Nghiên cứu tình hình và đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại trung tâm y tế thị x
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.75 MB, 103 trang )
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THÚY AN
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ
TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ
BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ GIÁ RAI
NĂM 2021-2022
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ - 2022
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THÚY AN
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ
TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ
BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ GIÁ RAI
NĂM 2021-2022
Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng
Mã số: 8720205.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DS. MAI HUỲNH NHƢ
CẦN THƠ – 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu này là của riêng tôi và không
trùng lặp với kết quả của bất kỳ một nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN THÚY AN
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp
đỡ và tạo điều kiện tốt nhất của nhà trường và đơn vị, với lịng kính trọng và
biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời chân thành cám ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Dược Trường Đại
học Y dược Cần Thơ.
- TS. DS. Mai Huỳnh Như, người đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý
kiến q báu trong q trình thực hiện luận văn này.
- Q Thầy Cơ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng
dẫn và truyền đạt những kiến thức quý báo trong suốt thời gian học tập.
- Ban giám đốc Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai đã tạo điều kiện thuận lợi
để tơi hồn thành luận văn.
Tơi xin cảm ơn quý đồng nghiệp, bạn bè, gia đình và những người cộng
sự cùng tơi trong q trình thực hiện luận văn.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong tổng hợp, phân tích số liệu để hồn
thành luận văn, tuy nhiên trong q trình thực hiện luận văn khơng tránh khỏi
thiếu sót. Rất mong được sự góp ý của q Thầy Cơ và các bạn học viên.
Trân trọng cám ơn.
Tác giả luận văn
NGUYỄN THÚY AN
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối và tăng huyết
áp trên bệnh nhân suy thận mạn ........................................................................ 3
1.2. Tổng quan về thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
đang lọc máu định kỳ ........................................................................................ 5
1.3. Tổng quan về sử dụng thuốc hợp lý và các quy định, hướng dẫn điều trị . 9
1.4. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý .................................. 13
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước .............................................. 17
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 20
2.3. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 32
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 33
3.2. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp .............................. 37
3.3. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận
mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo............................................... 40
3.4. Một số yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp
lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ ........................................... 42
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 51
4.2. Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ............................................ 55
4.3. Tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy
thận mạn đang lọc máu định kỳ ...................................................................... 59
4.4. Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp
lý ...................................................................................................................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
Từ nguyên
Ức chế men chuyển
UCMC
ADR
Adverse Drug Reaction
Phản ứng có hại của thuốc
Thuốc chẹn thụ thể
CTTA
BB
Nghĩa của từ
angiotensin II
β - blocker
Nhóm chẹn beta
BTM
Bệnh thận mạn
CKCA
Nhóm chẹn kênh canxi
CKD
Chronic Kidney Disease
Bệnh thận mạn
ESRD
End Stage Renal Disease
Bệnh thận giai đoạn cuối
GFR
Glomerular filtration rate
Độ lọc cầu thận
Kidney Disease Outcome
Nâng cao kết quả điều trị toàn
Quality Initiatives
cầu về bệnh thận mạn
Kidney Disease Improving
Hội đồng lượng giá về kết quả
Global Outcomes
bệnh thận
K/DOQI
KDIGO
Lợi tiểu
LT
NSAID
Nonsteroidal anti-
Thuốc kháng viêm không
inflammatory drug
steroid
THA
Tăng huyết áp
TTT
Tương tác thuốc
USRDS
VSH/VNHA
United States Renal Data
Hệ thống dữ liệu Thận học
System
Hoa Kỳ
Phân hội tăng huyết áp/Hội
Tim mạch học Việt Nam
