỉ tới những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên
tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực
hiện thành công một trường hợp cắt thận [7]. Thành công này đã làm nền
cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ
bụng cả trong và ngoài phúc mạc [7].
3.2. Chỉ định và chống chỉ định
3.2.1. Chỉ định [7]
Bệnh nhân sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận
qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
Bệnh nhân sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong
hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình
Bệnh nhân có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine.
3.2.2. Chống chỉ định [7]
Bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ
quan khác chưa được điều trị ổn định.

Bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu hành.
3.3. Kết quả điều trị
Năm 1994, Gaur và cộng sự báo cáo thành công 5/8 trường hợp mở bể thận
lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành công
do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài
trên thận [7]. Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong
phúc mạc thành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm
( Chang và Dretler, 1996; Harmon, 1996; Hoenig, 1997 )[7].
3.4. Tai biến và biến chứng
Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển
mổ mở cầm máu [5] [7].
Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong
quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69%
không được phát hiện trong lúc mổ [7].
Nguyễn Minh Tuấn