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn CKD theo K-DIGO 2012….………..…….......4
Bảng 1.2. Phân loại mức độ tương tác thuốc theo Medscape………..............16
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu………....…33
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của đối tượng tham gia nghiên cứu…………....33
Bảng 3.3. Nồng độ kali huyết của bệnh nhân………………………….…….34
Bảng 3.4. Các bệnh lý kèm theo trên bệnh nhân tăng huyết áp suy thận mạn
lọc máu nhân tạo…………………………………….…………..………..….34
Bảng 3.5. Tỷ lệ số bệnh mắc kèm……………………….....………...…..….34
Bảng 3.6. Số lần lọc thận nhân tạo và tỷ lệ sử dụng erythropoietin.....…..….35
Bảng 3.7. Phân loại mức độ tăng huyết áp……………….…………...…..…35
Bảng 3.8. Tổng các thuốc sử dụng…………………………………..…....…35
Bảng 3.9. Thâm niên công tác của bác sĩ………………………....….....…...36
Bảng 3.10. Tuổi của bác sĩ………………………………..………....………36
Bảng 3.11. Trình độ chun mơn của bác sĩ……………………..…..…...…36
Bảng 3.12. Tỷ lệ lượt kê đơn của bác sĩ tại khoa…………………….….......37
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp……..…….37
Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc trong từng nhóm thuốc………....…38
Bảng 3.15. Các liệu pháp điều trị đơn trị liệu và kết hợp ………………..….39
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc cụ thể trong từng nhóm thuốc….…39
Bảng 3.17. Tỷ lệ chỉ định sử dụng thuốc………………..……………..…….40
Bảng 3.18. Tỷ lệ liều dùng các thuốc hợp lý……………..……………...…..40
Bảng 3.19. Tỷ lệ số lần dùng thuốc………………………...………………..40
Bảng 3.20. Phối hợp thuốc theo phác đồ điều trị …………….……...……...40
Bảng 3.21. Tỷ lệ khoảng cách dùng thuốc…………...……….…………......41
Bảng 3.22. Tỷ lệ chống chỉ định thuốc………………………...……....…….41
Bảng 3.23. Tỷ lệ tương tác thuốc………………………….………..…....….41
Bảng 3.24. Các cặp tương tác thuốc thường gặp……………...…………......42
Bảng 3.25. Tỷ lệ hợp lý chung trong mẫu nghiên cứu…….……………...…42
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa lượt kê đơn về tuổi của bác sĩ điều trị và việc
sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý…………………………....……42
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa lượt kê đơn về trình độ bác sĩ điều trị và việc
sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý…………………………....……43
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa lượt kê đơn về thâm niên công tác của bác sĩ
và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý………….………….…..43
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc điều
trị tăng huyết áp hợp lý………………………………………………………44
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp hợp lý…………………………………………………44
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa số bệnh mắc kèm và việc sử dụng thuốc điều
trị tăng huyết áp hợp lý……………………………..……………….…...….44
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tần suất lọc thận và việc sử dụng thuốc điều trị
tăng huyết áp hợp lý……………………………………………………...….45
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa phân loại tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp hợp lý…………………………………………………45
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa số thuốc huyết áp và việc sử dụng hợp lý thuốc
điều trị tăng huyết áp………………………...………………………………46
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tổng số thuốc trong bệnh án và việc sử dụng
hợp lý thuốc điều trị tăng huyết áp…………………………………………..46
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa nhóm thuốc chẹn kênh canxi và việc sử dụng
thuốc hợp lý………………………………………………………………….47
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế men chuyển và việc sử
dụng thuốc hợp lý………………………………………………...………….47
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa nhóm thuốc kháng giao cảm và việc sử dụng
thuốc hợp lý………………………………………………...………………..47
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa nhóm thuốc lợi tiểu và việc sử dụng thuốc hợp
lý………………………………………………...……………………..…….48
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế beta và việc sử dụng thuốc
hợp lý………………………………………………...………………...…….48
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin và việc
sử dụng thuốc hợp lý……………………………………...…………...…….49
Bảng 3.42. Phân tích hồi quy logistic đa biến về các yếu tố liên quan đến sử
dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý…………………………………….49
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch Việt Nam…………...13
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp…………......…….38
1
MỞ ĐẦU
Bệnh thận mạn là một trong những bệnh lý nội khoa có nhiều biến
chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối.
Suy thận mạn là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh tăng
nhanh và chi phí điều trị vơ cùng tốn kém [2]. Thống kê năm 2017, thế giới có
35,8 triệu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc thận định kỳ, có
1,2 triệu người tử vong vì bệnh thận mạn [45].
Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra suy thận và tăng huyết áp cũng là
biến chứng thường gặp nhất trong bệnh thận mạn. Kiểm sốt huyết áp cao là
yếu tố chính giúp làm chậm căn bệnh này. Trên toàn thế giới, tăng huyết áp
được ước tính gây ra 7,5 triệu trường hợp tử vong, khoảng 12,8 % tổng số
trường hợp tử vong. Tổ chức y tế thế giới ước tính vào năm 2025 có khoảng
1,5 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp [36].
Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu rất khó điều trị do
vậy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu có tăng huyết áp rất cao kể cả ở các nước phát
triển. Trên bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết
áp đã được chứng minh có vai trị quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp,
làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm các nguy cơ tim mạch [59]. Thêm vào
đó, những bệnh nhân này thường phải sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc điều
trị tăng huyết áp mới kiểm soát được huyết áp nên các vấn đề sử dụng thuốc
không hợp lý như: tương tác thuốc, quá liều, dưới liều, trùng lắp liều có thể
xảy ra làm ảnh hưởng hiệu quả thuốc điều trị tăng huyết áp [37].
Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai là trung tâm Y tế đa chức năng hạng 3 đã
triển khai lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo từ năm 2013. Sau gần 10 năm
hoạt động, bệnh nhân đến điều trị ngày càng tăng, kéo theo đó là các vấn đề
liên quan đến thuốc điều trị, đặc biệt là thuốc điều trị tăng huyết áp. Trong khi
đó, điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn cần liên tục, kéo dài và
2
theo dõi chặt chẽ. Việc lựa chọn các thuốc trị tăng huyết áp cũng như việc
phối hợp các thuốc với nhau cần được quan tâm để đảm bảo tính hợp lý, an
toàn, hiệu quả cho những bệnh nhân lọc máu. Chính vì vậy, chúng tơi nghiên
cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và đánh giá tính hợp lý trong
việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá
Rai năm 2021-2022” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung
tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022.
2. Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh
nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y
tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận
nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối và tăng
huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
1.1.1. Tình hình dịch tễ
Theo hệ thống dữ liệu Thận học Hoa Kỳ (USRDS), tính đến hết tháng
12/2017 tại Mỹ có 746.557 trường hợp mắc bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn
cuối (ESRD) trong đó có 124.500 trường hợp mắc được báo cáo, tăng 2,6%
kể từ năm 2016 và 91,1% kể từ năm 2000 [66].
Theo số liệu thống kê năm 2008 ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị
bệnh thận mạn chiếm 6,73% dân số. Tỉ lệ đối tượng suy thận mạn (BTM giai
đoạn 3-5): 3,1%. Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy
thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân
được điều trị lọc máu. Có đến trên 50% người bệnh lọc máu tử vong dưới 5
năm lọc máu và số người sống từ 10 năm trở lên chiếm khoảng 15-20% tổng
số người lọc máu định kỳ [48].
1.1.1. Định nghĩa và phân độ bệnh thận mạn, suy thận mạn theo KDIGO
2012
Bệnh thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc
chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng sức khỏe người bệnh [2].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện một hoặc nhiều):
+ Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu >30mg/g
hoặc albumin nước tiểu 24 giờ>30mg/24 giờ)
+ Bất thường nước tiểu
+ Bất thường mơ bệnh học
+ Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận niệu bất thường
4
+ Ghép thận
- Giảm mức độ lọc cầu thận (GFR): GFR <60 ml/ph/1,73 m2 trong ít
nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận.
Bảng 1.1. Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012
(nguồn: Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012) [52].
Giai đoạn
Phân loại
GFR ml/phút/1.73m2
G1
Bình thường hoặc cao
G2
Giảm nhẹ
60–89
G3a
Giảm nhẹ tới trung bình
45–59
G3b
Giảm trung bình tới nặng
30–44
G4
Giảm nặng
15–30
G5
Suy thận
>90
<15
Suy thận mạn (SRD) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, tồn tại từ 3 tháng trở lên và khơng hồi phục tồn bộ
chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các
sản phẩm azote máu…[15].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Mất nephron (đơn vị thận) gây ra tình trạng tăng thích nghi ở những
nephron cịn lại. Q trình mất chức năng thận có thể thay đổi hoặc vẫn tiếp
diễn dù được điều trị nội khoa tối ưu [15]. Cho đến nay, người ta cho rằng
chất chủ vận cho hoạt động này là Agiotensin II, kế sau là TGF–β
(transforming growth factor β) kích thích hiện tượng xơ hóa. Do vậy, dùng
các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả can
thiệp vào cơ chế này làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh suy thận mạn
Tất cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tập hợp lại gọi là hội
chứng urê huyết với các biểu hiện sau: biểu hiện thần kinh cơ, biểu hiện tiêu
5
hóa, biểu hiện tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, phù phổi cấp, viêm màng
ngoài tim, rối loạn nhịp tim...Biểu hiện huyết học: thiếu máu, rối loạn đông
máu, nhiễm trùng. Rối loạn nước, chất điện giải: có thể ứ nước, kali máu cao
Rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn nội tiết, chuyển hóa [15].
1.1.5. Tăng huyết áp trong suy thận mạn
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và
bệnh thận. Ngược lại, bệnh thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất gây
tăng huyết áp thứ phát và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý
và tử vong do nguyên nhân tim mạch [47].
Cơ chế tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn: tăng hoạt động hệ
renin-angiotensin-aldosteron, giảm khả năng bài xuất natri, tăng hoạt động hệ
giao cảm, sự suy yếu khả năng dãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và
tổng hợp nitric oxide...Khi bệnh nhân vào suy thận mạn giai đoạn cuối, cuộc
sống của họ hoàn toàn lệ thuộc vào các biện pháp điều trị thay thế thận như
lọc máu bằng thận nhân tạo, hoặc thẩm phân phúc mạc hay tối ưu là ghép
thận. Bệnh lý tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên 50%
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu [46].
Nguyên nhân: trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị
thay thế thận bằng lọc máu có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp [32]. Giữ muối
nước, thay đổi cấu trúc và chức năng nội mạc mạch máu: sức đề kháng ngoại
biên tăng do các sản phẩm calci-phospho, cường phó tuyến giáp thứ
phát...Nguyên nhân khác: cơ chế do thận, thuốc và độc chất, các yếu tố tuần
hoàn, phương thức điều trị lọc thận nhân tạo.
1.2. Tổng quan về thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận
mạn đang lọc máu định kỳ
Thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay bao gồm thuốc ức chế enzym
chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã được minh chứng
6
hiệu quả điều trị bệnh tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng. Thuốc chẹn
beta và thuốc chẹn thụ thể alpha-beta kết hợp cũng nên được dùng cho bệnh
nhân mắc bệnh tim mạch hoặc suy tim sung huyết. Thuốc chẹn kênh canxi
(CKCA) và thuốc giãn mạch trực tiếp cũng hiệu quả trong việc kiểm soát
huyết áp. Nhiều thuốc huyết áp có thể cho uống 1 lần mỗi ngày, ưu tiên là
thuốc kiểm soát huyết áp vào ban đêm và giảm thiểu tụt huyết áp trong quá
trình lọc. Ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị, các thuốc thải trừ qua thận
(như là lisinopril và atenolol) có thể dùng 3 lần/tuần sau khi lọc thận lọc thận
định kỳ bằng thận nhân tạo [49].
1.2.1. Thuốc ức chế hệ thống renin angiotensin aldosteron
Thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron có thể được xem như là
thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp của bệnh nhân lọc thận nhân tạo bởi độ
an toàn và dung nạp của chúng, tác dụng tốt trên phì đại thất trái, xơ cứng
động mạch, chức năng tế bào nội mơ và mất cân bằng oxy hóa. Thuốc ưu tiên
dùng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo, đặc biệt với những
người đái tháo đường và có tiền sử suy tim [49].
1.2.1.1. Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin
Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) làm giảm angiotensin II làm giãn
mạch, giảm bài tiết aldosterin nên tăng khả năng lợi tiểu [11]. Nhìn chung
dung nạp tốt và lý do phổ biến khiến bệnh nhân dừng thuốc này là ho [1]. Ho
có thể xảy ra ở 5-20% bệnh nhân và thường hết trong vòng 2-6 tuần sau khi
dừng thuốc. Được ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân lọc thận nhân tạo, thường
dung nạp tốt ở bệnh nhân, giúp ngăn ngừa giãn thất trái, tái tạo thất trái.
Thuốc giúp bảo tồn chức năng thận và cải thiện hiệu quả điều trị ở bệnh nhân
lọc máu, làm tăng cơ hội sống cho bệnh nhân [49].
7
1.2.1.2. Thuốc chẹn thủ thể angiotensin
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (CTTA) an toàn và dung nạp tốt ở
bệnh nhân thận nhân tạo. CTTA tương đối hiệu quả trong việc hạ huyết áp và
được dung nạp tốt. Điều quan trọng cần lưu ý, khơng có CTTA nào bị loại bỏ
bằng thẩm tách máu. Hơn nữa, việc dùng CCTA 1 lần/ngày cùng chi phí chấp
nhận được đã làm cho thuốc này được coi là lựa chọn ưu tiên để kiểm soát
tăng huyết áp. Có tác dụng như thuốc ức chế men chuyển, được chuyển hóa
nhiều ở gan nên khơng cần điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận [1].
1.2.2. Thuốc chẹn beta-adrenergic
Thuốc chẹn beta-adrenergic (BB) là thuốc quan trọng trong kiểm soát
huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo và là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân mới
mắc hội chứng vành cấp. Ngoài ra, các thuốc này nên được xem xét, là thuốc
nên ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim. Các tác dụng phụ cần lưu ý gồm:
chậm nhịp tim, rối loạn cương dương, mệt mỏi và các bất thường về chuyển
hố lipid và glucose [1]. Thường có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối vì có nhiều lợi ích trong giảm tỷ lệ
mắc và giảm tử vong do bệnh mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác. Nhìn
chung thuốc BB có hiệu quả và dung nạp khá tốt ở bệnh nhân thận nhân tạo.
Việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm có thể cải thiện biến cố tim mạch ở
bệnh nhân lọc thận nhân tạo [1].
1.2.3. Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi (CKCA) có thể làm giảm huyết áp hiệu quả ở
bệnh nhân thận nhân tạo và bệnh nhân bị phù. CKCA nhóm dihydropyridin
(ví dụ gồm amlodipin, felodipin và nicardipin) là những thuốc ức chế ưu tiên
kênh canxi tại cơ trơn mạch máu, do đó giảm được sức cản mạch máu toàn
thân. CKCA làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo. Thuốc chẹn
kênh canxi không được loại bỏ bằng thẩm tách máu và do đó khơng cần dùng
8
thêm liều sau lọc. Ngoài ra, liều dùng 1 lần/ngày của hầu hết CKCA là phù
hợp để sử dụng với bệnh nhân lọc thận nhân tạo [1]. Là một trong những
thuốc ưu tiên được chọn trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc thận
nhân tạo vì an tồn, có lợi trong điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh
mạch máu ngoại biên. Thuốc được bài tiết chủ yếu qua gan nên tính chất dược
động học khơng thay đổi [1].
1.2.4. Thuốc chẹn alpha-adrenergic
Ở những bệnh nhân lọc máu cần sử dụng nhiều loại thuốc điều trị tăng
huyết áp để kiểm soát được huyết áp, những thuốc này có thể được sử dụng
một cách an tồn và khơng cần dùng thêm liều sau khi lọc thận nhân tạo. Đối
với các dạng bào chế tác dụng kéo dài, liều dùng buổi tối được ưu tiên để
giảm thiểu hạ huyết áp tư thế đứng.
1.2.5. Chất chủ vận giao cảm
Các chất chủ vận giao cảm trên hệ thần kinh trung ương, như
methyldopa, guanabenz, guanfacin và clonidin. Lưu ý các tác dụng phụ bao
gồm khô miệng, rối loạn cương dương, mệt mỏi và tăng huyết áp dội ngược.
Clonidin và methyldopa là chất chủ vận giao cảm chính vẫn được sử dụng với
bệnh nhân lọc thận nhân tạo, đặc biệt ở những người khó kiểm sốt tăng huyết
áp và những người bị tăng huyết áp đáng kể trong quá trình lọc thận nhân tạo.
1.2.6. Thuốc lợi tiểu
Furosemid dược sử dụng điều trị tăng huyết áp nặng, có thể dùng hỗ trợ
kéo nước trong những ngày bệnh nhân không lọc thận nhân tạo.
+ Kết hợp thuốc
Thuốc hàng đầu: CKCA, UCMC, CTTA, BB [17].
Thuốc hàng thứ 2 (tăng huyết áp kháng trị): thuốc dãn mạch ngoại biên,
kháng giao cảm tác dụng thần kinh trung ương và thuốc ức chế alpha.
9
1.3. Tổng quan về sử dụng thuốc hợp lý và các quy định, hƣớng dẫn điều
trị
1.3.1. Sử dụng thuốc hợp lý
Theo tổ chức y tế thế giới sử dụng thuốc hợp lý là đòi hỏi người bệnh
phải nhận được thuốc thích hợp với địi hỏi lâm sàng ở liều lượng đáp ứng
được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích hợp với
chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [4].
Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh
cao trong dùng thuốc. Muốn kê đơn thuốc tốt phải tn theo quy trình sau
đây: chẩn đốn, xác định đúng bệnh. Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh.
Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng. Hướng dẫn dùng thuốc cho người
bệnh, thông tin về phản ứng khơng mong muốn của thuốc. Chẩn đốn, xác
định đúng bệnh là điều rất quan trọng có ảnh hưởng đến việc kê đơn và hiệu
quả điều trị. Bệnh không thể điều trị khỏi nếu dùng không đúng thuốc. Lựa
chọn thuốc phù hợp với người bệnh. Sử dụng thuốc hợp lý là nhiệm vụ quan
trọng trong ngành y tế để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc
về 3 nhóm đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm sàng và
người sử dụng. Sử dụng thuốc hợp lý trước hết phải chọn được thuốc hợp lý.
Hợp lý là phải cân nhắc sao cho chỉ số hiệu quả/rủi ro và hiệu quả/chi phí đạt
cao nhất. Tuy nhiên một số thuốc hợp lý phải nằm trong một đơn hợp lý nghĩa
là ngoài tiêu chuẩn hợp lý của từng thuốc riêng biệt cịn phải tính đến nhiều
mặt khác trong đó có 3 vấn đề quan trọng nhất là: phối hợp thuốc phải đúng
(khơng có tương tác bất lợi), khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh cao
(số lần dùng trong ngày ít, khả năng chi trả phù hợp với người bệnh); có chỉ
định, đường dùng, thời gian dùng, liều dùng hợp lý và hướng dẫn dùng thuốc
cho bệnh nhân. Đặc biệt lưu ý đơn thuốc có chống chỉ định, sử dụng thuốc
trên đối tượng đặc biệt [16].
10
Sau đây là 4 nội dung cụ thể liên quan đến sử dụng hợp lý: hiệu quả
điều trị tốt là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi bệnh
cao. An toàn cao: là khả năng xuất hiện các tác dụng không mong muốn thấp
là tỉ lệ hiệu quả/nguy cơ rủi ro cao. Tiện dụng dễ sử dụng: bao gồm cách đưa
thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày phù hợp càng đơn giản càng tốt. Kinh tế
(rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên): kinh tế có thể tính theo chi
phí tiền của một loại thuốc cho một ngày điều trị hoặc cho cả liệu trình điều
trị. Thuốc được sử dụng phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, với kết quả cận
lâm sàng, phù hợp với độ tuổi, cân nặng, tình trạng và cơ địa người bệnh. Dựa
vào hướng dẫn thực hành điều trị, đảm bảo liệu trình điều trị. Chỉ sử dụng
thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, có kết quả nhất và ít tốn kém. Khi
thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến bệnh, không sử dụng đồng thời các
loại thuốc tương kỵ, các loại thuốc tương tác bất lợi và các thuốc có cùng tác
dụng trong một thời điểm [31].
1.3.2. Các quy định về sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
1.3.2.1. Thông tƣ 07/VBHN-BYT hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế có giƣờng bệnh
Cách ghi chỉ dùng thuốc: chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ rõ ràng vào
đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường
hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh [6]
Nội dung chỉ định thuốc bao gồm tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều
dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng
thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi
dùng thuốc. Chỉ định thời gian dùng thuốc trong khi người bệnh dùng thuốc
phải đảm bảo 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường
dùng, đúng thời gian.
11
1.3.2.2. Thông tƣ số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ
trƣởng Bộ Y tế
Chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được bộ y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp khơng có chỉ định trong tờ hướng
dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được bộ y tế cấp phép,
không có trong hướng dẫn chẩn đốn và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết
trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp [7].
Quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc theo đúng quy định đảm bảo an
toàn, hợp lý, tiết kiệm và đảm bảo chất lượng thuốc sử dụng tại đơn vị.
1.3.3. Các hƣớng dẫn, phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu định kỳ
1.3.3.1. Phác đồ điều trị Trung tâm Y tế Giá Rai
Mục tiêu điều trị: áp suất động mạch mục tiêu được thiết lập tùy theo
mỗi cá nhân, dựa vào tuổi, bệnh lý kèm theo, chức năng tim và tình trạng thần
kinh. Bệnh nhân tăng HA tâm thu và HA tâm trương đã có vài biến chứng tim
mạch thì HA cần đạt được trước lọc máu <130/ 80 mmHg. Ở bệnh nhân tăng
HA tâm thu đơn độc và áp suất mạch máu cao (thường gặp ở bệnh nhân già bị
xơ vữa động mạch), việc hạ HA thấp quá có thể nguy hiểm. Đối với những
bệnh nhân này, HA tâm thu trước lọc máu ≈ 140–150mmHg [30].
Thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu
Thuốc ức chế kênh canxi
Đây là thuốc thường được dùng nhất để điều trị tăng HA đề kháng với
thể tích ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo. Nên dùng chế phẩm có tác dụng kéo
dài. Thuốc ức chế canxi được bài tiết chủ yếu qua gan, do đó tính chất dược
động học của nó khơng thay đổi ở bệnh nhân suy thận mạn hay ở bệnh nhân
lọc thận nhân tạo [30].
12
- Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: amlodipin: 5–10 mg/24 giờ.
nifedipin LA 30–60 mg x 2 lần/ngày.
Thuốc kháng giao cảm: Ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo, có tăng hoạt
động giao cảm, do đó nên dùng thuốc kháng giao cảm để điều trị tăng HA.
Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: methyldopa: 250–750mg/ngày.
Clonidin: 0,1–0,3mg x 2 lần/ngày. Methyldopa, clonidin được bài tiết chủ yếu
qua thận, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
Thuốc ức chế beta: các beta–blocker tan trong nước như atenolol và
nadolol được bài tiết chủ yếu bởi thận và cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: metoprolol: 50–100mg x 2 lần/ngày,
atenolol: 25–50mg/ngày, bisoprolol: 5–10mg/ngày.
Thuốc ức chế men chuyển: Thường được dung nạp tốt ở bệnh nhân
lọc thận. Bởi vì thời gian bán thải của nhiều thuốc ức chế men chuyển kéo dài
ở bệnh nhân suy thận nên cần giảm liều. Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc
máu: captopril: 25-50mg/ngày, ramipril: 2,5-10 mg/24 giờ, lisinopril: 2,5-10
mg/24 giờ.
Thuốc ức chế receptor angiotensin II
Các thuốc ức chế receptor angiotensin II được chuyển hóa nhiều ở gan
nên khơng cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận [30]. Liều lượng thuốc ở bệnh
nhân lọc máu: irbesartan: 150–300mg/ngày, losartan: 50–100mg/ngày.
Thuốc dãn mạch: Hydralazine: 50mg x 2 lần/ngày, minoxidil: 2,5–
10mg x 2 lần/ngày. Minoxidil thường được để dành điều trị tăng huyết áp
kháng trị.
Thuốc lợi tiểu: Furosemid: 20–80mg mỗi liều.
+ Duy trì: Tăng 20–40mg mỗi 6–8 giờ để đạt hiệu quả mong muốn.
Liều thông thường một hoặc hai lần mỗi ngày, liều tối đa 600mg/ngày. Tăng
HA nặng và/hoặc suy tim ứ huyết: Furosemid tiêm tĩnh mạch chậm 40mg.
13
Kết hợp thuốc: Thuốc hàng đầu là thuốc ức chế canxi, thuốc ức chế
men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensine II, và ức chế beta. Thuốc hàng
thứ hai và thứ ba: thuốc dãn mạch ngoại biên, thuốc ức chế giao cảm có tác
dụng thần kinh trung ương, và thuốc ức chế alpha. Việc điều trị nên bắt đầu
với các thuốc hàng đầu. Sau đó, nếu HA khơng kiểm sốt được, nên bổ sung
thuốc hàng thứ hai.
1.3.3.4. Hƣớng dẫn điều trị theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Điều trị ban đầu
Kết hợp 2 thuốc
UCMC/CTTA + CKCA hoặc
UCMC/CTTA + LT
(hoặc LT quai)**
Bước 2
UCMC/CTTA + CKCA + LT
Kết hợp 3 thuốc
(hoặc LT quai)**
Bước 3
Kết hợp 4
thuốc
Tăng huyết áp kháng trị
BB ở bất kỳ
bước nào có
chỉ định dùng
như suy tim,
đau thắt
ngực, sau
NMCT, rung
nhĩ hoặc phụ
nữ có kết
hoặc hoặc
đang mang
thai
Thêm spironolactone *** (25 - 50
mg/ngày) hoặc LT khác, BB hoặc chẹn
alpha
Hình 1.1. Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam [17]
(Nguồn: Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018)
1.4. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý
1.4.1. Các vấn đề liên quan đến việc kê đơn
Khi kê đơn phải tính tốn liều dùng của thuốc dựa trên tuổi, cân nặng,
hoặc diện tích bề mặt cơ thể và tình trạng của bệnh nhân. Điều này làm tăng
khả năng xảy ra sai sót thuốc, đặc biệt là liên quan đến liều dùng [1].
14
Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được
kê hợp lý, ghi tên gốc, rõ ràng danh pháp, hàm lượng, chỉ định, cách dùng,
liều dùng…sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn sai sót trong cấp phát sử dụng tiết
kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân [4]. Tình trạng có nhiều bệnh
mắc kèm dẫn đến tăng số lượng thuốc sử dụng trong đơn, làm tăng khả năng
xảy ra các sai sót thuốc [50].
Các yếu tố thuộc về người bệnh khác biệt về dược động học của thuốc
ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có
thai và cho con bú thường xảy ra tương tác cao hơn người bình thường [9].
Bên cạnh đó nữ giới, người béo phì, suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng
nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc.
Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác
thuốc như suy tim suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đường
tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, đái tháo đường, người bí tiểu,
người đang sốt cao [9].
Các yếu tố thuộc về thuốc: khi số thuốc dùng chung chỉ một vài thuốc
(nhỏ hơn 10 loại) tần suất tương tác thuốc 5% và 20% khi dùng 10 đến 20
thuốc [9].
Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp cùng lúc, số tương tác
có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi người bệnh dùng hai thuốc, lên 82% khi
dùng trên 7 thuốc nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc tăng lên khi số lượng
thuốc sử dụng tăng lên [5].
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến ngƣời kê đơn
Một số yếu tố liên quan bác sĩ kê đơn dẫn đến thuốc không hợp lý trong
đơn: thiếu thông tin các thuốc sử dụng dẫn đến việc kê đơn không phù hợp.
Thiếu kinh nghiệm trong điều trị. Mệt mỏi, stress, công việc quá tải.
